Farmacología Clínica Aplicada  a la P ráctica Odontológica 

Farmacología General de  Analgésicos  ü  Asociación  ü  Interacciones  Omar F. Carrasco

Analgésicos, Antiinflamatorios,  Antipiréticos no Esteroideos  (AI NES)   •  Inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2  –  Ácido acetil salicílico  –  Paracetamol  –  Diclofenaco  –  Ibuprofeno  –  Naproxeno  –  Ketorolaco  –  Piroxicam

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)   •  Mecanismo de acción  –  Inhibe de forma irreversible la COX  –  170 más potente al inhibir COX­1 que 

COX­2

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)   •  Mecanismo de acción  –  Efecto Antiinflamatorio  •  Inhibición periférica de COX­1 y  COX­2  –  Efecto Analgésico  •  PG­E y F causan hiperalgesia  –  Acción Antipirética  •  Inhibición de PGE­2 (hipotálamo)

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)   •  Farmacocinética  –  Distribución amplia (hígado, riñón)  –  Atraviesa la barrera placentaria y se  elimina en leche materna  –  Vida media: 15­20 min  –  Metabolismo hepático: Ácido Salicílico  –  Eliminación renal: 24­72 horas

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)   •  Efectos Adversos  –  Náusea  –  Dispepsia, Dolor Abdominal, Pirosis,  Gastritis  –  Perforación GI, Sangrado GI

Ácido Acetil Salicílico  (Aspirina)   •  Efectos Adversos  –  Contraindicado en fiebre asociada a  padecimientos virales  •  Síndrome de Reye  – Encefalopatía, disfunción hepática, 

infiltración de grasa en el hígado

Interacciones  •  Aspirina + Alimentos  –  Se retrasa la absorción  •  Alimentos retrasan el vaciamiento  gástrico  –  ¿Qué requerimos?  •  Analgesia rápida  •  Protección gástrica en tratamientos 

crónicos

I nteracciones   •  Aspirina + Antiácidos  40  35  30  25  20  15  10  5  0 

mg/dL

Aspirina 

Aspirina +  Antiácidos 

I nteracciones   •  Aspirina + Cafeína  45  40  35  30  25  20  15  10  5  0 

AUC%  Cmáx%  Vel Abs%

Aspirina 

Aspirina + Cafeína 

I nteracciones   •  Salicilatos + Esteroides 100  90  80  70  60  50 

Esteroide (mg) 

40 

Salicilatos (mg/dL) 

30  20  10  0  Mes 1 

Mes 2 

Mes 3 

I nteracciones   •  Aspirina + AINES  – Dosis antiplaquetarias (300mg) Estudio 

Resultado  Aspirina + AINE  Desenlace 

Retrospectivo  de Cohorte 

Muerte 

Ibuprofeno  Diclofenaco  Otros AINES 

Aumento de la Mortalidad  (+ con  ibuprofeno) 

Ensayos  comparativos  aleatorizados 

IM 

AINE  intermitente o  regular 

El uso de AINE por 60 días o  más estuvo asociado  con  aumento de riesgo de IM 

Casos y  Controles 

IM 

Ibuprofeno  Naproxeno 

Solos disminuyeron el riesgo 

I nteracciones  •  Aspirina + AINES  –  Dosis antiinflamatorias (+ de 300mg)  9  8  7  6  5  4  3  2  1  0 

Riesgo de  Perforación o  Hemorragia  Digestiva

Aspirina  Aspirina +  AINE solo  Aines 

I nteracciones   •  AINE + antagonistas H2  –  No afecta las concentraciones séricas  de Aspirina o cualquier AINE

I nteracciones   •  AINE + inhibidores de la bomba de  protones  –  No afecta las concentraciones séricas  de Aspirina o cualquier AINE

P aracetamol  (Acetaminofén)   •  Mecanismo de acción  –  Inhibe la COX en el SNC  –  Efecto Analgésico  •  PG­E y F causan hiperalgesia  –  Acción Antipirética  •  Inhibición de PGE­2 (hipotálamo) 

Ojo no posee efectos antiinflamatorios

P aracetamol  (Acetaminofén)   •  Efectos Adversos  –  Dolor de cabeza  –  Náusea, vómito, constipación y diarrea  –  Hepatotoxicidad dosis dependiente  (Antídoto N­Acetilcisteína)  –  Falla renal 

(Antídoto conjugados aminofenol­S)

P aracetamol  (Acetaminofén)   •  Farmacocinética  –  Administración oral, rectal o IV  –  Unión a proteínas de 10­25%  –  Metabolismo hepático  •  90% glucuronidación y conjugación  con sulfato  •  10% oxidación CYP 450  – 2E1 y 1A2 producen N­acetil­p­  benzoquinonimina (NAPQI) 

–  V1/2: 2­4 horas  –  Eliminación renal

I nteracciones   •  Paracetamol + anticonvulsivos  –  El metabolismo del paracetamol  aumenta en sujetos tratados con  anticonvulsivos inductores enzimáticos  •  Carbamazepina, Fenitoína,  Fenobarbital, Primidona)  – Hepatotoxicidad

I nteracciones   •  Paracetamol + metoclopramida  –  Aumenta la velocidad de absorción  –  Aumenta la Cmáx

Diclofenaco   –  Analgésico, Antipirético y  Antiinflamatorio  –  Administración oral, oftálmica, o  tópica.  –  Distribución amplia, se acumula en el 

líquido sinovial

Diclofenaco   –  Unión a proteínas de 99%, no se 

elimina de forma significativa por leche  materna  –  Metabolismo hepático CYP2C9 y 3A4  –  Eliminación renal y biliar  –  Útil en AR, Osteoartritis  –  No disminuye el riesgo cardiovascular

I buprofeno   –  AINE  –  Administración oral e IV  –  Unión a proteínas 90­99%  –  Metabolismo hepático CYP 450 2C9  –  V1/2: 2­4 horas  –  Eliminación renal y un poco biliar  –  EA: Trombocitopenia, Rash, Dolor de 

cabeza, visión borrosa, edema

Naproxeno   –  AINE  –  Unión a proteínas 99%  –  Cruza la barrera placentaria y el  eliminado en leche materna  –  Metabolismo hepático: glucuronidación  –  V1/2: 12­17 horas  –  Eliminación renal  –  EA: Mareo, Dolor de cabeza, sudor, 

fatiga, depresión, ototoxicidad;  disfunción renal, angioedema,  trombocitopenia

Ketorolaco   –  AINE  –  Administración oral, parenteral, nasal u  oftálmica  –  Unión de 99% a albúmina, atraviesa la 

barrera placentaria y se elimina en leche  materna  –  Metabolismo hepático por hidroxilación y  glucuronidación  –  Rápido inicio de acción, unión extensa a  proteínas, acción corta  –  Eliminación renal  –  EA: Somnolencia, mareo, dolor de cabeza,  dolor gastrointestinal, nausea

P iroxicam   –  AINE  –  Administración oral  –  Metabolismo hepático CYP 2C9  –  Eliminación renal y fecal  –  Vida media plasmática 50 h  –  CYP2C  –  AR, Gota

Analgésicos, Antiinflamatorios,  Antipiréticos no Esteroideos  (AI NES)   •  Inhibidores de la ciclooxigenasa 2  –  Celecoxib 

•  Vida media de eliminación 11 h  •  Metabolismo CYP2C9 (ketoconazol)  CYP2D6  •  No evidencia de superioridad sobre 

AINES

Analgésicos, Antiinflamatorios,  Antipiréticos no Esteroideos  (AI NES)   •  Agonistas de receptores 5­HT1D  –  Sumatriptán  •  Constricción de vasos sanguíneos  intracraneales.  •  Metabolismo por MAO­A  •  EA: Vasoespasmo coronario

Opiáceos

Agonistas de receptores  opiáceos   •  Morfina  •  Buprenorfina  •  Nalbufina  •  Tramadol

Morfina   •  Mecanismo de acción  –  Agonista del receptor opioide (mu)  (OP1­delta, OP2­kappa, OP3­mu)  International Union of Pharmacology  –  Cambios en la percepción del dolor en la  médula espinal  –  Hiperpolariza y reduce la excitabilidad  neuronal (Ca y K)  – ↓ AMPc (↓ neurotransmisores nociceptivos)  •  Sustancia P, GABA, Dopamina, Ach, NA

Morfina   •  Estimulación de receptores OP­3  –  Analgesia  –  Euforia  –  Depresión respiratoria  –  Miosis  –  Disminución de la motilidad  gastrointestinal  –  Dependencia física  –  Supresión de tos

Morfina   •  Pks  –  Administración  •  Oral, Parenteral, Intratecal, Epidural y  Rectal  –  Metabolismo  •  Conjugación con ácido glucurónico  (UDP­gt)  •  P­glicoproteína (enterocitos y  hepatocitos)  •  P450 3A4  –  Excreción  •  Orina y bilis  •  V1/2: 1.5 a 2 horas

Morfina   •  Efectos adversos  –  Dependencia  –  Depresión respiratoria  –  Síndrome de abstinencia  •  Náusea, diarrea, tos, lagrimeo,  rinorrea, sudor, dolor abdominal,  calambres, aumento de la  temperatura, FC y TA  •  Antagonistas de opioides  –  Naloxona, Naltrexona, Nalmefene

Buprenorfina   •  Opioide semisintético, altamente lipofílico  derivado de la Tebaína  •  25 a 50 veces más potente que la  morfina  •  Agonista parcial del receptor mu  •  La depresión respiratoria y otros efectos 

adversos se pueden prevenir mediante la  administración previa de naloxona  •  La vida media de disociación de los  receptores mu es de 166 min (fentanil 7  min)

Nalbufina   •  Agonista k y Antagonista mu opioide  •  Analgesia equivalente a la morfina  •  Depresión respiratoria equivalente a la morfina  –  Efecto de techo a más de 30 mg no hay más  depresión respiratoria. Analgesia  •  Útil en Angina e Infarto  –  No aumenta la presión pulmonar, el gasto  cardiaco o la presión arterial  •  Sedación, sudoración y dolor de cabeza  •  Metabolismo hepático  •  Síndrome de abstinencia en pacientes con 

morfina

Tramadol   •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Análogo sintético de codeína  Agonista débil del receptor mu­opioide  Inhibe la captura de NA y 5HT  Menos efectivo en el tratamiento del dolor  severo o crónico  Efectivo en el tratamiento del dolor de parto y  causa menos depresión respiratoria al neonato  Metabolismo hepático, eliminación renal  Analgesia de 6 horas  Naloxona para depresión respiratoria  Riesgo de convulsiones

Adyuvantes de la analgesia   •  •  •  •  • 

Carbamazepina  Fenitoína  Amitriptilina  Gabapentina  Clonazepam

Adyuvantes de la analgesia   •  Carbamazepina  –  Anticonvulsivante, Antimaniaco  –  Estructura similar a antidepresivos  tricíclicos  –  Dolor de origen neurológico  •  Neuralgia del trigémino  – Bloqueo de la transmisión sináptica  en el núcleo trigeminal  – Bloquea la liberación de NA 

–  Metabolismo hepático CYP3A4

Adyuvantes de la analgesia   •  Fenitoína  –  Anticonvulsivante  –  Dolor neuropático  •  Neuropatía diabética

Adyuvantes de la analgesia   •  Amitriptilina  –  Antidepresivo tricíclico, relajante  muscular  –  Dolor neuropático

Adyuvantes de la analgesia   •  Gabapentina  –  Análogo de GABA, Anticonvulsivo  –  Neuropatías dolorosas

Adyuvantes de la analgesia   •  Clonazepam  –  Benzodiazepina  –  Anticonvulsivante, Ansiolítico, Sedante,  Hipnótico  –  Síndrome de las piernas inquietas (RLS  por sus siglas en inglés, Restless­Legs­  Syndrome)  •  Sensaciones del RLS como  «quemantes»  •  Insectos trepan por el interior de las  piernas

Farmacología General  de Analgésicos  ü  Asociación  ü  I nteracciones  Conclusiones  –  Antiinflamatorios no esteroideos  •  Precaución con eventos adversos GI  •  Asociaciones aumentan el riesgo  –  Antiinflamatorios esteroideos  •  Precaución con insuficiencia suprarenal  –  Opiodes  •  Precaución con depresión respiratoria

Farmacología Clínica Aplicada  a la P ráctica Odontológica 

Farmacología General de  Analgésicos  ü  Asociación  ü  Interacciones  Muchas gracias