Manejo de los lípidos en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular De la teoría a la práctica clínica… Dr. Artemio Álvarez Cosmea C.S. Ventanielles (Oviedo)

Cita previa: Consulta 38 Varón de 68 años con antecedentes de IAM + HTA que realiza analítica de control una semana antes y acude para ver los resultados. Clínicamente, asintomático en el momento actual. ¿Cuál sería la pauta a seguir respecto al control lipídico?

Datos historia clínica AP: HTA desde hace 15 años. IAM anterior hace 8 años. No antecedentes familiares de dislipemia. Ex fumador hace 8 años, no alcohol. Exploración: BEG. TA: 138/80.ACP: RCRs a 60 lpm. AP: Normal. EKG: sin cambios respecto anteriores, no HVI.

Tratamiento actual  AAS 100: 0.1.0  Omeprazol 20: 1.0.0  Amlodipino 5: 0.0.1  Bisoprolol 5:1.0.0  Simvastatina 40 : 0.0.1

Analítica general Bioquímica

Resultado

Unidades

Glucosa

85

mg/dl

Creatinina

1

mg/dl

Filtrado Glomerular

> 60

Acido Úrico

6.1

mg/dl

Colesterol total

185

mg/dl

HDL-colesterol

52

mg/dl

LDL-colesterol

105

mg/dl

Triglicéridos

140

mg/dl

GammaGT

NP

U/l

GOT

NP

U/l

GPT

18

U/l

Bilirrubina

50% del LDLcolesterol ( atorvastatina 40-80 ; Rosuvastatina 20-40)

Recomendaciones CEIPC Grupo riesgo

Recomendación

ECV clínica Diabetes con > 1 FRCV ó LOD ERC grave (FG < 30 ml/min/1.73 m2 ) SCORE > 10%

cLDL < 70mg/dl ó reducción > 50%

1 FRCV muy elevado Diabetes 1 ó tipo 2 sin FRCV o LOD ERC moderada ( FG 30-50 ml/min/1.73 m2) SCORE > 5% y < 10%

cLDL < 100 mg/dl

Riesgo moderado (> 1%y < 5%)

cLDL < 115 mg/dl

Lobos Bejarano JM et al. Clin Invest Arterioscl 2015; 27: 36-44

Beneficio de reducir LDL-colesterol Estudio

Población

TNT

Enfermedad coronaria estable con LDL-c < 130 mg/dl.

Fármaco y dosis

Seguimiento

Atorva 80 Atorva 10

Nivel LDL-c tras tratamiento (mg/dl)

77 5 años

RRR, p

22%, p< 0,001

101

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005; 352:1425-35

¿Cuánto más bajo mejor? 38.153 pacientes;6286 eventos cardiovasculares mayores

“Más del 40% de los participantes que tomaban dosis altas de estatinas, no alcanzan objetivo cLDL < 70 mg/dl”

Boekholdt SM et al. JACC 2014;64: 48-94.

Niveles cLDL y eventos CV Riesgo de eventos cardiovasculares según concentratión cLDL (mg/dl) 38.153 pacientes;6286 eventos cardiovasculares mayores

HR 0.44 95% CI :0.35-055

HR 0.81 95% CI :0.70-0.95

Boekholdt SM at al JACC 2014,64:485-94

Herramienta LDL colesterol “ en dos pasos”

Sociedades firmantes

Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:242-252

Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:242-252

Primera visita

Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:242-252

Segunda visita

Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:242-252

Alerta FDA Simvastatina Simvastatina Contraindicada con: Itraconazol, Ketoconazol, Eritromicina, claritromicina, Teliromicina, inhibidores HIV proteasa, Nefazodona, Gemfibrozilo, Ciclosporina, Danazol. No pasar de 10

mg

No pasar de 20

mg de Simvastatina: Amiodarona, Amlodipino, Ranolazina

de Simvastatina: Verapamilo, Diltiazem

FDA: drug safety communication: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm.

Simulación caso anterior •Teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas, se decide retirar Simvastatina 40 y pautar tratamiento con ATORVASTATINA 40 (estatina de potencia alta).

Cálculo del c-LDL inicial estimado (en pacientes en tratamiento con estatinas en monoterapia )

Morales C et al, Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):193-199

Planificación terapéutica

Masana L et al. Clin Invest Arterioscl 2015; 27:138-143

Segunda visita

Atorvastatina 40 (47% reducción)

LDL-c: 93 mg/dl

Guijarro-Herraiz C et al., 2014.Clin Invest Arterioascl 2014;26:242-252

Tratamiento Se instaura tratamiento con ATORVASTATINA 40 + Ezetimiba, para lograr un LDL-colesterol < 70 mg/dl. Bioquímica

Resultado*

Unidades

Colesterol total

146

mg/dl

HDL-colesterol

54

mg/dl

LDL-colesterol

68

mg/dl

Triglicéridos

120

mg/dl

* Resultados hipotéticos

Datos de eficacia en Ensayos clínicos •Esto es la Teoría, pero ¿de que datos disponemos de que la combinación Atorvastatina + ezetimiba es eficaz y segura en los ensayos clínicos?

Datos clínicos de ezetimiba/atorvastatina:

‘’Eficacia y seguridad de ezetimiba añadida a atorvastatina (40 mg) frente a la subida posológica de atorvastatina (a 80 mg) en pacientes hipercolesterolémicos con riesgo alto de cardiopatía coronaria.’’ (estudio EZ-PATH)

Leiter LA et al. Am J Cardiol. 2008;102:1495–1501.

Variación media respecto al valor basal con tratamiento estatínico, %

EZ-PATH: ezetimiba/atorvastatina 10/40 mg produjo reducciones adicionales del C-LDL mayores que las obtenidas doblando la dosis de atorvastatina a 80 mg1 10 C-LDL 0

-10 -11%

-20

-30

–27% P