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Uso y abuso de estándares de crecimiento Horacio Lejarraga Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria Buenos Aires, Noviembre 2010
• Qué es una tabla de crecimiento
• Cuál es la forma adecuada de usarla
• Algunos errores en su uso
¿Qué es una tabla de crecimiento ? Es una herramienta de screening para ayudar a discriminar entre individuos con una medición normal y con una medición anormal
Niño de 8.0 años, cuya madre consulta porque le parece que tiene baja estatura. • • • •
1° Definir bien la edad : 8.0 años 2 ° Género: masculino 3° Medir bien su estatura ej : 115.0 cm 4° Compararlo con sus pares sanos = construir una tabla de crecimiento
Construyamos una tabla de crecimiento • Elegir una población de referencia: niños argentinos sanos • Medirles la estatura a una edad determinada, por ejemplo, 8.0 años • Calcular los percentilos
N
No todos los niños tienen la misma estatura
114
118
122
125
130
ESTATURA, CM
134
138
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
1 3 10
115
125
Estatura, cm
135
50 3
97
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
1 3 10
115
90 97
125
Estatura, cm
135
Estatura CM
97 90 50 10 3
8
9
10
11
12
12
Edad, años
14
97 90 50 10 3 10 50 90 97
3
8
9
10
11
12
12
Edad, años
14
15
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
1 3 10
115
125
Estatura, cm
135
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
1 3 10
115
125
Estatura, cm
135
a N
3° 1 1
33
b
3°
Edad
Es imposible fijar un valor que separe las dos poblaciones con un 100 % de exactitud
•Sensibilidad: capacidad de detectar los individuos patológicos
•Especificidad : Capacidad de detectar los individuos normales
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
sensibilidad especificidad
1 3 10
Estatura, cm
• El percentilo elegido elegido como límite normal depende de las consecuencias que dicha elección traiga al niño • Ejemplos: 1)Dar apoyo alimentario a población carenciada 2)Hacer procedimientos agresivos y de alto costo por baja talla
• En nuestro país, en clínica pediátrica, el límite inferior normal lo establecemos en el percentil 3°
Aplicaciones de una tabla de crecimiento • En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc. • En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento
Aplicaciones de una tabla de crecimiento • En una población de riesgo, seleccionar individuos que pueden beneficiarse de una ayuda nutricional, social, educacional, etc. • En clínica pediátrica, detectar niños con enfermedades que afectan su crecimiento o emvaluar el resultado de un tratamiento
¿ Qué cosas no se deben hacer con una tabla ? • Evaluar grupos específicos de población Mejor : usar grupo control ejemplo: niños ciegos en Azul
Grupo de niños ciegos Grupo de niños de Azul videntes de Azul
Con una tabla no se debe: • Aplicar conceptos creados para la evaluación de grupos de población a pacientes individuales en clínica pediátrica Ej: Emaciación: bajo peso / talla) Acortamiento (stunting): baja talla /edad Por debajo de – 2.0 DS (approx. percentilo 2.73 )
Tablas nacionales de peso y estatura (1986) • Consenso nacional sobre su uso para la evaluación del crecimiento y nutrición (1987 – 2006) • Acuerdo institucional • No incluìan datos de crecimiento de niños alimentados a pecho • No eran “ amigables ” para calcular puntajes “ Z ”
Crecimiento de niños alimentados a pecho
LAS DIFERENCIAS EN EL TAMAÑO (PESO Y TALLA) ASOCIADAS A LA ALIMENTACIÓN DESAPARECEN ALREDEDOR DE LOS DOS AÑOS
Percentiles • Edad 1° 3° 10° 25° 50° 75 ° 9 0° 97 ° 99° 8.0 9.0 10.0 11.0
Procedimientos • En el intervalo de 0 a 2 años, eliminación de los datos pre ‐ existentes y reemplazo por datos de niños amamantados (OMS) • Suavizamiento de los percentilos 50 pre‐ existentes con splines cúbicos (constantes) • Obtención de los valores L, M y S (valores continuos) • Cálculo de percentilos con el método LMS, y Box cox‐ power transformation
Lejarraga H, del Pino M, Fano V, Caino S, Cole TJ. Referencias de peso y estatura desde el nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años, recálculo de percentilos para obtención de valores LMS. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2). 126‐133.
Aportes de las nuevas tablas • Niños alimentados a pecho 0 ‐ 2 años • Suavizamiento de los percentiles pre‐ existentes, valores LMS • Graficación electrónica de los percentiles • Edad de comienzo de la pubertad • Cálculo automatizado de puntajes “ z” a cualquier edad instantánea • Uso del programa LMS growth • Des‐enfatización del percentil 50° • Inclusión del percentil 1°
Programa LMS growth Calcula los puntajes “z” con cuatro estàndares: • • • •
OMS (NCHS) BRITANICOS ARGENTINOS
Distribución de frecuencias. Estatura, 8.0 años
N
-- 1.0 DS
+ 1.0 DS
1 3 10 + 2.0 DS -- 2.0 DS
115
125
Estatura, cm
135
Cálculo de puntajes “Z” “Z” = X – P50 DS Ej: niño de 8 .0 años que mide 121.3 cm Referencia: a los 8.0 años P50°= 125.9 DS = 5.4 121.3 – 125.9 = ‐ 0.85 DS 5.4
2. 14.8 – 11.5 = 2.2 1.5 18.5 – 18.5 = 0 1.7 15.2 – 16.4= ‐ 0..75 1.6 10.9 – 15.8 = ‐ 3.7 1.3 7.5 – 14.5= ‐ 6.3 1.2
Para evaluar la estatura de un niño deben usarse percentilos, porque ellos nos informan sobre la probabilidad de que un niño tiene de pertenecer a la población normal
Programa LMS growth Permite el cálculo de puntajes ”Z” con estandares OMS, Británicos, USA y ahora Argentinos • www.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento www.garrahan.gov.ar/tdecrecimiento • Hospital • Organigrama • Servicios • Crecimiento y Desarrollo • Tablas de crecimiento • Programa LMSgrowth
Estatura, niños 130 120 110
Estatura (cm)
100 90 80 70 60 50 40
0
1
2
3 Edad (años)
4
5
6
Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS
Peso, niñas 30000
25000
Peso (grs)
20000
15000
10000
5000
0
0
1
2
3
Edad (años)
4
5
6
Percentilo 3 Percentilo 50 Percentilo 97 p50 OMS p3 OMS p97 OMS
Estatura niñas Diferencia (estatura OMS – estatura Argentina) = cm
meses centilo
0
3
6
9
12
18
24
36
48
60
p3
-1,0
0,50
0,10
0,0
-0,10
0,30
0,70
2,0
1,70
2,80
p50
-0,90
0,70
0,20
0,10
-0,10
0,50
0,90
2,0
3,0
2,70
p97
-0,70
0,90
0,40
0,30
0,0
0,70
1,10
1,90
2,50
2,60
DS a los 5 años= 4.8 cm 2.8 cm de diferencia = 0.58 DS En la cola de la distribución (-2.00 – 0.58 ) = 1.41 2.00 / 1.41 eq. a 0.477 / 0.419 = 0.058 5.8 % de 3,000,000 de niños de 2 a 5 años = 120,000 niños serán mal diagnosticados como bajos
Las nuevas tablas argentinas : Están incorporadas a la HC informatizada del Hospital Garrahan Está evaluada con una beca de Investigación de la Dirección Asociada de Docencia e Investigación Se pueden “bajar” directamente de Internet Son recomendadas por la Comisión Nacional Asesora de financiación de tratamientos con Hormona de Crecimiento, MSP
Carta de la Comisión Nacional de Asesoramiento para la financiación de tratamientos con Hormona de Crecimiento Buenos Aires, 18 de Marzo, 2010 Dirección de Salud Comunitaria Lic. Daniel Capponi. Av 9 de Julio 1925, piso 7. 1332 Buenos Aires Estimado Lic. Daniel Capponi : Una …
• Creemos que es inconveniente la utilización, con fines clínicos, de tablas “internacionales”, basadas en los datos de OMS hasta los 5 años y luego en base a datos del CDC de EEUU de Norteamérica. Entre otros problemas, al mostrar estaturas más altas que la de los niños de nuestro país, generará sobre‐ diagnósticos artificiales de niños “bajos”, con el consiguiente exceso de estudios, derivaciones innecesarias, y gastos superfluos.
… esta Comisión considera conveniente la utilización de referencias nacionales de peso y talla, (tal como lo ha venido haciendo hasta ahora), en su versión publicada recientemente en la Revista Archivos Argentinos de Pediatría, “Referencias de peso y estatura desde el •
• nacimiento hasta la madurez para niñas y niños argentinos. incorporación de datos de la OMS de 0 a 2 años, recálculo de percentilos para obtención de valores LMS”. Archivos Argentinos de Pediatría, 2009, 107, (2). 126‐ 133. • ‐‐‐
Especialistas firmantes • • • • • • • • • •
Alicia Belgorosky Aldo Miglietta Silvana Coll Regina Papasian Lia Colombi Titania Pasqualini Pedro Estevez Marco Rivarola Hugo Fideleff Mirta Stivel Luis Guimarey Amilcar Menichini Juan Heinrich Cristina Bazan Alicia Martinez Virginia Fano Horacio Lejarraga Zulma Santucci Mirta MIras
• En clínica pediátrica deben usarse las referencias nacionales
• Los estándares de la OMS son una referencia internacional, un paradigma a alcanzar