1

DOLOR LUMBAR

Síndrome: dolor lumbar José Antonio Franco Hernández y Amós Urtubia Palacios Facultativos especialistas de área del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

DE QUÉ HABLAMOS

DEFINICIÓN Y CONCEPTO

El dolor lumbar es una entidad clínica que se caracteriza por dolor en la región lumbar, que puede acompañarse, en mayor o menor grado, de impotencia funcional, irradiación a miembros inferiores, contractura muscular, etc.1. El dolor lumbar es un síntoma común y muy frecuente; entre el 50 y el 80% de los individuos tendrán al menos un episodio de dolor lumbar durante su vida. Este dolor se define como aquel localizado en la región vertebral o paravertebral lumbar2. Representa la segunda causa de consultas médicas y absentismo laboral en individuos de menos de 55 años3. El dolor lumbar es atribuido en aproximadamente un 90% de los casos a la lumbalgia mecánica, mientras que el resto de los casos se deben a entidades clínicas como síndrome radicular por hernia discal, estenosis del canal lumbar, dolor no orgánico o psicógeno y un grupo de enfermedades que es necesario descartar por su mayor gravedad, como son los tumores, infecciones, fracturas vertebrales recientes y dolor referido visceral.

IMPORTANCIA DEL SÍNDROME EN LA ASISTENCIA URGENTE

El reto más importante en el Servicio de Urgencias es diferenciar al 95% de los pacientes con un proceso musculoesquelético benigno del 5% cuyo dolor es producido por enfermedades específicas que precisan un tratamiento rápido y adecua-

2

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

do4. En esta tarea pueden resultar útiles los signos de alarma que ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad. También debe tenerse en cuenta que aproximadamente en el 80% de los casos no será posible llegar a un diagnóstico específico4,5.

ETIOLOGÍA Para determinar la causa del dolor lumbar hemos de establecer una clasificación en dos grupos principales4,5. El primer grupo hace referencia a las características del dolor, mecánico o no mecánico. El segundo se establece según la evolución en el tiempo y se diferencia entre agudo, subagudo y crónico. 1. Lumbalgia mecánica: dolor lumbar que empeora con los movimientos y cede con el reposo. No existe dolor nocturno, no se acompaña de sintomatología general y habitualmente tiene un desencadenante fácilmente identificable. Causas: – Distensión muscular aguda. – Degeneración discal, artrosis interapofisaria. – Hernia discal con radiculopatía. – Espondilolistesis, espondilólisis (en adolescentes). – Fractura vertebral. – Estenosis del canal espinal. – Aracnoiditis y cicatrices postoperatorias. – Hiperlordosis lumbar, escoliosis, dismetrías pélvicas. – Espina bífida, anomalías de transición. – Osteoporosis. – Enfermedad de Paget. 2. Lumbalgia NO mecánica: dolor lumbar que despierta al enfermo, con antecedente traumático, sin ritmo mecánico; empeoramiento nocturno, afectación del estado general, presencia de fiebre o inmunosupresión, dolor que permanece inalterable a pesar del tratamiento durante 2 a 4 semanas. Causas: – Lumbalgia inflamatoria: se presenta con rigidez matutina y fiebre; mejoría con el ejercicio, VSG y reactantes de fase aguda muy positivos; en personas jóvenes, presencia de signos y síntomas sistémicos: • • • • • • •

Espondilitis anquilosante. Espondilitis psoriásica. Artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Síndrome de Reiter. Artritis reactivas a Yersina, Salmonella, Shigella, Campylobacter. Síndrome de Behçet. Enfermedad de Whipple.

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

• Fiebre mediterránea familiar. • Hidradenitis supurativa. • Artritis reumatoide. – Lumbalgia infecciosa: dolor progresivo que suele ir acompañado de fiebre y afectación del estado general: • Discitis. • Sacroileítis brucelósica. • Osteomielitis. – Lumbalgia tumoral: dolor lumbar que se acompaña de síntomas constitucionales o síndrome paraneoplásico, especialmente en personas mayores de 60 años: • Tumores óseos benignos y malignos. • Metástasis vertebrales. • Tumores intrarraquídeos. – Lumbalgia visceral: produce dolor reflejo: • Patología de páncreas (pancreatitis, tumoral), gástrica (ulcus, tumor) y esófago. • Genitourinarios: nefrolitiasis, prostatitis y pielonefritis. • Ginecológicos: endometriosis, dismenorrea, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pélvica. • Aneurisma aórtico abdominal. • Hematoma retroperitoneal. – Otras lumbalgias: • Endocrinas y metabólicas (osteoporosis, osteomalacia, acromegalia, condrocalcinosis). • Hematológicas (leucemias, hemoglobinopatías, mielofibrosis, mastocitosis). • Causas psicosociales. • Neurosis de renta. • Trastorno somatoforme del dolor (síndrome de Briquet), demanda de fármacos (drogadicción, abuso de analgésicos). • Artropatía neuropática. • Sarcoidosis. Según el tiempo de evolución, podremos dividirlas en: lumbalgia aguda, si dura menos de 6 semanas; lumbalgia subaguda, si dura entre 6 semanas y 3 meses, y lumbalgia crónica, si lleva más de 3 meses de evolución.

3

4

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

ANAMNESIS DIRIGIDA

Para enfocar el diagnóstico etiológico, según lo citado en el apartado anterior, hemos de realizar una anamnesis teniendo siempre en cuenta los signos de alarma6 y siguiendo una sistemática: 1. Forma de comienzo: súbita o insidiosa. Coincidente o no con actividad física o traumatismo. 2. Localización del dolor: central, unilateral o bilateral. Con o sin irradiación del mismo. 3. Factores que mejoran o empeoran el dolor: – Clínica neurológica asociada: parestesias, paresia, alteración motora, incontinencia esfinteriana. – Tipo de dolor: mecánico, inflamatorio. – Síntomas generales acompañantes. – Datos demográficos: edad (las lumbalgias mecánicas inespecíficas son las más frecuentes entre 20 y 55 años) y sexo. – Datos sociolaborales: profesión, rentismo, somatización, factores legales de indemnización. – Antecedentes personales y enfermedades concomitantes. – Síntomas acompañantes como pueden ser fiebre, síndrome paraneoplásico, cuadro constitucional, diarrea, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Las constantes vitales es lo primero que debemos tener en cuenta desde el punto de vista de la patología urgente como riesgo vital. En la inspección prestaremos atención a los movimientos que realiza el paciente: con el paciente en bipedestación, hemos de fijarnos en la marcha activa, la marcha de talones y la marcha de puntillas para valorar la musculatura dorsiflexora y plantar flexora; también en la alineación de la columna, para observar contracturas musculares o escoliosis estructural. Han de explorarse las lesiones cutáneas si las hubiese. Colocaremos al paciente en decúbito supino para valorar el abdomen, los pulsos periféricos, y los signos y maniobras radiculares. – Signo de Lasègue: con el paciente en decúbito supino, se eleva en extensión la extremidad inferior, provocando dolor cuando la raíz no puede desplazarse en el

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

interior del agujero de conjunción de 8 a 12 mm. En este caso se considera que esta maniobra es positiva; indica irritación de la raíz nerviosa probablemente secundaria a una hernia discal. – Signo de Lasègue contralateral: si la hernia ocupa la axila de la raíz, puede aparecer un signo de Lasègue cuando se levanta la pierna contraria. – Signo de Bragard: consiste en que una vez obtenido dolor con la maniobra de Lasègue, se hace descender un poco el miembro hasta que desaparezca el dolor, realizando entonces una flexión dorsal forzada del pie, en cuyo momento aparece un dolor muy vivo si hay compresión radicular. – Para explorar la cadera podemos realizar el test de Fabers: nos ayuda a diferenciar un dolor ciático de una patología de cadera. Se realiza con el paciente en decúbito supino mediante una flexión, rotación externa y abducción de la cadera, manteniendo fija la articulación contralateral. En la hernia discal no debe provocar dolor. Si se provoca dolor, el cuadro clínico nos indicará que existe un proceso degenerativo al nivel de la cadera. – Debe explorarse la rodilla para descartar que la causa de la clínica radique en esta zona. – Una exploración neurológica completa debe incluir la valoración de reflejos osteotendinosos y patrones semiológicos de raíz L4 (nervio femoral), raíz L5 (nervio ciático y peroneo) y raíz S1. – Con el paciente en decúbito prono valoraremos la palpación de crestas ilíacas, apófisis espinosas lumbares, articulaciones posteriores y musculatura paravertebral, articulaciones sacroilíacas y cóccix. También podemos palpar el nervio ciático, el cual discurre en sentido vertical por la línea media de la parte posterior del muslo. Existe sensibilidad en la parte posterior de la pierna y espalda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ASISTENCIA URGENTE

No es propio que todas las pruebas complementarias que existen en la actualidad se realicen en los Servicios de Urgencias4, por lo que sólo se indicará, en algunos casos seleccionados, la prueba complementaria idónea para ese momento. – Radiografía simple de columna lumbar anteroposterior y lateral ante cualquier paciente con signo de alarma. – Analítica general para revelar infección, neoplasia o patología visceral. – La ecografía abdominal es de elección en los casos que sospechemos que el origen puede ser abdominal, vascular, renal o ginecológico (ECO-TV en este caso). – La TC es la prueba que muestra mejor los detalles óseos; tiene una alta rentabilidad para el diagnóstico y localización de fracturas, infecciones y tumores. Puede complementar a la ecografía en el diagnóstico de causas extrarraquídeas. – La RM es la prueba de referencia en esta patología. Aparte de ofrecer la mejor resolución en patología axial, nos permite identificar cuadros que con las otras

5

6

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

técnicas nos serían imposibles de ver: neoplasias intradurales, hemorragia epidural o subdural, meningoceles, neurofibromas, estenosis de canal, infarto medular. Su única limitación es la baja disponibilidad desde el punto de vista de Urgencias y la demora en la obtención de las imágenes.

ACTITUD Y TRATAMIENTO De todos los pacientes con lumbalgia, el 10% precisarán de una valoración especializada2,7. Esto se debe a que aproximadamente el 90% de las lumbalgias se pueden catalogar como inespecíficas. Como norma general está contraindicado el reposo absoluto, ya que prolonga la lumbalgia. La mejor recomendación es mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita; si fuese necesario el reposo en cama, éste debe ser lo más breve posible para evitar la pérdida de potencia muscular. En un dolor lumbar simple de menos de 2 semanas de evolución y en ausencia de signos de alarma y de antecedentes traumáticos, la actitud debe ser el inicio del tratamiento farmacológico con AINE, analgésicos como el paracetamol, y relajantes musculares solos o con vitaminas del grupo B. En una lumbalgia simple de más de 6 semanas de evolución sin mejoría con el tratamiento anteriormente descrito, se debe solicitar radiología simple de columna lumbar y analítica sanguínea. Si obtenemos un diagnóstico, hay que actuar en consecuencia; si no es así, debemos remitir al paciente a una consulta especializada. En una lumbalgia aguda con algún signo de alarma, ha de realizarse una investigación etiológica con las pruebas diagnósticas oportunas y remitir al paciente a una consulta especializada, valorando la posibilidad de estudio o actuación hospitalaria urgente. En una lumbalgia crónica, debe remitirse al paciente a una consulta especializada para la valoración de terapia específica y estudios complementarios dirigidos. A continuación proponemos un algoritmo de actuación que integraría todos los pasos anteriormente comentados (fig. 1).

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

Dolor lumbar

Historia clínica y exploración

Lumbalgia sospechosa o con signos de alarma

Lumbalgia simple o irradiada Tratamiento médico conservador. No se solicitan pruebas complementarias

Pruebas diagnósticas según etiología sospechada

Considerar derivación. Tratamiento específico

Curación

No

6 semanas ¿Persiste dolor? Sí

Sí

Pruebas positivas

Pruebas complementarias: radiografía, analítica, proteinograma

No

Intensificar tratamiento. Si no hay mejoría, valorar derivación

Figura 1. Algoritmo de actuación.

BIBLIOGRAFÍA

1. González Viejo M, Condón Huerta MJ. Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin (Barc). 2000;114:491-2. 2. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A, Grupo de Estudio EPISER. Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española. Rev Esp Reumatol. 2001;1:18-25. 3. Llanos LF. La columna vertebral. Conceptos anatómicos y funcionales. En: Asensi E, et al., eds. Lumbalgias y otros síndromes dolorosos vertebrales. Plan de perfeccionamiento en reumatología para médicos generales. Madrid: Acción Médica; 1992. p. 17-34. 4. Figueroa M, Iza J. Lumbalgia y lumbociatalgia. Etiología, evaluación diagnóstica y tratamiento. Madrid: Santiago Posas Asociados; 1998.

7

8

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

5. Contreras MA, Mulero J. Protocolo diagnóstico de la lumbalgia aguda y crónica. Medicine. 2001;34:1805-8. 6. Nadal MJ, Refoyo E, Thomás E, Benito del Valle M. Lumbalgia y síntomas de alarma. Semergen. 2000; 26:511-3. 7. Contreras MA, Mulero J. Criterios de derivación de la lumbalgia de la medicina primaria a la especializada. Criterios de ingreso hospitalario. Medicine. 2001;8:1809.

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

COMENTARIOS A LOS CASOS CLÍNICOS

CASO

17: LUMBALGIA

POCO COMÚN

Las espondilodiscitis infecciosas afectan predominantemente a las regiones dorsal y lumbar, y la localización cervical es más rara (< 10% de los pacientes). El diagnóstico diferencial de las espondilodiscitis infecciosas se plantea con entidades que pueden provocar dolor y alteraciones radiográficas en la columna vertebral, como son las neoplasias, la osteonecrosis vertebral y algunas enfermedades por depósito. La combinación de los datos radiológicos, de laboratorio y clínicos es fundamental en el diagnóstico. El tratamiento es básicamente médico, y debe instaurarse de forma precoz y selectiva; incluye reposo, ortesis de descarga del segmento raquídeo afectado y antibioterapia.

CASO

25: INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA

La insuficiencia renal agudo es una entidad secundaria a múltiples causas y que se caracteriza por el deterioro brusco de la función renal. Evoluciona habitualmente con una disminución de la diuresis (oliguria o anuria). Podemos clasificarla, atendiendo al elemento funcional alterado, en: prerrenal (funcional, sin lesión estructural y por una alteración transitoria de la perfusión renal), renal parenquimatosa (alteración estructural renal como la necrosis tubular aguda) y posrenal (interrupción del flujo urinario). Ante un paciente con alteración aguda de la función renal, siempre debemos interrogar por los posibles desencadenantes y solicitar las pruebas complementarias que nos orienten hacia un diagnóstico etiológico, pues el tratamiento del cuadro se modifica sustancialmente.

CASO

30: CÓLICO

NEFRÍTICO EN URGENCIAS: CÓMO AFRONTARLO

Durante las últimas cinco décadas, la urografía intravenosa (UIV) ha sido la técnica de imagen inicial para ver el tracto urinario superior en pacientes con hematuria, dolor cólico y otras enfermedades urológicas. Pero ya en 1995, Smith et al. compararon la TC sin contraste con la UIV en la evaluación de dolores por cólicos renales; y desde entonces, muchos centros han reemplazado la UIV por la TC sin contraste para la evaluación de pacientes con un cólico renal agudo. Los estudios con TC pueden ser de gran utilidad para la valoración de pequeñas litiasis que pasen desapercibidas con otra técnica de imagen. Aporta la ventaja adicional de valorar las estructuras extraureterales y el resto de la cavidad abdominal.

9

10

II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN. 2008

CASO

52: SÍNDROME

COLA DE CABALLO

La aparición de forma aguda o rápidamente progresiva de un cuadro de dolor lumbar bilateral, con disminución completa de la fuerza de los pies y, ocasionalmente, del cuádriceps, acompañado de retención y/o incontinencia urinaria e hipoestesia en silla de montar, debe hacernos sospechar de la existencia de un síndrome de compresión de la cola de caballo, generalmente causado por una hernia discal. Se trata de una urgencia quirúrgica absoluta en la patología del raquis. La identificación del síndrome por el médico de Urgencias y la confirmación de la lesión mediante resonancia magnética permiten una cirugía mediante descompresión en las primeras 24-48 horas que es el único factor pronóstico en la recuperación de las lesiones neurológicas y urológicas que presentan estos pacientes, que pueden llegar a ser permanentes si existe demora en la descompresión.

CASO

73: SÍNDROME

DE WÜNDERLICH

Se denomina síndrome de Wünderlich a la hemorragia retroperitoneal atraumática. Se trata de una entidad clínica muy inusual cuya etiología es múltiple, aunque los tumores renales suponen más del 50% de los casos: en primer lugar, el carcinoma de riñón seguido de los angiomiolipomas. La sintomatología del síndrome es variable y depende de la intensidad y la situación de la hemorragia. Hay una forma de presentación aguda de inicio brusco con dolor lumbar, rápida formación de una tumoración lumbar palpable y signos de shock hipovolémico, constituyendo la tríada de Lenk; y otra forma insidiosa y progresiva, cuando la hemorragia es lenta o de escasa cantidad, donde los síntomas aparecen más atenuados. En la gran mayoría de los casos el dolor lancinante es el síntoma principal, de aparición brusca y, en ocasiones, irradiado a la zona inguinal. La ecografía y la TC son las técnicas de elección en estos tumores, la última de las cuales es la prueba fundamental porque es capaz de detectar el angiomiolipoma. El tratamiento del cuadro dependerá de la forma de presentación clínica, del tamaño y de la bilateralidad del tumor si fuera el angiolipoma el causante del mismo.

CASO

83: DOLOR

CERVICAL, Y SI NO ES OSTEOMUSCULAR

La trombosis venosa en las extremidades superiores y el cuello representa menos del 5% del total de las trombosis venosas. La trombosis yugular interna es una patología de aparición espontánea o asociada al consumo de drogas por vía parenteral, cateterizaciones venosas prolongadas o infecciones locales. Se presenta en forma de tumefacción cervical y signos inflamatorios progresivos a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, junto a una importante limitación funcional. El diagnóstico se realiza mediante ecografía cervical y tomografía con contraste. El tratamiento habitual es con anticoagulantes y antibióticos, con pocas indicaciones quirúrgicas.