CONTENIDO EDITORIAL CONVOCATORIA “PREMIO HANSS HINSELMANN” HINSELMANN” HISTORIA DE NUESTRO COLEGIO ARTICULO ORIGINAL ARTICULO DE REVISION ARTICULO DE REVISION Y CASO CLÍ CLÍNICO ADENOCARCINOMA EN IMÁ IMÁGENES REVISIONES BIBLIOGRAFICAS LÍDERES DE OPINIÓ OPINIÓN SIMPOSIO: CITOLOGÍ CITOLOGÍA LÍ LÍQUIDA. AUTOEVALUACIÓ AUTOEVALUACIÓN Y REPASO DESCRIBIENDO IMÁ IMÁGENES COLPOSCÓ COLPOSCÓPICAS PERFIL DE UN PROFESIONAL ESPACIOS ACADÉ ACADÉMICOS EN NUESTRO COLEGIO EDUCACION EN COLPOSCOPIA: ESTADO DE JALISCO INSTRUCCIONES PARA AUTORES TOMA DE PROTESTA FORMATO DE INSCRIPCIÓ INSCRIPCIÓN AL COLEGIO PROXIMOS EVENTOS
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EDITORIAL: Ma. de Lourdes Aguilar Garay
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CONVOCATORIA “PREMIO HANSS HINSELMANN”
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HISTORIA DE NUESTRO COLEGIO: Héctor Jesús Gallo Cárdenas
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ARTICULO ORIGINAL: Presentación: Luis Fernando Oseguera Torres Imiquimod, Ác. Tricloroacético y 5 Fluoruracilo en el tratamiento de la infección vulvar por Virus de Papiloma humano.
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ARTICULO DE REVISION: TRACTO GENITAL INFERIOR: ASPECTOS ANATOMO – FISIOLÓGICOS, Arturo González López
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ARTICULO DE REVISIÓN Y CASO CLÍNICO: LIQUEN VULVAR: Dinora Robledo González, Rocio Márquez Cárdenas.
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ADENOCARCINOMA DE CERVIX en IMÁGENES: Jesús Vázquez Salcedo.
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REVISIONES BIBLIOGRAFICAS: Human Papillomavirus Testing and Liquid-Based Cytology: Results at Recruitment From the New Technologies for Cervical Cancer Randomized Controlled Trial Fuente: Journal of the National Cancer Institute, June 2006;Vol.8: 11:765-74 Aportación: Christine Bergeron. Traducción: Ma. de Lourdes Aguilar Garay. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid based versus conventional cervical cytology: a sistematic review. Lancet, january 2006, 367:122-132 Aportación: Patricia Alonso de Ruíz. Traducción: Ma. de Lourdes Aguilar Garay. Human Papillomavirus Infection Among Sexually Active Young Women in the United States: Implications for Developing a Vaccination Strategy: Fuente: Sexually Transmited Diseases, May 2006, Vol. 33, No. 5, p.000 000 D10.1097/01.olq.0000204545.89516.0a Aportación, y traducción: Luis Fernando Oseguera Torres Colposcopy: An evidence-Based Update Fuente: J Am Board Fam Pract 2005; 18:383-92. Aportación, y Traducción: Francisco Raúl Hernandez Angulo
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LIDERES DE OPINIÓN. Patrick Walter: IFCPC, Inglaterra. Christine Bergeron: Instituto Pasteur, Paris, Francia. Montserrat Cararach: Instituto Dexeus, Barcelona, España. Patricia Alonso de Ruíz: UNAM, México. José Antonio Ruíz Moreno: Escuela Médico Militar, México.
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SIMPOSIO: CITOLOGÍA LÍQUIDA: Marcos Peluffo, Patricia Alonso Ruíz, José Antonio Ruíz Moreno.
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AUTOEVALUACIÓN y REPASO. Enrique Guinto Balanzar, Trinidad Castillo Guerra.
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DESCRIBIENDO IMÁGENES COLPOSCÓPICAS Ma. de Lourdes Aguilar Garay
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PERFIL DE UNPROFESIONAL: Hans Hinselmann y la Colposcopia
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ESPACIOS ACADÉMICOS EN NUESTRO COLEGIO
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EDUCAIÓN EN COLPOSCOPIA: ESTADO DE JALISCO
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NORMAS PARA AUTORES: Wendolyn Rojo Contreras.
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TOMA DE PROTESTA: Mesa directiva 2006 2008
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SOLICITUD DE INSCRIPCION A NUESTRO COLEGIO
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PROXIMOS EVENTOS EN NUESTRO COLEGIO
MESA DIRECTIVA 2006 – 2008 PRESIDENTE: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay VICEPRESIDENTE: Dr. Jesús Vázquez Salcedo SECRETARIO: Dra. Ma. Guadalupe Cerpa Batres TESORERO: Dr. Arturo Martinez Dueñas T. ADJUNTO: Dra. Ma. Leticia Márquez Ortiz VOCALES: Dra. Anita Sánchez Benavides Dr. Tulio Héctor Moreno Vargas Dr. Héctor Mendoza Ubiarco COMITÉ CIENTÍFICO EDITORIAL: Dr. Arturo González López Dr. Enrique Guinto Balanzar Dr. Trinidad Castillo Guerra Dra. Dinora Robledo González Dr. Luis Fernando Oseguera Torres Dr. Armando López Alvarez Dr. Roberto García Alvarez Dra. E. Wendoline Rojo Contreras Dr. Francisco Raúl Hernandez Angulo Dr. Roberto García Alvarez Dr. Ricardo Gamboa
Dra. Ma. Luisa Ansaldo Ávila.
ADMISION DE SOCIOS: Dra. Marcela Robles Romero PRENSA Y DIFUSION: Dra. Amparo E. Arredondo Zamora Dr. Oscar Quitarte Ramos Dr. Enrique Faz Jasso INSCRIPCIONES: Dra. Ma. Paz Casillas Hernández Dr Jorge F. Salazar Inclán Dr. Fernando Topete Núñez
CONSEJO DE EXPRESIDENTES: Dr. Héctor Jesús Gallo Cárdenas.
Asociación legalmente fundada el 12 de abril del año 2002 Volumen 1, Enero 2007 Presidente: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
Toda correspondencia deberá dirigirse a: Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, A. C. Calle Efraín González Luna ·# 1827, Colonia Americana, C. P. Guadalajara, Jal. Tel, y Fax: 01 (33) 38 26 67 44 (y 45), 01 (33) 36 40 14 82 www.colegiocolposcopiaoccdte.com
[email protected] La revista de colposcopia es una publicación semestral. Editor responsable: Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente. Reserva del título de la dirección general de derechos de autor: ID 9517 Número de certificado de licitud de tíulo, aprobado: # 04-2006-090410410300-01 Número de certificado de licitud del contenido: dictamen en proceso: # 66-081-059-5 El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores. Ninguna parte de ésta revista podrá ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas, sin autorización escrita del propietario de ésta publicación.
La prevención, detección y control del cáncer cervicouterino, mantiene los esfuerzos de cientos de médicos a nivel mundial en una constante búsqueda científica, que logre abatir ésta mortal enfermedad. Ello requiere además de planes de salud al alcance de todas las mujeres en riesgo, incrementar la calidad de nuestros conocimientos y servicios médicos a la vez que una educación permanente a la población. Para ello utilizamos la mayor parte de recursos de información teórica y práctica certificada que tengamos a nuestro alcance, y de esta forma buscamos una preparación continua, que fortalezca la calidad en nuestro servicio, como lo requiere cada especialidad. La globalización facilita un mayor acceso para estar en contacto directo con los pulsos científicos que aparecen día con día a nivel mundial. Sin embargo resulta muy difícil abarcar tanta información, no solo por la interminable cascada de nuevas publicaciones, sino por los costos que requieren lograr éste acercamiento académico. Este primer documento impreso que nuestro Colegio publica, es un modesto recurso de información médica de calidad, y actualidad, que brinda una perspectiva del pasado, presente y futuro, tanto a nivel local, como nacional e internacional, acerca del conocimiento y disciplinas afines a la Colposcopia. Ha sido realizado gracias al apoyo y disponibilidad de trabajo, de cada uno de los miembros que conforman la mesa directiva de nuestro Colegio. A la vez agradecemos públicamente a los profesores no socios, que de la manera más desinteresada y cordial, han participado con su experiencia y conocimientos, en los eventos científicos que nuestra asociación ha convocado, así como en sus aportaciones para nuestra revista. Esperamos que además de ser un documento que brinde utilidad académica, tengamos participación de muchos colegas médicos que deseen enviarnos sus trabajos, opiniones, críticas, y así, seguir fomentando el crecimiento y calidad de nuestra revista.
Ma. de Lourdes Aguilar Garay
[email protected]
El médico alemán Hans Hinselmann, nacido en 1884, inicia en 1921 los estudios para “observar mejor el tejido cervical” con la principal finalidad de “descubrir las formas iniciales del cáncer ”. Inventa así, un aparato consistente en una lente binocular de 10 aumentos, utilizando un microscopio de disección Leitz, provisto de una fuente de iluminación (uso de lámpara de Von Eicken), al que nombro “COLPOSCOPIO” utilizandose como tal, en diciembre de 1924. En 1925 publica su primer artículo sobre colposcopia. De sus minuciosas observaciones deriva el reconocimiento de las lesiones precursoras del carcinoma preclínico, posibilitando así el poder llevar a cabo una profilaxis de la enfermedad, al tratar oportuna y conservadoramente una gran parte de éstas lesiones precancerosas. Dichos descubrimientos constituyen hasta la fecha actual la base propedéutica de las múltiples clasificaciones y nomenclaturas colposcópicas que han surgido. Es pues el colposcopio, el gran legado que el Dr. Hinselmann, nos ha heredado, y que día con día, viene a formar parte de más consultorios y clínicas de colposcopia, fortaleciendo nuestra calidad diagnóstica y terapéutica, con el principal afán de descubrir lesiones preclínicas, antes de que se conviertan en ese lastre que abate a miles de mujeres en el mundo, carcinoma Cervicouterino. BASES El premio se otorgará al mejor artículo enviado, en el marco del Congreso Internacional que nuestro Colegio organizará, (instrucciones para autores, página 72). El ganador obtendrá: Un reconocimiento especial, del Colegio de Colposcopia y Patología Genital Inferior de Occidente, Sede Jalisco, A. C. Tendrá derecho a inscribirse sin costo a nuestro Colegio: durante un año, obteniendo los beneficios y obligaciones que nuestros estatutos lo señalan. Se le reembolsará el costo de su transporte, en caso de residir fuera de la ciudad de Guadalajara. El jurado estará integrado por los miembros del comité científico editorial de éste Colegio. El fallo del jurado será inapelable, notificando formalmente a quién resulte premiado, un mes antes del Congreso Internacional que se efectuará el 6, 7 y 8 de Diciembre del presente año, 2007. El ganador deberá estar inscrito al Congreso: 2007. Fecha límite para enviar sus trabajos: Octubre 31, 2007
Dr. Héctor Jesús Gallo Cárdenas
El día 10 de abril del año 2,002, se levanta la primer Acta Constitutiva que le da carácter legal a nuestra Asociación. Ésta Asociación se promueve con el interés y esfuerzo de médicos ginecólogos colposcopistas, y profesionales de la salud afines a nuestro Colegio, conjuntados por la iniciativa y el entusiasmo de la Dra. Ma. Luisa Ansaldo Ávila, quien a la vez funge como Primer Presidenta de nuestra Asociación, teniendo su gestión una duración de dos años (2002 – 2004); quedando establecido así, que el cambio de mesa directiva, se realice bianualmente, así como los estatutos que regirían nuestra Asociación, si se requiriese, realizando las modificaciones necesarias en el Acta Constitutiva, en cada nueva mesa directiva. Los objetivos de nuestra asociación son: a) Estudiar temas de importancia médica relacionados con la Colposcopía y el Tracto Genital Bajo.
Abril 2002: De izquierda a derecha: Drs: Héctor Mendoza Ubiarco, Raúl Sierra, Ma. Luisa Ansaldo Ávila, Ma. Guadalupe Serpa Batres, Héctor Gallo Cárdenas, Anita Sánchez Benavides,. Luis Andrés Lupián Gil.
b) Elevar la competencia profesional de sus asociados mediante programas contínua de calidad. c) Agrupar al mayor número de colposcopistas de la región. d) Servir de organismo consultor para la adecuada práctica de ésta disciplina. e) Realizar actividades de carácter académico a nivel Nacional e Internacional. f) Estimular y apoyar la investigación científica en ésta rama de la medicina. g) Promover entre sus asociados que la atención médica del especialista en colposcopía se proporcione con ética y calidad . h) Colaborar con las autoridades de Salud en los programas de detección oportuna de Cáncer cervico uterino, para disminuir sus tazas de morbilidad y mortalidad.
de educación médica
Por primera vez nuestro Colegio organiza con gran éxito, el primer Congreso Internacional, en Diciembre 2004, teniendo el apoyo y dirección del Profesor Cesar Santiago Pineda, reconocido promotor de información e investigación en Colposcopia, quien nos brindo su experiencia en todo momento. El segundo Presidente de éste Colegio cuya gestión se llevo a cabo en el 2004 - 2006, fue el Dr. Héctor Jesús Gallo Cárdenas, quién organiza, el segundo Congreso Internacional de nuestro Colegio, con el invaluable apoyo nuevamente del Dr. Cesar Santiago Pineda. Este gran y exitoso evento se efectuo, el 23, 24 y 25 de febrero, 2006 La actual y tercer gestión, se encuentra a cargo de la Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay, quien es miembro fundador, y titular en nuestro Colegio, ha ocupado cargos en el Comité Científico y Vicepresidencia. La mesa directiva que la Dra. Aguilar encabeza,, inicia el mes de marzo del año 2006; presentando su Plan de Trabajo, ante los socios de éste Colegio, así como ante la máxima representación de la Asociación Médica de Jalisco, Colegio Médico, A. C., a la cual pertenecemos desde nuestro inicio, contando con la presencia de su representante en esa fecha: Dra. Rosa Leticia Sherman Leaño, distinguiendo nuestro cambio de Mesa Directiva, y colocando el fistol correspondiente a la nueva presidenta. Al inicio de la actual mesa directiva, la Dra. Aguilar anuncio dentro de sus planes de trabajo: propone reunir al mayor número de compañeros médicos, a participar en nuestro Colegio, en dos rubros principales ya establecidos: SOCIOS ADSCRITOS, cuyo requerimiento principal es que sean médicos ginecólogos con entrenamiento reconocido en colposcopía con un mínimo de 6 meses, en institución reconocida por las autoridades del país, y SOCIOS ADJUNTOS, o INVITADOS, con carácter de visitantes, si no son ginecólogos o no cuentan con entrenamiento en colposcopia, como lo señalan nuestros estatutos: www.colegiocolposcopiaoccdte.com La Dra. Lourdes Aguilar propuso publicar la primer revista de nuestro Colegio, de carácter informativo y científico, convocando a la publicación de trabajos académicos, tanto en nuestro estado como en todo el país, así como la introducción de simposios cada 4 a 6 meses durante el primer año de su gestión, con el afán de profundizar en el conocimiento de temas fundamentales y actuales. Con solo 4 años de trabajo, en nuestro Colegio se han realizado alrededor de 36 sesiones mensuales ordinarias, de la cuales 33 han sido de carácter científico; dos Congresos Internacionales, teniendo la participación de reconocidos profesores Internacionales, entre los que destacan: Dr. Cecile Wright, Dr. Fernando Guijon, y Dr. Alex Ferenczy, todos de Canada; Dr. Michael Roa, de Québec, Dr. Lutz Gissman de Alemania, Dr Narendra Pizal, de Londres, Drs. Stina y Kary Syrjanen, de Finlandia y F. Xavier Bosch, de España. Profesores nacionales, como: Dr. Cesar Santiago Pineda, quien ha brindado apoyo, dirección y disponibilidad invaluable a nuestro Colegio, para lograr realizar los dos congresos internacionales;
Dra. Patricia Alonso de Ruíz, Dr. Eduardo Lazcano Ponce, Dr. José Antonio Ruíz Moreno, Dr. Alejandro García Carranca y Dr. Oscar Trejo Solórzano. Así mismo distinguidos profesores locales. Se ha contado con una asistencia en conjunto de, alrededor de 1,100 ginecólogos inscritos a los eventos internacionales.
05 Diciembre, 2003. izquierda a derecha y de arriba, abajo: Drs: José Antonio Ruíz Moreno (México), Miguel Ángel Abad Gastelum (Jalisco), Cecile Wright (Canada), Luis Fernando Oseguera Torres (Jalisco), Arturo Martinez Dueñas (Jalisco), Fernando Guijon (Canada), Kary Sirjänen (Roma), Narendra Pisal (Inglaterra), Cesar Santiago Pineda (México), Roberto G. Guzmán Martínez (Jalisco), Héctor Jesús Gallo Cárdenas (Jalisco), Héctor Mendoza Ubiarco (Jalisco), Enrique Guinto Salazar (Jalisco), Luis Andrés Lupian Gil (Jalisco), Dinora Robledo González (Jalisco), Anita Sánchez Benavides, Verónica Baltasar, Stina Sirjänen (Finlandia), Ma. Luisa Ansaldo Ávila (Jalisco), Jovita Delgado Hernández (Jalisco), Ma. Guadalupe Cerpa Batrez (Jalisco), Anita Aguirre Reyes (Jalisco), Amparo Eugenia Arredondo Zamora (Jalisco), Marcela Robles Romero ( Jalisco), Maria de Lourdes Aguilar Garay (Jalisco).
Se pretende continuar con el trabajo ya iniciado, con los Congresos Internacionales cada 2 años, en un marco de fortalecimiento académico permanente. Nuestra asociación se encuentra afiliada a la Asociación Médica, Colegio Médico de Jalisco, (AMJ), organización fundada en nuestro estado de Jalisco, hace 50 años y cuya principal función es reunir a las Asociaciones y Colegios médicos de la región, promover el desarrollo académico, refrendar los conocimientos y principios humanísticos, insistiendo en que el derecho a la salud se convierta en una realidad de los colegiados, protegiendo nuestros intereses, y fungiendo como árbitro ante los conflictos que del ejercicio de la profesión se susciten en el Estado, ante instituciones gubernamentales, entre otras.
De izquierda a derecha y de arriba abajo: Luis Fernando Oseguera Torres, Héctor Mendoza, Ubiarco, Arturo Martínez Dueñas, Héctor Jesús Gallo Cárdenas, Jesús Vázquez Salcedo, Marcela Robles Romero, Dinora Robles González, Verónica Baltasar, Anita Sánchez Benavides, Jovita Delgado Hernandez, Ma. Luisa Ansaldo Ávila,Amparo Eugenia Arredondo Zamora, Guadalupe Cerpa Batres, Ma. de Lourdes Aguilar Garay, Anita Aguirre Reyes.
Febrero 24/2006 De izquierda a derecha, de arriba abajo: Tulio Moreno Vargas, Enrique Faz Jasso, Arturo González López, Oscar Quitarte Ramos, V. Cecile Wright (miembro honorario), Héctor Gallo Cárdenas, Fernando Guijón, . Eduardo Lazcano Ponce, J. Enrique Guinto Balanzar, Jesús Vázquez Salcedo, Ma. Leticia Márquez Ortiz, Wendolin Rojo Contreras, Amaparo Eugenia Arredondo Zamora, Cesar Santiago Pineda (miembro honorario), Ma. de Lourdes Aguilar Garay, Dra. Paz Casillas, Hernández, Dra. Dinora Robledo González.
LIQUEN ESCLEROSO VULVAR (LS) Dra. Dinora Robledo González. Dra. Rocio Márquez Cárdenas RESUMEN La vulva es una de las partes mas cubiertas del cuerpo, en contacto excesivo con material sintético, la exposición continua puede macerar, inflamar y rozar la piel. Algunas practicas sociales pueden tener beneficios limitados , el aseo con substancias puede dar lugar a lesiones iatrogénicas, la paciente comúnmente sabe menos del cuidado y de la vigilancia de la vulva que otras áreas de su anatomía externa. (1) (2) (3) Así mismo los signos y síntomas de la región vulvar frecuentemente pueden ser tratados y manejados inadecuadamente haciendo manifestaciones crónicas que afectan la calidad de vida sexual y social del paciente tal es el caso del prurito vulvar, vulvodinea y ardor vulvar, síntomas que se presentan mas comúnmente en la paciente menopausica. (4) Aspectos embriológicos e inmunológicos también contribuyen al diagnostico y tratamiento del manejo de los problemas vulvares. Variaciones en el cuidado de la región genital definidos como normas sociales y personales, pueden en algunas ocasiones exacerbar el problema vulvar. (1) (3) Las diferencias del origen embriológico originan un énfasis de “lesión localización” que alteran el diagnostico y respuesta al tratamiento. Por ejemplo los cambios atróficos en la vagina pueden indicar deficiencia estrogenica, cambios atróficos vulvares externos pueden indicar liquen escleroso (LS), tratados cada uno diversamente. (2) En este articulo nosotros presentamos un caso de una paciente con prurito vulvar crónico de 30 años de evolución multimanejada como proceso infeccioso, sin respuesta. Presentando zona de atrofia vulvar con escoriación importante, no solamente afectando su salud si no su calidad de vida social y sexual. ABSTRACT The vulva remains one of the most covered regions of the body. With continued contact of excessive moisture with vulvar skin. Can macerate and predispose to trauma, itching and burning. Societal practices such as washing with cleansing solutions can do iatrogenic injury. The female patient commonly knows less about her vulva that any other parts of her external anatomy. Therefore the signs and symptoms of the vulva often could be treated unsatisfactory this can produce chronic manifestations that could affect sexual and social quality for the patient. Such as the case of vulvar prurito, vulvodinea and vulvar burn; symptoms that are more commonly evident in the menopausic patient. Unique embryologic and immunologic aspects of the vulva contribute to the diagnostic and therapeutic challenges of managing vulvar problems. Individual variations in care of the genital region, defined by personal and societal "norms," may at times exacerbate vulvar problems. Regional differences of embryologic origin underlie the emphasis of "lesion location” that alters both diagnosis and response to therapy. For example, atrophic changes to the vagina may indicate estrogen deficiency, whereas "atrophic" changes to the external vulva may indicate lichen sclerosus, each treated differently.
In this article we show a case from one patient with chronic vulvar prurito of a 30 year evolution, multithreaded many times like an infection process without response. She showed a vulvar atrophic area with an important excoriation . Not only affecting her health but also her sexual and social quality of life. Las molestias urogenitales caen en los 10 problemas más comunes para el ginecólogo. A pesar de la relativa alta frecuencia de pacientes que acuden a consulta por síntomas urogenitales muchas de las pacientes son diagnosticadas y tratadas diversamente, particularmente en las enfermedades vulvares crónicas o recurrentes. (5)
Comentamos el caso de un paciente femenino de 70 años de edad, con antecedentes de importancia M: 14 IVSA: 17 G: 11 P: 11. FUMN: a los 40 años. DM de 5 años de evolución sin tratamiento actual e hipertensa de 5 años con tratamiento con inhibidores de la ECA, histerectomía a los 40 años por miomatosis con complicación de fístula vesico vaginal reparada 1 año posterior a la cirugía. Acude a consulta medica privada para valoración y manejo de prurito vulvar crónico de 30 años de evolución con periodos de intermitencia de la sintomatología hasta de 6 meses sin embargo la presencia de la sintomatología era incapacitantes multimanejada con diversos tratamientos para proceso infeccioso los cuales no fueron citados refiriendo respuesta nula; que a la exploración física presenta: Zona de Leucoplasia en región vulvar interlabial de labios menores , así como zonas hipopicmentadas difusas en labios mayores, folículos pilosos hipertroficos, áreas de excoriación dermo-epidérmica difusas, vagina con disminución de la humedad, cúpula vaginal sin alteraciones, a la colposcopia : zona de leucoplasia que no se modifica su coloración a la aplicación de acido acético, engrosamiento de la piel (figura 1), no zonas acetoblancas en paredes vaginales ni en cúpula. Se realiza biopsia de lesión leucoplasica la cual es enviada a histopatologia con diagnostico de liquen escleroso vulvar. (figura 2) La paciente fue manejada con clobetazol con respuesta favorable de su sintomatología así mismo de la lesión a las 3 semanas postratamiento el cuadro clínico había desaparecido. Así mismo cabe mencionar que la paciente durante la exploración presentaba también una lesión en interlineas de cuadrantes inferiores de mama derecha de aproximadamente 1 cm. de diámetro, coloración violácea y superficie lisa, bordes irregulares, con áreas de dermoabrasion, discreta descamación, sin lesión palpable y zonas linfoportadoras libres, referida como de 3 años de evolución pruriginosa, que se dejo para manejo con biopsia posterior pensando clínicamente en un cuadro independiente neoplásico, sin embargo la paciente sin prescripción medica se aplico de igual forma el clobetazol con respuesta total de la lesión y síntomas en la cita de control, lo que hace suponer que esta lesión se trataba de liquen escleroso extragenital.
A B C Figura 1. A) Lesión en labios menores B) Lesión en labios mayores C) Escoriación interlabial
A B C Figura 2 A) hiperqueratosis con taponamiento folicular B) atrofia del estrato de malpighi con degeneración hidropica de las células básales C) infiltrado inflamatorio en la dermis media. En la evaluación y manejo de la vulva 3 dimensiones de la enfermedad vulvar pueden ser enfatizadas : 1. tipo de lesión, 2 localización 3 hallazgos sistémicos y laboratoriales (1) Aspectos embriológicos e inmunológicos también contribuyen a los cambios de evaluación y manejo de la vulva. La región vulvo - vaginal surge de la cercanía de la yuxtaposición del epitelio derivado de las 3 capas embriológicas (ectodermo, mesodermo y endodermo) una situación no encontrada e ninguna otra
parte del cuerpo. Cada una de los tres derivados embriológicos difiere del epitelio y de estructuras glandulares, respuestas hormonales, distribución neuronal, inmunorespuesta y relación de las alteraciones de otros sistemas corporales. (1) El liquen escleroso (LS) vulvar antes llamado liquen escleroso y atrófico es una dermatosis no neoplásica (6) crónica progresiva de etiología incierta con prevalecía desconocida (7) El liquen escleroso (LS) es una enfermedad inflamatoria de origen multifactorial, predomina en mujeres jóvenes y adultas, con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años, aunque también se puede presentar en hombres. Aunque esta enfermedad es mas común en mujeres con una relación de 10:1 en 85 –95% de los casos afecta la región ano genital, sin comprometer la vagina, y el 15% de los casos hay compromiso extragenital, como tronco, región mamaria, abdomen y muslos. (6) La dermatosis localizada en la piel genital (7) progresa a una atrofia destructiva y es asociada con incremento en el riesgo de carcinoma escamoso de vulva (8) entre el 10 y el 15% de los casos aparece en niñas de menos de 13 años con lesiones principalmente en vulva, perine y área peri anal la localización extragenital es rara observándose en menos del 10%. (10) Inicia con síntomas inespecíficos así mismo su progreso es subdiagnosticado llegando a la atrofia y destrucción. (11) Los síntomas clásicos son prurito, dolor, dispareunía y ardor, pero estos frecuentemente son indistintos, su afectación puede cursar asintomática y áreas pálidas con cambios escleróticos de la piel vulvar. En casos avanzados pueden presentar atrofia de los labios mayores y ocasionalmente estenosis con adhesión del clítoris. (8) (9) SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LS Los signos del examen físico son variables dependiendo del estadio de la enfermedad en estadios tempranos el LS puede mostrar signos no específicos como eritema con o sin hipo pigmentación. en este estadio el diagnóstico se hace tomando una biopsia de la piel en mujeres la región anterior de la vulva suele ser la primera en comprometerse, (6) El LS es caracterizado por la presencia de pápulas o placas blancas aperladas que exhiben tapones superficiales de tipo comedon, que corresponden a poros dilatados, con el tiempo los tampones podrían desaparecer y dejar placas lisas atróficas bien definidas, en algunos casos también se pueden observar telangiectasias y ampollas hemorrágicas., la liquenificacion secundaria al rascado crónico no es infrecuente, (6)(10) despigmentación muco cutánea con zonas de hemorragia submucosa.(Figura 3) Reduce la elasticidad de la superficie de la piel pudiendo originar fisuramiento de la región perianal. Puede incluir los labios menores, clítoris, surco interlabial, porción interna del labio mayor y áreas de la pared perianal, la esclerosis progresiva puede consucir a la perdida de las estructuras genitales normales. (1)(9)
Figura 3. Tres tipos de liquen A) liquen simple crónico, B) liquen escleroso C) liquen erosivo plano (Foster. Vulvar Disease. Obstet Gynecol 2002.)
PATOGÉNESIS DE LS Su etiología permanece desconocida, la patogénesis del liquen escleroso y sus mecanismos de involución que afectan los tejidos es controversial. Se han implicado distintos factores : un origen hormonal basándose en la tendencia de esta enfermedad en aparecer en niñas prepuberales y en mujeres posmenopáusicas, mecanismos autoinmunes son propuestos como causa de la enfermedad dada la asociación con cuadros autoinmunes como vitíligo, tiroiditis, alopecia areata, traumatismos repetidos dado el fenomeno de isomorfismo y su aparición en zonas de roce, quemaduras o zonas de vacunación, también se han señalado factores infecciosos, factores genéticos o endocrinos. (10) ASPECTOS INMUNOLÓGICOS DE LS La presencia del sistema inmunológico en la piel puede explicar por que ha incrementado la susceptibilidad de desordenes inmunológicos en ella. Estos desordenes son caracterizados por la producción de anticuerpos que reaccionan con el tejido del huésped o efectos inmunes de las células T que son autoreceptivas. (12) Las pacientes con liquen escleroso presentan una alta incidencia de anticuerpos órgano-específicos, especialmente en aquellas en quienes la enfermedad se inicia entre los 41-60 años, sin relacionarse con la duración ni las áreas comprometidas por la enfermedad. Hay una asociación significante con enfermedades autoinmunes, especialmente tiroiditis autoinmune, enfermedad de hashimoto, enfermedad de graves, vitíligo,
diabetes mellitus, alopecia areata, liquen plano, esclerodermia, dermatitis atopica, cirrosis biliar primaria, anemia perniciosa y lupus eritematoso, lo cual indica que estas pacientes deben ser investigadas y tener un seguimiento estricto para descartar cualquiera de estas asociaciones. Por lo tanto, es necesario tener una comoracion histopatológica del diagnostico, tomando una biopsia de la zona afectada, examen directo y cultivo de secreciones para descartar la presencia de infecciones asociadas, pruebas de función tiroidea, glicemia Pre y Post-pandrial y anticuerpos antinucleares (6) Algunos autores han publicado la posibilidad de alteraciones inmunológicas asociada al liquen escleroso con una disminución de los linfocitos cd3 y cd4 comparado con controles sin enfermedad con lo cual puede ser responsable para un defecto autocrino en la bioactivacion mediadora de biodegradación. (14) No ha sido posible probar una patogénesis autoinmune, sin embargo en pacientes con patologías inmunológicas establecidas existe la posibilidad de encontrar anticuerpos IgM IgG y IgA en las lesiones de los pacientes con liquen escleroso vulvar, (13) La inclusión de linfocitos T autoinmunes en el desarrollo y progresión de la enfermedad ha sido considerada (14) Todos los investigadores agregan una naturaleza de infiltrado no neoplásico. Por otro lado un pequeño grupo de pacientes con LS presenta evidencia serologica de deficiencia inmune de células T (7) Las células T con presencia de receptores gamma monoclonales (TCRgamma) ha sido descrita en 50% de biopsias de vulva con LS, con lo que se fortalece la tendencia de esta patología a su manifestación local y no sistémica. (15) Estas consideraciones deben hacer reconocer que las mujeres con liquen escleroso vulvar muestran incremento de autoanticuerpos específicos y no específicos, aunque algunos autores refieren que la enfermedad es independiente de su presencia, con lo que coinciden que esta patología no es autoinmune pero si probablemente asociada a un desorden con un imbalance inmunológico confirmado por una relación anormal de linfocitos periféricos. Agregando esto a la experiencia clínica de que se ha visto que altas dosis sistémicas de corticoesteroides no es efectiva para el tratamiento. Sin embargo la cortisona local podría ser efectiva. (13)(16)(17) ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS DE LS La epidermis en el LS temprano es usualmente normal con mínimas irregularidades, la membrana basal es normal, el edema de la dermis tiene solamente vasos dilatados. La frecuente densidad liquenoide e infiltrado intraepidermal explica la vacualizacion de la lamina basal de queratinocitos. En casos muy tempranos puede solamente haber infiltrado linfocitico difuso y hiper/paraqueratosis de la ostia folicular. (8) En contraste con el LS avanzado las características del LS temprano son substituidas y frecuentemente mas prominentes en estructuras adyacentes que en la piel interfolicular. Las estructuras anexas presentan acantosis, hiperqueratosis luminal e hipergranulosis con o sin distrofia. La epidermis/mucosa presenta irregularidades intermedias, ocasionalmente acantosis psoriasisforme. Los cambios dermatológicos tempranos son homogenización de la colágena y ectasia capilar en las papilas dermicas. El infiltrado linfocitario puede ser difuso o denso, liquenoide o intersticial con exocitosis linfocitica epidermal y vasculitis linfocitica, destrucción queratinocitica/melanocitica. La biopsia del espécimen en el LS temprano raramente presenta todas estas características. (11) El LS avanzado es caracterizado por infiltrado de linfocitos en el tejido, (2) proceso vaculitico, destrucción extensa del tejido esclerosis, engrosamiento de la piel y atrofia de la epidermis (18) En términos generales consideramos que las lesiones cutáneas del liquen escleroso y atrófico muestran: • hiperqueratosis con taponamiento folicular, • atrofia del estrato de malpighi con degeneración hidropica de las células básales, • edema pronunciado y homogenización del colágeno en la dermis superior • un infiltrado inflamatorio en la dermis media. (29) LS Y CARCINOMA VULVAR DE LS La relación del LS con carcinoma de vulva es controvertida. Existe un bajo riesgo de carcinoma vulvar por lo que es necesario mantener en vigilancia frecuente al paciente y realizar biopsia cuando se identifique una ulceración mucocutánea o alteraciones atípicas. El riesgo incrementa si el periodo de enfermedad es prolongado. La progresión de los estadios de la atrofia con su asociada morbilidad y la aparición de carcinoma escamoso vulvar puede ser prevenida (11) La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) postula una lesión precursora de LS asociada a carcinoma escamoso de vulva. La cual es caracterizada por proliferación queratinocitica basal con p 53 + basal/suprabasal. VIN en LS es rara, pero p 53 es común y mejor expuesto como una respuesta isquemicas por pobre oxigenación, vasculitis e inflamación que como marcador precanceroso en el LS. (19)
En un estudio de 107 pacientes con LS de la vulva fueron evaluadas para determinar el potencial de malignidad. 5 pacientes tuvieron carcinoma invasor de vulva o perineo coexistente con LS, una paciente tuvo carcinoma invasor de clítoris coexistente. Pero de estas pacientes ninguna de ellas previo a la biopsia con resultado de carcinoma sabia de la existencia del liquen. Este estudio no demostró evidencia de carcinoma originado como consecuencia del LS (20) refiriendo que la asociación de carcinoma y LS es probablemente el resultado de la consulta y evaluación de lesiones inusuales de la vulva.(21)(22) TRATAMIENTO DE LS: En el caso del LS en la infancia se creía que se resolvía de manera espontánea, aunque en la actualidad se considera que dichas lesiones se vuelven sintomáticas en la pubertad pero no se resuelven (10) Al paso del tiempo los diversos tratamientos del LS han cambiado, en el pasado usualmente era tratado con la aplicación de testosterona o progesterona, pero mas recientemente la potencialidad de los corticoides tópicos ha llegado a ser el tratamiento primario. Son pocos el numero de pacientes que no responden adecuadamente o bien que no desean ser tratados con corticoesteroides a largo plazo. (24)(25) Para su manejo se utiliza un esteroide topico de alta potencia durante 2-3 meses, con disminución gradual de su uso, monitoreo mensual durante los primeros 12 meses, y si no se presentan cambios importantes, seguimiento clínico por lo menos cada 6 meses. (6) O bien la aplicación diaria por un mes, a días alternos otro mes y dos veces a la semana un tercer mes, precisando en ocasiones su uso intermitente. También se ha utilizado con éxito el Pimecrolimus y Tracolimus de forma topica que es utilizado en procesos con infiltrado linfocitario importante tal es el caso de dermatitis atopica, vitíligo entre otros. (10) (27) La cortisona topica puede ser efectiva, no por que esta bloquee el proceso inflamatorio, si no por 13 que esta impide la acción de la respuesta local del tejido al prurito como una prostandina y leucotrieno. En etapas tempranas el LS es tratable aunque no curable. Sin embargo las pacientes con síntomas persistentes podrían ser biopsiadas para establecer el diagnostico, (11) Pacientes posmenopáusicas con LS vulvar en un reporte de tratamiento se manejo con propionato de testosterona topica administrando.04 mg diariamente por 4 semanas , andrógenos sericos (testosterona, testosterona libre, androstenidiona, sulfato de dehidroepiandrosterona) fueron determinados antes y después de las 4 semanas de TX y la vulvodinea fue evaluada por una escala análoga visual horizontal. Los niveles sericos de testosterona incrementaron en todas las pacientes y excedieron el rango normal en 8 de 10. La vulvodinea mejoro en 9 de 10 pacientes , 4 de 10 presento signos clínicos de hiperandorgenismo (alargamiento del clítoris, alteraciones en la voz, incremento del libido) después de 4 semanas de TX. Solo una paciente sin mejoría subjetiva había tenido elevados los niveles andrógenos sericos y presentaba signos clínicos de hiperandrogenismo antes del TX. conclusiones: la testosterona topica parece ser efectiva solo en mujeres normoandrogenicas con liquen escleroso aunque existe el riesgo de androgenizacion. (26) Algunos estudios han visto respuesta con clobetazol y testosterona con respuesta largo tiempo (1 año) siendo mejor el primero. (1) Diferente tratamientos han sido utilizados en el manejo del LS vulvar incluyendo corticoesteroides, testosterona, progesterona, estrógenos y métodos operatorios como láser terapia, criocirugía y vulvectomia. El uso de testosterona topica para el tratamiento del LS es controversial. La terapia con testosterona topica puede tener efectos metabólicos que requieren individualizar la dosis y control clínico cercano con evaluación de testosterona serica para prevenir la virilización. Estudios recientes indican que el clobetasol topico ha tenido buenos efectos terapéuticos y podría ser la terapia ideal en el LS vulvar. Los efectos sistémicos del clobetasol no han sido reportados. Sin embargo el 25% de los pacientes no responden a clobetasol. (23) La terapia foto dinámica es relativamente una técnica nueva con propiedades únicas que hacen un buen tratamiento local de alteraciones epiteliales superficiales es la combinación de irradiación no térmica de la piel de derivados de láser y fotosensibilizadores como el acido 5 aminolevulinico inductor de la protoporfirina IX. Algunos estudios han encontrado una interacción de la luz con la droga que genera oxigeno y radicales de oxigeno tales como el Súper oxido o Hidroxy radicales con una alta reacción de oxidantes , los efectos foto dinámicos pueden causar efectos citotóxicos. La terapia foto dinámica es un procedimiento de mínima invasión que puede realizarse con o sin anestesia local en consultorio o clínica, es menos dañino que la cirugía, radiación o quimioterapia. La terapia foto dinámica ha sido efectiva en varias lesiones neoplásicas epiteliales incluyendo el carcinoma basocelular de la piel lesiones premalignas de la cavidad oral y displasia de alto grado de el esófago de Barrett. (23) La cirugía excisional con colgajos de piel no ha sido efectiva por que existe recurrencia en el tejido. (28)
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EFECTO DEL DISEÑO DE ESTUDIO Y CALIDAD EN TAZAS INSATISFACTORIAS, CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS, Y PRECISION EN BASE LÍQUIDA VERSUS CITOLOGÍA CONVENCIONAL. REVISION SISTEMÁTICA.
Título Original: Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Autores: Elizabeth Davey, Alexandra Barratt, Les Irwing, Siew F Chan, Petra Macaskill, Patricia Mannes, A Marion Saville Fuente: Lancet 2006; 367: 122-32 Aportación: Dra. Patricia Alonso de Ruiz Traducción y resumen: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
Panorama: la citología en base líquida ha reportado incrementar la sensibilidad de la citología cervical y la proporción de las laminillas que son satisfactorias para asesoría, en comparación con la citología convencional. A pesar de que algunos países han substituído con la citología en base líquida el monitoreo cervical convencional, la controversia continúa. Hemos revisado las publicaciones existentes, para apoyar el comportamiento de la citología en base líquida en relación con la citología convencional en estudios primarios que resultaron ser de baja, media y alta calidad metodológica. Métodos: 56 estudios primarios fueron revisados y asesorados con criterios metodológicos estrictos. La citología en base líquida y la citología convencional fueron comparadas en términos del porcentaje de laminillas clasificadas como insatisfactorias, el porcentaje de laminillas clasificadas en cada categoría citológica y la precisión de detección de enfermedades de alto grado. Otros datos fueron examinados para valorar el efecto de la calidad del estudio en los resultados. Hallazgos: la diferencia media en el porcentaje de laminillas insatisfactorias entre citología en base líquida y citología cnvencional, fue de .17%. Sólo un pequeño estudio fue una prueba controlada al azar. La clasificación de lesiones epiteliales escamosas de alto grado, varió de acuerdo con la calidad del estudio (p=0.04) clasificando en la citología convencional más laminillas en ésta categoría, que los que clasificó la citología en base líquida en estudios de alta calidad (n = 3) unicamente. En estudios de mediana calidad (n=30) y de alta calidad, la citologia en base líquida clasifica más laminillas como células escamosas atípicas de significado incierto en comparación a las que clasifica la citología convencional, cuando fue comparada en estudios de baja calidad (n=17; p=0.05). Unicamente cuatro estudios proporcionaron suficientes datos verificados para permitir la estimación de sensibilidad y especificidad y la compración de comparación de la prueba. Interpretación: no encontramos evidencia de que la citología en base líquida reduzca la proporción de resultados insatisfactorio, o detecte más lesiones de alto grado en estudios de alta calidad, que la citología convencional. Éste análisis no proporciona soporte o aseveraciones de mejor desempeño o desarrollo de la citología en base líquida. Pruebas largas aleatorias controladas, son necesarias.
INFECCIÓN POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO EN MUJERES JOVENES SEXUALMENTE ACTIVAS: DESARROLLO DE ESTRATEGIAS PARA VAUNACIÓN.
Datos poblacionales de prevalencia de los tipos de VPH son necesarios para dirigir estrategias de vacunación. Más del 50% de los adultos sexualmente activos en los Estados Unidos (EU) adquieren 1 o más de los 35 tipos de VPH genitales en su vida. lOs tipos 26, 53 y 66 han sido recientemente clasificados como probablemente de alto riesgo. Vacunas de partículas casi-virales VPH, bivalente 16/18 y cuadrivalente 6/11/16/18 han demostrado niveles de protección contra estos virus asociados condilomas y NIC. Solo se ha investigado en población general de EU la prevalencia con VPH 16. en preparación para la vacuna VPH, la Agencia Internacional para investigar Cáncer conduce un estudio multicéntrico para estimar la prevalencia del virus en diferentes países, sin embargo EU no fue incluido. Nos propusimos estimar la prevalencia y tipos de VPH en mujeres sexualmente activas en edades entre 18 a 25 años en EU. MATERIAL Y METODOS: 7000 mujeres de Wave III (muestreadas al azar de todos los colegios de EU) fueron seleccionados para test VPH. Un total de 6283 fueron recibidas, seleccionamos las de mujeres sexualmente activas (3,741) de estas 156 (4.2%) tuvieron ADN insuficiente y 102 (3.7%) no fueron parte del grupo original. Se excluyeron 17 mayores de 25 años y 204 con datos incompletos. Se sometieron 3262 especimenes a PCR para VPH 6/11/16/18/26/31/33/35/39/40/42/45/51-59/66/68/73/82-84 ANALISIS ESTADISTICO: se calcularon rangos de prevalencia (PR) e intervalos de confianza del 95% usando Poisson regresaron in Stata versión 8.0 RESULTADOS. PREVALENCIA DE INFECCION POR VPH. 934 especimenes urinarios contenían ADN de VPH, para una prevalencia del 26.9% (95% CI) Tabla 1. la prevalencia por edad fue del 30 % entre los 18 a 21 años, y declinó con la edad. Por raza fue en africanas y nativas americanas y menor en asiáticas. Fue mayor en el Sur (30%) y menor en el medio-oeste (24%). TIPOS VIRALES. Se identificaron 36 diferentes tipos de VPH, y múltiples tipos fueron encontrados en 62% de las mujeres. Un total de 1985 diferentes combinaciones de tipos virales en 934 mujeres positivas (incluyendo 57 tipos sin clasificar). VPH 16 fue el más común (5.8%), seguido de los tipos 84 (3.2%), 51(3.0), 62(3.0%), 54 (3.9%)y 53 (2.8%). Tipos de alto riesgo fueron encontrados en 20.4%, con 9.9% infectadas exclusivamente con un tipo de alto riesgo, se presentaron únicamente en 4.8%. Aproximadamente 10% de las mujeres con una sola relación sexual fue infectada con un tipo de alto riesgo. Solo 6.6% de las mujeres fueron infectadas con 16/18 y ninguna presentó infección concurrente con 6/11/16/18. Tipos 16 ó 18 comprometieron al 38% de todas las infecciones de alto riesgo. Comparadas con las mujeres sin VPH, las mujeres infectadas tendieron a ser más jóvenes, solteras, debut sexual más temprano, compañeros de raza negra y con más de 3 compañeros (en toda su vida y en el último año). Incluso entre las mujeres con un solo coito vaginal, 14% (95%CI) fueron infectadas por VPH. Éste fue también asociado con otros factores de alto riesgo como fumar, uso de drogas, sexo mientras toman o usaban drogas o violación en los últimos 12 meses. EN CONCLUSIÓN: La prevalencia de infección con VPH genital, incluyendo tipos oncogénicos, fue mayor en todo el país incluso entre las mujeres con un solo coito vaginal en la vida y con edad menor a los 18 años. Anticipando en advenimiento de vacunas profilácticas podemos sugerir la vacunación rutinaria de mujeres antes de ser sexualmente activas, aun cuando dicha estrategia es opuesta a otras en las que debería dirigirse al campo de la promiscuidad. Debido a la relativamente alta prevalencia de VPH en mujeres jóvenes con comportamiento sexual de bajo riesgo y las pocas prácticas sexuales de “alto riesgo”, la inmunización generalizada de mujeres jóvenes puede proveer de un beneficio público mayor. La asociación de las características del compañero sexual con la infección de VPH sugiere que la vacunación de niños también debe ser considerada seriamente.
Título original: Colposcopy: An Evidence- Based Update. Lee T. Dresang MD Fuente: J Am Borrad Fam Pract 2005; 18: 383-92. Aportación, traducción y resumen: Dr. Francisco Raúl Hernández Angulo. La Colposcopía es el procedimiento diagnóstico, más comúnmente utilizado en el diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical y carnicoma del tracto genital ajo. En este artículo, las estrategias de manejo basadas en evidencias son actualizadas de acuerdo a las Guías de consenso de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (2001) Esta actualización basada en evidencia sobre colposcopía incluye indicaciones, técnica, manejo, y fuentes disponibles. INDICACIONES PARA COLPOSCOPÍA. Las recomendaciones sobre cuando llevar a cabo una Colposcopía han cambiado con las Guías de concepto de 2001 de la Sociedad Americana para Colposcopía y Patología cervical (ASCCP). En la tabla 1 se incluyen la indicación de Colposcopía, más común es un papanicolaou anormal. Células Escamosas Atípicas. El sistema Bethesda 2001 subdivide células escamosas atípicas (ASC) en células escamosas atípicas de significado (ASC-US) y ASC- “No puede excluir una lesión escamosa intraepitelial de alto grado” (ASC-H). ASC-H es una indicación para Colposcopía. Para ASC-US, los médicos pueden repetir una citología cervical a los 4 a 6 y 12 meses, solicitar una prueba de ADN de Virus de Papiloma Humano, o llevar a cabo una Colposcopía inmediata, la Colposcopía se recomienda si la citología es ASC- US o mayor, o VPH positivo para los tipos de alto riesgo (16, 18,31,35,39,45,51,52,56,59,y 68). ASCCP 2001 recomienda la prueba de VPH para el manejo de ASC-US. Un estudio de costo-efectividad realizado en 2002, encontró la prueba para VPH de alto riesgo en todos los resultados de ASC-US, utilizándose citología de base líquida “Provee la misma expectativa de vida a mayor y tiene un costo-efecto mayor que otras estrategias de manejo. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado Paciente con esta lesión deben evaluarse con Colposcopía. No se recomienda la prueba de VPH porque el 83% es positivo para serotipos de alto riesgo. Repetir citología no es recomendado. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado Puede ser evaluado con una Colposcopía o ser tratado directamente con un procedimiento de “Ver y Tratar” como la escisión en asa de alambre (LEEP); esto se recomienda en pacientes en riesgo de no tener seguimiento. Las opciones de tratamiento incluyen procedimientos de ablación (crioterapia) y de escisión como LEEP, láser y conización en frío. Estos procedimientos pueden ser diagnósticos y terapéuticos. Células glandulares atípicas. Bethesda 2001, reemplazó este término de células glandulares atípicas de significación incierto (AGUS), por el de células glandulares atípicas (AGC), con otras subclasificaciones como NOS (no especificada), neoplasia y adenocarcinoma in situ. El riesgo de enfermedad premaligna es de 9% a 41% para AGC NOS contra 96% para AGC neoplasia. Todos estos resultados deben evaluarse con Colposcopía y muestra endocervical. A excepción de mujeres con células endometriales atípicas que deben ser evaluadas inicialmente con biopsia endometrial. En ausencia de células endometriales atípicas, la muestra endometrial es indicada para resultados AGC si la paciente es mayor de 35 años o tiene sangrado irregular. Abuso sexual. La Colposcopía a menudo es utilizada para documentación de abuso sexual. Se buscan signos de trauma en himen. El filtro verde puede mostrar áreas avasculares provocadas por forcejeo. Polipo Cervical. Los pólipos pueden ser neoplásicos, y ser el signo de neoplasia cervical o cáncer endometrial. Deben ser biopsiados o retirados para evaluación histológica. Si el origen del pólipo endocervical no es evidente en la Colposcopía, un ultrasonido pélvico transvaginal debe realizarse: Lesiones Sospechosas del Tracto Genital. Aquí se incluyen verrugas, placas y úlceras. Estas deben investigarse con colposcopio sin importar los resultados de la citología. Técnica. Citobrush versus curetaje endocervical. Un estudio desde 2001 de la ASCCP mostró que el citobrush con protector es más sensible y menos doloroso, con menos cantidad de especimenes inadecuados. Un citobrush se rota 360 grados por cinco veces y se coloca de nuevo en el protector antes de remover. Esta técnica puede prevenir contaminación de la muestra endometrial con patología ectocervical. Una inadecuada muestra se presentó en 2% comparado con 22% de curetaje endocervical (ECC). Colposcopìa en embarazo. ECC esta contraindicado durante el embarazo. El ectropion (Eversiòn) de cervix con migración de la zona de transformación (Eversión del epitelio endocervical) puede ocasionar un incremento en el porcentaje de
colposcopias satisfactorias durante el embarazo. Cuando las células columnares están evertidas, son expuestas al medio vaginal, lo que puede ocasionar una metaplasma. Esto puede aumentar la frecuencia de los cambios aceto-blancos notados. La incidencia de NIC es similar en embarazadas y no embarazadas. El propósito de la colposcopia durante el embarazo es detectar sisplacia severa o càncer. A menos que un cáncer invasivo sea identificado, el tratamiento es inaceptable. Las lesiones que no parecen graves no necesitan biopsia. La citología seriada y la colposcopía deberían realizarse a lo largo del embarazo. Es importante que las pacientes regresen para colposcopía al menos 6 semanas posteriores al parto. Colposcopía en Adolescentes. En general, un estudio diagnóstico escicional (LEEP, láser o conizaciòn en frío) se recomienda en pacientes con citología de lesión de alto grado pero con NIC 1 ó resultado histológico normal. En adolescentes, es aceptable observar un NIC 2 con colposcopía de repetición cada 4 a 6 meses por 1 año si el resultado de la muestra es negativo y la paciente conoce el riesgo de una enfermedad oculta. Si la citología de lesión de alto grado persiste, se recomienda un procedimiento diagnóstico excicional. Colposcopía después de la menopausia. La atrofia post-menopausia puede provocar una citología anormal. Una mujer posmenopáusica con un papanicolaou de lesión de bajo grado puede necesitar tratamiento estrogénico seguido deun papanicolou de repetición cada 4 a 6 meses. Estrógeno en crema es aplicado intravaginalmente por la tarde por 4 semanas y se suspende una semana antes de repetir l acitología. Estas pacientes pueden volver a su papanicolaou anual después de 2 resultados normales. Debido a los cambios hormonales, muchas mujeres posmenopáusicas tendran una colposcopia insatisfactoria. Una colposcopía se considera insatisfactoria si la zona de transformación completa no se puede visualizar y si la lesión distal de una lesión extendida en el canal endocervical no puede ser visualizado. El tratamiento estrógenico descrito anteriormente a menudo provocara el ectropion suficiente de las células endocervicales para tener un examen satisfactorio. Seguimiento de los Resultados de Histología o Colposcopía. Según el consenso de la ASCCP: Examen insatisfactorio. Un examen insatisfactorio seguido de una lesión escamosa de alto grado garantiza un procedimiento diagnóstico excicional. Además un procedimiento diagnóstico excicional, es recomendado después de un examen insatisfactorio con biopsia probada NIC- 1, NIC-2, NIC-3. si la histología colposcopica es normal y la citología es menos grave que una lesión intraepitelial de alto grado, repetir el Pap a los 6 y 12 meses. La prueba de VPH al año, o Pap y colposcopía al año es aceptable. NIC-1. Cuando la colposcopía es satisfactoria, la observación o tratamiento de una biopsia confirma NIC-1 es aceptable. Se incluyen: repetir el Pap a los 6 y 12 mese, prueba de VPH a los 12 meses y , repetir el Pap y colposcopía a los 12 meses. Las modalidades de tratan¡miento incluyen criteraia, ablación con láser y LEEP. La biopsia endocervical se recomienda antes de NIC-1. NIC-2,3. La observación con biopsia confirmada NIC-2,3, es inaceptable, exepto en circunstancias especiales incluyendo adolescentes con NIC-2 y embarazadas. Cuando la colposcopía es satisfactoria y la muestra endocervical es negativa, la escisión y ablación son aceptables. Con NIC-2,3 recurrentes, como los portadores de VIH, cada dos semanas 5- fluorouracilo cervical recurrente. Cáncer. Una mujer con cáncer micro o invasor en biopsia colposcopica debe ser referida al especialista. Manejo Práctico. El manejo colposcopico práctico incluye estrategias para aumentar el número de Paps, seguido de los resultados y codificación. Aumentando los Papanicolaous. El muestreo con Pap cuando la colposcopía esta indicada es tan importante como realizar colposcopía cuando esta indicada. De las mujers norteamericanas con cáncer cervical, 50% nunca se realizaron un Pap en los 5 años previos al diagnóstico. La evidencia apoya los recordatorios a los pacientes como una forma de aumentar el porcentaje de Paps. Fuentes Las fuentes de colposcopia incluyen libros y CDS. www.aafp.org y www.asccp.org . Conclusiones. La colposcopía es un componente importante en la detección de cáncer cervical. Los médicos pueden jugar un papel muy importante en la detección de cáncer con Pap y colposcopía, lo que ha reducido los porcentajes de cáncer cervical a 75 por ciento en Estados Unidos.
Mr Patrick Walker MD FRCOG Consultant Gynaecologist, Royal Free Hospital, London, UK. Immediate Past President of the British Society for Colposcopy and Cervical Pathology (BSCCP) and current Secretary General of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)
1. Dr. Patrick Walker: Cual es su opinión acerca de la sensibilidad en Colposcopia? La exactitud en colposcopia depende de la habilidad del colposcopista. En el Reino Unido sólo aquellos que han completado un extenso programa de formación pueden hacerse responsables de realizar colposcopia (véase abajo para detalles). En las mejores manos, cuando un experto predice enfermedad de alto grado el /ella será correcto 85 % de las veces. Igualmente cuando predice enfermedad de bajo grado, será correcto 85 % de las veces. Por esta razón la colposcopia debería ser visto como complementaria a la citología y sustentado por la histología de la biopsia dirigida. Original answer: The accuracy of colposcopy depends on the skill of the colposcopist. In the UK only those who have completed an extensive training programme can undertake colposcopy ( see below for details). In the best hands, when an expert predicts high grade disease he/she will be correct 85% of the time. Equally when predicting low grade disease he/she will be correct 85% of the time. For this reason colposcopy should be seen to be complimentary to cytology and backed up by histology of directed biopsy.
2. Dr. Walker, Que manejo requiere una alteración inflamatoria del cervix y la enfermedad de bajo grado? La inflamación del cérvix requiere que la investigación excluya la infección, en particular Chlamydia en mujeres jóvenes. Es raro que la cauterización sea requerida para el cérvix. Si cauterización es usado por sintomatología , sólo debe ser realizado después de que la infección ha sido excluida y el paciente ha tenido una citología negativa y colposcopia normal. En el Reino Unido tratamos todos los NIC 3 en el paciente no embarazado, la mayor parte de NIC 2 y sólo el 30 % de hospitales con regularidad trata NIC I . Hay evidencia que hasta un solo procedimiento LEEP estar asociado con morbilidad del futuro embarazo en algunas mujeres . Por lo tanto restringimos el tratamiento de NIC I a aquellas mayores de 35 años, o aquellos que han completado su
familia, o aquellos con NIC y colposcopia no satisfactoria . Otras mujeres son vigiladas con citología y vigilancia colposcopica cada 12 meses . El setenta por ciento de este grupo volverá a la normalidad sin la necesidad del tratamiento
Original answer: Treatment of inflammation and low grade disease Inflammation of the cervix requires investigation to exclude infection, particularly Chlamydia in young women. It is rare for cautery to be required for the cervix. If cautery is to be carried out for symptoms, it must only be performed after infection has been excluded and the patient has had a negative smear and a normal colposcopy. In UK we treat all CIN 3 in the non-pregnant patient, most CIN 2 and only 30% of hospitals regularly treat CIN 1. There is evidence that even a single LEEP procedure may be associated with future pregnancy morbidity in some women. Therefore we restrict treating CIN 1 to those who are over 35 years, or those who have completed their family, or those with CIN 1 and unsatisfactory colposcopy. Other women are kept under 12 monthly cytology and colposcopy surveillance. Seventy per cent of this group will revert to normal without the need for treatment
3. Dr., Que opinión le merece cervicouterino?
la Colposcopía como un método de “screening” para cáncer
La Colposcopia sólo examinará modelos en el cérvix , magnificada 10 veces X. Citología observa entre 50,000 y 250,000 células en laminilla magnificada 200 veces X . Las investigaciones son complementarias no competitivas . El colposcopista sabio debería usar la citología además de colposcopia para el screening de NIC. Original answer: Colposcopy will only examine patterns in the cervix, magnified about x 10 times. Cytology looks at between 50,000 and 250,000 cells on a slide magnified x 200 times. The investigations are complimentary not competitive. The wise colposcopist should use cytology in addition to colposcopy for CIN screening
4. Dr. Patrick Walker: Cual es, desde su punto de vista, el perfil profesional, que debe reunir un médico colposcopista? Podrían las enfermeras ser entrenadas , para llevar a cabo éste procedimiento? En el Reino Unido la colposcopia sólo puede ser practicada por colposcopistas acreditados, registrados, certificados. El programa de formación es descrito en el sitio Web BSCCP www.bsccp.org.uk. Cada aspirante debe asistir a un curso de entrenamiento básico de con un plan de estudios teórico detallado. Ellos deben asistir a sesiones con citólogos e histopatólogos . Ellos deben realizar directamente supervisado colposcopia en 50 casos de mujeres referidas con citología anormal, y luego realizar 100 el colposcopias en mujeres tratadas por NIC y y discutir los hallazgos con su profesor . Al finalizar hay un examen en imágenes, patología y objetivos estructurados del examen clínico ( OSCEs ) . El objetivo estructural de examen clínico . Éstos son una serie donde el candidato es examinado en colpopotografias , a diapositiva de histología, o un simulador desempeña el papel de una paciente preocupada y el el candidato tiene a explicar y tranquilizar a la mujer, el candidato es interrogado acerca plan tratamiento , caso que ha sido dado por la historia y hallazgos etc. . Si ellos desean tratar , deben presenciar 10 Leeps, realizar a 10 Leeps supervisado por su profesor . Cada colposcopista registrado , deberá recertificarse de nuevo cada 3 años . Ellos deben asistir a un curso de actualización, revisar su práctica y presentar una auditoría de 25 mujeres vistas con la citología anormal en período de cualquier seis mes en esto tres años. Las enfermeras ser pueden registradas como colposcopistas a condición de que ellas se sometan al mismo programa completo que los doctores, ellos requieren un número adicional de sesiones de formación de patología. Original answer: In the UK colposcopy can only be practiced by ‘accredited, registered, certified colposcopists’. The training programme is described on the BSCCP website www.bsccp.org.uk . Each trainee must attend a two day basic training course with a detailed theoretical curriculum. They must attend sessions with cytologists and histopathologists. They must undertake directly supervised colposcopy on 50 cases of women referred with abnormal cytology, and then perform 100 colposcopies on women with or treated for CIN and discuss their findings with their trainer. At completion there is an examination on images, pathology and Objective structured clinical examinations ( OSCEs ) . These are a series of stations where the candidate is examined on a colpophotograph, or a histology slide,or an actress plays the role of a worried patient and the candidate has to explain and reassure the woman, or the candidate is asked to plan the management of a case having been given the history, findings etc If they wish to treat they must witness 10 Leeps, perform 10 Leeps supervised by their trainer. Each registered colposcopist has to re-certify every three years. They must attend an update course, audit their practice and submit an audit of 25 women seen with abnormal cytology in any six month period in that three years. Nurses may become registered colposcopists provided they undergo the same full programme as the doctors, they require an additional number of pathology training sessions
5. Dr. Patrick: Que determinantes considera usted, ocasionan la mayor variablilidad interobservador, en el exámen colposcópico?
'El uso principal de colposcopia es ayudar a hacer la diferencia entre: normal o anormal, bajo grado o enfermedad de alto grado , enfermedad de alto grado o cáncer invasor inicial . El Colposcopista que inicia con exámenes en mujeres normales se familiarizara con el aspecto normal del cérvix y será capaz de diferenciar ,lo normal de lo anormal. Colposcopistas que trabajan dentro de un programa organizado de screening de citología cervical tendrá mayor capacidad de diferenciar entre enfermedad de alto gr5ado y cáncer temprano . La contribución más grande inter observador puede ser el grado de experiencia del colposcopista y la intensidad de su entrenamiento básico . El mejor entrenado y con mas experiencia será más exacto que el menos bien entrenado y quiénes han tenido una formación limitada. Los Colposcopistas no hacen un diagnóstico. La Colposopia permite identificación del área más apropiada para biopsia dirigida y el estándar de oro para el diagnóstico es la histología. La IFCPC ha descrito una nueva terminología para Colposcopia : Walter y colaboradores Obstet -Gynecol 2003 vol el 101 No 1 de pps 175-177. En este artículo aquellos factores que ayudan a hacer el diferencia entre lesiones menores y mayores , lesiones mayores y el cáncer son descritos. Original answer: What determinants do you consider, cause the biggest interobserver variablility, in the colposcopic exam? The main use of colposcopy is in helping to make the distinction between: normal or abnormal, low grade or high grade disease, and high grade disease or early invasive cancer. Colposcopists who undertake regular examinations of the normal woman will be most familiar with the normal appearance of the cervix and best able to make the distinction normal from abnormal. Colposcopists working within an organized cervical cytology screening programme will be best able to make the distinctions between grades of disease and early cancer. The biggest contributor to inter-observer error will be the degree of experience of the colposcopist and the intensity of their basic training. The best trained and most experienced will be more accurate than the less well trained who have had a limited training. Colposcopists do not make a diagnosis. Colposcopy allows identification of the most appropriate area for directed biopsy and the gold standard for diagnosis is histology. The IFCPC has described a new terminology fo rcolposcopy: Walker et al Obstet gynecol 2003 vol 101 no 1 pp 175-177. In this article those factors which help to make the distinctions between minor and major lesions, and major lesions and cancer are described.
6. Dr. Patrick Walker, cuando hablamos de la Micropapilomatosis Vulvar, como diferenciar clínicamente si es de etiología congénita, o adquirida? De acuerdo a la etiología, como tratarlas en cada caso? Esta condición puede ser sobrediagnosticada. Los pequeños cambios en la vulva que son descritos como micropapilas son a menudo simplemente una variante de la anatómica normal. La biopsia y el tratamiento deberían ser reservados para lesiones que son condiloma acuminado o aquellos que tienen las apariencias de VIN como ha sido descrito por el ISSVD. Muchas lesiones micropapilares demostrarán los cambios por VPH en la biopsia simplemente porque VPH es común en el tracto genital inferior . En los años 1970 en el Reino Unido usamos la biopsia y tratamos estos cambios de micropapilares hasta que concluimos que ellos son de hecho por lo general una variante normal.
Original answer: This condition may be over-diagnosed. Small papillary changes low on the vulva which are described as micropapillary are often simply a variant of normal anatomy. Biopsy and treatment should be reserved for lesions that are condyloma acuminatum or those which have the appearances of VIN as described by the ISSVD. Many micropapillary lesions will demonstrate HPV changes on biopsy simply because HPV of the lower genital tract is common. In the 1970’s in the UK we used to biopsy and treat these micropapillary changes until we realized they are in fact usually a normal variant.
Noviembre, 2006
(Entrevista realizada por: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay)
DRA. CHRISTINE BERGERON” Chief Executive Officer, Laboratory PasteurCerba, Cergy-Pontoise Cedex, France.
- Dra. Christine Begeron, dentro de las perspectivas en el tamizaje para detectar el cáncer cervicouterino, la inspección visual con ácido acético, surge como una alternativa en los países con bajos recursos económicos. Cual es su punto de vista acerca de éste método? No tenemos experiencia con la inspección visual con ácido acético. Solo lo utilizamos después de un frotis anormal aunado al uso del colposcopio. - Que propuestas de salud recomendaría a las instituciones de salud con respecto a la prevención del cáncer Cervicouterino? Serían las mismas recomendaciones para países desarrollados y en vías de desarrollo? Muchas recomendaciones son similares: organizar el programa de cribado y hacer el frotis citológico cada tres años, a partir de los 25 años y hasta los 65 años de edad. Otras propuestas serían: realizar un tratamiento, llamese, cryoterapia, laser, conización, aún sin colposcopía, después de un frotis de alto grado. - Dra. Bergeron: Considera usted que la aplicación de vacunas para VPH, reducirá los costos de los programas de cribado para cáncer cervicouterino?
Al principio no, los costos serán más altos. A las niñas de 11 y hasta 15 años, se les aplicaran las vacunas. Diez años después, cuando las niñas vacunadas tengan 25 años, el cribado deberá incluir una tipificación viral, en busca de los otros tipos de virus, que no sean el 16, y 18. Para las mujeres mayores el cribado será el tradicionalmente establecido. - Dra. Bergeron, que opina de la modesta respuesta de la citología líquida o monocapa, reportada por algunos autores? Es verdad, la detección de las lesiones con monocapa es la misma que con citología convencional. Las ventajas de la monocapa son la calidad del frotis en lesiones que no podemos interpretar con la citología convencional y la posibilidad de hacer biología molecular con la misma muestra. - Cree usted, que vale la pena el esfuerzo económico que tendrían que hacer las instituciones de salud, o las pacientes en medicina privada, con la finalidad de tener un método, al parecer más seguro, cuando se les realiza la citología líquida? No, en el futuro debemos esperar que los costos de éstos métodos van a disminuir, así como los de las vacunas. Lo más importante actualmente es hacer a todas las mujeres un frotis y no la utilización de la tecnología. Toda la población femenina debe tener acceso al frotis tradicional, porque toda la población tiene el riesgo de tener una infección con papilomavirus de alto riesgo. - Dra. Bergeron, que recomendaciones haría a los ginecólogos, para mejorar la calidad del frotis citológico? Que aprenda a hacer la toma, que reconozca la unión escamocilíndrica y la zona de transformación. Se requiere de una larga formación, cuando menos de un año, y posteriormente seguir con su preparación continua……..es un gran esfuerzo. August 20, 2006
Entrevista realizada por: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay.
DRA. MONTSERRAT CARARACH TUR
Médico Gineco-Obstetra, Jefa de la Sección de Patología Cervical y Vulvar del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Universitario Dexeus. Presidenta de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia. AEPCC. Miembro del Comite Científico de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia. IFCPC. Presidenta Honoraria de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Patología Cervical, A.C.
Personalmente no tengo experiencia en la inspección visual directa del cervix tras la aplicación del ácido acético (VIA). Sin embargo, hay estudios que demuestran que la VIA puede ser un método alternativo y aceptable en el cribado cervical en poblaciones con pocos recursos, ya que el equipamiento necesario es mínimo y puede ser realizado incluso por personal no especializado debidamente entrenado. Con objetivo CIN II o superior es muy sensible, pero poco específico. Si se utiliza seguido por el “ver y tratar” se debe asumir un cierto riesgo de sobretratamiento, pero las ventajas en poblaciones de control y seguimiento problemáticos son indudables.
2. Dra. Cararach, que Información da a sus pacientes sobre la infección por HPV, cuando pregunta: • ¿Qué es el Virus del Papiloma Humano? El VPH o virus del papiloma humano es un virus pequeño DNA muy prevalente (8 de cada 10 mujeres van a tener un “episodio VPH” a lo largo de su vida) de transmisión sexual. Se han descrito más de 120 tipos de VPH, 15 de los cuales son considerados de alto riesgo y guardan una relación causal demostrada con el cáncer de cuello uterino, la más potente descrita por la epidemiología oncológica. Algunos tipos de VPH son responsables de la aparición de verrugas genitales. • ¿Cómo adquirí la infección por HPV?
El VPH se transmite principalmente por vía sexual mediante contacto cutáneo directo con una persona que esté infectada. Probablemente sea necesaria una “fractura” epitelial para el anclaje viral. Se han descrito otras formas alternativas de transmisión (vertical o materno-fetal y horizontal o por fomites), muy poco comunes. • ¿Puedo contagiar a mis hijos o a otras personas? La transmisibilidad del VPH es baja. Se necesita contacto directo repetido, preferentemente con zonas de lesión epitelial afectadas. Esta es la razón de que el acto sexual coital vaginal o anal, menos frecuentemente el oro-genital, sea un mecanismo preferente de transmisión. Un recién nacido podría resultar infectado durante el parto si su madre tiene verrugas genitales, aunque la probabilidad de que esto ocurra es infrecuente. Además, en la inmensa mayoría de los casos la presencia del VPH en el RN contaminado es pasajera. Es por ello que la presencia de VPH en el canal del parto no debe ser causa de modificación de la conducta obstétrica. Aún cuando se me asegure que la infección que padezco se encuentra bajo control o estable, ¿cada vez que yo tenga relaciones sexuales con mi única pareja que hasta hoy he tenido, me volverá a contagiar? La persona infectada por un tipo de VPH desarrolla una inmunidad específica frente a este tipo viral, siendo improbable la reinfección. Si la relación es estable (monógama por ambas partes) y no se introducen nuevos tipos de VPH en la pareja, el riesgo del efecto “ping-pong” es mínimo. •
• ¿Qué debo hacer para evitar contagiarme de nuevo? La mejor estrategia para prevenir el contagio es la práctica de sexo seguro: Tener relaciones sexuales con una sola pareja que no tenga otros contactos sexuales (mutuamente monógama). En caso contrario, debe reducir el número de parejas sexuales y evitar contactos sexuales con varones de alto riesgo, es decir aquellos con una historia sexual promiscua. Los preservativos (o condones), usados adecuadamente en cada contacto sexual reducen el riesgo de contraer el VPH pero no lo eliminan totalmente. 3. Dra., ¿Qué propuestas recomendaría a las instituciones de salud con respecto a la prevención del cáncer Cervicouterino? Recomendaciones para los países desarrollados y para los países en desarrollo. - Países Desarrollados: • Estructura poblacional del cribado si la incidencia lo justifica. Con incidencias bajas, cribado mixto: oportunista con sistema de llamada a las mujeres que no consultan • Inicio de cribado citológico no más tarde de 3 años después del debut sexual. • Con dos citologías normales anuales seguidas, control trienal. • A los 35 años, unir test de VPH por Captura Híbrida a la citología o Ambos negativos, control en 5 años o Citología (-) / Test (+), control en 1 año o Citología (+), protocolos de manejo según grado de alteración. • Si se ha seguido el programa adecuadamente, finalización a los 65 años. - Países en Desarrollo: • VIA lo más cerca posible del debut sexual. • Con seguimiento problemático, “ver y tratar”. • Si el test de VPH por Captura Híbrida está disponible, realizarlo a partir de los 30 años: o Negativo, control en 5 años o Positivo, citología. • Intentar la aplicación de las vacunas VPH lo antes posible. 4. ¿La aplicación de las vacunas para VPH (preventivas y terapéuticas), reducirá los costos de los programas de cribado para cáncer Cervico uterino? La aplicación de las vacunas para VPH no sólo tendrá un impacto evidente sobre la reducción en la incidencia del cáncer de cuello, sino también un efecto beneficioso en la reducción substancial de los costos de los programas de cribado. Por una parte reducirá el número de citologías anormales y con ello la necesidad de citologías repetidas, de colposcopias, de pruebas de VPH, de biopsias y de tratamientos de lesiones precancerosas. Además simplificará los programas de cribado, permitiendo iniciar el cribado más tarde y prolongar sus intervalos. 5. ¿Qué opina acerca de la Citología líquida en comparación con la citología convencional? ¿Vale la pena el esfuerzo económico?
El último meta-análisis más importante sobre comparación entre citología líquida-convencional está en: Lancet 2006; 367: 88-89. El trabajo confirma nuevamente que no existen diferencias significativas entre ambos métodos. La ventaja de la citología líquida es que permite realizar la detección del DNA del VPH, de forma diferida en la misma muestra de la citología, evitando reiteraciones de visitas. No obstante esta ventaja, actualmente, al no existir una evidencia absoluta de que la citología líquida mejore la sensibilidad y especificidad y sabiendo que es más cara que la citología convencional, no parece que valga la pena el esfuerzo económico de su implantación. 6. Que medidas preventivas ofrece a las mujeres, para mantener la ecología del tracto genital inferior. La educación de la mujer y los consejos generales sobre higiene íntima son de gran ayuda para mantener las condiciones fisiológicas del área genital: - Debe evitarse la exposición a cualquier agente irritante. - Usar ropa interior transpirable y de fibras naturales (algodón), evitando las prendas ajustadas - Utilizar jabones suaves y neutros, sin aditivos desinfectantes ni perfumes. - No abusar de la higiene íntima (lavados vaginales). - Después de ir al baño, debe limpiarse y secarse efectuando un movimiento de delante hacia atrás. - Es conveniente el lavado de los genitales, después de una relación sexual. 7. Dra. Montserrat, acerca de la “Micropapilomatosis vulvar”, como la define, como la clasifica, y cuales son sus propuestas de tratamiento. La micropapilomatosis es una entidad que se presenta en mujeres jóvenes e incluye tres tipos diferentes: a) variante anatómica fisiológica de la normalidad (la más frecuente), b) secuela reactiva de procesos inflamatorios, infecciosos o irritantes, y c) variante producida a consecuencia de una infección subclínica por VPH. En la actualidad parece claro que las papilas vestibulares no guardan relación con la infección por VPH. Consiste en la presencia de pequeñas formaciones papilares en el vestíbulo y cara interna de los labios menores. Las papilas presentan una morfología regular con superficie lisa, cada una de ellas con una implantación aislada. El diagnóstico diferencial debe establecerse con lesiones condilomatosas iniciales, que muestran irregularidades en su forma, tamaño y una notable confluencia entre ellas. El diagnóstico diferencial es vital a fin de evitar un tratamiento excesivo y un estrés psicológico innecesario. La micropapilomatosis vulvar no precisa tratamiento. Tan sólo en los casos de la variedad reactiva debida a causas no virales, se precisara centrar el tratamiento en el factor responsable subyacente. 8. Manejo para las lesiones de bajo grado en pacientes de más de 29 años. Si se habla de resultados citológicos. Test de HPV con colposcopia a las positivas (1), colposcopia inmediata (2) o control citológico en 6 meses (3) son estrategias igual de eficaces con end.point CIN II o superior, pero: o 3 de cada 4 colposcopias van a ser normales o Postergar a 6 meses dilucidar el caso genera ansiedad en la paciente o Solo 3 o 4 de cada 10 van a ser HPV + Por estas razones, la opción 1 es la más eficiente: menos colposcopias, menos visitas, menos ansiedad. Y además adscripción de riesgo para control. Si se habla de diagnóstico histológico, CIN I La primera opción es no tratar: 8 de cada 10 van a regresar espontáneamente, el CIN I es la respuesta histológica aguda a la presencia del VPH. Debe considerarse la opción de tratar ante: * Discordancia citología – biopsia * Colposcopia insatisfactoria * Endocervix afectado * Persistencia > 2 años * Inmunosupresión * Seguimiento no garantizado. * Edad > 35 años Junio, 2006
(Entrevista realizada por: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay)
DRA PATRICIA ALONSO DE RUIZ. 1. Dra. Alonso, ¿Cual es su punto de vista acerca de la utilización de la inspección visual con ácido acético, previo frotis cervical para lectura citológica, como métodos de cribado para cáncer cervicouterino? Este procedimiento ha sido validado por científicos como el Dr Sankarayan de la India y que actualmente esta en I.A.R.C. de Lyon Francia sus experiencias esta vertidas en el capitulo 24 de nuestro libro. 2) Que propuestas recomendaría a las instituciones de salud con respecto a la detección y prevención del cáncer Cervico uterino y sus lesiones preursoras? Serían las mismas recomendaciones, para los países desarrollados y para los países en desarrollo? Las recomendaciones varían como lo ha señalado el Dr Peluffo, los sistemas de salud son diferentes en países desarrollados la salud la pagan los seguros, por supuesto a traves del pago de los usuarios, por lo que no es posible implementar las mismas medidas. Hay que recordar que para que un programa de detección de CACU sea efectivo se necesita calidad en TODO el proceso ( no solo es responsable la citología, que me dice de los colposcopistas que desperdician recursos haciéndoles conos a mujeres de menos de 25 años, 16 años por ejemplo por cervicitis ¡¡¡¡¡¡) y cobertura, además nuestros programas son POBLACIONALES, deben cubrir de menos el 70% de la población y el de otros países los económicamente desarrollados es oportunistico. 3) Que expectativas ofrece la aprobación de las vacunas para los países en vías de desarrollo? El resultado de las vacunas esta por verse y se vera dentro de 20 o 30 años, mientras tanto los países deben seguir con sus practicas de detección CON CALIDAD EN TODO EL PROCESO ya que esta vacuna no es como las vacunas de las enfermedades agudas infecciosas, sarampión, tosferina etc, los resultados se verán dentro de ese largo tiempo. Tal vez en el año 2030 se tengan que replantear estrategias. Además la vacuna es CARISIMA. 4) Dra. Alonso,Que opina acerca de la modesta respuesta de la Citología líquida o monocapa? La citologia liquida no es mas que una estrategia mercantilista, ya hay evaluaciones serias que lo señalan. (Lancet, enero 2006; 367: 122 – 132) 5) Que recomendaciones haría al personal involucrado en la toma, preparación y lectura de una citología cervicovaginal, para mejorar la calidad del método?
No es el método lo que mejora la calidad, es el pesronal responsable,: Efectuar una toma correcta, elaborar correctamente el frotis, fijarlo inmediatamente entre 5 y 20 segundos y que la lectura se haga por alguien que tiene adiestramiento. 6) Dra. Alonso, que recomendaciones haría a los ginecólogos, para mejorar la calidad del frotis citológico? Deben conocer bien la anatomía y la fisiología del cervix asi como la historia natural de la infección por VPH y la historia natural del cáncer cervicouterino, esto es: seleccionar a la población adecuada, a la edad adecuada, utilizar el instrumento adecuado de acuerdo al tipo de cervix, elaborar el frotis correctamente en MONOCAPA, fijarlo RAPIDISIMAMENTE, PROPORCIONAR TODOS LOS DATOS CLINICOS, que sea leído por alguien con conocimientos, las pacientes con citologías anormales deberán ser seguidas y después de su correcto tratamiento seguir en vigilancia epidemiológica. Dra Patricia Alonso de Ruiz. Agosto, 2006
(Entrevista realizada por: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay)
DR. JOSÉ ANTONIO RUIZ MORENO 1.
¿Dr. Ruíz Moreno, que responde a las pacientes, cuando le cuestionan las siguientes preguntas? : a) Que es el virus del papiloma humano? El virus del papiloma humano (VPH) es un microorganismo que infecta la piel y las mucosas de los humanos y los animales y es conocido desde la antigüedad. De los alrededor de 200 genotipos conocidos actualmente, unos 100 son exclusivos de los humanos y de éstos, unos 35 son los que se pueden encontrar en el área ano-genital. b) Dr., Cómo adquirí la infección por VPH? La forma más común de adquisición de esta infección es la transmisión sexual. No es la única, aunque las otras vías, como la transmisión al nacimiento (de madre infectada a hijo o hija) o a través de objetos de uso común, están poco estudiadas. c) Dr., ¿Puedo contagiar a mis hijos o a otras personas? Acorde con la respuesta anterior, la contestación a ésta tendría que se sí. Pero exactamente, por estar poco estudiadas las otras formas de transmisión, sólo puede dejarse como una posibilidad remota. De estas vías, la que se conoce mejor es la transmisión madrehijo durante el momento del parto, que para una complicación específica, la aparición de papilomas laríngeos en la infancia o la adolescencia, se ha calculado que ocurre en uno de cada 500 a 1,000 partos si la mujer tiene infección activa por VPH en el preciso momento del paso del feto por el canal vaginal.
d) Aún cuando se me asegure que la infección que padezco se encuentra bajo control o estable, cada que yo tenga relaciones sexuales con mi única pareja que hasta hoy he tenido, ¿me volveré a contagiar Dr.? Las posibilidades de contagio en este caso son nulas, ya que los anticuerpos que el organismo produjo como defensa contra la primera infección siguen presentes y en producción continua y actúan como protectores de una reinfección y es muy probable que también protejan contra infecciones por VPH diferentes. Cuando a una mujer le desaparece la infección y le vuelve a aparecer cierto tiempo después, lo más probable es que no sea un nuevo contagio, sino que el antiguo virus se quedó oculto dentro de las mismas células y al tener una disminución de la protección que dan los anticuerpos, la infección por ese viejo VPH se hace de nuevo aparente. e) Dr. ¿Qué debo hacer para evitar contagiarme de nuevo? Quien ya tuvo una infección por VPH debe aprender a vivir con su virus pues ese aparente contagio no tiene que ver con formas de vida externa sino con partículas virales que han quedado en las células y que por diversas razones, se vuelven a hacer aparentes. 2. ¿Qué propuestas recomienda a las instituciones de salud con respecto a la prevención del cáncer cérvicouterino? ¿Serían las mismas recomendaciones para los países desarrollados que para los países en desarrollo? La prevención del cáncer cérvicoutrino es altamente efectiva a través de los programas de detección que realizan la prueba de Papanicolaou periódicamente. Está perfectamente demostrada esta utilidad, ya que se calcula que en los países donde los programas de detección son efectivos, se ha disminuido entre 75 y 80% la mortalidad por cáncer cérvicouterino. Los programas de detección fallan por 2 razones: a) porque no se aplican a toda la población de riesgo o b) porque el proceso del diagnóstico citológico no se realiza con la calidad debida. Respecto de a): en países con alta incidencia de cáncer cérvicouterino el programa debe ser poblacional, esto es, organizado por una instancia gubernamental y debe llegar a todas las mujeres que hayan tenido una relación sexual y se les pueda aplicar un espejo vaginal para la toma de la muestra citológica. Como el factor económico es muy importante, los programas poblacionales deben ser selectivos y escoger a la población riesgo, como señala la Norma Oficial Mexicana, que limita el estudio a las mujeres de 25 a 64 años con historia de vida sexual. Respecto de b): el estudio citológico, en contra de la creencia popular, es complejo: se inicia con la toma adecuada del sitio adecuado (precisamente del cérvix, ya que, aunque parezca increíble, todavía hay quienes toman la muestra “a ciegas” introduciendo un cepillo a la vagina lo más profundo que pueden, esto es, sin poner espejo vaginal, o la toman del fondo de saco vaginal como en los primeros tiempos del Dr. Papanicolaou); la correcta elaboración de la laminilla (depositar el material en una capa delgada); su fijación inmediata para prevenir la desecación que distorsiona las células; su envío oportuno y documentado al laboratorio (como señalaba el Sistema Bethesda original, es una consulta médica, no una adivinanza); la tinción correcta, la lectura cuidadosa, la supervisión de los resultados y el informe con el diagnóstico citológico dentro del tiempo marcado. A todo esto sigue la búsqueda de las pacientes con informes de anormalidades citológicas y de acuerdo a su tipo, su envío a la Clínica de Colposcopía, o la repetición del estudio o el tratamiento de anormalidades menores. En resumen, un programa poblacional de detección de cáncer cérvicouterino debe tener cobertura y calidad totales, y ésta sería la propuesta para las instituciones de salud. Respecto a las diferencias entre los países desarrollados y en desarrollo, no deben existir para la prevención del cáncer cérvicouterino. La citología cervical es el método más barato en relación con su beneficio. Hay, sin embargo, países que no han podido implementar la citología cervical como método de detección y tienen experiencia con la inspección cervical después de aplicar ácido acético. Éste es un método válido sólo en esas condiciones; no es más barato que el programa con citología cervical, ya que por la alta tasa de falsas positivas de la prueba de detección, los casos positivos deben, necesariamente, ser referidas a colposcopía, lo que eleva los costos, pero aún así, sigue siendo aceptable en las circunstancias referidas, como substituto de un programa a base de citología. Los países desarrollados han implementado otros métodos que, según ellos, complementan la citología cervical como es la determinación de la presencia del VPH mediante pruebas de Biología molecular. El costo es muy superior al beneficio que ofrecen. 3.¿Qué medias preventivas recomienda a toda la comunidad femenina en un intento de evitar enfermedades de transmisión sexual, a la vez que mantener el tracto genital femenino en las mejores condiciones fisiológicas? La mejor medida para evitar una enfermedad de transmisión sexual es no tener coito con quien puede estar infectado o, en todo caso, protegerse contra la posible transmisión de la enfermedad. La monogamia absoluta de ambos componentes de la pareja, algo bastante difícil, es una manera de asegurarse que no habrá posibilidad de infecciones de transmisión sexual. La otra sería la utilización del condón, tanto masculino como femenino, o ambos, para evitar un contagio, a sabiendas de que la protección, en casos como el VPH, no es total. Para mantener el tracto genital femenino en condiciones fisiológicas deben recordarse varias cosas: 1) que tiene un sistema de depuración propio, el que es alterado o destruido por los lavados o duchas vaginales, de modo que no son recomendables en mujeres sanas; 2) que la región genital
es normalmente húmeda y que si es humedad excesiva ayuda a la instalación de enfermedades, sobre todo infecciosas. Por tanto, la vida cotidiana deberá favorecer la evaporación que es la manera como, normalmente, se mantiene seca la región genital femenina. Entonces, todos los hábitos y costumbres que favorezcan esa evaporación son aconsejables: a) la ropa interior debe ser de algodón, no debe tener fibras sintéticas; b) se debe usar falda, no pantalones; c) sostener las medias con liguero, no a la pantimedia; d) dormir con camisón de algodón; e) dormir sin pantaleta (salvo en la época de la menstruación); f) preferir los tapones a las toallas sanitarias; g) cambiarse diariamente la pantaleta; h) lavar la pantaleta con jabón corriente de pastilla, no utilizar detergentes que no remueven adecuadamente los restos secos de la secreción normal; i) planchar la pantaleta con plancha bien caliente, que carboniza y pulveriza los restos de secreción que no removió el lavado y favorece así que se eliminen, con lo que la trama de la tela de algodón queda libre para permitir la evaporación. 4) Dr. Ruíz Moreno: ¿cómo definir si la Micropapilomatosis vulvar es de etiología congénita o adquirida, viral? ¿Cuándo y como tratarla? La micropapilomatosis vulvar es una variedad anatómica congénita de la vulva. Su característica es que es bilateral y simétrica, se encuentra siempre en la cara interna de los labios menores y está formada por pequeñas digitaciones transparentes a través de las que se puede observar el asa capilar doble (aferente y eferente). Si se aplica ácido acético se tornan blanquecinas por la paraqueratosis superficial que normalmente poseen. Las mujeres con micropapilomatosis vulvar son, generalmente, menores de 35-40 años, ya que la manifestación desaparece cuando se presenta atrofia vulvar relacionada con la perimenopausia. La micropapilomatosis vulvar puede coincidir con infección vulvar por VPH lo que no sugiere etiología viral sino simple coincidencia. Las mujeres con micropapilomatosis vulvar pueden tener con frecuencia infecciones o quejarse de dispareunia superficial, sensación de quemadura o prurito. Estos casos deben ser cuidadosamente estudiados para establecer la etiología, haciendo diagnóstico diferencial con vestibulitis, infección por VPH, etc. En particular, hay una forma de condiloma vulva de la variedad acuminada, que en la superficie presenta micropapilas, pero que no es simétrico y puede estar colocado en cualquier sitio de la vulva. Estas características ayudan a hacer el diagnóstico. Los tratamientos deben ser orientados de acuerdo con el diagnóstico establecido. Si, razonablemente, no hay enfermedad agregada y los síntomas de una paciente o la recurrencia de sus infecciones sólo pueden ser atribuidos a la micropapilomatosis vulvar, el tratamiento está ampliamente justificado. La evaporación con láser es el método más aconsejado. 5) ¿Qué expectativas ofrece la aprobación de la vacuna para los países en vías de desarrollo? Las dos vacunas que están listas para su venta ofrecen una muy buena protección (95-100%) contra la primera infección por los virus contra los que son específicas (16 y 18 en una y 6, 11, 16 y 18 en la otra). Como con cualquier vacuna, su acción consiste en despertar la producción de anticuerpos contra el agente infeccioso, en este caso, los VPH mencionados. Por esta razón, la vacuna debe aplicarse a personas que no han tenido la infección, esto es, niñas entre 9 y 12 años. La vacuna tetravalente, por su protección contra las verrugas genitales, puede aplicarse también a varones de las mismas edades. Hasta el momento se sabe que su protección, con el esquema que los fabricantes proponen (3 dosis en los meses 0, 2 y 6 para la bivalente y 0, 1 y 6 para la tetravalente), alcanza los 5 años, que es el tiempo de observación de las primeras mujeres vacunadas. Pero estas mujeres, protegidas contra 2 o 4 de los virus que afectan al área ano-genital están desprotegidas frente a los otros VPH de bajo y alto riesgo, que aún no se sabe cómo se van a comportar. Si los VPH 16 y 18 son responsables del 70% de los casos de cáncer cérvicouterino, es de esperarse que dentro de 20 a 35 años, cuando las mujeres vacunadas hoy estén en edad de desarrollar la neoplasia invasora, el cáncer cérvicouterino se disminuya en 70%. Pero una posibilidad es que los otros VPH de alto riesgo, capaces de producir también casos de cáncer cérvicouterino, tomen su lugar y entonces no haya ninguna disminución en la frecuencia de los casos debida a la vacunación. Por otro lado, se ha observado que las mujeres vacunadas que desarrollan una primera infección, tienen menor tendencia a tener infecciones persistentes, calculándose su protección también en 95 a 100%. Por otro lado, la vacuna produce una cifra de anticuerpos que es varias veces mayor que la producida por la infección natural, de modo que aún cuando la persona ya haya tenido la primera infección, la vacunación reforzará su inmunidad. Por esto la edad de vacunación se ha ampliado hasta los 26 años en mujeres y hasta 19 en varones. Todo lo que se sabe de las vacunas preventivas contra VPH es lo que el seguimiento de las personas vacunadas va dando. No hay modelos animales que sirvan para hacer conjeturas. Lo que no debe olvidarse, es que mientras tanto, las mujeres, vacunadas o no, deben continuar sujetas a las recomendaciones del programa poblacional de detección de cáncer cérvicouterino que es, someterse a una prueba de citología cervical cada 3 años, después de dos negativas con un año de diferencia. Los programas de detección no deben cambiar ni descuidarse por la aplicación de la vacuna anti-VPH. 6)¿Cuál es su punto de vista acerca del manejo activo para lesiones de bajo grado (aún cuando sabemos que un alto porcentaje cursan con regresión) en pacientes mayores de 29 años, tomando en cuenta que
tradicionalmente una simple cervicitis se trata de inmediato con la base común de restablecer la integridad o normalidad de ese epitelio, que no deja de representar un sitio “enfermo”, “mórbido” o “anormal”? Efectivamente, las cervicitis se tratan de inmediato por la sintomatología que producen (leucorrea, molestia dolorosa, dispareunia) o las posibilidades de complicación (infección pélvica aguda) y no por restablecer la integridad o normalidad del epitelio, aunque esto es lo que se consigue con la terapéutica. Debe aclararse que el diagnóstico de cervicitis es realizado con demasiada superficialidad en muchos casos, ya que se denomina así a la simple presencia de un ectropión, que es un fenómeno fisiológico que no amerita tratamiento. Respecto a las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado, efectivamente, tienen una tendencia regresiva que llega hasta el 96% en 5 años de observación. Yo aconsejo que se sea exageradamente conservador (únicamente vigilancia con citología y colposcopía) en mujeres menores de 30 años, vigilancia que puede prolongarse en mujeres que aún no tienen su paridad satisfecha, debiendo aconsejarles que decidan embarazarse antes de los 35 años. Para las mujeres de 35 años o más, con paridad completa y con infección cervical persistente por VPH, documentada durante 2 años o más, lo que puede ofrecérseles es la destrucción o extirpación de la zona de transformación, que es un método de prevención secundaria del cáncer cérvicouterino, y no es un tratamiento contra la infección misma. Si una paciente tratada y que por tanto, no tiene zona de transformación (epitelio metaplásico) continúa con ADN-VPH positivo (que no es necesario realizar, es un ejemplo hipotético), sus posibilidades de desarrollar un cáncer escamoso del cérvix son iguales a la posibilidad de desarrollar uno de vagina, esto es, son bastante bajas. Lo que debe condenarse enfáticamente, es someter a tratamiento, cualquiera que sea, a mujeres jóvenes que desean embarazarse en una etapa posterior, pues los tratamientos no están exentos de complicaciones a largo plazo y pueden interferir con sus posibilidades reproductivas por falta de moco cervical que impide la concepción o por pérdidas fetales prematuras a consecuencia de incompetencia del orificio cervical interno. 7)¿Considera usted la colposcopía como “método único” de detección primaria de cáncer cérvicouterino, tomando en cuenta la elevada tasa de falsos negativos que el Papanicolaou reporta? Los falsos negativos del Papanicolaou son susceptibles de disminución a una tasa, llamémosla, irreductible, que es del 10% y la que se vuelve insustancial a base de la repetición del estudio, tal como está preconizado. Al tercer estudio negativo, a los 4 años del primero, las posibilidades de tener un cáncer o una lesión precursora no detectados con tres estudios falsos negativos previos son del orden de 1 en 1,000. Si estos estudios son realizados en mujeres entre 25 y 30 años, las posibilidades son mucho menores porque las edades de prevalencia de las lesiones que ameritan tratamiento son posteriores. Por otro lado, debe aceptarse que ningún programa, en ningún país, ha logrado llevar la incidencia o mortalidad por cáncer cérvicouterino invasor a la cifra de cero, de modo que la meta razonable de un programa poblacional es llegar a una cifra de mortalidad nacional de alrededor de 8 x 100,000 mujeres mayores de 25 años. Respecto a la colposcopía, no puede recomendarse como método de detección poblacional por sus altos costos (aparatos, preparación del colposcopista, tiempo empleado en realizarla) y su alta tasa de falsas positivas que llevan a biopsias innecesarias (mayor aumento de costos), además de la angustia de las mujeres entre el diagnóstico colposcópico y el resultado de la biopsia. En los países que no tienen programas poblacionales de detección, sino que ésta se realiza a través del diagnóstico y control de casos (los llamados con el poco apropiado nombres de programas oportunísticos), como sucede en los Estados Unidos, la responsabilidad de la detección recae en los ginecólogos como médicos primarios de las mujeres, quienes tienen incorporada la colposcopía a su rutina de trabajo diario, con el costo del estudio ya incluido. Esto sólo puede tener sitio en países desarrollados, con gran inversión de su presupuesto en salud, donde ese costo no recae en las mujeres y donde el acceso a los servicios de salud está garantizado. 8) ¿Cuáles son los puntos fundamentales que debe reunir en su preparación un colposcopista, para mantener un nivel profesional de calidad y vigencia? Los colposcopistas deben ser gineco-obstetras correctamente formados. Las residencias deben incluir la preparación en esta área como incluyen muchas otras. Como eso no está ocurriendo todavía, al terminar la residencia debe cursar un diplomado de 6 meses de duración, impartido en un centro hospitalario con una Clínica de Colposcopía que tenga una buena cantidad de pacientes, para asegurar que el educando adquirirá la experiencia necesaria. Posteriormente, el colposcopista deberá mantenerse actualizado mediante los recursos conocidos: suscripción a revistas especializadas, asistencia a congresos y cursos, de menos uno por año, y asistencia a un cursos de actualización con práctica incluida, por lo menos cada 5 años. México, D.F. 31 Julio, 2006
Entrevista realizada por: Dra. Ma. de Lourdes Aguilar Garay
SABADO 20 MAYO 2006 SEDE: AUDITORIO UNIDAD PATOLOGÍA CLÍNICA: GUADALAJARA, JAL. CON VALOR CURRICULAR, OTORGADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. 1. DIFERENCIAS ESENCIALES del EJERCICIO MÉDICO entre LATINOAMÉRICA y USA, con ESPECIAL REFERENCIA a la PATOLOGÍA CERVICAL. DR. MARCOS PELUFO 2. LA CITOLOGÍA LÍQUIDA EN ESPECÍMENES CON ATROFIA DRA. PATRICIA ALONSO DE RUIZ 3. El PAP y la COLPOSCOPIA ANTE los NUEVOS MÉTODOS INDUSTRIALES de DIAGNÓSTICO. Enfoque crítico: DR. MARCOS PELUFO 4. USO Y MAL USO DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA CERVICAL, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO. DR. JOSÉ ANTONIO RUÍZ MORENO 5. GINECO-CITOLOGÍA: CLAVES para OBTENER MUESTRAS REPRESENTATIVAS DR. MARCOS PELUFO
DR. MARCOS PELUFFO
1. Diferencias Esenciales del Ejercicio Médico entre Latinoamérica y USA, con Especial Referencia a la Patología Cervical.
Dr. Marcos Peluffo.
El análisis y la interpretación de las diversas actitudes y conductas humanas exige una visión antropológica, y la Medicina no es una excepción. Sin embargo los médicos, impulsados por un cientificismo ultraespecializado demasiado pendiente del exterior, suelen enrolarse automáticamente en las últimas teorías y prácticas foráneas. Es un mimetismo cómodo, irreflexivo, acrítico y erróneo. Porque ignora la enorme influencia en las normas médicas de decisión de las Ciencias Sociales básicas (Sociología, Derecho, Economía y Política), cuya esencia difiere en cada país, y omite su análisis comparado con USA, el país donde se originan actualmente la mayoría de los Paradigmas científicos. En este sentido, el conocimiento del sistema jurídico y asegurador , es un elemento clave. Si se ignoran estas variables, todo lo que sucede en USA, como por ejemplo sus reacciones y conductas médicas, será incomprendido y malinterpretado. El sistema jurídico que rige en USA se denomina Common Law y está basado en los precedentes jurisprudenciales. Esto significa que allí la Ley está subordinada a la Jurisprudencia, la cual se constituye así en la fuente más importante del Derecho y de las sentencias judiciales. Esta característica es opuesta a la que rige en los países con sistema jurídico Romanista o Continental, en los cuales la Jurisprudencia está subordinada a la Ley escrita y codificada, como sucede en Europa continental y Latinoamérica. En consecuencia, en Latinoamérica las sentencias judiciales son relativamente predecibles y la seguridad jurídica es mayor. Lo contrario sucede en USA, con dos agravantes: 1) La jurisprudencia es federal, o sea que es diferente en cada Estado, y 2) En los pleitos de gran impacto pueden intervenir jurados populares integrados por legos en la materia. En estas condiciones, las sentencias judiciales son impredecibles y la inseguridad jurídica es máxima. Por añadidura, el sistema Financiero-asegurador consolida estructuralmente la inseguridad jurídica. Esto es así, porque en USA las compañías aseguradoras "son los bancos de EE.UU. empresarial" (Gore Vidal), o sea, son “hipersolventes”. Así el médico, aún insolventado, siempre es una "presa codiciada judicial", porque hay un seguro obligatorio hipersolvente que debe responder. Lo contrario sucede en Latinoamérica donde, por lo general, el sistema asegurador no es controlado y, por lo tanto, es insolvente o fraudulento. ¿Cómo se explica esta diferencia esencial? De manera simple: la actividad aseguradora en USA prácticamente no paga impuestos, porque goza del beneficio de enormes exenciones impositivas, legisladas por la dirigencia política, integrada mayoritaramente por abogados. O sea que la dirigencia político-judicial es la promotora de la litigiosidad indebida o "Industria Judicial" a través de los sistemas jurídico y asegurador. En un típico efecto de "bola de nieve", a medida que se incrementa el abuso, es necesario incrementar el costo de los seguros de responsabilidad profesional. Esta operatoria judicial-financiera extorsiva es inherente al sistema y ha convertido a USA en una "sociedad litigante" (Guterl GO), en “el centro mundial de la mala praxis” (Sickles EA) y el paraíso de los abogados "desaforados" (Glendon MA). De ahí que la "industria judicial" en USA sea de una dimensión inconcebible, inconmensurable e incomparable. Además, por ser de índole estructural, dicho abuso es el problema más grave, por insoluble, del sistema médico estadounidense.
Como corresponde a un problema estructural, sus antecedentes son tradicionales y célebres y se remontan a la fundación del país. Históricamente, las víctimas predilectas eran los obstetras y cirujanos. Sin embargo, la emergencia médico-legal más grave de la historia en USA tuvo como protagonistas a los patólogos y ginecólogos de la Patología Cervical. El escándalo se desencadena repentina e imprevistamente en 1987 por una gravísima embestida ¬primero mediática y luego legal¬ contra la Colpocitología y la Ginecología, por denuncias periodísticas de Falsos Negativos trágicos, atribuidos al descontrol y negligencia en el ejercicio de ambas especialidades. Las primeras denuncias periodísticas se transformaron rápidamente en una ola mas-mediática nacional que fulminó el ejercicio de la Citología y de la Ginecología, conmocionó profundamente la opinión pública, shockea al Capitolio y ubica por primera vez a la citopatología ginecológica en la mira de la implacable industria judicial estadounidense. Todo eso afectó dramáticamente el curso de ambas especialidades. Inmediatamente estalla una explosión de pleitos contra los Patólogos ¬sin precedentes en USA¬ que cuadruplica las indemnizaciones por mala praxis. En el plano psicológico, esta amenaza genera una actitud paranoide de los médicos ante los errores de diagnóstico falsos negativos. Esto se traduce en una obsesión por la Sensibilidad diagnóstica en general y en la indiferencia por la Especificidad, lo que genera un sobrediagnóstico descontrolado y el consecutivo abuso terapéutico. El resultado final es una Medicina absolutamente defensiva por el pánico legal, organicista y obsesionada por la enfermedad y su costo-beneficio, deshumanizada y carísima. Estos resultados negativos se agravan en las especialidades consideradas de alto riesgo legal, como la Gineco-Obstetricia, la Cirugía, la Anestesiología, a las cuales se agrega ahora la Anatomía Patológica, incluyendo la Patología Cervical Uterina. Algunas de las consecuencias dramáticas sobre la actividad asistencial son: un seguro de responsabilidad profesional cada vez más caro; los obstetras deben seguir pagando el seguro hasta 15 años después del retiro porque ese es el lapso legal de la prescripción de demandas; el 30% de los gineco-obstetras no hacen más partos; en algunos estados los médicos no atienden a abogadas o esposas de abogados; la operación cesárea aumenta en forma explosiva; la Colposcopia está descalificada y cuesta más de U$S 1.000; las autopsias diagnósticas han desaparecido y la Patología pasó a figurar entre las especialidades de mayor riesgo legal por los Falsos Negativos del Pap. La indemnización por un Falso Negativo puede ascender a U$S 15 millones. La advertencia del Presidente del Colegio Americano de Patólogos es elocuente: en el año 2002, el 52% de las demandas contra los patólogos superó la cifra de U$S 1 millón, un hecho sin precedentes en la historia del país. El filósofo que introdujo el concepto de Paradigma científico, Thomas Kuhn (1922-1996), afirma que los nuevos paradigmas no son más válidos ni más verdaderos que los anteriores, simplemente, son más útiles y funcionales a las emergencias de su época. Si fueran "verdaderos" serían eternos. Como actualmente la emergencia más grave de la Medicina estadounidense es la Industria Judicial, hoy el Paradigma de mayor vigencia funcional allí es la reacción ultradefensiva que domina todos los aspectos teóricos y prácticos del ejercicio médico. No debe extrañar entonces que toda elaboración conceptual, léxica o tecnológica estadounidense aplicada hoy en Medicina esté distorsionada por el pánico defensivo generado por los abusos judiciales impuestos por su dirigencia. En ese gravísimo contexto estructural debe ser analizada esa Medicina, e interpretada críticamente. Como en Latinoamérica la litigiosidad es infinitamente menor, la adopción automática de criterios médicos conceptuales o instrumentales extranjeros ¬sin un profundo análisis previo¬, es apresurada e imprudente. Todo lo expuesto ha sido resumido en forma lacónica y elocuente por el Prof. Leopold G. Koss (USA), el fundador de la moderna Citopatología Diagnóstica y el protagonista viviente más célebre de la especialidad. La última frase de su último Abstract sobre el Pap Smear en el siglo XXI (Acta Cytologica 2005, 49: 684), afirma que la introducción de innovaciones como la Citología Líquida, el Citodiagnóstico Automatizado y los tests para tipificación de HPV, "Han incrementado enormemente el costo del screening sin ninguna evidencia de que se haya modificado la tasa del cáncer cervical" (sic). Por último, en Patología Cervical el colosal aumento del costo de esa Medicina ultradefensiva beneficia a la población rica (sin riesgo oncológico) y expulsa a las pobres (con máximo riesgo oncológico). Como en esta última población se concentran las "amenazantes" minorías étnicas, es lícito plantear un interrogante: “es un resultado paradojal o una estrategia del sistema?
2. “LA CITOLOGÍA LÍQUIDA EN ESPECÍMENES CON ATROFIA” Dra. Patricia Alonso de Ruíz La atrofia en el área del diagnostico citológico, se manifiesta por una ausencia parcial o total de hormonas estrogénicas. Sus causas son diversas y van desde causas fisiológicas como la menopausia como causas quirúrgicas como la extirpación de los ovarios, pero también pueden ser genéticas como en el Síndrome de Turner. La atrofia en el material citológico se presenta en especimenes obtenidos de las siguientes pacientes: niñez, postparto, por el uso de anticonceptivos orales, en la menopausia ya sea fisiológica o quirúrgica. A nivel mundial se ha calculado que el porcentaje de personas de mas de 60 años pasara de un 10% a un 22 % para el año 2050. la importancia del conocimiento de la atrofia reside en que en México ha aumentado la expectativa de vida de la poblacion y parte de esta población femenina serán pacientes que sean objeto de estudios de citología cervico vaginal. es importante también señalar que dentro de la prevalencia de la infección por v.p.h. se han descrito dos picos, uno dentro de la primera decada de la vida, cuando las pacientes inician vida sexual activa y otro a partir de la quinta decada de la vida. Planteamiento del problema. Los especimenes citológicos con atrofia que serán un buen número de casos, presentan un umbral de dificultad por las circunstancias propias de ese tipo de especimenes. El ensayo que se llevara a cabo será utilizando la citología liquida en monocapa para efectuar un estudio comparativo entre el material obtenido y procesado por esta metodología y la citología convencional. Material. se obtendrán 500 muestras de mujeres de mas de 40 años que asisten al área de medicina preventiva donde solicitan la toma de un estudio citológico para detección de cáncer cervicouterino. se seleccionaran aleatoriamente un numero igual de casos del archivo para efectuar una comparación a manera de casos y controles. se valuara la calidad de los especimenes en cuanto a cantidad de células, tipo de células en la muestra y conservación de la morfología de las mismas. Resultados preliminares. Se obtuvieron 572 muestras que se procesaron de acuerdo a la técnica de la monocapa. los resultados se señalan en la siguiente tabla. Atrofia……………………… 43 Lesion de alto grado………. 3 Asc-h …………………..…… 1 Inadecuados ……………...…4
Ca. invasor…………………………….. 1 Lesion de bajo grado ……………..….1 Asc-us …………………………………1 Otros ……………………………….. 520
T o t a l ………………………………… 572 El grupo de casos de atrofia se redujo a pesar de que la selección se fijo en mujeres de más de 40 años. Este grupo se comparara con un número significativo de casos de atrofia obtenidos con citología convencional, evaluando varios parámetros, morfológicos y de calidad del espécimen. No encontramos ningún caso de “atrofia con “blue blobs” o bolas azules, por lo que estamos pendientes de conseguir algunos casos para evaluar mejor este tipo de atrofia. CONCLUSIONES. La calidad de los especimenes aumento notoriamente, mejorando la fijación y disminuyendo los casos de auto lisis. - además el procedimiento de obtención de los especimenes es de mayor calidad al obtener células de la profundidad del canal endocervical. - Una observación importante es que hay un aumento significativo en los tiempos de preparación de los especimenes, lo que contrasta con el procedimiento convencional. - sin embargo el costo del procedimiento es elevado para aplicarlo a estudios de población.
- También es necesario tomar en cuenta que se deben tener volúmenes grandes de estudio citológicos para que el procedimiento sea redituable. Bibliografía. Boletín epidemiología .estadísticas sobre las personas de edad. 2003;20:1-2. selvaggi sm, atrophic vaginitis versus inavise squamous cell carcinoma on thin prep cytology: ca the background be reliably distinguished? Diagn Cytopath. 2002;27:362-364. Kaminski PF, Sorosky JL, Wheelock JB, Stevens CW, The significance of atypical cervical cytology in older population. Obstet. Gynecol. 1989;73:13-15.
3 El PAP y la COLPOSCOPIA ANTE los NUEVOS MÉTODOS INDUSTRIALES de DIAGNÓSTICO. E n f o q u e c r í t i c o . Dr. Marcos Peluffo Los “Nuevos Métodos”, o “Tecnología Emergente” surgen en USA en la década de 1990 y son: (I) Las Técnicas Moleculares para el diagnóstico y tipificación del DNA del HPV en las secreciones del TGI, y (II) La Automatización del Citodiagnóstico cérvico-vaginal mediante complejos dispositivos computarizados de análisis de imagen. La nueva tecnología es calificada por Acta Cytologica como el “desarrollo industrial” de la metodología diagnóstica. Estos nuevos métodos industriales son propuestos para complementar ¬o sustituir¬ a los métodos clásicos: el Pap convencional y la Colposcopia, jaqueados actualmente en USA por un acoso mediático-legal sin precedentes y fuera de control, iniciado en la década del 90. (I) En el caso de las Técnicas Diagnósticas Moleculares, su aplicación en USA se orienta a tres objetivos: a) Rescatar los eventuales Falsos Negativos del Pap convencional, que desencadenaron en 1987 la crisis médico-legal más grave de la historia del país, b) Resolver el Pap no concluyente (ASC y/o SIL de bajo grado), y c) Desplazar el foco de atención del público y de los abogados de la enfermedad cáncer a una infección virósica (mucho menos sensacionalista y con mucho menor rédito mediático y legal). Los tres objetivos se posibilitan por la hipersensibilidad de las técnicas moleculares en la detección del DNA del HPV por la frecuencia de asociación HPV/LIE o SIL. (II) En el caso de la Automatización de la Gineco-Citología hay que diferenciar dos variantes: (1) La automatización del citodiagnóstico microscópico de screening. Esta variante implica la fabricación, instalación y mantenimiento de complejos dispositivos de análisis de imagen que prescinden del factor humano. Esta tecnología no ha prosperado, pero la intención más importante (no declarada pero obvia) es eludir la responsabilidad diagnóstica personal de los falsos negativos y transferir la misma ¬y su sideral costo indemnizatorio¬ a la Industria (anónima y solvente), que fabrica el dispositivo. (2) La automatización de la extracción y procesamiento del material citológico. Es la Citología en Base Líquida (CBL), una tecnología secundaria que surgió de la necesidad de proveer a los dispositivos mencionados en (1) con un material citológico en monocapa sin superposiciones celulares, ni exudados, ni hematíes¬, obstáculos insuperables para el análisis de imagen automatizado. Si bien los dispositivos robóticos no prosperaron, esta tecnología satélite posteriormente adquirió autonomía propia al ser aplicada a la obtención combinada y simultánea del Pap convencional con las técnicas moleculares (Captura híbrida, PCR) que se difunde como DNA+Pap. Las objeciones a las nuevas tecnologías se pueden resumir así: I) Los fundamentos técnicos de la Automatización del citodiagnóstico se contradicen con dos fracasos bien documentados de la tecnología comparada: (1) La detección automatizada de los billetes de falsos dólares, y (2) La detección de los arsenales nucleares ocultos mediante el fotoanalizador del espionaje satelital estratégico de la CIA. Además, el enorme costo adicional de inversión y de mantenimiento de los dispositivos automatizados robóticos no se justifica, simplemente porque la mayoría de los resultados falsos negativos del Pap se deben a fallas artesanales cometidas en la obtención del material (sampling), como lo demuestra la bibliografía más reciente. II) En las Técnicas de Diagnóstico Molecular, el forzado aumento de la Sensibilidad diagnóstica para el DNA del HPV, es inversamente proporcional al colapso de la Especificidad por el aumento de los resultados atípicos (ASC) y Falsos Positivos, lo que promueve el sobrediagnóstico neoplásico, el abuso terapéutico y el encarecimiento general del sistema. Finalmente, el costo prohibitivo de los métodos "industriales" de diagnóstico actualizan un dilema ético: cuando la Medicina se concibe como un negocio y los enfermos como mercado, hay "enfermos que no pueden pagar y enfermedades que no pueden vender". ¿Es un resultado paradojal o una estrategia del sistema?
4. USO Y MAL USO DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA CERVICAL, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO.
Dr. José Antonio Ruíz Moreno
El padecimiento cervical más importante es, sin duda, el cáncer invasor, responsable en México, de un alto número de pacientes que deben recibir tratamiento (alrededor de 23,000 casos nuevos anuales) y de un alto número de mujeres que mueren por esa causa (alrededor de 4,300 anuales). La agravante principal de estas cifras es que el cáncer del cérvix es una enfermedad previsible, y la prevención secundaria (detección y tratamiento de las lesiones de alto grado o de las invasoras iniciales) ha demostrado su utilidad, desde hace muchos años. Ante este panorama ¿cuál es la responsabilidad del clínico ante el cáncer del cérvix? Detectarlo y tratarlo en su forma preinvasora, cuando, prácticamente, se curan todos los casos y es mediante procedimientos ambulatorios de bajo costo, comparados con los costos del tratamiento de las lesiones invasoras, aún en etapas iniciales. En los países donde el cáncer cervical es un problema importante de salud, existen programas gubernamentales que regulan las acciones de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos. En Mëxico, todo esto está plasmado en la Norma Oficial Mexicana 014-SSA2-1994, revisada en 1998 (que es la vigente) y en 2004 (a punto de ser publicada en el Diario Oficial de la Federación). La NOM 014 es de observación universal, esto es, rige la práctica de todos los médicos que trabajan en el país, en instituciones o en asistencia privada. La NOM 014 señala que la detección, la búsqueda de las lesiones precursoras debe realizarse mediante la citología cervical tradicional, que es el único método que ha probado su utilidad desde mediados del Siglo XX. A pesar de este valor probado, en los últimos años se ha desatado una campaña costosísima en su contra, fomentada, sobre todo, por intereses comerciales. Para acercarse a la verdad, a saber realmente cuál es el método más conveniente para detectar el cáncer cérvicouterino y sus lesiones precursoras, debe recordarse que en México hay 22 millones de mujeres en riesgo de cáncer cérvicouterino (25 años y más) y que la capacidad para realizar citología tradicional de de 8 millones anuales, por lo que la NOM recomienda que después de 2 resultados negativos a neoplasia se espacie la toma a cada 3 años. Con esta recomendación, que ha probado que no es nociva para la salud de las mujeres, se podrá llegar a tener una cobertura de detección cercana al 100%, que es la clave para la reducción de la mortalidad por cáncer cérvicouterino, objetivo del programa poblacional de detección. Pero los detractores de la citología tradicional no se conforman con eso, proponen nuevos métodos, que no han demostrado ser mejores y que, sólo por su costo, hacen imposible su aplicación poblacional. Los métodos de detección se han dividido en 3 grupos: a) microscópicos (citología tradicional y citología líquida); b) visuales (visualización cervical simple o ayudada, colposcopía y derivados) y c) moleculares (DNAVPH por diferentes métodos). Me referiré sólo a los métodos visuales y moleculares. MÉTODOS VISUALES 1. VISUALIZACIÓN SIMPLE VENTAJAS
DESVENTAJAS
El método más antiguo Fácil de aprender Costo mínimo
VENTAJAS Requiere ácido acético al 5 % Complementa visualización después de ácido acético (VAA) Fácil de aprender (personal técnico) Barato, pero menos que VAA
Bien hecha, sólo logra bajar el estadio clínico de la neopalisia invasora (downstaging) Útil en países sin otro método
DESVENTAJAS Requiere también solución de Lugol fuerte Tasa de falsas positivas mayor que con ácido acético (referencia a colposcopía obligada o biopsias innecesarias) La experiencia disminuye falsas +
2. VISUALIZACIÓN DESPUÉS DE APLICACIÓN DE ÁCIDO ACÉTICO Requiere sólo ácido acético al 5% Útil donde no se puede implementar citología tradicional. Fácil de aprender. Barato.
3. VISUALIZACIÓN DESPUES DE APLICACIÓN DE LUGOL 4. VISUALIZACIÓN CON BAJA MAGNIFICACIÓN (2.5x o 4x) Requiere ácido acético 5 % Requiere el aparato magnificador de 2.5x Menos fácil de aprender (técnicos) (Giroscopio) o 4x (Aviscopio) Barato, pero menos que VAA Requiere fuente de luz potente Menos falsas + que disminuyen con la experiencia, por tanto menos referencia a colposcopía o menos biopsias innecesarias
5. ESPECULOSCOPÍA Requiere ácido acético 5% Aprendizaje formal de médicos o técnicos, requiere conocimientos de colposcopía Más barata que colposcopía pero menos que los otros métodos visuales
6. CERVICOGRAFÍA VENTAJAS Requiere ácido acético 5% Fácil de aprender (personal técnico) Caro
7. COLPOSCOPÍA Requiere ácido acético al 5% y Lugol fuerte Muy caro
Requiere el cartucho productor de luz quimioluminescente (blanca-azulosa) Requiere el magnificador de 4 a 6x Muchas falsas + Con experiencia, buen resultado en pacientes con citología anormal Calificada como la “colposcopía de los pobres”
DESVENTAJAS Requiere colposcopio con cámara fotográfica para impresión en diapositiva de 35 mm o imagen digital Las imágenes deben enviarse al experto (colposcopista) Resultado diferido hasta que el colposcopista revise las fotografías Si hay necesidad de biopsia hay que regresar las fotografías marcando el sitio La biopsia debe ser realizada por un médico con experiencia Es un procedimiento caro No buenos resultados
Requiere colposcopio y colposcopista entrenado Alta tasa de falsas + Muchas biopsias innecesarias Mujeres sanas ocupan el lugar de pacientes con
citología anormal Requiere entrenamiento especializado Costo altísimo No hay trabajos serios que apoyen su utilización como método de detección
MÉTODOS MOLECULARES 1. DEMOSTRACIÓN DE ADN VIRAL POR PCR VENTAJAS DESVENTAJAS Demuestra el ADN de VPH oncógenos y no Requiere laboratorios especializados encógenos a partir de una molécula viral Alta tasa de falsas + por lo que sólo se aconseja Muy caro aplicar después de los 35 años (para eliminar infecciones productivas) Saturación de clínicas de colposcopía Biopsias innecesarias Estigmatización de portadoras sanas Muy caro
2. DEMOSTRACIÓN DEL ADN VIRAL POR CAPTURA HÍBRIDA 2 Demuestra el ADN de los 13 VPH oncógenos más Requiere laboratorios especializados frecuentes Alta tasa de falsas + por lo que sólo se aconseja Es excelente según los estudiosos que siempre aplicar después de los 35 años (para eliminar están financiados por la casa productora infecciones productivas) Es semicuantitativa (carga viral). Muy caro Saturación de clínicas de colposcopía Biopsias innecesarias Estigmatización de portadoras sanas Muy caro ®
Hay otros métodos mucho menos utilizados u olvidados, por ejemplo, la Polarprobe (absorbancia ® tisular de ondas luminosas y eléctricas), el Truscreen (absorbancia y reflectancia ópticas y absorbancia eléctrica), espectroscopia de fluorescencia, espectroscopia trimodal, espectroscopia de reflectancia, etc.
Uno de los problemas más importantes en los programas poblacionales es la cobertura universal de las mujeres en riesgo y el costo que implica. Es clara la necesidad de un método de detección que cumpla con su objetivo pero con el que, además, la relación costo/efectividad y costo/beneficio sean redituables. El costo del método es la base para evaluar estas relaciones. La citología tradicional es la única que ha probado suficientemente su costo/efectividad y su costo/beneficio. La combinación de métodos (por ej. citología tradicional o de base líquida con ADN-VPH) ha demostrado efectividad, pero los costos se elevan considerablemente. Esto puede ser aceptable en el programa de consultorio, pero de ninguna manera en el poblacional Los problemas de la citología tradicional son superables con la implementación de la calidad a todo lo largo del proceso, lo que de ninguna manera es simple, tiene bajo costo pero requiere mucho esfuerzo. Si se va a invertir más dinero en el programa de detección que sea para ampliar la cobertura. La implementación de calidad no debe representar un esfuerzo fuera de lo normal en el ejercicio actual del arte médico.
GINECO-CITOLOGÍA: CLAVES para OBTENER MUESTRAS REPRESENTATIVAS. Dr. Marcos Peluffo
La obtención de material para Colpocitología es la clave del procedimiento. Esto es así porque, según la literatura, entre uno y dos tercios de los resultados Falsos Negativos del método son “artesanales”, o sea que se deben a fallas o defectos cometidos en la toma del material. Por ser la Colpocitología un método de detección oncológica –y no de diagnóstico porque no habilita tratamientos-, su cualidad más importante es la Sensibilidad. Este valor es inversamente proporcional al porcentaje de Falsos Negativos, un error de impredecibles consecuencias médicas y legales. En USA, a partir de 1987, los Falsos Negativos del Pap tuvieron una amplia y sensacionalista difusión mediática, lo que provocó la crisis médico-legal más grave de la historia en ese país. Se cuadruplicaron los pleitos contra patólogos y la conmoción pública y política desencadenada obligó a modificar la legislación, la nomenclatura y el sistema de control de los laboratorios. A partir de ese momento, todo lo relacionado con la Citosensibilidad y el Control de calidad del método se convierte en una problemática relevante y dominante en la literatura estadounidense. La Citosensibilidad en Colpocitología depende de 3 factores clave vinculados con la obtención del material: 1. Las condiciones previas (del TGI) en las que se presenta la paciente, 2. La orientación o sitio ideal de extracción de la muestra, y 3. La técnica instrumental de la extracción y la fijación del material. 1. Las condiciones previas del TGI cuando la mujer se presenta al examen es el factor más importante, particularmente por el desconocimiento de su importancia entre médicos y legos. La clave es instruir previamente a las mujeres sobre las indispensables condiciones basales o estado de reposo del TGI entre 12 y 24 hs. antes de la extracción En dicho lapso deben omitirse los lavados o medicaciones vaginales, las relaciones sexuales, la colocación de tampones y los tactos vaginales. Según Carlos Rubio, el citopatólogo argentino que más se ocupó del tema en Europa, la causa más importante de Falsos Negativos en el Radiumhemmet de Estocolmo, es el lavado vaginal que realizan la mayoría de las mujeres antes de la consulta ginecológica y que no declaran (ni se pregunta) en el interrogatorio. 2. El sitio anatómico ideal de recolección es la zona del orificio externo (OE), porque allí se desarrolla la eversión endocervical o ectopia que origina la metaplasia escamosa y la llamada Zona de Transformación escamo-glandular. 3. Para abarcar toda el área se aconseja combinar la toma exocervical con la toma endocervical. La extracción del Pap en Base Líquida (CBL) merece una consideración especial. Esta técnica integra el nuevo campo de la Automatización del Citodiagnóstico y se promueve en USA en la década del 90. Originalmente surgió de la necesidad de proveer a los dispositivos computarizados para el diagnóstico microscópico con un material ultradelgado en monocapa (sin superposiciones celulares, exudados ni hemorragia), obstáculos insuperables para el dispositivo. Al fracasar la automatización del citodiagnóstico microscópico, la Industria propuso la CBL para la extracción habitual, con el argumento de que la nueva técnlca otorga mayor sensibilidad diagnóstica que el Pap convencional. Pero los últimos metanálisis demuestran que los resultados de ambos métodos son equivalentes. Como la CBL es mucho más cara que la convencional, los motivos de su difusión en USA obedecen a ventajas extracientíficas, vinculadas con el sistema económico y laboral, y con la estrategia defensiva derivada del pánico médico por la implacable "industria judicial". Dichas ventajas se pueden resumir así:
1. Una de las consecuencias de la crisis de 1987 fue la imposición de rígidos controles al tope laboral (workload) de los citotécnicos en USA. CLIA ´88 lo estableció en una cifra de 12 preparados por jornada laboral de 8 hs. Por ser la CBL un centrifugado homogéneo y concentrado en un área chica (lo contrario del Pap convencional) los citotécnicos tienen menos trabajo y más confort, porque examinan más rapido los extendidos, sin la exigencia del recorrido en guarda griega convencional. 2. Los carísimos Citotécnicos estadounidenses dominan el ejercicio de la Citología por su experiencia de screening y por el poder de lobby político-sindical-auditor de la Sociedad Americana de Citotécnicos (ASCT). Los médicos patólogos actuales carecen de ambas cualidades. Las comisiones oficiales de inspección que auditan los Laboratorios denunciados o demandados por mala praxis, están integradas por Citotécnicos de la ASCT. En estas condiciones, los patólogos en USA están dominados por los Citotécnicos y deben aplacarlos. Una de las medidas diplomáticas es concederles la CBL. 3. Para los Patólogos actuales, la CBL también es muy atrayente por dos razones principales: (a) suministra un material idéntico a los líquidos de punción, un clásico de la Patología que les es familiar, y (b) la "pobre" Patología ¬siempre ignorada por la Industria¬, logra por primera vez ofrecer un marketing poblacional a un sponsor industrial. 4. La CBL es una técnica industrial que permite acoplar otro método industrial: la tipificación del DNA del HPV, el llamado DNA+Pap, una técnica molecular de alto costo. 5. Esta técnica es hipersensible y aumenta enormemente la frecuencia diagnóstica de HPV/SIL, una clara estrategia defensiva. 6. La nueva tecnología transfiere (parcial o totalmente) a la Industria la responsabilidad (y la multimillonaria indemnización) de los pleitos por eventuales Falsos Negativos, que puede llegar a los U$S 15 millones. Como en Latinoamérica el acoso judicial es infinitamente menor y los Citotécnicos carecen de influencia, las ventajas estadounidenses mencionadas pierden su sentido. Volviendo a la técnica de extracción convencional, si se cuidan los detalles de los tres factores clave analizados, la Colpocitología puede rendir una Sensibilidad diagnóstica promedio del 85 % (en LIE de Alto grado), según los últimos meta-análisis publicados.
1.- Tipo viral más relacionado con el Adenocarcinoma de cervix. a) HPV 6 b) HPV 16 c) HPV 18 d) HPV 45 e) NINGUNO DE LOS ANTERIORES
2.- Factor de riesgo PREDOMINANTE en la infección genital por el Virus del Papiloma Humano: a) EDAD b) MENARCA c) EDAD DE INICIO DE VIDA SEXUAL d) NUMERO DE PAREJAS SEXUALES e) TODAS LAS ANTERIORES
3.- Dentro del Genoma Viral, se consideran los principales genes de transformación del Virus del Papiloma Humano a) E6 Y E7 b) L1 Y L2 c) URR d) P53 e) NINGUNO DE LOS ANTERIORES
4.- La SENSIBILIDAD de la prueba de Papanicolaou en la actualidad se considera del a) 20% b) 30% c) 50% d) 70% e) 90%
5.- Mecanismo de Acción del Acido Acético en el diagnóstico de las Lesiones Intraepiteliales del Cervix a) DESHIDRATACION CELULAR b) OPACIFICACION POR LOS NUCLEOS CRECIDOS c) OBSTRUCCION DE LA LUZ A TRAVES DEL EPITELIO d) NINGUNA DE LAS ANTERIORES e) TODAS LAS ANTERIORES
6.- En qué porcentaje se encuentran tipos virales de HPV de Alto Grado en las Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado ( LEIBG) a) 5% b) 30% c) 50% d) 85% e) NO SE ENCUENTRA
7.- De acuerdo a los Estudios actuales de progresión de enfermedad, Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (LEIBG) progresan a Ca Invasor a) < 1% b) 5% c) 30% d) 50% e) 80%
qué porcentaje de las Lesiones
8.- Cual de los siguientes es el Cuadro Colposcópico que representa MAYOR severidad Histológica? a) EPITELIO BLANCO ENGROSADO b) PUNTILLEO REGULAR c) LEUCOPLAQUIA d) VASOS ATIPICOS e) MOSAICO IRREGULAR 9.- Los criterios para considerar una COLPOSCOPIA SATISFACTORIA son los siguientes EXCEPTO: a) VISUALIZACION COMPLETA DE LA UNION ESCAMOCILINDRICA b) APLICACIÓN DE ACIDO ACETICO c) AUSENCIA DE INFECCION O ATROFIA d) OBSERVACION DE LA LESION EN SU TOTALIDAD (SI EXISTE) e) NINGUNA DE LAS ANTERIORES 10.- El manejo actual Internacionalmente aceptado del NIC I confirmado Histopatológicamente en una paciente con Colposcopía Satisfactoria es: a) PROCEDIMIENTO EXCISIONAL b) SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO c) ANTIVIRALES Y VIGILANCIA d) CITOLOGIA CADA 6 A 12 MESES e) B Y D SON CORRECTAS
1.- La respuesta es C) HPV 18 El Internacional Biological Study of Cervical Cancer (IBSCC) demostró que el HPV 16 fue el tipo predominante en cánceres observados en todas las regiones geográficas (43 a 65%de todos los carcinomas) y hasta 68% de los virus detectados en tumores de células escamosas fueron del tipo HPV 16. El HPV 18 se demostró en el 71% de los Adenocarcinomas. Bosch, FX, Manos MM, Muñoz n. Prevalence of Human Papilloma Virus in Cervical Cancer. A Worldwide Perspective. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796
2.- La respuesta es D) Número de Parejas Sexuales. Las valoraciones con PCR han hecho posible investigar factores de riesgo en la infección por HPV. Varios estudios de mujeres con citología normal demostraron que el factor de riesgo predominante de infección por HPV es el número de parejas sexuales durante toda la vida. En casi todos los estudios este factor de riesgo explicó por sí solo, la mayor parte ó la totalidad de los otros posibles factores de riesgo identificados mediante análisis de variable única. Buró, RD, Ho GY et al. Sexual Behavior and Partner Characteristics are the Predominant Risk Factors for Genital Human Papilloma Virus Infection in Young Woman. J Infet Dis 1996; 174:679 3.- La respuesta es A) E6 y E7 La E6 y E7 son los principales genes de transformación de HPV. La diversidad intratípica de E6 tiene diferentes capacidades de degradar P53. Aunque la eficiencia en la inmortalización de los queratinocitos humanos requiere tanto E6 como E7, solo puede realizar su acción si se encuentra en concentraciones altas. Nakagawa S. et al Mutational Analysis of HPV type 16 E6 protein: Transforming Function for Human Cells and Degradation of p53 in vitro. Virology 1995; 212: 535 4.- La respuesta es C ) 50%
Con base en un meta análisis de 84 estudios clínicos apropiadamente diseñados y efectuados, la Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR) publicó que la citología convencional tiene una SENSIBILIDAD del 51% y una ESPECIFICIDAD del 98%. Agency for Healthcare Policy and Research. Evidence Report Technology Assesment Number 5. Evaluation of Cervical Citology. Pub 99 E010 feb 1999 5,- La respuesta es E) Todas las Anteriores Cuando se aplica ácido acético al 3-5% a células con núcleos crecidos y disminución del citoplasma como en la NIC, ocurre deshidratación temporal de estas de modo que los núcleos se superponen y obstruyen el paso de la luz a través del epitelio, lo que origina el aspecto blancuzco en el examen colposcópico. Coppleson. M- Pixley, Reid, B. Colposcopy, a Scientific and Practical Aproach to the Cervix, Vagina and Vulva in Health and Disease. 3 ed Springfield Charles C Thomas 1987 6.- La respuesta es D) 85% Aunque en la LSIL (Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado) se encuentran varios de los tipos de HPV de Bajo riesgo, es importante señalar también que presentan HPV de alto riesgo hasta en el 86.1% ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS) J Natl Cancer Inst 2000 92: 397
7.- La respuesta es A) menos del 1% La mayor parte de las LEIBG permanecen sin cambios o se resuelven espontáneamente hasta en un 7080% de los casos con el tiempo. Menos del 1 % (0.03%) de estas, progresaran a Cancer Invasor. Wright T, C. et al Consensus Guidelines for the Managemente of Women with Cin Am J Obstet and Gynecol 2003 189: 295:304
8.- La respuesta es D) Vasos Atípicos Cuando una lesión avanza a lesión microinvasora ó francamente invasora, suele liberarse un factor angiogénico tumoral que conduce al desarrollo de vasos aberrantes que se denominan Vasos Atípicos. Coppleson et al, Colposcopic Diferentiation of Abnormalities Arising in The Transformation Zone. Obstet Gynecol Clin Northam 1993 20: 83
9.- La respuesta es B) Aplicación de Acido Acético Una Colposcopía se considera como Satisfactoria cuando se observa por completo la Unión Escamocilíndrica, si existe lesión, se debe observar en su totalidad y no existir datos de infección ó atrofia. La aplicación de Acido Acético es solo parte del examen colposcópico. De Palo. Colposcopía y Patología del Tracto Genital Inferior. Ed Panam 2ª-ed 1998
10.- La respuesta es E) tanto B como D son correctos El índice de progresión de las lesiones de bajo grado (LEIBG) es mínimo y en pacientes con Colposcopía Satisfactoria se prefiere el seguimiento sin tratamiento, con citologías cada 6 a 12 meses y después de 2 citologías negativas seguimiento anual. Wright T, C. et al Consensus Guidelines for the Management of Women with Cin Am J Obstet and Gynecol 2003 189: 295:304
DR.JUAN ENRIQUE GUINTO BALANZAR
[email protected] Encargado, Clínica Colposcopia HRZ: #89, IMSS DR. J.TRINIDAD CASTILLO GUERRA Encargado, Clínica Colposcopia HRZ: #89, IMSS GUADALAJARA, JAL.
81 años después de que el Dr. Hans Hinselmann diera a conocer el colposcopio, podemos ver como los motivos y conceptos básicos, por los que fue creado, siguen vigentes en la actualidad: “visualizar con aumento los cambios macroscópicos superficiales del epitelio cervical, antes de su transformación a cáncer”, y “utilizar terminología descriptiva” en cada alteración observada. Sobre éste tronco común, la cascada de conocimientos que se han generado es incesante. El servicio que nos ha brindado su generosa aportación, es indudable. El estudio colposcopico nos permite ver más allá de lo que nuestra vista es capaz, nos muestra un panorama de considerable magnificación tisular, facilita nuestra búsqueda en el ámbito fisiológico, biológico, estructural, analítico y diagnóstico. Conservando paciencia, constancia, estudio y preparación permanente, lograremos fomentar un criterio cada vez más sensible y específico. Todo ello, siempre aunado al resto de hallazgos clínicos y paraclínicos que en cada paciente se documenten. Continuaremos pues, sirviéndonos del colposcopio, como lo que es: un recurso diagnóstico, que debe existir en cada consultorio de todos los profesionales que nos dedicamos a la detección precoz del cáncer en el tracto genital inferior. El poder archivar las imágenes colposcópicas de cada una de las pacientes a las que le realizamos una colposcopia, ya sea con el sencillo y útil colpograma manual hasta con las imágenes digitales que utilizan los diversos y cada vez más sofisticados sistemas de impresión, nos permiten tener un registro permanente, que en todo momento nos brindará un reporte visual y tambien será una autoevaluación a corto y largo plazo. Utilizar una metodología en cada procedimiento colposcópico, analizar y describir cada espacio que observamos, mediante las clasificaciones y algoritmos propuestos por su institución o preparación académica, harán que tengamos el sustento necesario, para llegar a una conclusión colposcópica y así, definir un diagnóstico, que será más específico siempre que sumemos el resto de información clínica y paraclínica recabada, lo que nos conducirá a seleccionar la mejor opción terapéutica.
CLASIFICACION COLPOSCOPICA DE LA IFCPC Barcelona 2002 I. Hallazgos colposcópicos normales: a) Epitelio escamoso original. b) Epitelio columnar. c) Zona de Transformación. II. Hallazgos colposcópicos anormales: a) Epitelio acetoblanco plano. b) Epiteli acetoblanco denso* c) Mosaico fino. d) Mosaico grosero* e) Punteado fino. f) Punteado grosero* g) Parcialmente positivo al yodo. h) Yodo negativo* i) Vasos atípicos CAMBIOS MENORES *CAMBIOS MAYORES III. Caracterízticas colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo. IV. Colposcopia insatisfactoria: a) Unión escamo-columnar no visible b) Asociación con inflamación o atrofia severa. c) Cervix no visible. V. Hallazgos misceláneos: condiloma, queratosis, erosión, inflamación, atrofia. Ref. Walter P, Dexeus S, De Palo G, Barraso R, Campion M, Girardi F, Jakob C, Roy M. Nom.Comité, IFCPC
6)
HANS HINSELMANN (1884: Neumunster (Holstein) – 1959: Hamburgo). Se inscribe en la Facultad de Medicina de la Universidad de Heidelberg y se gradúa en la Universidad de Kiel en 1908. en 1911 inicia su carrera universitaria en la Clínica Ginecológica de de Giessen dirigida por el Profesor Von Franque, quien se traslada a Bonn, seguido por Hinselmann, quien se convierte en docente libre.
Hinselmann era conocedor del trabajo de su propio maestro Von Franque, quien en 1901 y 1907, al igual que otros colaboradores, con base en estudios realizados 70 años antes en Viena, que concluían con el hecho de que el carcinoma del cuello uterino no surgía “totalmente desarrollado”, sino que tenía un periódo variable de crecimiento, lo que llamaron “cobertura superficial carcinomatosa” (3) habían descrito el estadío más inicial del cáncer cervical, como un “carcinoma de superficie. En 1921, siendo Hinselmann profesor extraordinario en la Universidad de Hamburgo, comienza los estudios “para observar mejor la portio”. Hans Hinselmann deseaba observar una imagen amplificada del cervix con visión directa y con iluminación proporcionada por una intensa fuente de luz. Con la ayuda de técnicos de la firma Leitz, transforma una lampara frontal que inicialmente utilizaba, en un microscopio binocular con tres objetivos intercambiables, poniendo a punto el primer colposcopio rudimentario pero funcional. Descubrió que era posible obtener una ampliación de 3.5 a 30 veces. Fijó el sistema óptico binocular que además tenía gran distancia focal, a un pie
Desde 1929 (Levy, y Emert: 1931) se hicieron constantes esfuerzos por introducir la colposcopia en los EE. UU. Pretextaban que era un método engorroso, estorboso y costoso. Con la introducción de la citología (Papanicolaou, Traut) alrededor de 1940, el interés norteamericano por la colposcopia se desvaneció aún más. El desinterés fue tal, que algunos de los numerosos críticos de la colposcopia, le llamaron el mayor engaño ginecológico de éste y de cualquier otro siglo. En general el método fue ignorado, principalmente debido a su nomenclatura confusa. En 1953, Bolten reintroduce en Estados Unidos la colposcopia, inensificando su difusión Lang. Se abre en Nueva Orleáns una clínica de colposcoia, y en 1955 una más en Filadelfia; en 1964, motivados por Scott se forma la American Society for Colposcopy, and colpomicroscopy. No fue sino hasta la década de 1970 en que es acaptada como medio diagnóstico de segundo nivel después de un exámen citológico anormal. Wespi (1949) introdujo su nomenclatura y dividió los hallazgos colposcópicos en cuatro grupos. Una clasificación de las imágenes colposcópicas introducidas por Hinselmann (1954) incluía aquellos hallazgos que se consideraban normales y/o patológicos. Otras clasificaciones eran propuestas en Alemania, América y Australia. Durante el segundo congreso de Patología Cervical y Colposcopia, celebrado en Graz en 1975, se confeccionó una nueva terminología colposcopia que iba a ser adoptada a nivel mundial. Koller (1963) observaba que el uso del ácido acético o del yodo de Schiller hacía la interpretación de la angioarquitectura del cervix, más difícil. Describía una “técnica salina” en la que se exponía el cervix, se eliminaba el moco, y el epitelio era empapado en solución salina. De ésta manera podía realizar un estudio detallado de la vascularización subepitelial. La técnica salina fue también descrita por Koldstad y Stafl (1972), quienes también estaban trabajando en el Norwegian Radium Hospital en Oslo. En las mujeres con citología cervical anómala, la colposcopia selectiva con identificación de las anomalías epiteliales y biopsia dirigida, resultaron ser mejor modalidad de manejo. El uso de la colposcopia se incremento de manera muy importante desde finales de los años 70, a medida que los ginecólogos se sentían atraídos por la técnica y los servicios de screening citológico aumentaba el número de mujeres con informes anormales que requerían el examen minucioso que ofrecía la colposcopia. Durante el mismo periodo el tratamiento del precáncer cervical mediante la histerectomía o la conización fue substituido en gran parte por otros nuevos métodos de destrucción tisular local que se fueron introduciendo. En 1972 se organiza el primer congreso mundial de colposcopia y patología cervicouterina, en Mar de la Plata, Argentina, en 1972, fundándose en dicho evento la Federación Iternacional de Colposcopia y Patología Cervical (IFCPC). A partir de entonces y cada 3 años, se lleva a cabo el Congreso Mundial de la IFCPC. El duodécimo congreso y último, se realizo en México, en la ciudad de Can Cún (2005), el próximo (2008), se efectuará en Nueva Zelanda, y en 2011, se realizará en Brasil. 1. O’Dowd MJ, Philipp EE,: The History of Obstetrics and Gynaecology, Parthenon Publishing Group, England. 2. Burghardt E, Holzer E, Jordan JA (eds): Cervical Pathology and Colposcopy, Stuttgart, Georg Thieme Publishers, 1978 3. Clínicas de Ginecología y Obstetricia, Temas Actuales: Vol:1, 1-11, 1993 4. De Palo G: Colposcopia y Patología del tracto Genital Inferior, 1ª., 2ª. Ed., xxxxxxx 31-33, 1998 5. Wespi HJ: 50 years of colposcopy. Ann Obst Gin Med Perin 109:319, 1988 (translated by V. Schneider, MD)
que permitía los movimientos en todas direcciones, y también colocó un tornillo para ajustarlo adecuadamente.
Este colposcopio se utilizó por primera vez en diciembre de 1924, publicando el primer artículo sobre colposcopia en el Munchner Medizinische Wochenschrift” en 1925. En 1926 llega a ser Director de la División Ginecológica en el Hospital de Alton. En la tercera edición del libro más prestigioso de la época: Handbook of Gynaecology, editado por VietStockel, Hans Hinselmann (1930), escribe un capítulo sobre la etiología, síntomas y diagnóstico del cáncer uterino. En 1933 publica el libro: “Einführung, in die Kolposcopie”. Hinselmann descubrió que el colposcopio permitía la detección de tumores incluso de tamaño puntiforme, cuando previamente la detección de un tumor cervical del tamaño de un huevo de paloma era considerado como un diagnóstico precoz. Estudiando áreas que el denominó “leucoplasia”, Hinselmann (1936) (2) descubrió patrones de “punteado y mosaico” que se asociaban a muchos casos de neoplasia intraepitelial. Para eliminar el moco cervical del campo visual Hinselmann probó varias substancias químicas. De ésta manera descubrió el efecto del ácido acético. La substancia no solo eliminaba el moco sino que Hinselmann (1925) señalaba además que teñía el epitelio anómalo debido a sus efectos sobre las proteínas celulares. Como ayuda complementaria al estudio colposcópico Hinselmann aplicaba una solución de yodo sobre el cervix tal como había propugnado ya Schiller (1928), quien en 1933 también recomendaba su test como técnica útil de screening para el cáncer, en las pacientes ambulatorias de centros sobresaturados. Hinselmann también utilizaba filtros coloreados tal como había sugerido Kraatz (1939) y encontraba que el empleo de un filtro verde durante la inspección del cervix, incrementaba el contraste de color de manera qu el rojo aparecía como negro y de ésta manera se facilitaba el exámen de los capilares subepiteliales. La “técnica salina” fue descrita mucho más tarde por Koller (1963). A medida que el tiempo pasó, Hinselmann comparó sus hallazgos colposcópicos con los histopatológicos y también diseño un sistema de terminología colposcópica (1930; 1933; 1934; 1938). Su concepto del “área matriz” en la que se producía la transformación maligna fue posteriormente reemplazado por el de “zona de transformación atípica”. La colposcopia, la citología cervical, la histopatología y las teorías sobre la morfogénesis del carcinoma cervical evolucionaron conjuntamente. La introducción de la citología cervical por Papanicolaou y Traut (1943) ofrecía un método más sencillo para la detección de las lesiones cervicales preinvasivas y su uso se extendió rápidamente a través de todo el mundo anglosajón. Aunque la citología resultaba ser un método más exacto de detección del precáncer de cervix, no proporcionaba indicación del lugar en que estaba la lesión y la clarificación histológica dependía de la cotización o de la biopsia “a ciegas En 1950, la colposcopia se utiliza ampliamente en Alemania, Austria, Francia, Italia, Hungría y algunos otros países europeos. A la vez en Sudamérica. Se inician estudios en Japón. La colposcopia fue utilizada por primera vez en Inglaterra durante 1955 en el departamento del profesor Stallworthy en Oxford (Coppleson, 1977) y su uso fue popularizado por Anderson (1962), Jordan (1969), Singer (1973) y Grompton y Langley (1973) en Birmingham, Oxford y Manchester respectivamente. Coppleson y Reid (1967) y otros clínicos popularizaron su uso en Australia.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA INFORMES: FACULTAD DE MEDICINA, Edificio antiguo: Calle Hospital, y Belen Departamento: Reproducción Humana, Tel: 10 58 74 24 Coordinador general: Dra. Ma. de la Merced Ayala Castellanos.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINADOR GENERAL: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INFORMES: JEFATURA DE ENSEÑANZA EN: CENTRO MEDICO DE OCCIDENTE (CMO), Y HOSPITALES REGIONALES DEL ESTADO DE JALISCO: 89, 45, 110, 14. TELS: CMO: 36 68 30 00, 36 17 00 60; HR. 89: 38 12 48 68; HR. 45: 38 25 18 22, HR. 110: 33 45 58 00, HR. 14: 36 35 29 93.
HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE
INFORMES: CLINICA DE DISPLASIAS, DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA. Coordinador diplomado: Dra. Ana Evelia Romero TEL: 30 30 63 28, cel: 044 331 xxx xx xx e mail:
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA Hospital Universitario Dr. Angel Leaño
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1) Los manuscritos deben remitirse preferentemente : a) vía electrónica: www.colegiocolposcopiaoccdte.com
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[email protected]) Médico Gineco- Obstetra, Colposcopista, con . Maestría en Ciencias Médicas. Actualmente, Adscrita en: Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS en Guadalajara, Jal.
MESA DIRECTIVA: 2006 – 2008 _ Distinguidos invitados de honor, distinguidos compañeros, hoy me dirijo a ustedes con el interés de: agradecerles por haberme otorgado su voto de confianza, hace ya dos años, y de ésta forma quien hoy les habla, logra tener la oportunidad de ocupar éste honorable lugar. Hoy, continuaremos con un trabajo iniciado hace 4 años, lo cual considero una gran responsabilidad y con verdadero orgullo acepto el compromiso. Somos una asociación joven, sin embargo ha sido un esfuerzo permanente, encabezado por los dos expresidentes: Dra. Ma. Luisa Ansaldo Ávila, y Dr. Héctor Jesús Gallo Cárdenas, los cuales han logrado con su trabajo y disponibilidad, mantener en alto la existencia de éste Colegio. Ésta nueva etapa, será la continuación de éstos cuatro años de trabajo, y la meta principal que es común a todos, seguirá siendo: crecer , y fortalecer nuestro Colegio, mediante las actividades académico científicas que se tienen programadas. Los tiempos actuales reclaman a la comunidad médica nuevos retos, conocimientos actualizados permanentemente, vinculación necesaria interdisciplinaria, y el criterio médico necesario para desarrollar su máximo potencial, al servicio de la comunidad. Aun cuando yo tenga toda la disposición y entusiasmo para que éste proyecto continúe, no será posible si no es con el apoyo de todos ustedes. Yo los invito a unir esfuerzos y así, impulsar aún más el continuo fortalecimiento de ésta joven asociación. Debemos ver éste colegio como un espacio interactivo, que busca compartir experiencias académicas, y a la vez proporcionar información médica continua de calidad, que intenta servir de órgano consultor en el ejercicio de ésta disciplina, que cada día se hace más necesaria en la consulta diaria de los que nos dedicamos a la ginecología.
Estamos abiertos a un dialogo bilateral, estamos abiertos a sugerencias y críticas, esto nos motivara a mejorar nuestras actividades; por ello insisto, su presencia es fundamental, ustedes son la esencia de nuestro Colegio. Mi compromiso es: con todos y cada uno de los miembros de éste colegio, más allá de la institución a la que pertenezcan o donde se hayan formado Como Colegio que somos tenemos requisitos para su ingreso al mismo, sin embargo sé que estaremos con las puertas abiertas para todo aquel profesional de la salud que además de ser ginecólogo colposcopista, tenga interés en la colposcopía. Hoy les presento el plan de trabajo que hemos diseñado para que juntos, lo analicemos, lo modifiquemos si así lo desean, pero sobre todo sea enriquecido con sus propuestas, opinión y análisis, ya que esto será posible si ustedes forman parte de éste proyecto. Yo por mi parte espero cumplir la mayor parte de sus expectativas y concluir, como una digna representante que ha impulsado su confianza y participación e incrementado la solidez y crecimiento de nuestro Colegio. Muchas gracias Atentamente: Ma. de Lourdes Aguilar Garay Presidente actual del CCPGIO
[email protected]
3 SIMPOSIOS * PAGINA WEB * REVISTA
SESIONES ORDINARIAS MENSUALES, ACADÉMICO CIENTÍFICAS
PLAN DE TRABAJO: MESA DIRECTIVA 2006 – 2008
CONGRESO “INTERNA CIONAL”
*Reunir a más colposcopistas. *Administrar Claramente los recursos. *Servicio social, si nos requieren
Medico Gineco – Obstetra, Ex profesor docente, U de G Fac. Medicina, Fac. Odontología. Maestría en Ginecología, U de G Adiestramiento en Asa Diatermica: Cl. Dr. Cesar Santiago Pineda. Diplomado en Colposcopia: U de G A cargo: Sección Displasias: Servicio Oncología: Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal..
2007 SESIONES ORDINARIAS CON CARÁCTER CIENTIFICO, MENSUALES: 3er. Jueves de cada mes (fechas: calendario de eventos, anexo)
ENERO:SESION ORDINARIA &&&&&&&&&&&
FEBRERO:SIMPOSIO, COLPOSCOPIA VANZADA PROFESORES: DE MÉXICO Y GUADALAJARA Con valor curricular, otorgado por el Consejo Méxicano de Ginecología y Obstetricia. PROGRAMA PRELIMINAR: PERFIL DEL COLPOSCOPISTA. LESIONES DE BAJO Y ALTO GRADO: ASPECTOS COLPOSCOPICOS COLPOSCOPIA DURANTE LA MENOPAUSIA ASPECTOS COLPOSCOPICOS DURANTE EL EMBARAZO LESIONES GLANDULARES IMÁGENES COLPOSCOPICAS CONTROL DE CALIDAD EN COLPOSCOPIA VULVA: ASPECTOS COLPOSCOPICOS COLPOSCOPIA EN LESIONES PRECURSORAS DE VAGINA CARCINOMA MICROINVASOR, ASPECTOS COLPOSCOPICOS. ERRORES EN COLPOSCOPIA &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
6, 7, 8 DICIEMBRE 2007
CONGRESO INTERNACIONAL Profesores de: Argentina, Brasil, Canada, España, Francia, U.S.A. y México.