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DIAGNÓSTICO A TIEMPO DEL GLAUCOMA: EVALUACIÓN DEL NERVIO ÓPTICO

Dr. Francisco Javier Goñi1, 2 Dra. Mercè Guarro2 1: I.M.O. (Instituto de Microcirugía Ocular) 2: S.I.O.V.O. (Hospital de Granollers, Hospital de Mollet, Hospital de Sant Celoni)

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I.

INTRODUCCIÓN

II.

MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍA DEL NERVIO ÓPTICO NORMAL Partes de la región intrapapilar Tamaño papilar Forma de la papila ANR: tamaño y relaciones intrapapilares

III. SIGNOS SUGESTIVOS DE DAÑO GLAUCOMATOSO PRECOZ Anillo neuro-retiniano y excavación Defectos de capa de fibras nerviosas Hemorragias papilares IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMA EN LA PAPILA MIÓPICA V.

BIBLIOGRAFÍA

I. INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas, la definición de glaucoma ha ido cambiando progresivamente. Goldmann reconocía en 1954 como esencial la presencia de hipertensión ocular. Hirvelä, Tuulonen y Laatikainen hablan de glaucoma en 1995 como la presencia de daño en la cabeza del nervio óptico, independientemente del nivel de presión intraocular (PIO) observado.1 Actualmente, las tendencias para considerar un diagnóstico de glaucoma priorizan la identificación de signos, bien en la papila, bien en la capa de fibras nerviosas, o bien en ambas. La presencia de hipertensión ocular o de daño funcional no son requisitos indispensables. Es remarcable, sin embargo, que una definición de glaucoma con plena certidumbre exige la observación de progresión* o empeoramiento. La constatación estructural o funcional de este hecho necesita tiempo, metodología y la aplicación de unos criterios, que son diferentes según el clínico que los utilice. Por todo ello, la definición clínica de glaucoma debe ser operativa, es decir, útil para el clínico. El consenso actual aboga por criterios estructurales como los más eficientes para alcanzar un diagnóstico de glaucoma en sus fases iniciales. En otras palabras, el diagnóstico del glaucoma exige un conocimiento suficiente de la morfología papilar y de la capa de fibras nerviosas. El problema principal radica en la enorme variabilidad que muestra la normalidad, como siempre en la biología. La identificación de características propias de valor patológico es difícil cuando la enfermedad no se halla en un estadio avanzado. La presente monografía ha pretendido revisar, de una manera breve, pero clara y sistemática, el conocimiento más reciente sobre la morfología y morfometría papilar, así como la interpretación de los cambios sobre la capa de fibras nerviosas, y el valor de ambos para el diagnóstico del glaucoma a tiempo. * En glaucoma se emplea habitualmente el término “progresión” como traducción literal del inglés, en el sentido de avance de una acción.

II. MORFOLOGÍA Y MORFOMETRÍA DEL NERVIO ÓPTICO NORMAL La papila o disco óptico representa la superficie visible de la cabeza o porción intraocular del nervio óptico, al observar el fondo de ojo. La región intrapapilar es la zona contenida por dentro del anillo escleral de Elschnig, y la región peripapilar, la retina inmediatamente circundante por fuera de dicho anillo (figura 1). La neuropatía glaucomatosa produce modificaciones anatómicas en ambas regiones, como se describirá después.

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Anillo neuro-retiniano

Excavación

Anillo escleral de Elschnig

Figura 1. Papila normal y sus partes.

PARTES DE LA REGIÓN INTRAPAPILAR ANILLO NEURO-RETINIANO (ANR) Es el rodete de tejido comprendido entre el anillo escleral de Elschnig y el comienzo de la excavación. Representa el conjunto de fibras nerviosas procedentes de la retina (axones de las células ganglionares), vasos sanguíneos, tejido conectivo y glía de sostén, fundamentalmente astrocitos. La limitante interna del ANR está formada por una fina capa de astrocitos, que se engrosa sobre la región de la excavación, constituyendo el llamado menisco central de Kuhnt, a veces visible como un velo o penacho gris que corona la excavación. El ANR está separado de los distintos estratos de la retina rodeante por una fina capa de tejido glial, el tejido intermedio de Kuhnt. El ANR es más aplanado y pálido en su región temporal y más elevado y rosado en su porción nasal, debido a la diferente inclinación y compactación de las fibras nerviosas en dichas zonas. EXCAVACIÓN Constituye la porción papilar libre de fibras nerviosas, y se muestra como un área más pálida que se sitúa por dentro del ANR. En su superficie pueden identificarse los poros de la lámina cribosa, aunque la glía suprayacente puede ocultarlos. ANILLO ESCLERAL DE ELSCHNIG Es la zona de transición escleral entre la lámina cribosa y la esclera, y separa la pars intrapapilar de la peripapilar. Es visible generalmente como una línea pálida, ligeramente nacarada, bordeando el sector temporal del ANR. En condiciones normales, es menos visible en los sectores temporal inferior o superior y región nasal (figura 1).

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La región peripapilar2,3 muestra con frecuencia un grado de atrofia variable, más evidente conforme avanza la edad. Los cambios de pigmentación, inmediatamente adyacentes al anillo escleral, son habituales en sujetos normales, recibiendo el nombre de atrofia peripapilar tipo alfa (figura 2A). La atrofia completa de retina y coroides, que hace visible la membrana de Bruch, se observa por dentro de las zonas alfa, y se ha denominado atrofia peripapilar tipo beta (figura 2B). Esta forma de atrofia es infrecuente en individuos normales, excepto en aquellos que presentan configuraciones papilares miópicas, donde las zonas beta son habituales. En el glaucoma, las atrofias beta son más frecuentes que en la población normal. La atrofia beta en papilas glaucomatosas ha sido vinculada con mayor riesgo de progresión funcional.

A

TAMAÑO PAPILAR

¿Cuál es el tamaño de una papila normal? La morfología de la región intrapapilar depende en gran medida del diámetro del foramen escleral. Si éste es de gran amplitud, el área papilar será extensa y la papila será grande. Al contrario, un foramen escleral de reducido diámetro se traducirá en un disco pequeño (figura 3).

B

Figura 2. A. Muestra un ojo izquierdo con una atrofia alfa de predominio temporal inferior. B. Muestra un ojo izquierdo con atrofia beta en todo el perímetro peripapilar, predominante en zona temporal, con cambios alfa asociados.

Lo más habitual (que es lo que define la “normalidad” en biología, traducido a un intervalo, como pueden ser las dos desviaciones estándar, si se trata de una distribución normal) es que la papila muestre un área entre 2,1 y 2,8 mm2.4 Los discos con áreas superiores a 2,8 mm2 son grandes y se denominan megalopapilas, los inferiores a 2,1 mm2 son pequeños, y se llaman micropapilas (figura 3). En ambos casos, para decidir etiquetarlas como “normales” deben mostrar una función visual dentro de los límites de la normalidad. Si no es así, podemos encontrarnos en realidad frente a una anomalía del desarrollo, como colobomas, síndromes tipo morning-glory, inclinaciones, rotaciones o hipoplasias. Las papilas grandes muestran excavaciones grandes, ya que las fibras nerviosas disponen de gran extensión para repartirse, haciéndolo desde la periferia hacia el centro del disco.

5

Así, dejan una extensa área central de lámina cribosa visible, y el ANR aparece como un rodete delgado alrededor de ella. Las micropapilas muestran una excavación mínima o ausente, ya que las fibras nerviosas, apretadas, llenan toda el área papilar. ¿Cómo identificar una papila grande o pequeña? Es aconsejable utilizar lentes de +78 o +66, y exploración biomicroscópica. Con dichas lentes, las medidas realizadas con el dial de medición (en pasos de décimo de milímetro) que posee el biomicroscopio permiten obtener valores aproximados y pueden considerarse como fiables.5 Papilas con diámetros verticales superiores a 1,9-2,0 mm se consideran grandes, las inferiores a 1,2 mm, pequeñas. En las papilas grandes, los vasos papilares aparecen como de reducido grosor y largo trayecto epipapilar. En las pequeñas, los vasos parecen gruesos y llenan buena parte del área papilar (figura 3).

A

La importancia del tamaño papilar es destacable. Las megalopapilas poseen excavaciones grandes, y son la causa más frecuente de confusión con el glaucoma.6 Las micropapilas ocultan los cambios glaucomatosos hasta fases avanzadas de la enfermedad ya que el “exceso” tisular por unidad de superficie impide identificar los signos de sospecha que se describirán más adelante. Muchas papilas pequeñas son en realidad discos inclinados –no rotados–, con ligeras super-tracciones del anillo nasal y aplanamiento del sector anular temporal.

B

Figura 3. Tomografías papilares HRT que

En miopías elevadas (superiores a 8 dioptrías) es frecuente observar megalopapilas adquiridas, ya que el foramen escleral se agranda conforme la esclera crece.7

muestran dos papilas normales. A. Papila superior a los 3 mm2. B. Papila inferior a los 1.9 mm2.

FORMA DE LA PAPILA

Ambas medidas son las empleadas para definir megalopapila y micropapila respectivamente, cuando empleamos esta tecnología.

6

El disco óptico normal muestra una forma ovalada, de predominio vertical, siendo el diámetro vertical entre un 7 y un 10% mayor que el horizontal. La forma papilar es independiente de cualquier otra variable demográfica o biológica, a excepción de la ametropía. La presencia de papilas inclinadas o de predominio del diámetro horizontal exigen descartar astigmatismos. En miopías elevadas (superiores a 8 dioptrías) es frecuente observar múltiples variaciones en la forma papilar.

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ANR: TAMAÑO Y RELACIONES INTRAPAPILARES

El rodete del ANR presenta un área que depende del tamaño papilar. Las megalopapilas muestran superficies de ANR mayores que las papilas normales o que las micropapilas. En papilas de orientación normal, en relación con el rafe medio retiniano, el área/volumen de ANR que se sitúa por encima de éste es superior al que se dispone por debajo. Ello explica porqué las determinaciones funcionales realizadas mediante cualquier forma de medición perimétrica suelen mostrar mejores sensibilidades en el hemicampo inferior que en el superior.

A

A partir de determinaciones seriadas en sujetos normales, se sabe que el rodete del ANR presenta una distribución de grosor variable dependiendo de la zona papilar. Dicho grosor es máximo en el sector temporal inferior. Disminuye ligeramente sobre el sector temporal superior, y aún es menor sobre el sector nasal. El grosor mínimo se observa en el sector temporal a ambos lados del rafe medio retiniano. Este orden decreciente en grosor ha sido trasladado a una regla nemotécnica, llamada “ISNT”, es decir, el grosor del ANR temporal Superior es mayor que en temporal Inferior, a su vez mayor que el Nasal, mayor por último que el Temporal. Si establecemos una regla de proporciones, y atribuimos el valor arbitrario de 1 al grosor Temporal, el Nasal valdrá aproximadamente 1,2, el temporal Superior 1,5 y el temporal Inferior, 2 (figura 4A).

B

Figura 4. A. Muestra las relaciones intrapapilares del ANR (fondo de un ojo izquierdo). B. Una papila normal muestra una

Aproximadamente, en un 10 % de los sujetos normales esta regla no se cumple (figura 4B), pero posee un valor orientativo innegable para identificar morfometrías papilares sospechosas de valor patológico.

violación de la regla ISNT, con un ANR

La violación de la regla ISNT en papilas normales suele deberse a una peculiar morfología del ANR. Cuando el acceso de las fibras nerviosas a la lámina cribosa se produce con una pendiente marcada y abrupta, el sector correspondiente del ANR aparece más delgado, pero con una intensidad de color más marcada. Ello es debido a una mayor compactación de las fibras nerviosas, que devuelven más “color” proveniente de la luz difundida por los vasos sanguíneos contenidos en dicha porción del ANR. Este principio explica porqué el ANR nasal presenta una coloración más rosada y un borde algo menos delimitado que el temporal. inferior desproporcionado frente al resto de sectores.

7

III. SIGNOS SUGESTIVOS DE DAÑO GLAUCOMATOSO PRECOZ La neuropatía glaucomatosa comienza en realidad mucho antes de que observemos hallazgos definidos en la capa de fibras nerviosas o la papila. Probablemente, los signos más precoces detectables con la metodología actual aparecen en la capa de fibras nerviosas de la retina. En este sentido, el empleo de retinografías aneritras ha proporcionado una información inestimable para conocer mejor los cambios glaucomatosos más tempranos. El valor que tecnologías como la tomografía óptica de coherencia, la polarimetría láser, o la tomografía del nervio óptico pueden aportar, para cuantificar el daño glaucomatoso estructural precoz, está todavía por determinar. Por todo ello, es importante destacar que los hallazgos que van a ser discutidos a continuación no suponen un diagnóstico precoz, sino un diagnóstico a tiempo. La toma de decisiones en estas fases del proceso permite asegurar un pronóstico favorable, en una enfermedad que es lenta y en líneas generales, relativamente previsible.

ANILLO NEURO-RETINIANO Y EXCAVACIÓN

A

En el glaucoma se produce una pérdida de ANR, que se traduce en una reducción en su grosor. Como los sectores afectados con mayor frecuencia son los temporales inferior y superior, la regla ISNT es violada.8 REDUCCIÓN TEMPORAL INFERIOR O SUPERIOR Los tipos de adelgazamiento son variables, si bien el que se detecta con mayor frecuencia como hallazgo inicial es la disminución del espesor de los sectores temporales inferiores, y probablemente también del sector nasal inferior más próximo al polo papilar inferior. Con menor frecuencia, los sectores temporales superiores se adelgazan también precozmente. Cuando el grosor del ANR temporal inferior o superior es igual o inferior a cualquier otro de los sectores nasal o temporal del ANR, se establece una sospecha de valor patológico (figura 5).

B

Figura 5. La papila A, de un ojo izquierdo, muestra una reducción del ANR temporal inferior, más adelgazado que cualquiera de los otros sectores. La papila B, de un ojo derecho, miope de –2.50, exhibe una reducción del ANR temporal superior. La papila C, de un ojo derecho, muestra una reducción temporal superior e inferior. El anillo escleral de Elschnig es visible en los 360 grados de su perímetro, especialmenC

te en las papilas A y C. Las tres papilas son de tamaño normal. Las tres son sugestivas de glaucoma.

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Como siempre en oftalmología, la comparación con el otro ojo y el contexto clínico y funcional pueden ser apoyos de gran utilidad para confirmar la impresión diagnóstica. REDUCCIÓN CONCÉNTRICA En reducciones concéntricas del ANR, típicas del barotraumatismo (PIOs muy elevadas), todo el rodete se adelgaza, produciendo una similitud en el grosor de todos los sectores. En casos de megalopapilas es a veces muy difícil distinguir entre normalidad y anormalidad, ya que cuanto más infrecuente es la morfología papilar, menos probable es que cumplan la regla ISNT. La comparación con el ojo contralateral puede ser aquí de gran ayuda (figura 6).

A

Cabe reseñar que en el glaucoma inicial disminuye también el grosor del ANR nasal en muchos casos. Antiguamente se creía inmodificado hasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Esta peculiaridad es más evidente en las reducciones concéntricas (figura 7).

Figura 6. A. Papila de ojo derecho que muestra una reducción concéntrica del ANR. Obsérvese que las relaciones normales, evidentes en el ojo izquierdo (imagen B), han cambiado, y todos los sectores muestran aproximadamente el mismo grosor. El campo visual estándar es normal en ambos ojos. Se trata de una paciente joven, B

con glaucoma secundario a una fístula carótido-cavernosa derecha.

Por otra parte, se ha destacado9 que las papilas que presentan áreas de ANR reducidas, bien general o bien sectorial, muestran un mayor riesgo de progresión funcional. Estos nervios ópticos se encuentran probablemente en “débito” funcional relativo, que se manifestará en mayor o menor tiempo, y que en cierta manera es esperable. El empleo de métodos de exploración alternativos a la perimetría estándar permite en algunos casos anticipar el cambio funcional. Figura 7. Reducción concéntrica del ANR, especialmente del nasal (imagen HRT, OD).

9

EXCAVACIÓN El valor de la excavación para el diagnóstico precoz del glaucoma es relativo. Como ya se ha comentado, la excavación depende del tamaño papilar, lo cual invalida parcialmente su utilidad como variable independiente, si no se corrige en función del tamaño global del disco. La excavación normal media (en décimos) calculada mediante biomicroscopía estereoscópica se halla entre 0,4 y 0,5 (media del diámetro vertical y horizontal, respectivamente). El rango de variación de la normalidad es muy amplio, entre 0 y 0,84, lo que sólo permite hablar de muy elevada probabilidad de glaucoma en sujetos con excavaciones de 0,9 o superiores. Sin embargo, es cierto que la probabilidad de glaucoma aumenta conforme se eleva la excavación papilar, lo que obliga a analizar cuidadosamente las papilas que muestran excavaciones amplias.

A

Si consideramos la excavación en función de la forma del ANR, entenderemos que las excavaciones fisiológicas tienden a mostrar formas ovaladas, siendo su eje mayor el horizontal. Las excavaciones redondeadas que preservan aceptablemente la regla ISNT también son aceptables como normales en ausencia de otros signos sugestivos de glaucoma. Si la regla ISNT no está preservada, deben ser consideradas como sospechosas (figura 6). B

Figura 10. A. Verticalización de la excavación

Las excavaciones de predominio vertical (ovaladas con su eje mayor vertical) son infrecuentes en la población normal (aproximadamente un 10 %). Por ello, la mera observación de una excavación verticalizada es siempre sospechosa de valor patológico y aconseja descartar glaucoma (figura 10).

en una papila normal. El ANR temporal superior, más delgado, muestra una coloración rosada más intensa, sugestiva de fibras más compactadas y de borde más escarpado. B. Verticalización con valor patológico, a expensas del ANR inferior.

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ASIMETRÍA PAPILAR INTEROCULAR DE LA EXCAVACIÓN La asimetría papilar interocular de la excavación es siempre un factor para considerar. En sujetos normales, la asimetría de excavaciones se debe a una diferencia de tamaños entre las papilas de ambos ojos. Así, la papila más grande mostrará la excavación mayor. Por otra parte, las anisometropías explican muchas asimetrías papilares no sospechosas de glaucoma. En cualquier caso, la asimetría interocular de la excavación superior a dos décimos es infrecuente en la población normal, y debe ser considerada como sospechosa de entrada.

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DEFECTOS DE CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS

La CFNR, la segunda capa más interna de la retina, se hace visible como una imagen estriada, ligeramente brillante, similar a la cola de un cometa, que parece irradiar desde la papila tanto en sentido superior como inferior, hacia la retina temporal. En otras regiones retinianas, es más difícil de apreciar. Está integrada por los axones de las células ganglionares, astrocitos, los cuales envuelven de manera incompleta dichos axones; capilares sanguíneos y procesos de células de Müller, que ayudan tanto a envainar los haces de fibras como a establecer la limitante interna. Por tanto, un adelgazamiento de la CFNR no equivale a admitir que sólo se han perdido fibras nerviosas, sino que probablemente expresa cambios más complejos, también de otros elementos que configuran su estructura. Asimismo, la frecuente disociación entre la presencia de un defecto de CFNR y la ausencia de pérdida funcional correlativa pone en evidencia que la mera constatación fotográfica de tal defecto no es en absoluto una medición cuantitativa. Defectos de aspecto similar pueden diferir ampliamente en cuanto al número de fibras nerviosas perdidas. En sujetos normales, las fibras temporales inferiores son más visibles que las superiores, éstas que las nasales superiores y, por último, las nasales inferiores. Las fibras temporales-maculares son las más delgadas y, por tanto, las menos visibles, de ahí el “silencio” de la CFNR propio de la proyección macular. Una violación de esta regla puede servir también como guía para detectar pérdidas difusas o focales amplias (figura 8). La visibilidad de la CFNR disminuye con la edad, debido a la pérdida fisiológica de axones (entre 4.000 y 5.000 por año), que también explica la mengua en sensibilidad luminosa perimétrica correspondiente.10 La presencia de pérdidas en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) es habitual en el glaucoma, pero no patognomónica, ya que observa en otras patologías, como accidentes vasculares del nervio óptico y de la propia CFNR, diabetes (figura 9A), enfermedad desmielinizante (donde fueron descritos dichos defectos por primera vez), etc. La pérdida en la CFNR puede ser difusa o localizada. La evidencia de daño difuso, caracterizada por una disminución generalizada del brillo propio de las fibras, es difícil de identificar en la exploración convencional. Se detecta mejor en retinografías aneritras, aunque también es visible en retinografías convencionales, especialmente en sujetos jóvenes.

Figura 8. Ojo izquierdo que muestra una “inversión” del patrón de brillo de la CFNR. La presencia de un defecto focal inferior y un defecto focal amplio superior resalta el brillo de la CFNR propia de la proyección macular.

11

La pérdida focal de CFNR, una reducción del grosor de este estrato retiniano que afecta a un conjunto localizado de haces de fibras, es visible en el fondo de ojo como una sombra arqueada que debe partir de la papila y aumentar su amplitud a medida que se aleja de ella, alcanzando una anchura siempre superior a la de un vaso sanguíneo grueso (figura 9B). No hay que confundir los defectos focales con pequeños defectos incompletos, que no alcanzan a poseer dichas características, las denominadas “hendiduras”, que son normales. A

Tanto en las alteraciones difusas como en las focales, los capilares de la superficie retiniana se hacen más visibles, y si la pérdida de fibras es considerable, se puede apreciar el típico moteado del epitelio pigmentario. En el glaucoma, los defectos focales son detectados con mayor frecuencia en el sector temporal inferior. En conjunto, aproximadamente un 20-30 % de los ojos examinados en relación a un diagnóstico de glaucoma, bien oftalmoscópica bien retinográficamente, muestran defectos de CFNR.8

B

Figura 9. A. Muestra el ojo derecho de un paciente diabético sin signos de retinopatía diabética, sin hipertensión ocular o signos de glaucoma en papila, con un posible defecto de CFNR superior, si bien no puede

Como se ha explicado antes, no hay que esperar en el glaucoma una correlación estricta entre los defectos de CFNR y las pérdidas funcionales. Muchas veces, la presencia de un defecto de CFNR se traducirá con el tiempo en una alteración funcional con perimetría convencional. Tampoco debe, ante una pérdida funcional reproducible, esperarse siempre una alteración estructural que la justifique. En ciertos casos, como las papilas pequeñas con “redundancia” tisular, puede establecerse un diagnóstico de glaucoma sin observar defectos de CFNR, alteraciones del ANR o cualquier otro marcador estructural de sospecha.

constatarse que llegue a papila por encontrarse su trayecto confundido con un vaso. Por encima, se intuyen

HEMORRAGIAS PAPILARES

algunas hendiduras. B. Muestra un defecto de CFNR glaucomatoso típico, en paralelo con la arcada temporal superior. Cumple los criterios de contacto con papila y ensanchamiento progresivo superior al calibre de un vaso grueso.

12

Las hemorragias papilares (HP) representan cambios relevantes en la evolución del glaucoma. Se desconoce su naturaleza, que puede ser vascular, secundaria a modificaciones tensionales (fluctuaciones) o a alteraciones “tectónicas” de la compleja arquitectura de la cabeza del nervio óptico. La observación de una hemorragia papilar ha sido comunicada en la literatura con una frecuencia muy variable. En el glaucoma, entre 4-80 % según diversos estudios11. En

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la hipertensión ocular, el Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) ha comunicado una frecuencia del 4,7 %.12 Semejante discrepancia se debe a diferencias en la metodología para la obtención de datos, el carácter retrospectivo o prospectivo del estudio, etc. De hecho, el OHTS ha demostrado que las HP son detectadas con mayor sensibilidad por las retinografías que por la exploración oftalmoscópica simple.

Figura 11. Hemorragia

La presencia de HP no es sinónimo de hipertensión ocular o de glaucoma. El 70 % de las HP observadas en un estudio epidemiológico fueron detectadas en sujetos no glaucomatosos13 (figura 11).

papilar detectada en un sujeto normal.

Las HP pueden aparecer en forma de llama, cuando se producen en la superficie del ANR (figura 12A) o redondeadas, más pequeñas, cuando se generan en el espesor del ANR (figura 12B). Las HP adquieren especial valor cuando se producen sobre papilas sospechosas de glaucoma, ya que son los indicadores activos de riesgo de progresión más importantes en el glaucoma. La mayoría de las veces aparecen sobre sectores adelgazados o muy adelgazados del ANR (figura 13). La aparición de una HP en un ojo de un paciente con glaucoma no se explica por diferencias tensionales, estructurales o vasculares con respecto al ojo contralateral.

A

Las HP permiten predecir la zona donde aparecerán futuros defectos de CFNR o futuras muescas en el ANR. Con respecto a la función visual, el riesgo de empeoramiento funcional cuando aparece una HP se multiplica por 3, frente a la ausencia de este indicador de actividad.14 El intervalo de tiempo entre la aparición de una HP y el desarrollo de un cambio funcional es muy variable, y puede oscilar desde meses hasta años.

B

Figura 12.

Figura 13.

A. Papila de un ojo derecho que muestra

Hemorragia papilar

una pequeña hemorragia entre los sectores

residual, bien visible

temporal y nasal inferior, tipo llama.

sobre el sector temporal

B. Papila de un ojo izquierdo con alta miopía,

inferior-temporal, donde

que muestra una hemorragia redondeada

existe extenso adelgaza-

entre los sectores temporal y nasal superior.

miento del ANR.

13

IV. SIGNOS SUGESTIVOS DE GLAUCOMA EN LA PAPILA MIÓPICA Diversos estudios han demostrado la relación entre glaucoma y miopía. El estudio Blue Mountains15 observó que el riesgo de padecer glaucoma en los miopes es entre 2 y 3 veces superior a los no-miopes. Dicho riesgo aumenta en la alta miopía (superior a 8 dioptrías) La prevalencia del glaucoma se estima entre un 4,2-4,4%, frente a un 1,5 % en los no-miopes. Sin embargo, la relación de la miopía con la hipertensión ocular es débil (la PIO media de los miopes era 0,5 mmHg superior a la de los no-miopes). El estudio Beaver Dam comunicó un riesgo de asociación de glaucoma algo menor, 1,6 veces superior para los miopes frente a los no-miopes.16 Es evidente por tanto que la miopía, y más aún la alta miopía, exige una evaluación específica para descartar la presencia de glaucoma. La papila miópica se caracteriza por mostrar signos secundarios a las modificaciones de la relación nervio óptico-globo ocular, inducidas por el crecimiento de éste. Las inserciones oblicuas provocan cambios de la orientación papilar y expansión del foramen escleral, con desarrollo de megalopapilas adquiridas. En el miope es posible observar cualquier variación morfológica papilar: disversiones, rotaciones, inclinaciones, aplanamientos, atrofias coriorretinianas peripapilares extensas, etc. Las papilas miópicas no cumplen reglas, y por lo tanto es extremadamente difícil detectar la presencia de una neuropatía glaucomatosa inicial.

Figura 14. Papila inclinada en sentido infero-nasal (ojo derecho). Obsérvese la mayor visibilidad de los poros laminares en el polo papilar inferior, así como una bayoneta de vaso pequeño, signos muy sugestivos de glaucoma.

14

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Entre los signos más útiles para sospechar glaucoma en el miope, la experiencia de los autores sugiere destacar los siguientes: • Signo de los poros laminares: la observación de poros laminares próximos al anillo escleral de Elschnig es un dato indicativo de sospecha. • Un anillo escleral de Elschnig prominente, de borde visible y desnudo, es también un signo sugestivo de pérdida de fibras. • La presencia de bayonetas vasculares de vasos pequeños es asimismo sugestiva de pérdida de ANR (figura 14). Aunque los signos descritos son útiles en algunos casos, otras veces no es posible obtener información de valor de papilas miópicas pálidas, planas y rodeadas de extensa atrofia. En todos estos casos, independientemente de PIO, los autores recomiendan realizar una determinación del campo visual. Si el empleo de condiciones estándar (tamaño de estímulo III) no es eficaz para discriminar patrones sugestivos de daño de capa de fibras, los autores aconsejan la utilización de sumación espacial, a pesar de la pérdida de sensibilidad que ello supone. La figura 15 muestra un fondo miópico, que no aporta ninguna información para la detección del glaucoma, y su correspondiente campo visual, que permite identificar un patrón de daño de CFNR definido. En conclusión, las pruebas funcionales son muchas veces más relevantes que las pruebas estructurales, para el diagnóstico del glaucoma en el miope.

Figura 15. Papila plana, pálida, anodina, en miope magno, con gran atrofia coriorretiniana peripapilar. El campo visual, con tamaño V, mostró un patrón de daño tipo Bjerrum completo en hemicampo inferior y casi completo en superior, típico de glaucoma. La PIO fue siempre inferior a 22 mmHg, con espesor corneal normal.

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D I A G N Ó S T I C O A T I E M P O D E L G L AU C O M A : E VA L U A C I Ó N D E L N E RV I O Ó P T I C O