ORIGINAL

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto agudo de miocardio y su situación a los 5 años E. Moreno Esteban1, A. Pérez Trullén2, I. Herrero3, T. Usón Bouthelier, L. Placer Peralta1 Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 2Servicio Respiratorio. H.U. Lozano Blesa. Zaragoza. Servicio Respiratorio. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

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RESUMEN Introducción y objetivos: Valorar características y efectividad de las recomendaciones de deshabituación tabáquica de fumadores tras un infarto agudo de miocardio a 5 años. Material y métodos: Se analizaron 310 infartos ocurridos en 1998 de éstos se analizaron 64 fumadores activos, se realizó seguimiento durante 5 años, analizándose: sexo, edad, factores de riesgo, características del IAM, dependencia nicotínica (test de Fagerström) y motivación (test de Richmond) de los que abandonaron el tabaco y de los que continuaban. Las variables cuantitativas con distribución normal se expusieron con la media, con la mediana si la distribución no fue normal. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney). Resultados: Tras el evento cardiológico a los 5 años el 37,5% (24/64) continúan fumando y el 62,5% (40/64) abandonaron el tabáquico. Existió mayor abandono en pacientes con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida, (p = 0,05). No existiendo relación estadísticamente significativa para abandono o persistencia del hábito la presencia o no de otros factores de riesgo asociados, ni respecto a dependencia y motivación, ni entre edad de inicio (17,85 años vs 16,93 años), años de consumo (36,95 vs 49,17) y nº de cigarrillos/día consumidos (20,5 vs 21,25).

Material and methods: A total of 310 infarctions that occurred in 1998 were analyzed. Of these, 64 active smokers were followed-up for 5 years, analyzing: gender, age, risk factors, AMI characteristics, nicotine dependence (Fagerstrom test) and motivation (Richmond test) for those who gave up smoking and those who continued. The quantitative variables with normal distribution were expressed with the mean, and with median if the distribution was not normal. Comparison of continuous qualitative variables was done with parametric and non-parametric tests (Mann-Whitney χ2 and U test). Results: At 5 years of the cardiological event, 37.5% (24/64) continued smoking and 62.5% (40/64) had given up smoking. There was greater abandonment in patients with extensive anterolateral AMI and moderately depressed ejection fraction (EF) (p = 0.05). There was no statistically significant relationship for abandonment or persistence of the habit, presence or not of other risk factors, or in regards to dependence and motivation, nor between onset age (17.85 years vs. 19.93 years), years of consumption (36.95 vs 49.17) and no. of cigarettes/day consumed (20.5 vs 21.25). Conclusions: There is a relationship with abandoning the smoking habit with the characteristics of AMI, its extension and EF, without any relationship to age, dependence, motivation, associated risk factor, no. of cigarettes/day, onset age, years of consumption.

Conclusiones: Existe relación con el cese del hábito tabáquico con las características del IAM, extensión de éste y FE, sin tener relación edad, dependencia, motivación factores de riesgo asociados, nº cigarrillos/día, edad de inicio, años de consumo.

Key words: Tobacco; Medical counseling or minimum intervention; myocardial infarction; Coronary disease.

Palabras clave: Tabaco; Consejo médico o intervención mínima; Infarto de miocardio; Enfermedad coronaria.

INTRODUCCIÓN

ABSTRACT Introduction and objectives: Assess characteristics and effectiveness of tobacco dehabituation recommendations for smokers after acute myocardial infarction at 5 years. Correspondencia: Eva Moreno Esteban. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel La Católica, s/n. 50009 Zaragoza. e-mail: [email protected] Recibido: Enero 2006. Aceptado: Junio 2006 [Prev Tab 2006; 8(4): 148-155]

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El tabaco se ha convertido en uno de los puntos claves de prevención en la práctica asistencia diaria del médico, pasando de ser considerados un simple hábito a ser entidades propiamente dichas1. Definiéndose el “Tabaquismo” como “... Enfermedad contagiosa, adictiva, sistémica y crónica, secundaria al consumo de tabaco y salvo excepciones de comienzo en la adolescencia. Compleja patogenia y evolución progresiva (abstinencia - recaída - abstinencia permanente) invalidante y que conduce hacia enfermedades letales, dando lugar a un elevado coste humano y socio-sa-

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.

nitario. De difícil manejo, aunque subsidiaria de aplicarle eficaces medidas preventivas y terapéuticas en los diferentes aspectos de la enfermedad…”2. La entrevista sanitaria en la relación médico-paciente, que tiene lugar durante la consulta médica, proporciona muchas oportunidades de impartir consejos de educación sanitaria, incidiendo favorablemente sobre los estilos de vida y conductas de salud de los pacientes. La prescripción facultativa y/o terapia conductual simple sin medicación, es el método más importante y con mejor relación coste-efectividad para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. El Instituto Nacional del Cáncer Americano3, propone un protocolo que incluye cuatro actividades básicas: averiguar, aconsejar o prescribir, asesorar, ayudar, siendo el punto de partida el preguntar sistemáticamente a todo paciente que entra en la consulta sobre su hábito tabáquico y debiéndose contar con un sistema de registro del hábito tabáquico. La forma de aconsejar debe ser modélica, seria, sencilla - clara, breve (5-10 min), individualizada personalizada, en el contexto apropiado, sistematizada, documentada con material diverso para poder leer - releer en cualquier momento, asesorarle sobre los diferentes recursos existentes y con un seguimiento posterior programado4. Se ha demostrado que frente al 0,3%-1% de abandonos espontáneos del tabaquismo, entre un 5 y un 10%5 permanecen abstinentes después de un consejo médico explícito y breve durante 3 a 5 minutos, acompañado de un documento escrito, y que si a esto se le suma el seguimiento, se puede alcanzar cifras mayores. Los consejos impartidos directamente por el médico junto con el aporte de material de autoayuda, pueden lograr porcentajes de abandono del orden del 5-10% al año de seguimiento (OR 1,3; 95% IC 1,1 1,6) (Evidencia A - AHRQ)5. Lancaster6 afirma que el consejo médico de una duración de 5 a 10 minutos incrementa ligeramente el cese sobre el consejo de menos de 5 minutos (OR 1,69; 95% IC 1,45 - 1,98) en aproximadamente un 2,5%, ampliando más la duración sólo se consiguen ligeras mejorías. Mientras que la AHRQ5 publica que conforme incrementa la intensidad empleada en el consejo, aumenta el porcentaje de cese siendo los odds ratio para una duración de tres minutos (OR 1,3; 95%IC 1,01 - 1,6) y para diez minutos (OR 2,3; 95% IC 2 - 2,7). Existen determinadas situaciones en las que la efectividad del consejo es mayor, como embarazo, padecimiento de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, en las que el consejo médico para cesar en este hábito debería aceptarse y realizarse como tal. Así, en fumadoras embarazadas el número de éxitos oscila entre el 1-35% y en pacientes con problemas cardiacos, vasculares o respiratorios entre el 10-76%7.

Finalmente, es fácil imaginar la enorme cantidad de exfumadores anuales que representaría que el 5,1% de los fumadores que visitan a un médico dejaran de serlo, sólo porque éste se lo prescribe o aconseja a lo largo de una charla de no más de 5 minutos de duración. No obstante, a pesar de la excelente relación coste - efectividad de este tipo de intervención médica, son pocos los profesionales que la practican de forma sistemática. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad del consejo-prescripción médica con sus recomendaciones y sin tratamiento farmacológico específico sobre la deshabituación tabáquica en los pacientes con enfermedad cardiovascular, principalmente trastorno isquémico coronario tras su alta hospitalaria.

Se recogieron de forma consecutiva todos los pacientes ingresados con el diagnóstico de cardiopatía isquémica durante el año 1998 en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza (310 casos) y se incluyeron en el estudio los pacientes con hábito tabáquico y fueron seguidos durante estos últimos cinco años en consultas externas con una periodicidad semestral. Los criterios de diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), se siguieron los criterios diagnósticos recogidos en las guía de la Sociedad Española de Cardiología8. Entre los criterios de exclusión destacamos: el ser no fumador o exfumador previo al evento isquémico, se consideraba exfumador aquel que había abandonado el consumo 6 meses antes de presentar el episodio isquémico; o fumador y haber fallecido durante o inmediatamente al infarto; suceder el infarto durante la realización de alguna técnica o intervención quirúrgica; no haber acudido a ninguna revisión o no poder contactar ni con él ni con los familiares en el caso de ser controlado en otro centro hospitalario. A todos los pacientes se les realizaba un correcto y minucioso historial clínico y se les interrogaba a su ingreso sobre la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial sistémica, hipercolesterolemia, obesidad y diabetes mellitus) entre los que se incluían, además, el consumo de tabaco. Se analizó la edad; el género; índice de masa corporal en kg/m2 (IMC = peso en kg/talla2 en m) considerándose normal entre 20-25, sobrepeso 25-30 y obesidad superior a 30; situación laboral, estado social. Se preguntó sobre el inicio, la persistencia y las características del hábito tabáquico. A los fumadores se les realizaba consejo - prescripción médica sin aporte suplementario farmacológico, el test de dependencia nicotínica de Fagers-

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MATERIAL Y MÉTODOS

No fumadores Fumadores activos Exfumadores 46/310 (14,8%)

189/310 (60,9%)

75/310 (24,2%)

FIGURA 1. Distribución de los IAM según el tipo de hábito tabáquico.

trom9 y el test de motivación para dejar de fumar de Richmond10, cuyos criterios de un total de 4 items y una escala de 0 a 12 puntos, fue de baja motivación cuando era menor de 6, moderada de 7 a 9 y alta motivación por encima de10 puntos. Con respecto a los criterios del grado de dependencia nicotínica de Fagerström son muy arbitrarios, de un total de 6 items y una escala de 0 a 10 puntos, consideramos una puntuación menor de 3 como grado leve, de 4 a 6 de grado moderado y más de 7 como de grado severo11. Se les realizo ecocardiograma a todos los pacientes valorándose extensión del infarto y fracción de eyección (FE), concluyendo que la FE normal igual o mayor de 55%, ligeramente deprimida (FE 45-55%), moderadamente deprimida (FE 35-45%) y severamente deprimida (FE menor del 35%). Se realizó un análisis estadístico de las variables demográficas. Las variables cuantitativas con distribución normal se exponen con la media. Si la distribución no fue normal se presenta con la mediana. La comparación de variables cualitativas continuas se utilizaron test paramétricos y test no paramétricos (χ2 y U de Mann-Whitney).

RESULTADOS Se analizaron 310 infartos ocurridos en el año 1998 en el Hospital Universitario Miguel Servet, excluyéndose los que nunca habían fumado 189/310 (60,9%), los exfumadores 46/310 (14,8%), los fumadores que no se pudo contactar 6/310 (1,9%) y los fumadores que habían fallecido en el mismo episodio cardiovascular 5/310 (1,6%), 150

quedando un total de 64 pacientes fumadores que habían presentado un evento isquémico. De los 310 casos de IAM existieron 43 fallecidos, de los que 34/43 (79%) eran nunca fumadores, 4/43 (9%) exfumadores y 5/43 (12%) como hemos comentado fumadores activos (Figura 1). Finalmente cumplieron los requisitos para ser incluidos 64/310 pacientes (20,6%) con consumo de tabaco activo y que habían presentado infarto de miocardio en el transcurso de ese mismo año. La edad media de todos los fumadores fue de 57,5 años con un rango de edad desde 31 a 86 años, diferencia significativa con respecto a la edad media del grupo de los no fumadores de 68,57 años; destacar que la edad media de los pacientes fallecidos fue de 78,46 años, con un rango de edad que osciló desde los 49 años hasta los 96 años. A los 5 años se encontraban 40 pacientes (62,5%) que habían abandonado el consumo de tabaco y 24 pacientes (37,5%) que persistían en él. Con respecto al género de los 64 fumadores con criterios de IAM, 63 (98%) eran hombres y una única mujer (2%) de 40 años. Cuando los dividimos globalmente por rangos etarios, 4 (6,2%) eran menores de 40 años, 43 (67%) entre los 40 y 65 años y 17 (26,5%) mayores de 65 años. La edad media de los pacientes que presentaban un IAM y fumaban era de 57,5 años, la edad media de los que abandonaron el hábito tabáquico a los 5 años era de 53,58 años y la edad media de los que persistían en el consumo de tabaco era de 59,43 años. Al analizar las diferencias entre los que continuaban fumando y los que no, se observó que existían diferencias estadísticamente significativas en el rango de edad entre 40 y 65 años (p < 0,01) (Tabla I). Las características morfológicas de los IAM fueron, en 59/64 (92,1%) infarto transmural y en 5/64 (7,8%) Infarto no Q (subendocárdico). Las localizaciones anatómicas de las lesiones de los infartos transmurales, en 10 (16,9%) pacientes era anterior, en 12 (20,3%) anterolateral, en 10 (16,9%) pacientes inferior, en 23 (38,9%) pacientes infero-posterior y en 4 (6,8%) pacientes de localización lateral (Tabla II). Los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,05), a diferencia de los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural) (Tabla II). La mayoría de los pacientes que abandonaron el hábito tabáquico presentaban un fracción de eyección en torno al 40% (media 42,2% moderadamente deprimida), los que continuaron en el presentaban una fracción de eyección en torno al 50% (media de 52,4% ligera/normal). Se analizaron los factores personales de riesgo cardiovascular, en 37/64 (57,8%) pacientes presentaban el taba-

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.

Total

Cese tabaco

Continúan fumando

64

40

24

63 (98%) 1 (2%)

39 (62%) 1 (100%)

24 (38%) 0

57,5 años

53,58 años

59,43 años

4 (6,2%) 43 (67%) 17 (26,5%)

3 (75%) 29 (67,4%) 8 (47%)

1 (25%) 14 (32,6%) 9 (53%)

Nº Casos Género

Hombres Mujeres

Edad media Edad (rangos)

< 40 años 40-65 años > 65 años

TABLA I. Características de la población a estudio y su hábito.

Infarto transmural

Cese tabaco Fuman TOTAL

I. No Q

Anterior

Anterolateral

Inferior

Inferoposterior

Lateral

7 (17,5%) 4 (16,6%) 10

13 (32,5%) 2 (8,3%) 12

8 (20%) 2 (8,3%) 10

10(25%) 9 (37,5%) 23

2 (5%) 2 (8,3%) 4

0 5 (20,8%) 5

TABLA II. Localización de la lesión coronaria y su relación con el hábito tabáquico actual.

Tabaco

Cese tabaco Fuman GLOBAL

25 (62,5%) 12 (50%)

Tabaco asociado DL

HTA

DM

HTA+DL

HTA+DM

HTA+DL+DM

3 (7,5%) 6 (25%) 9 (33,3)

5 (12,5%) 2 (8,3%) 7 (26)

2 (5%) 0 2 (7,4%)

3 (7,5%) 3 (12,5%) 6 (22,2%)

1 (2,5%) 0 1 (3,7%)

1 (2,5%) 1 (4,2%) 2 (7,4%)

37 (57,8%)

27 (42,2%)

TABLA III. Factores de riesgo asociados y hábito actual.

quismo como único factor de riesgo, el resto 27/64 (42,2%) presentaban co-asociados uno o más factores de riesgo coronario al consumo de tabaco. De estos el más frecuente era la dislipemia en 9/27 casos (33,3%), seguido de la hipertensión arterial 7/27 casos (26%), y la asociación de los dos (HTA y dislipemia) en 6/27 casos (22,2%). Con respecto a la existencia o no de obesidad, se realizó el cálculo del IMC, detectándose 16/64 (25%) pacientes con valores normales, 30/64 (47%) pacientes con sobrepeso y 18/64 (28%) pacientes con obesidad. En el grupo de los 40 pacientes que abandonaron el consumo tabáquico, 25/40 (62,5%) presentaban el tabaco como único factor y en 15/40 (37,5%) casos coasociados al

consumo de tabaco otros factores, destacando en 5/40 (12,5%) HTA, 3/40 (7,5%) dislipemia, 2/40 (5%) diabetes mellitus. De los 24 pacientes que no abandonaron el consumo de tabaco, 12/24 (50%) casos presentaban como único factor el tabaco y en otros 12/24 (50%) casos co-asociados otros factores de los que destacamos dislipemias en 6/24 (25%) e hipertensión arterial 2/24 (8,3%), no existiendo diferencias estadísticamente significativas con respecto a los que dejaban el tabaco (Tabla III). No existieron diferencias significativas en la edad de inicio (17,85 años en los que lo abandonaron el consumo vs 16,93 los que continuaron), años del consumo (36,95 años en los que abandonaron vs 40,17 años en los que continua-

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Nº casos Edad inicio Años de consumo Nº cigarrillos < 10 10 - 20 21 - 30 > 30

Cese tabaco

Continúan fumando

Total

40 17,85 36,95 20,5 2 (5%) 28 (70%) 8 (20%) 2 (5%)

24 16,93 40,17 21,25 2 (8,3%) 13 (54,1%) 7 (29,2%) 2 (8,3%)

64 17,51 38,17 20,78 4 (6,2%) 41(64,06%) 15 (23,4%) 4 (6,2%)

TABLA IV. Características del hábito tabáquico.

Puntuación/Hábito tabáquico

Total

Cese

Continúan fumando

Test Fagerström 7

25 (39%) 32 (48,3%) 7 (11,2%)

12 (30%) 24 (60%) 4 (10%)

13 (54,1%) 8 (33,3%) 3 (12,5%)

Test Richmond 10

14 (21,8%) 44 (68,7%) 6 (9,3%)

8 (20%) 28 (70%) 4 (10%)

6(27,3%) 16 (66,6%) 2 (8,3%)

TABLA V. Test de dependencia de Fagerström y de motivación de Richmond con respecto al hábito tabáquico.

Asintomáticos Puntuación/ Hábito tabáquico

Segundo evento isquémico

Total

Cese

Continúan fumando

Total

Cese

Continúan fumando

Test Fagerström 7

14 (35%) 21 (52,5%) 5 (12,5%)

9 (27%) 19 (57,5%) 5 (15,1%)

5 (71,4%) 2 (28,5%) 0

11 (45,8%) 11 (45,8%) 2 (8,33%)

4 (57%) 3 (43%) 0

7 (41,1%) 8 (47%) 2 (11,7%)

Test Richmond 10

6 (15%) 29 (72,5%) 5 (12,5%)

6 (18,2%) 24 (72,7%) 3 (9%)

0 5 (71,4%) 2 (28,5%)

8 (33,3%) 15 (62,5%) 1 (4,2%)

2 (28,5%) 5 (71,5%) 0

6 (35,3%) 10 (58,8%) 1 (5,9%)

TABLA VI. Dependencia/Motivación en los pacientes que permanecieron asintomáticos.

ron), número de cigarrillos-día consumido(20,5 cigarrillos / día entre los que abandonaban el consumo de tabaco y 21,5 cigarrillos / día los que persistían en él (Tabla IV). Se realizó estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom) y de motivación (test de Richmond) de los 24 pacientes que continuaban en el hábito tabáquico y de los 40 que abandonaron. Ambos grupos presentaban un grado de motivación al abandono del tabaco moderada (70% 152

en los que cesaban vs 66,6% en los que persistían en el hábito), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos (Tabla V). Cuando se clasificaron los pacientes según las características clínicas y la persistencia o no del consumo de tabaco, resultó que de los 40 pacientes que abandonaron el hábito tabáquico, 33/40 (82,5%) permanecían asintomáticos tras los 5 años de seguimiento y tan sólo 7/40 (17,5%)

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.

Los estilos de vida saludables son la base de la prevención primaria y, por otra parte, los cambios que se consiguen introducir en la dieta, en el ejercicio físico y en el abandono del tabaco, constituyen la base de la terapia de los pacientes con enfermedad coronaria establecida. El consumo de tabaco es uno de los factores predictivos más importantes de enfermedad cardiovascular y, al mismo tiempo, agrava el efecto del resto de los factores de riesgo. La población adulta continúa fumando y lo que es más preocupante los jóvenes, especialmente del sexo femenino, se incorporan al consumo del tabaco en porcentajes alarmante y cada vez a edades más tempranas12. El 90% de los fumadores se inician antes de los 20 años, más específicamente entre los 13 y los 18 años, en nuestro estudio la edad media de inicio fue de 17,51 años y esta disparidad en las edades de inicio con respecto a otros autores puede ser debida al denominado efecto “memoria reciente” en el que

cuanto menor edad tienen los encuestados menor es la edad media de inicio. Entre las principales factores de inicio destacar el entorno fumador (familia, amigos, compañeros), la disponibilidad económica, la presión de las empresas tabacaleras mediante campañas publicitarias12,13, la propia susceptibilidad personal y la acción de la dependencia nicotínica14. Inicialmente las tasas de abandono espontáneas en este grupo de pacientes serían superiores a las detectadas en la población general pero con un elevado porcentaje de recaídas a los 3 meses del diagnóstico15. Kawachi16 analizó 117.006 enfermeras y observó el riesgo de cardiopatía isquémica mortal o no, calculando que el 29% de las muertes por enfermedad coronaria son debidas al tabaquismo y que los fumadores tienen un aumento del 70% de probabilidad de tener cardiopatía isquémica mortal y un aumento del 200% de tener cardiopatía isquémica no mortal. Asimismo Rosemberg17 realizó un estudio en 2.419 mujeres menores de 50 años (555 fumadoras y 1.864 controles), detectando que las fumadoras tenían un riesgo relativo de desarrollar IAM de 2,4 comparado con las no fumadoras y que las importantes (más de 35 cigarrillos-día) tenían 7 veces más probabilidades de desarrollarlo. Este riesgo se incrementaba si, además, tenían otros factores de riesgo asociados como hipercolesterolemia, HTA, hiperglucemia, angina de pecho. Además, según el Pooling Proyect Research Group18 la frecuencia de morbilidad de cardiopatía isquémica es proporcional al número de cigarrillos consumidos y para Rea19 los fumadores que tienen un infarto de miocardio tienen menos posibilidades de sobrevivir que los no fumadores, presentando un mayor riesgo de reinfarto y de muerte prematura en el caso de seguir fumando pero que se iguala al peligro de un no fumador a los 3 años del cese del consumo de tabaco. Con respecto a la edad media del global de pacientes de nuestro estudio fue de 57,5 años, en los que abandonaron el hábito tabáquico de 53,58 años y en los que persistían en el consumo de tabaco de 59,43 años, similar hallazgo al de Herlitz20 que detectó que los pacientes que continuaban fumando tenían significativamente mayor edad, mientras que en el estudio de Greenwood21 sucedía al revés, y en el estudio de Perkins22 no se encontró diferencias con respecto a la edad entre los pacientes infartados que dejaron de fumar y los que continuaron. Al analizar las características del hábito, en los pacientes con IAM y fumadores, resultó que la edad de inicio del hábito tabáquico fue de 17,51 años (17,85 años en los que lo abandonaron vs 16,93 que continuaron), los años de consumo medio fue de 38,17 años (36,95 años en los que abandonaron vs 40,17 años en los que continuaron) y el número de cigarrillos-día medio fue de 20,78 cigarrillos-día

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

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pacientes habían presentado episodio isquémico, con un tiempo medio tras el primer evento cardiovascular de 35 meses, rango de 12 a 48 meses. De los que continuaban fumando sólo 7/24 (29,1%) permanecía asintomáticos, el resto 17/24 (70,8%) había presentado episodio isquémico a lo largo de los último 5 años y de ellos 2/24 (8,3%) había fallecido por causa cardiovascular. Existía diferencia estadísticamente significativa entre el no abandono del consumo de tabaco y la aparición de un segundo evento coronario (p < 0,001). En el estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerström) y de motivación (test de Richmond) entre los pacientes asintomáticos que cesaban o continuaban el hábito tabáquico si que existía curiosamente mayor dependencia en los pacientes que dejaron el hábito tabáquico con respecto a los que no lo hicieron, siendo estadísticamente significativo esta diferencia (p = 0,16) sin existir diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación a la motivación. En el estudio de dependencia nicotínica (test de Fagerstrom) y de motivación (test de Richmond) entre los pacientes que presentaban un segundo evento isquémico existía ligera mayor dependencia del hábito tabáquico en los que continuaban fumando que los que los abandonaron,(no fue estadísticamente significativa p = 0,92) y también un ligera menor motivación para el abandono de habito en los que continuaban con respecto a los que lo abandonaron sin ser estadísticamente significativa (p = 0,98) (Tabla VI).

DISCUSIÓN

(20,5 entre los que abandonaban y 21,5 cigarrillos/día los que persistían en él). La mortalidad por enfermedad coronaria en fumadores puede ser predicha en base a una serie de variables como el número de cigarrillos consumidos diariamente, la profundidad de cada calada, la edad de inicio y los años de consumo23. Treut24 en el famoso estudio de Framingham demostró que cada 10 cigarrillos fumados diariamente la mortalidad aumentaba un 18% en los hombres y un 31% en mujeres. Asimismo, el tabaquismo aumenta el efecto adverso de los otros factores de riesgo de forma sinérgica25, considerando que esta relación causal entre los factores de riesgo y la cardiopatía isquémica no es lineal entre el número de factores y la prevalencia, sino que la asociación de varios ejercen un efecto multiplicador sobre el segundo. En estudio WHO26 en el que el seguimiento fue de 6 meses se encontró que un 47% de los pacientes tenían al menos un factor de riesgo modificable (tabaco, inactividad física...), un 82% de los pacientes estaban libres de recurrencias de eventos isquémicos tras el abandono del tabaco. En nuestro estudio el 57,8% tenían como único factor de riesgo el tabaco, este estudio solo se siguieron 6 meses en nuestro medio a los 5 años un 62,5% permanecieron libres de eventos, de éstos 33 (82,5%) pacientes lo habian abandonado por completo y solo 7 (17,5%) de éstos persistían en el consumo. Los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales, existiendo diferencias estadísticamente significativas a diferencia con respecto a los que continuaban en él que presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural), relacionado también con una peor fracción de eyección, sin existir relación con el número de cigarrillos/día consumidos, años de consumo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo asociados. Robinson27 demostró que los fumadores presentaban un significativo incremento de la superficie miocárdica infartada con respecto a los no fumadores y no encontró relación entre la localización del infarto con el hábito tabáquico o con la existencia previa o tras dos años de padecer angor. Destacar finalmente que Robinson27 no detectó ninguna relación entre el lugar del infarto y la morbimortalidad a los 2 y 15 años del infarto inicial. La mayoría de los pacientes de nuestro estudio, que abandonaron el hábito tabáquico, presentaban una fracción de eyección en torno al 40% y en los que continuaron del 50%, este acontecimiento, en parte inexplicable, puede ser debido a que las personas que dejan o mejor dicho tienen que dejar, en ocasiones son las que 154

están en peor situación clínico-funcional, y es por ello por lo que abandonan su hábito, aunque sea temporalmente28. Confirmándose en nuestro estudio mediante la valoración del grado funcional a los 5 años, clasificación de la NYHA, diferencia entre los pacientes que abandonaron el consumo de tabaco y los que no. El 85% de los pacientes que habían abandonado el consumo de tabaco se encontraba en un grado funcional I y entre los pacientes que seguían fumando, el 45,8% de los pacientes lo hacían en un grado funcional II, y el 16,6% en un grado funcional III. Aberg29 sugirió que los pacientes que dejaban de fumar habían padecido un infarto de miocardio de mayor tamaño mientras que Herlitz30 no encontró diferencias. El perfil de este grupo de pacientes que abandonaron en mayor número el consumo de tabaco era el de un paciente de edad media de 53,58 años, con IAM anterolateral extenso y fracción de eyección (FE) moderadamente deprimida. Mientras que el perfil de los pacientes que persistían en el consumo de tabaco es el de tener una edad media ligeramente mayor, presentar infarto de miocardio de localización inferior y subendocárdico (no Q), fracciones de eyección media de 50%. Esto puede ser en parte debido a que los fumadores que tienen un infarto y son relativamente más jóvenes, presentan una menor extensión de la enfermedad coronaria y la obstrucción puede ser más trombogénica y menos ateroesclerótica, que los que persisten en el consumo tras el primer evento. Así pues, entre los factores que más influían en el abandono del consumo de tabaco fue el grado de extensión del infarto y la localización, es decir, los pacientes en los que cesaba el hábito tabáquico mostraban mayor porcentaje de infartos anterolaterales. Mientras que los que continuaban fumando presentaban mayor proporción de infartos inferoposteriores e infartos no Q (no transmural), relacionado también con una peor fracción de eyección, sin existir relación con el número de cigarrillos / día consumidos, años de consumo, edad de inicio o existencia de factores de riesgo asociados. Si relacionábamos el grado de dependencia test de Fagerström y de motivación de Richmond no existía diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de pacientes. En la prevención secundaria de la enfermedad es necesario enfrentarse decididamente a la dificultad que supone para algunos el abandono del hábito tabáquico, cualquier esfuerzo en este sentido disminuirá la morbimortalidad de los pacientes coronarios. Para este proceso de deshabituación se debe comenzar suscitando la conversación sobre el tema, demostrando que es un problema que interesa enormemente al especialista por incidir directamente sobre la salud del paciente, aconsejar sobre los métodos de

Características clínico-funcionales en pacientes fumadores con infarto… E. Moreno Esteban et al.

deshabituación, informar sobre la recurrencia de la enfermedad si se continúa fumando, ayudar al paciente sobre planes específicos sobre la deshabituación incluyéndose la recomendaciones sobre tratamientos médicos y organizar un seguimiento adecuado31.

1. Bartechi CE, McKenzie TE, Schrier RW. The human cost of tobacco (first of two parts). N Eng J Med 1994; 330: 907-12. 2. Pérez Trullén A, Herrero I, Escosa L. Abordaje de la prevención y tratamiento en tabaquismo: ¿Quién, cuándo y cómo, realizar deshabituación tabáquica? Arch Broncopneumol 2003; 31: 100-114. 3. Glynn T, Manley M. How to help your patients stop smoking? National Cancer Institute. Manual for Physicians. (N.I.H publication No 903064). Bethesda. Smoking, Tobacco and Cancer Program. Division of Cancer Prevention and Control. National Cancer Institute, 1989. 4. Pérez Trullén A, Marrón R. Guías prácticas de deshabituación tabáquica: ¿Qué son, por qué y cómo utilizarlas? Arch Bronconeumol 1999; 35: 84-8. 5. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research; June 2000. Publication nº 2000-0032. 6. Lancaster T, Stead L, Silagy Ch, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings the Cochrane Library. BMJ 2000; 321: 355-8. 7. Schwatz JL. Methods for smoking cessation. Clin Chest Med 1991; 12: 737-53. 8. Iglesias I, Sastre M, Delgado S, Garrote C. Influencia de la angina preinfarto en la mortalidad a medio plazo tras infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1329-34. 9. Fagerström KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of the FTND. J Behav Med 1989; 12: 159-82. 10. Richmond IR, Kehoe LA, Webster IW. Multivariante models for predicting abstention following intervention to stop smoking by general practitioners. Addiction 1993; 88: 1127-35. 11. Jiménez C, Fagerstrom KO. Manual práctico de la terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento del tabaquismo. Novartis Consumer Health SA. Barcelona 2000. 12. Morchón S, Blasco J, Rovira A. Efectividad de una intervención de deshabituación tabáquica en pacientes con patología cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1271-6. 13. Laffue A. Prevención secundaria del infarto agudo de miocardio. Monográficas de cardiología. Sept 2000; 1-4. 14. Marrón R, Pérez Trullén A, Clemente ML, Herrero I. Factores de inicio del consumo de tabaco en adolescentes. Prev Tab 2003; 5(4): 219-34. 15. Cupples ME, McKnight A. Five years follow up of patients at high cardiovascular risk who took part in randomised controlled trial of health promotion. BMJ 1999; 319: 687-8.

16. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. Smoking cessation and time course of decreased risk of coronary heart disease in middle aged women. Arch Intern Med 1994; 154: 169-75. 17. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Miller DR, Stolley PD, Shapiro S. Myocardial infarction and cigarette smoking in women younger than 50 years of age. JAMA 1985; 253: 2965-9. 18. Pooling Proyect Research Group: Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of mayor coronary events. Final report of the Pooling Proyect. J Chronic Dis 1978; 31: 201-306. 19. Rea Th, Heckbert SR, Kaplan RC, Smith NL, Lemaitre RN, Psaty BM. Smoking status and risk for recurrent coronary events after myocardial infarction. Ann intern Med 2002; 137: 494-500. 20. Herlitz J, Bengston A, Hjalmarson A, Karlson BW. Smoking habits in consecutive patients with acute myocardial infarction pronosis in relation to other risk indicators and to whether or not they quit smoking. Cardiology 1995; 86: 496-502. 21. Greenwood DC, Muir KR, Packham CJ, Madeley RJ. Stress, social support and stopping smoking after myocardial infarction in England. J Epidemiol Community Health 1995; 49: 583-7. 22. Perkins J, Dick TBS. Smoking and myocardial infarction: secondary prevention. Postgraduate Med J 1985; 61: 295-300. 23. Hanrahan JP, Sherman CH, Bresnitz EA, Emmons KM, Mannino DM. American Thoracic Society: Cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 861-5. 24. Treut J, Cornifield J, Kannel W. A multivariate analysis of the risk of coronary heart disease in Framinghan. J Chron Dis 1967; 20: 511-24. 25. Janzon E, Hedbland B, Berlung G, Engsytrom G. Tobacco and myocardial infartion in middle-aged women: a study of factors modifying the risk. J Intern Med 2005; 256(2): 111-8. 26. Mendis S, Abegunde D, Yusuf S, Ebrahim S, Shapher G, Ghannem H. WHO study on PRevention of REcurrences of Myocardial Infartion and StrokE (WHO-PREMISE). Bull Word Health Organ 2005; 83(11): 820-9. Epub 27. Robinson K, Conroy RM, Mulcahy R. Smoking and acute coronary heart disease. A comparative study. Br Heart J 1988; 60: 465-9. 28. Quist-paulsen P, Bakke PS, Gallefoss F. Predictors of smoking cessation in patients admited coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehábil 2005; 12(5): 472-7. 29. Aberg A, Bergstrand R, Johanssons S, Ulvenstam G, Vedin A, Wedel H, et al. Cessation of smoking after myocardial infarction: effects on mortality after 10 years. Br Heart J 1983; 49: 416-22. 30. Herlitz J, Bengston A, Hjalmarson A, Karlson BW. Smoking habits in consecutive patients with acute myocardial infarction pronosis in relation to other risk indicators and to whether or not they quit smoking. Cardiology 1995; 86: 496-502. 31. Gotto AM, Farmer JA. Factores de riesgo de cardiopatía isquémica. En: Tratado de Cardiología: Medicina cardiovascular. Ed: Braunwald E. Ed. Interamericana-McGraw Hill, New York. 4ª Edición; 1993, tomo II, 1258.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 4, octubre-diciembre 2006

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BIBLIOGRAFÍA