PREPARACIÓN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD Guía para el trabajo de equipos de salud interdisciplinarios

Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Ambiente -ArgentinaMayo 2005

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Fig. 9

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A mediados del cuarto mes ya se han formado todos los órganos del feto y al quinto mes ya se pueden escuchar sus latidos y sentir sus movimientos. Cumplidos los seis a siete meses de embarazo, si se produce el parto anticipadamente (parto prematuro) ya tiene posibilidades de vivir con ayuda (cuidados profesionales) fuera del útero. A los ocho meses, generalmente se coloca cabeza abajo, y a los nueve ya está listo para nacer. Dentro del útero materno, el bebé recibe el alimento y el oxígeno que necesita, directamente de la sangre materna, a través de la placenta y el cordón umbilical.

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Por estar inmerso en el líquido amniótico, puede moverse libremente, protegido de golpes y presiones. Además, no lo afectan los cambios de temperatura. Este líquido permanece en el interior, contenido por las membranas ovulares que constituyen una perfecta bolsa (fig. 9). Medio ambiente fetal La duración del embarazo normal es de 40 semanas, pero el parto puede producirse en forma normal desde las 37 a las 41 semanas. El recién nacido podrá pesar entre 2.500 y 4.000 gr. A esta altura de la gestación, el útero materno mide entre 30 y 35 cm.

1) Útero

2 EMBARAZO. DIVISIÓN EN TRIMESTRES. SÍNTOMAS COMUNES. CRECIMIENTO DEL EMBRIÓN Y FETO. FACTORES DE RIESGO.

2) Cordón Umbilical 3) Feto 4) Placenta

Aunque cada mes de la gestación tiene características propias, con fines prácticos dividiremos la gestación en tres trimestres.

5) Membranas Ovulares

Primer trimestre La principal característica de este primer trimestre es la amenorrea, esto es, la falta de menstruación. En esta etapa, el futuro hijo es diminuto: para la primera semana, mide aproximadamente 1,7 milímetros. Sin embargo, pasados los 28 días llega a 1,4 cm y su peso es de aproximadamente 1 gr. A pesar de que ha crecido mucho, aún no se exterioriza la evidencia del embarazo en el abdomen. En el transcurso de este período se forma la columna vertebral; la cabeza y el tronco se configuran separadamente, y el cerebro se divide en dos lóbulos. Su pequeño corazón ya late, y en la séptima semana las pequeñas yemas de los laterales del tronco se convierten en brazos y piernas. La cabeza adquiere forma, distinguiéndose la boca y la mandíbula.

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Casi al mismo tiempo surgen los oídos y los ojos y, entrada la octava semana, el cerebro y la médula espinal están prácticamente completos. Lo mismo ocurre con el resto de los principales órganos internos del embrión, como se lo llama técnicamente, aunque todavía no están totalmente desarrollados. Llegado este momento, el futuro bebé ya se mueve ligeramente dentro del saco amniótico, donde el líquido amniótico lo protege. La matriz presenta, en su mitad superior, un pequeño bulto, que es la zona donde el embrión se ha anidado. Esta comienza a crecer y presiona un poco la vejiga, motivo por el cual es común que la mujer sienta necesidad de orinar con más frecuencia. La presencia del embrión estimula la producción de hormonas que protegen el embarazo, por lo que suelen aparecer mareos, náuseas, exceso de saliva y tensión en los pechos; no obstante estas molestias desaparecen pronto. Estas mismas sustancias favorecen el aumento de peso y la retención de líquido, y poseen un efecto muy beneficioso, ya que contraen y relajan los músculos permitiendo el crecimiento del útero de acuerdo al crecimiento del futuro bebé. Ocurre con frecuencia que la mujer tiene ligeras hemorragias genitales, en coincidencia con sus fechas menstruales. Por lo general no tienen importancia y desaparecen después del tercer mes. Sin embargo, también podrían indicar amenaza de aborto, especialmente si van acompañadas por molestias. Es por eso que, si aparecen, se debe consultar al equipo de salud. Toda embarazada debería realizar su primera consulta prenatal entre la 8ª y 12ª semana de gestación. Esto permite al profesional realizar, desde etapas tempranas del embarazo, una anamnesis completa sobre datos personales, nivel educacional, alergias, transfusiones, operaciones quirúrgicas, enfermedades hereditarias en ambas familias, abortos, embarazos, partos, etc. También se realiza un examen ginecológico para explorar el cuello uterino, la matriz, los ovarios y las mamas, y se indican los análisis de rutina necesarios par conocer el estado general de salud de la embarazada. Al mismo tiempo, el equipo se interesará por la salud del futuro padre: averiguará si tiene o ha tenido enfermedades, infecciones, hábitos de consumo de alcohol o tabaco, etc. Al final del tercer mes el producto de la concepción recibe el nombre de feto. En esta etapa concluye la formación de los órganos vitales. A partir de ahora se limitará a crecer y madurar. Mide aproximadamente 6 cm y pesa unos 18 gr. Su cabeza, inclinada hacia adelante, representa un tercio de su longitud total. Al término de este periodo sus pies quedarán completamente formados, y concluirá la diferenciación sexual. Aunque no se note, el feto lleva una vida bastante activa, coordinando los músculos y los nervios. En esta etapa aprende a apretar los puños, doblar las articulaciones, estirar y encoger las piernas, girar la cabeza, fruncir el ceño y abrir y cerrar la boca. Así comienza todo un programa de entrenamiento, preparándose para cuando llegue el parto y la vida exterior. Además de moverse, se va volviendo más atractivo: afina las facciones, se redondea su cabeza y se pueden apreciar los párpados y el pabellón de las orejas. Para entonces, el útero ha adquirido el tamaño de una naranja y sobresale de la pelvis. En esta etapa se pueden aconsejar, en las charlas o en la primera visita, paliativos para los distintos síntomas molestos, destacando que un remedio natural para combatir las molestas náuseas consiste en desayunar en la cama, bebiendo una infusión caliente o un jugo natural y masticar lentamente una galletita. El padecer estreñimiento es muy habitual. Una dieta con alto contenido en frutas y verduras suele ayudar a resolver ese problema. El consumo calórico diario no debe ser inferior a 2.200 calorías, distribuidas en 15% de proteínas, 55% de hidratos de carbono, y 30 % de grasas.

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Se recomienda la ingestión de alimentos ricos en hierro (lentejas, hígado, carnes) para prevenir la anemia, problema frecuente en las embarazadas, especialmente en las que han tenido partos seguidos. De todas formas es conveniente que todas las embarazadas reciban hierro y ácido fólico. Con respecto a la actividad cotidiana, se aclarará que no es necesario realizar muchas modificaciones, ya que el embarazo no es una enfermedad y que, si se hace todo el descanso que el organismo “pide”, se estará haciendo lo correcto. Se procederá de la misma manera con respecto a la vestimenta, aconsejando el uso de prendas no muy ajustadas, ya que dificultan la circulación. Al mismo tiempo, se estimulará la consulta con el especialista ante cualquier síntoma, especialmente si hay antecedentes de riesgo, familiares o personales, que deben ser comunicados.

Segundo trimestre Este trimestre es considerado, con justa razón, el más agradable del embarazo. Esto se debe, en primer lugar, a que el estado emocional de la madre es mas apacible, ya que el cansancio y las náuseas han desaparecido; eso implica un mejor estado general que, sumado a la evidencia del estado gestacional (el vientre comienza a crecer) y a la percepción del bebé (movimientos fetales), hacen que la mujer y su familia se sientan inmersos en un clima de felicidad. El feto comienza a desarrollar sus sentidos; la percepción mediante el tacto abarca todo su cuerpo, y es capaz de apreciar cualquier masaje o presión sobre el abdomen. Además, se afianza su sentido del equilibrio, sabe si su mamá esta acostada o de pie y tiene conciencia de su propia posición. Estos dos sentidos potencian la llamada autoapreciación, es decir que el cerebro y el sistema nervioso central perciben la información que llega desde los músculos y a través de los nervios, estimulando su desarrollo. Ensaya su reflejo de succión, y de esa manera ingiere pequeñas dosis de líquido anmiótico que expulsa por las vías urinarias. Así se entrena para la futura lactancia y la puesta en marcha de las funciones digestiva y renal. El feto no solo patalea, sino que también bosteza y se chupa los dedos, poniendo constantemente a prueba sus reflejos, sobre todo por la noche. Ya reacciona a los estímulos externos como caricias, charlas apacibles de los padres o música suave. Estos estímulos deben recomendarse a las parejas, ya que no solo tranquilizan al bebé sino que tienden a favorecer un clima agradable y de unión familiar. Aunque todo esté bien, en este período se deberá controlar el peso de la embarazada y lograr que ella misma colabore para vigilarlo y mantenerlo dentro de los límites aconsejables. Aunque no todos los organismos son iguales, es conveniente tener presente que el exceso de peso produce problemas que pueden perjudicar al feto y también afectar el parto. Es oportuno tener en cuenta que tan erróneo resulta obsesionarse con el tema, como relajar la vigilancia por completo. El control de edemas y de la presión arterial deben ser motivo de charlas oportunas, al igual que tener conciencia de los movimientos fetales diarios y el alerta frente a su ausencia. En este período deben iniciarse las actividades físicas o la gimnasia localizada, dirigida por profesionales idóneos (esto será motivo de un capítulo aparte). Es frecuente la consulta sobre relaciones sexuales. Este tema también será desarrollado en otro capítulo, pero se explicará que pueden ser tan placenteras como antes del embarazo –o incluso más–, que no afectan al niño y que es un buen momento para aumentar la comunicación con la pareja. El insomnio es un fenómeno frecuente en las embarazadas. En la mayoría de los casos, las conversaciones sobre los aspectos del embarazo y el parto que le provocan a la mujer ansiedad y temor, junto

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con la evidencia de que a la mayoría de las compañeras del grupo les sucede lo mismo, permite tranquilizarlas y atenuar estos estados de ánimo. No obstante, es oportuno hacer hincapié en que los sedantes no se deben emplear porque aún los mas suaves llegan también al feto. Otro tema de consulta es el ardor o acidez de estómago. Para aliviar estos síntomas se aconsejará suprimir de la dieta los fritos, salsa, condimentos picantes, dulces y café. Tomar pequeños sorbos de leche fría alivia mucho. Es éste el momento oportuno para que en las charlas grupales se confeccione una lista de los elementos necesarios durante la internación para el parto y para los primeros cuidados del bebé (“preparación del bolso”). Recordar que es importante no olvidar nada de la documentación necesaria para el ingreso a la Maternidad: DNI de la madre, el carnet perinatal, credencial de la obra social –si tienen cobertura de ese tipo– y la libreta de matrimonio, si es una pareja casada.

Tercer trimestre: Durante el tiempo que dura el embarazo –y especialmente en esta última etapa–, la mujer ve al médico que la asiste y a los integrantes del Equipo de Salud, no sólo como especialistas que protegen su salud y la de su hijo, sino como “amigos” en los que puede confiar todas las dudas y preocupaciones que la inquietan, siempre y cuando se hayan establecido con ellos los vínculos que nuestra tarea tiene entre sus metas. Es importante tener en cuenta este punto por dos razones: para aprovechar ese acercamiento y brindar la confianza necesaria y para encontrar en la relación un justo equilibrio que conserve los distintos roles y preserve la relación profesional-gestante. Sólo de esta forma se podrán alcanzar los objetivos que se propuso el Equipo. Tanto el séptimo como el octavo mes, en líneas generales, no ocasionan mayores molestias a la mujer que cursa un embarazo normal, salvo los típicos dolores de cintura, pequeñas molestias ocasionadas por las contracciones –que ya se hacen evidentes en forma irregular– y la sensación de peso y falta de equilibrio, ocasionada por la sobrecarga del propio embarazo. Esta es, no obstante, la época de las grandes sobrecargas. El corazón tiene casi el doble de trabajo y va a sentir, posiblemente, algunas palpitaciones ya que debe latir mas rápido para bombear el aumentado volumen de sangre a través del cuerpo materno y hacia la placenta. Por otro lado, es frecuente sentir una ligera dificultad respiratoria, ya que los órganos internos, entre ellos los pulmones, se desplazan cada vez más a causa del tamaño del útero, lo que ocasiona pesadez, sensación de “nariz tapada” y algunas alteraciones del sueño por la incomodidad. Como se trata de síntomas inevitables hasta el momento del parto, se aconsejará tratar de soportarlos, ejercitando la imaginación, pensando en el momento en que tendrá el hijo en brazos, lo que también estimulará la relación madre-hijo. Aunque parezca muy simple, este pensamiento ayuda a la mayoría de las futuras madres en este período. La estimulación del ejercicio moderado resulta beneficiosa para superar las demandas físicas de esta etapa del embarazo. Sin embargo, no todos los deportes resultan apropiados para esta etapa; algunos están taxativamente prohibidos, como el ciclismo, la equitación y el esquí. Otros, como las caminatas frecuentes y la natación, resultan los más aconsejables. Por otra parte, se deberá estimular la continuidad de los ejercicios aprendidos durante las clases de preparación física del taller. Otro elemento que el equipo de salud debe tener en cuenta es la aparición de sentimientos contradictorios en relación con la idea del parto. En las charlas se debe incluir el tema, a fin de aclarar las preguntas que la mayoría de las embarazadas se hacen y que, de no encontrar contención adecuada, generan estos sentimientos contradictorios: ¿Cómo será ser madre? ¿Podré darle todo lo que el niño necesita? ¿Me irá bien en el parto? ¿Tendré leche?, son algunas de las muchas preguntas, generalmente sin res55

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puesta. Esta contención es igualmente necesaria ante la aparición de temores referidos al parto prematuro, a la muerte del niño y a la propia muerte de la embarazada. Mientras no se presenten complicaciones que lo contraindiquen (o contracciones), se aconsejará seguir manteniendo relaciones sexuales, ya que acercan y unen más a la pareja, permitiéndole compartir con profundidad la emoción del futuro nacimiento. Por otra parte, los estudios científicos han demostrado que los juegos amorosos favorecen la secreción de ocitocina, importante para las contracciones preparatorias. Como en los otros trimestres pueden aparecer signos de alarma propios de esta etapa, ante los cuales se aconsejará la consulta médica: • Pérdida de sangre o líquido por vagina. • Mareos intensos o dolor de cabeza persistente. • Vientre duro y con dolor. • Edemas o hinchazón mas allá de los tobillos. • Hipertermia (+ de 38º C de temperatura corporal). • Aumento excesivo de peso, en poco tiempo. • Vómitos persistentes. • Tristeza profunda y permanente, o idea de muerte. • Traumatismos o caídas.

3 HIGIENE Y ALIMENTACIÓN EN EL EMBARAZO. CONTROL DEL PESO. IMPORTANCIA DE LA PARTICIPACIÓN RESPONSABLE EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA. La valoración del estado de nutrición de la embarazada es de capital importancia para el equipo de salud, no sólo para favorecer el buen desenlace de la gestación sino también para la salud de la mujer y de sus futuros embarazos. El Equipo de Salud debería incorporar, además de la evaluación nutricional de la embarazada, actividades de educación alimentaria dirigidas a ella y su familia. El “Curso de preparación integral para la maternidad” es el lugar adecuado. Tales acciones deben promover una mejor alimentación y estado de salud. En la educación alimentaria deben participar activamente los propios interesados con el objeto de formar hábitos alimentarios adecuados al medio en el que se desenvuelven, respetando las costumbres y tradiciones. Se trata, pues, de reconocer la diversidad cultural y reforzar aquellos hábitos alimentarios más importantes. Es sabido que la salud de la madre y del niño por nacer está estrictamente relacionada con su nutrición y que los desvíos nutricionales, ya sea por carencia o por exceso, constituyen graves problemas. El poder adquisitivo es, por ejemplo, un factor limitante del acceso y consumo de alimentos, aunque su aumento no siempre se traduce en una mejoría del consumo. Los componentes educativos de los problemas nutricionales también se vuelven evidentes cuando analizamos las prácticas de selección, conservación y preparación de alimentos a nivel familiar, ya que en

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ocasiones las limitaciones económicas, físicas y biológicas son agravadas por la falta de conocimientos, presencia de tabúes, creencias, tradiciones, costumbres y la influencia negativa de los medios de comunicación, entre otros factores. La probada efectividad de la educación de las futuras madres, también en materia de alimentación y nutrición, confirma que es uno de los instrumentos mas valiosos en la prevención de los trastornos del embarazo y del futuro desarrollo del recién nacido. Se considera indispensable, por lo tanto, programar la educación alimentaria entre las acciones educativas dirigidas a las madres, como también la producción de al menos un material impreso de apoyo.

Educación alimentaria: Contenidos. • relación entre nutrición y salud. • importancia de una alimentación variada y completa. • necesidades alimentarias en el embarazo y lactancia. • alimentación del niño en el primer año de vida. • importancia de la lactancia materna, con énfasis en el período de destete. • correcta selección, manejo higiénico y preparación de los alimentos, potabilización del agua. • valorización de los alimentos de acuerdo a su función principal (calóricos, proteicos y reguladores). • orientación del presupuesto familiar destinado a la alimentación. Para el conocimiento conceptual en lo referido a nutrición de embarazadas y niños, se recomienda consultar el “Manual metodológico de capacitación del equipo de salud en crecimiento y nutrición de madres y niños”, publicación de la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil (puede consultarse a través del sitio web del Ministerio, en: www.msal.gov.ar/).

4 LACTANCIA. IMPORTANCIA Y PROPÓSITO. CUIDADO E HIGIENE DE LAS MAMAS. TÉCNICAS Y POSICIONES DE AMAMANTAMIENTO. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN DE LA LECHE. En nuestro país, la prevalencia y duración de la lactancia materna no es satisfactoria, por lo que el tratamiento de este tema en un Curso de Preparación para la Maternidad resulta imprescindible. A pesar de que los profesionales de la salud manifiestan convicción sobre las ventajas de la lactancia, esta no encuentra reflejo en actitudes y técnicas que promuevan adecuadamente el amamantamiento (internación conjunta en los servicios, información oportuna en el momento del nacimiento, colaboración directa en la primer postura al pecho, etc.). Es posible, inclusive, que muchos profesionales desconozcan las prácticas y técnicas adecuadas. El Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal (Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, 1998) “Promoción, protección y apoyo a la Lactancia Materna” desarrolla con ejemplos las prácticas y técnicas necesarias. Dicha Propuesta Normativa puede servir de guía para los profesionales que necesiten ampliar la información con la que cuentan. Sin embargo, cualquier integrante del equipo debe conocer las expectativas de la embarazada al respecto, su información previa, experiencias anteriores, opinión de la familia y posibilidades actuales.

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Los beneficios del amamantamiento (promoción del vínculo madre-hijo, disminución de episodios de diarrea e infecciones respiratorias en el lactante, mejor desarrollo del crecimiento, como también su economía y practicidad) justifican ampliamente el esfuerzo de los profesionales para concientizar a las madres acerca de su importancia. Las charlas deben incluir las respuestas adecuadas para satisfacer las amplias preguntas y ansiedades que genera el tema en las futuras madres. La experiencia indica que estas preguntas generalmente rondan en lo que pueden hacer para sentirse bien y al mismo tiempo que el bebé quede bien alimentado, a quién recurrir si surgen inconvenientes, qué hacer cuando no es posible amamantar, qué sucede cuando se reinicia el trabajo fuera del hogar, cuándo hay que darle el pecho al bebe, cómo se realiza el destete, etc. Se le recomendará a la madre estar descansada y alimentarse bien. A los bebés recién nacidos, es necesario darles de mamar cada vez que lo demanden. De modo que el descanso es necesario para que el momento de la mamada sea un encuentro placentero para ambos. Por eso es importante que los otros miembros de la familia colaboren con las tareas de la casa. En cuanto a la forma de alimentarse de la madre, debe comer de todo un poco, en variedad y cantidad, incluyendo alimentos que contengan hierro (como carne, hígado) y calcio (leche y sus derivados), como se explicará en el capítulo de nutrición. Eso ayudará a tener más leche y a cuidar la salud. El amamantamiento es un aprendizaje de dos: tanto la mamá como el bebé necesitan tiempo para lograr un buen amamantamiento. Si no se observan alteraciones, no es necesaria ninguna preparación especial de las mamas y pezones durante el embarazo. La hidratación de los pezones se consigue simplemente con la aplicación de una gota de calostro o aceite comestible; ésta es una buena medida para evitar las grietas, al igual que la exposición al aire y sol algunos minutos por día. No es necesario prescribir cremas o ungüentos. Los pezones planos, retráctiles o umbilicados requieren la explicación y práctica de dos maniobras para corregirlos y adaptarlos mejor para la lactancia. Se denominan “Ejercicios de Hoffman” (fig. 10): 1. Poner un dedo a cada lado del pezón y estirar la areola hacia el extremo de éste; repetir el movimiento varias veces. Este ejercicio puede realizarse durante cinco minutos, dos veces al día. Se debe indicar a la embarazada que si durante la realización del mismo aparece una contracción, debe suspenderlo momentáneamente.

2. Lubricar el dedo índice y pulgar con una gota de calostro (en caso de no obtenerlo con una gota de aceite comestible) y, sujetando la base del pezón, rotar los dedos como dando cuerda a un reloj. El masaje se completa estirando el pezón y traccionando hacia afuera. Este ejercicio puede aconsejarse dos a tres veces al día, un minuto cada vez.

Fig. 10

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También es conveniente enseñar la maniobra de extracción de leche a partir de la aparición del calostro (alrededor del 6º mes), ayudando a la futura madre a familiarizarse con sus mamas y a confiar en su capacidad de lactar.

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Maniobras para la extracción manual de leche (fig 11) A fin de sacar una gota de calostro para lubricar el pezón se aconseja practicar esta técnica una vez por día: ☛ Colocar el dedo índice y el pulgar extendidos sobre el borde de la areola y luego empujar la mama hacia atrás, como para juntarla con las costillas. ☛ Luego, cerrar los dedos en movimiento de pinza, tratando de que se toquen por detrás de la areola. Si la maniobra está bien hecha, saldrá una gota de calostro y, unos días después del parto, saldrá un chorrito de leche. Estas maniobras serán utilizadas durante toda la lactancia ya que, si hubiere un exceso de leche retenida, las madres pueden aliviar los pechos extrayéndosela manualmente. (fig. 11) Es necesario, al mismo tiempo, informar a las madres sobre las ventajas del calostro: su valor inmunológico y su capacidad para fortalecer la piel del pezón. También se le debe hacer saber a la madre que, si da de mamar a su bebé con frecuencia y a libre demanda, tendrá la suficiente cantidad de leche para alimentarlo exclusivamente a pecho.

Fig. 5

Las madres que amamantan a sus hijos suelen recuperarse más rápidamente del parto y vuelven con facilidad a su peso habitual. Esto sucede porque las hormonas producidas por la lactancia las beneficia, además de sentirse más seguras y felices por el vínculo que establecen con el bebé. Uno de los problemas más frecuentes son las grietas de pezón. Estas se evitan si, desde el comienzo de la lactancia, se tiene el cuidado de colocar al bebé correctamente al pecho y se varían las posiciones, por lo tanto se recomienda hacerlas conocer para un buen amamantamiento. El reflejo de erección del pezón es un comienzo correcto. Se provoca masajeándolo con dos dedos. De esta forma se volverá más saliente y el bebé podrá tomarlo más fácilmente.

Fig. 11

Se continuará con el reflejo de búsqueda del bebé, que se provoca tocándole un costado de la boca o el mentón, con el dedo o con el pezón. El bebé, inmediatamente responderá buscando y abriendo su boca. Si antes de colocar el pezón y parte de la areola en la boca se estimula este reflejo, el bebé mama mejor. Es oportuno aclarar a la madre que el bebe debe tomar parte de la areola con la boca, para prenderse mejor al pecho.

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Fig. 12

Posición clásica sentada (fig. 12): el bebé está de frente a la madre, de manera que su abdomen queda de frente al de ella (“panza con panza”). Cuanto más juntos están los cuerpos, mas fácil será que el bebé hunda su mentón en la mama, Fig. 13 bajo la areola, y tome con la boca la mayor extensión de la misma.

Posición sentada inversa (fig. 13): se logra colocando el cuerpo del bebé debajo de la axila de la madre, con el vientre del niño apoyado sobre las costillas de la mamá (“panza-costilla”). El cuerpo del bebé está sujeto con el brazo y la cabeza sostenida por la mano. En esta posición se logra que tome suficiente extensión de la areola con la boca. Fig. 14

Posición acostada (fig. 14): en ella mamá y bebé están enfrentados (“panza con panza”). La madre ofrece el pecho del lado que esta acostada. Esta posición es la adecuada para las madres que han tenido su parto por cesárea.

Se debe aconsejar a la madre que varíe de posición regularmente, a fin de que el bebé comprima distintas partes del pezón y areola y descongestione las mamas en forma pareja. Para evitar el vacío y el dolor al retirar al bebé del pecho, se aconsejará deprimir la mama cerca del pezón o bajar el mentón del bebé . Si, a pesar de los cuidados, se presentan otros problemas (intensa congestión, abscesos, pezones doloridos, grietas, taponamiento de conductos, mastitis), se aconsejará consultar al médico. Afortunadamente, existen pocas circunstancias por las que algunas madres no pueden dar el pecho a sus hijos. Sin embargo, esta situación se suele vivir con angustia, al punto de que algunas mujeres sienten que han fracasado como madres. En esta situación es importante tratar de preservar el vínculo explicando que, si bien la elección preferente es el amamantamiento, el bebé crecerá sano y fuerte con otro tipo de alimentación, bajo el control de un profesional. Si recibe el alimento adecuado y se lo trata con amor, se desarrollará normalmente. Es importante, trasmitir la idea de que la leche pura de vaca líquida no es conveniente para los bebes menores de 1 año. Si la madre no puede amamantarlo, es preferible que reciba leches en polvo preparadas especialmente para lactantes bajo supervisión profesional. Si no hubiera otra alternativa que usar leche de vaca, ésta debe ser diluida y con agregado de azúcar, preferentemente luego de los 6 meses. La higiene y hervido de las mamaderas, tetinas y utensilios resulta de fundamental importancia. Igualmente, que del agua con que se diluyen las leches sea potable. El pediatra informará, en cada control, cuánto polvo se debe diluir en qué cantidad de agua, según la edad del niño, la necesidad y el tipo de producto.

Lactancia y trabajo de la madre Cuando en los grupos de preparación se trata el tema lactancia, inevitablemente surge el tema de las madres que trabajan, porque las preocupa mucho. Es necesario tranquilizarlas con la mención de las posibles soluciones. La licencia postnatal de 45 días, permite iniciarla adecuadamente.

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Finalizado este período, si la mamá puede llevar al niño con ella al trabajo, y el lugar es adecuado para ello, será posible seguir amamantándolo, teniendo en cuenta que la ley reconoce a la madre el derecho a dos descansos diarios de media hora cada uno hasta el plazo máximo de un año desde el nacimiento. Si la madre tiene que dejar al niño en casa, tampoco será necesario interrumpir la lactancia. La mamá puede sacarse leche cada tres o cuatro horas en su trabajo, y conservarla en un recipiente muy limpio, hasta 72 horas en la heladera o a temperatura ambiente (menor de 26ºC) hasta 12 horas. También puede ir acopiando una reserva mayor en un freezer donde la leche se conserva hasta tres meses. De esta manera mantendrá la producción de leche y su bebé puede seguir recibiendo la leche materna mientras ella no esté en casa. Con respecto al tiempo que debe durar la lactancia, es necesario hacer hincapié en extenderla el mayor tiempo posible, idealmente hasta los dos años. La lactancia exclusiva puede prolongarse hasta el sexto mes. Alrededor de esa edad se hace necesario incorporar otro tipo de alimentos. Así comienza un lento proceso de destete, que es importante ya que el bebé necesita ir independizándose gradualmente de su mamá a lo largo del primer año de vida. A medida que vaya recibiendo nuevos alimentos irá espaciando las mamadas en forma natural hasta dejar finalmente, el pecho. Para profundizar el tema se recomienda la lectura del Tomo III de la Propuesta Normativa Perinatal “Promoción, protección y apoyo de la Lactancia Materna”, publicado por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil.

5 SÍNTOMAS DE TRABAJO DE PARTO. SIGNIFICADO DE LA ROTURA DE MEMBRANAS. INTERNACIÓN, MOMENTO OPORTUNO. SÍNTOMAS PATOLÓGICOS, CONSULTAS DE URGENCIA. EQUIPO PROFESIONAL. SALA DE PARTOS. Cómo saber cuando se ha iniciado el trabajo de parto es algo que suele preocupar mucho a todas las mujeres. Si la pareja está bien informada al respecto, se evitarán las idas anticipadas al hospital o clínica y la ansiedad excesiva por parte de la embarazada y los familiares. Existe un sin número de signos y síntomas previos que anuncian su inminencia y todo, en la mayoría de los casos, se desarrolla en forma lenta. Es importante recalcar que, cuando llegue el momento, se darán cuenta perfectamente. A partir de los ocho meses y medio, aproximadamente, se hacen evidentes las contracciones. Estas, de frecuencia irregular y poco intensas, deben ser bien reconocidas por las embarazadas y, sobre todo, diferenciadas de otros síntomas comunes en esta etapa, como los cólicos y movimientos fetales bruscos. Se explicará claramente que una contracción se traduce por un edurecimiento de la pared abdominal, que no necesariamente implica dolor; cuando es acompañada por una molestia, ésta se inicia desde la región posterior de la cintura y se irradian hacia el abdomen (de arriba hacia abajo). A fin de aclarar las posibles dudas sobre pérdidas a través de los genitales externos, se podría recurrir a un cuadro explicativo, que indique el origen de cada una junto con la urgencia con que se debe reaccionar ante ellas. Es habitual que, hacia el final del embarazo, aumenten las secreciones mucosas vaginales, lo que puede llegar a confundirse con la pérdida del tapón mucoso, situación que conviene aclarar.

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Pérdidas comunes que pueden aparecer al final del embarazo. Pérdida del tapón mucoso El tapón es una concentración de moco ubicada en el cuello uterino, que actúa como protección ante posibles contaminaciones o infecciones desde la vagina al útero, las membranas ovulares y el feto. Este impedimento se produce porque las características del medio (diferente pH) no permiten la supervivencia de los microbios o bacterias que habitualmente pueblan la zona vaginal, aun sin causar enfermedad (se trata de saprófitos). La pérdida del tapón mucoso es provocada por las modificaciones que las contracciones preparatorias producen en el cuello del útero. Puede producirse en forma gradual o brusca, hecho éste último que genera mucha ansiedad puesto que, por su coloración, a veces se lo confunde con una pérdida de sangre oscura. Es necesario aclarar que el tapón mucoso es de color blanquecino, aunque en ocasiones las modificaciones cervicales provocan una limitada pérdida que da origen al cambio de color. El comienzo de la pérdida del tapón mucoso no es un indicador de inicio del trabajo de parto. Puede comenzar a producirse entre siete y dos días antes del parto y, por lo tanto, no es necesario concurrir a la consulta médica.

“Agua” En realidad, lo que se pierde no es agua, sino líquido anmiótico. El líquido anmiótico es el medio donde se encuentra el feto. Se origina en la transudación de las membranas y los líquidos que elimina el feto. Cumple también una función protectora. Por lo tanto su pérdida –se haya iniciado o no el trabajo de parto– debe ser motivo de consulta médica. Se deberá explicar que cuando suceda esto conviene colocarse un apósito limpio –si es posible estéril– y hacer reposo en cama, especialmente si la pérdida es a chorro. En este último caso es necesario que la mujer sea transportada en esta posición hasta el centro asistencial.

Sangre La pérdida de sangre siempre debe originar una consulta médica. Si la pérdida es escasa, es posible que se deba al inicio del trabajo de parto, ya que generalmente va acompañada por contracciones más frecuentes, intensas y regulares. Es oportuno informar acerca de las patologías mas frecuentes que podrían ocasionar en esta etapa una pérdida abundante (desprendimiento normoplacentario, placenta previa), a fin de dar a conocer riesgos posibles (sufrimiento fetal, muerte materna y fetal). Algunos autores no concuerdan con la idea de advertir a la embarazada acerca de todos los riesgos posibles; sin embargo, no se trata de atemorizarla sino de alertarla ante la frecuencia de las patologías. La pregunta frecuente de las embarazadas acerca de cuándo acudir al centro asistencial, más allá de lo referido acerca del tapón, hace necesaria una charla concienzudamente explicativa acerca del inicio del trabajo de parto y la secuencia posible de contracciones. Resulta sumamente útil enseñar el correcto monitoreo de las contracciones. Cuando las contracciones se hacen regulares, se procederá a controlar su frecuencia durante un lapso de media a una hora. Al principio aparecerán cada diez minutos aproximadamente. Si la embarazada vive cerca del centro asistencial donde se asistirá su parto, podrá esperar a que se presenten con una frecuencia de cinco minutos. Si al mismo tiempo aparece alguna de las pérdidas descriptas anteriormente (con excepción de la pérdida del tapón mucoso) deberá concurrir en forma inmediata. Si el nivel de comprensión del grupo lo permite, se podrá sumar el control de la duración de las contracciones (hay que explicarlo cuidadosamente para que no genere confusión).

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En ocasiones aparecen períodos de contracciones regulares que luego desaparecen. Se mencionará esta posibilidad y se indicará conducta expectante hasta que vuelvan a regularizarse y su frecuencia sea de diez a cinco minutos. Corresponde aclarar que, si se reinician, pueden hacerlo con una frecuencia menor de cinco minutos (cada tres o cuatro minutos). Aun en este caso, aclararemos que el trabajo de parto insume un lapso relativamente largo, mayor en las primerizas, que permitirá la llegada al centro asistencial con tiempo suficiente. Estas aclaraciones resultan convenientes porque una consulta adelantada –especialmente en el medio hospitalario– puede desembocar en una indicación de regresar al hogar porque “todo está bien “y “todavía no se ha iniciado el trabajo de parto”, lo que puede retrasar la consulta oportuna en el momento necesario. Está comprobado que la presencia del padre en todo el proceso, resulta fundamental tanto para la madre como para el niño, por lo que su presencia en estas charlas será estimulada por el Equipo de Salud. El padre que ha visto nacer a su hijo mantiene vínculos afectivos especiales y participa de forma más activa en la crianza del niño. No obstante, la decisión final respecto de esta posibilidad será de la pareja. Es conveniente que tanto el equipo que asistirá a la embarazada en su parto como el espacio en que se producirá el nacimiento (sala de partos) sean conocidos por la gestante antes de que ocurra el nacimiento. La familiaridad con el equipo y con el medio atenúa los miedos y proporciona la confianza necesaria. Durante alguna de las reuniones se puede visitar la sala de partos, donde se mostrará el material a utilizar, se le darán a conocer los ruidos originados por el funcionamiento de los aparatos, la vestimenta del Equipo; de ser posible, inclusive, se le permitirá “probar“ la camilla de parto, para practicar la posición de pujo en el lugar adecuado.

6 PARTO NORMAL. IMPORTANCIA DE SU INSTITUCIONALIZACIÓN. PERÍODO DILATANTE. POSICIÓN VERTICAL, DEAMBULACIÓN E HIDRATACIÓN. PERÍODO EXPULSIVO. ALUMBRAMIENTO. EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA. Una vez aclarados en las charlas los síntomas del trabajo de parto, y comprobada (mediante, por ejemplo, dramatizaciones, juegos participativos, etc.) la reacción ante sus eventualidades, se introducirá el desarrollo del parto normal, haciendo hincapié en la relación entre los síntomas que se perciben y su relación con las modificaciones cérvico-uterinas. Esto permite aclarar el porqué de las sensaciones de dolor y su atenuación mediante diferentes distintas técnicas. Sólo de este modo se podrá lograr una adecuada participación, consciente y colaboradora, por parte de la gestante. También es conveniente hacer comprender la importancia de la institucionalización del parto, a partir de la descripción de los factores de riesgo. El periodo de dilatación, es la primera fase del parto. Tal como se dijo, se insistirá en la relación entre los síntomas percibidos por la embarazada y el transcurrir de las etapas conforme avanza el trabajo de parto. No conviene estipular taxativamente su duración para evitar ansiedades o falsas expectativas. No obstante, puede estimarse entre 6 a 12 horas para las primigestas, y entre 3 y 6 horas para las multíparas. Comienza con las contracciones y finaliza cuando el cuello uterino alcanza los 10 cm necesarios para dejar pasar la cabeza del niño. Se recalcará que, durante este período, la futura madre estará acompañada por el profesional e idealmente por la persona de su familia o amistad que ella elija y contará con un control adecuado (tacto, auscultación de latidos fetales) que confirmará el correcto desarrollo y evolución del trabajo de parto. 63

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Suele ser productivo realizar con el grupo un “simulacro de trabajo de parto”. Resulta una actividad oportuna que las embarazadas disfrutan, en la cual aplican su creatividad y, por sobre todo, exteriorizan sus temores y preocupaciones. Es, además, el momento que ofrece al equipo de salud más oportunidades para modificar falsas expectativas negativas, producto de patrones culturales y familiares heredados y, la mayoría de las veces, contraproducentes. Se recordarán las técnicas de relajación y respiración explicadas en las clases prácticas y el momento adecuado para aplicarlas. En el capítulo de “Preparación Física” se desarrollarán las explicaciones pertinentes. Es necesario alentar a la parturienta a deambular en este período, ya que se ha comprobado que acorta significativamente su duración, a diferencia de la posición horizontal exclusiva. Lo mismo ocurre con la estimulación de la posición de pie y sentada, dejando bien claro que el profesional actuante podrá contraindicarla en determinadas circunstancias (como, por ejemplo, la rotura de membranas). La hidratación de la parturienta en este fase no está contraindicada, como se creyó durante mucho tiempo, ya que no producen problemas de aspiración. Los vómitos o sensación de náuseas aparece independientemente de la ingesta de líquidos; por otra parte, durante el periodo de dilatación aumenta la sensación de sed, hecho que pone muy molestas a las embarazadas. El período expulsivo es la segunda fase del parto. Comienza cuando la dilatación ya ha terminado y aparecen contracciones más intensas y espaciadas que producirán la imperiosa necesidad de pujar. Esta fase tiene lugar en la sala de partos. En este momento resulta fundamental recordar las enseñanzas de la técnica de pujo, que se habrá explicado en las clases prácticas. Se aclarará el sincronismo necesario entre contracción y pujo, destacando la retención de la respiración, la presión sobre el abdomen y el diafragma, y la respiración profunda posterior para oxigenar al feto. No será posible fijar la duración de este período, ya que es el que más variaciones presenta, aunque es importante destacar que una actitud de colaboración consciente y responsable de parte de la gestante contribuye a acortarlo. El nacimiento se produce cuando la cabeza del niño asoma fuera de la vulva, habiendo atravesado el canal del parto. Es el momento de explicar qué es la “episiotomía”, incisión realizada con anestesia local, que prolonga la abertura vulvar y permite que el niño salga con más rapidez, sin producir desgarros. Se explicará que la necesidad de dicha incisión será valorada por el profesional actuante y que de ninguna manera se realiza en forma sistemática. En esta etapa la mujer ya no siente casi molestias ni dolores, y en cambio percibe una gran sensación de alivio. Es el maravilloso momento del nacimiento. El profesional a cargo del parto cortará el cordón umbilical y apoyará al bebé sobre el vientre materno. Después del nacimiento, resta la expulsión de la placenta y, si hubiera habido episiotomía, la sutura (“episiorrafia”) (fig. 15).

7 PARTO PATOLÓGICO, FÓRCEPS, CESÁREA. NECESIDAD DE CADA UNO. Aunque en la mujeres parece generalizado el temor al uso del fórceps, no sucede lo mismo con la operación cesárea, ya que se ha trasmitido la idea de que ésta evita dolores y sufrimiento durante el trabajo de parto. No obstante, siendo una y otra creencia parciales, resulta imprescindible para el equipo de salud aclarar estos términos. El parto es un proceso natural, pero pueden presentarse complicaciones que requieren que el profesio64

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Fig. 15 - Fases del trabajo de parto y parto

nal actuante tome decisiones para solucionar algún problema. Este hecho debe ser trasmitido a las gestantes y, por sobre todo, aclarar que tales circunstancias son debidas a dificultades que se presentan en el momento. Es mejor realizar una toma de fórceps oportuna y no entregar un niño con un sufrimiento importante; es preferible tolerar el dolor de las contracciones y no exponerse a un acto quirúrgico . Se aclararán los beneficios del parto por vía baja, recordando que una operación cesárea implica riesgos, como cualquier acto quirúrgico: exposición a una anestesia, manipuleo de órganos etc. y que es preferible tolerar las molestias que correr tales riesgos si son evitables.

Por otra parte, la habilidad de los profesionales hará que, si se presenta tal circunstancia, no represente algo temible o inquietante, insistiendo en las condiciones de seguridad en que se realizan las intervenciones quirúrgicas hoy en día: técnicas seguras y perfeccionadas, antibióticos específicos y excelentes anestesias. En el caso de aquellas gestantes que ya han tenido una operación cesárea anterior, y siempre que su causa no sea permanente y obligue a otra cesárea (estrechez pelviana absoluta, por ejemplo), deben ser informadas de que el aforismo “cesárea, siempre cesárea” es falso, ya que hay posibilidades de un parto posterior por vía baja. (Sin embargo, no se debe ser demasiado enfático en esta última afirmación, puesto que variadas circunstancias pueden obligar a reiterar la intervención.) Con respecto al fórceps, se tratará de anular las ideas negativas que evoca, insistiendo que actualmente se usan con gran seguridad para la madre y el niño y siempre en circunstancias en que la cabeza del niño se encuentra próxima a su expulsión y en la que está contraindicada la operación cesárea. En cuanto a las circunstancias que pueden hacer necesario utilizarlo, se citará una insuficiente capacidad expulsiva –de origen materno o fetal–, o un sufrimiento fetal debido a distintas afecciones que aconsejen acelerar la salida. Se explicará que la intervención, por lo general, se lleva a cabo sin anestesia general, aunque se emplea la anestesia local ya que habitualmente se acompaña con episiotomía para evitar los desgarros vaginales. (La presentación del fórceps en las charlas no es aconsejable ya que su tamaño y forma impresiona mucho a las gestantes.)

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8 PUERPERIO. CONTROL PUERPERAL. PUERPERIO INMEDIATO, CUIDADO E HIGIENE. EPISIORRAFIA. RETORNO DE LA MENSTRUACIÓN. CONCEPTOS SOBRE ANTICONCEPCIÓN. En esta etapa queda demostrado que la analgesia del parto no es el único objetivo de la preparación. La higiene del puerperio inmediato, el cuidado de la episiorrafia, la preparación para la lactancia, la relación madre hijo, la gimnasia especial del puerperio, el reinicio de las relaciones sexuales, el retorno de la menstruación, la procreación responsable, son aspectos que, si no son contemplados, ocasionan dificultades y preocupaciones a las nuevas madres. Uno de los temas que el equipo debe tener en cuenta, es la denominada “maternity blues” o “tristeza del postparto”, que alarma muchísimo a las madres y a su familia. En la mayoría de los casos su causa es fisiológica. El bebé y la familia están bien; sin embargo, la alegría inicial se ve empañada por una sensación de vacío. Las nuevas experiencias suelen hacer crisis al tercero o cuarto día del puerperio cuando coinciden el dolor de la episiorrafia, la congestión mamaria, la succión del bebé a demanda y la conciencia del retorno al hogar con todos sus problemas (el cuidado del niño, de la casa, la integración familiar etc.). De todo ello resultan estados psíquicos pasajeros, que desaparecen espontáneamente. Se remite a la Propuesta Normativa Perinatal, Tomo V: Atención del puerperio y prevención de las secuelas invalidantes del puerperio tardío, editado por la Dirección Nacional de Salud Materno Infantil (puede consultarse en Internet: www.msal.gov.ar). Algunos autores sostienen que la depleción hormonal ocasionada por la pérdida de la placenta es responsable de esta alteración psíquica, comparándola con la que ocurre días previos a la menstruación, donde es común que la mujer se malhumore, deprima o este hipersensible. De cualquier forma se aconsejará compartir el estado emocional con la persona mas próxima, si es posible la pareja, no preocuparse demasiado, tratar de exaltar lo positivo y gratificante, que es la mejor manera de superarlo. La avalancha de consejos que suele recibir una nueva madre generalmente la confunden, por lo que es necesario aclarar en las charlas todo lo referente a esta etapa. Al mismo tiempo se comunicará que es aconsejable ponerse de acuerdo con la pareja para limitar las visitas y poder contar con un tiempo para estar solos con el bebé y estimular la adaptación a la nueva vida. No obstante, si la conducta preocupa y se prolonga en el tiempo, se consultará con el médico. El cuidado de la episiorrafia es otro de los temas que no debe olvidarse de aclarar. Se explicará que no es necesario higienizar la zona muchas veces al día. Se aconsejará el uso de algún antiséptico, diluido en agua tibia, derramando el agua desde la zona anterior hacia el ano, tres veces por día es suficiente. Se recomendará un secado perfecto, con toalla limpia, especialmente utilizada para ese fin y nunca frotando pues podría arrancarse algún punto. El apoyo suave de la toalla, acompañado, si es posible, con la utilización de secador de cabello es mas que suficiente. Aproximadamente a los siete días los puntos comenzarán a caer. Ello coincide con la primera visita al médico para el control puerperal, que comprobará la cicatrización y estado de la herida y dará los consejos pertinentes. Es posible que algún punto se suelte con anterioridad y la herida se abra un poco. Esto no reviste mayor importancia, ya que no es necesario volver a suturar. Se debe enfatizar la importancia de esta primera consulta para el futuro ginecológico de la madre y la salud del niño. Con respecto a las pérdidas posteriores al parto se explicará que es común el cambio de coloración, de sangre roja hasta el oscuro tipo borra de café, cada día en menor cantidad y que es aconsejable oler el apósito cada vez que se retira. Si tiene mal olor u olor fétido, consultar al médico. El aumento de la pérdida de sangre y el cansancio extremo son signos de alarma que justifica la consulta. Puede ocurrir que a las 48 hs. posteriores al parto aparezcan unas líneas de temperatura. Suele ser coincidente con la “bajada de la leche“, pero si persiste o aumenta, también debe ser motivo de consulta. Tanto la preparación para la lactancia, como el inicio adecuado de la misma, se desarrollará en capítulo 66

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aparte, aunque ya en esta charla se introducirá el concepto de que cuando mas precoz, mayores beneficios aportará a la madre y al niño. El tamaño del útero se recupera mas pronto. El niño tomará el calostro (secreción mamaria de los primeros días) que contiene los anticuerpos necesarios para defender al bebé de las infecciones. Además, su acción laxante favorecerá la primera deposición postparto. Se recordará que la Lactancia Materna como método anticonceptivo es confiable siempre y cuando se cumpla la alimentación al pecho exclusiva y a libre demanda, con intervalos no mayores de 4 hs. (durante el día y la noche), ausencia de menstruación y no mas allá de los cuatro meses del parto. Se deberá aclarar la posibilidad de utilización de los diferentes métodos anticonceptivos, así como su correspondiente eficacia o la derivación oportuna al Consultorio de Procreación Responsable de la institución, si la hubiere. Es el momento de recomendar algún método anticonceptivo para evitar un nuevo embarazo y prolongar el período intergenésico hasta dos o tres años. (Ver Capítulo VIII, Contracepción y Lactancia)

9 RECIÉN NACIDO NORMAL. CONDUCTA ANTE DIFERENTES SITUACIONES. CONSULTAS MÉDICAS. FACTORES DE RIESGO. PRIMEROS CUIDADOS DEL RN, CUIDADO E HIGIENE DEL CORDÓN UMBILICAL, BAÑO, VESTIMENTA, ALIMENTACIÓN MATERNA, VACUNACIÓN. RELACIÓN CON EL MEDIO FAMILIAR. El bebé será un nuevo miembro de la familia y habrá que hacerle un lugar, respetar sus horarios para comer, descansar o bañarse. Cuando esté despierto, le gustará estar donde se reúne la familia y así ir conociendo caras, lugares y ruidos de la casa. Es necesario aclarar, en las charlas del Curso de preparación para la Maternidad, sobre la importancia de la cantidad y calidad del tiempo que se le dedicará, que habrá que alimentarlo, mimarlo, acariciarlo, hablarle, cambiarle los pañales, calmarlo cuando llora, entender sus llantos y necesidades y todo ello no será tarea fácil, ni se aprende en una charla. Es importante concientizar a los futuros padres de la inmensa y difícil tarea que es ser “papás”. Para ello, los integrantes del equipo de salud intentarán abordar los siguientes temas en las reuniones de grupo con embarazadas y familiares: relación con el bebé, alimentación, sueño, vestimenta, higiene, reflejos o características normales del recién nacido, medio ambiente, signos de alarma a tener en cuenta, alta del recién nacido, y otros temas que se consideren necesarios según características de la población demandante. Este material intenta servir para orientar a las madres, en particular con su primer hijo, las que muchas veces se sienten inseguras por la falta de información o de preparación específica previa, o por mensajes contradictorios por parte de familiares, de la comunidad e incluso del propio equipo de salud. Es de destacar que, dada la importancia, el tema no debe ser tratado superficialmente, requiriendo el tiempo necesario para aclarar conceptos e introducir el enfoque de riesgo. Relación con el bebé: se destacará la importancia del vínculo temprano, informando sobre la necesidad de no separar nunca a la madre de un bebé sano. Se estimulará el contacto piel a piel del niño con su madre, se informará sobre el período de alerta del primer día, así como la relación que se inicia a través de la lactancia, la importancia de mirar al niño a los ojos, incorporar al padre y resto de la familia (hermanos, abuelos). El bebé necesita ser calmado, alzado y mimado, reconociendo que el tener en cuenta la importancia de un buen inicio de esta relación, asegura en gran parte el cumplimiento de futuros cuidados. Se debe aclarar que los recién nacidos ven, escuchan y sienten desde el primer momento del nacimiento. Enfatizar que si el recién nacido debiera internarse, es ideal que la madre permanezca junto a él el mayor tiempo posible por lo que deben utilizarse “Residencias de madres” si existieran. 67

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Alimentación : para la profundización en el tema el equipo podrá remitirse a la Propuesta Normativa Perinatal Tomo III “Promoción y protección de la Lactancia Materna “. Se debe enfatizar que lo ideal es la Lactancia Materna exclusiva, sin ningún tipo de agregados (agua, jugos, tés o sucedáneos), salvo indicación precisa. Se aclarará la importancia del calostro y la demora en la “bajada de la leche” hasta 3º o 5º día. Sueño: se destacará la conveniencia de la postura boca arriba desde el nacimiento, sin sobreabrigar, sin almohada, en colchón rígido, con los pies tocando el extremo de la cuna. Recalcar el período de alerta del primer día y el sueño casi permanente en días posteriores. Vestimenta: Evitar las ropas que limiten los movimientos, al igual que el sobreabrigo. No se recomendará el uso de ombligueros ni fajas. Se estimulará el uso de ropa preferentemente blanca, sin tinturas, lavada sin lavandina, de algodón, sin fibras sintéticas ni lanas que toquen directamente el cuerpo. Higiene: Es indispensable explicarle a los futuros padres el cuidado del cordón umbilical: sólo es necesario dejar al aire, preferentemente fuera del pañal. Controlar fetidez, enrojecimiento de la piel, secresiones purulentas. Aclarar que la caída del cordón puede ocurrir dentro de los 3 a 20 días posteriores al nacimiento. Cuando se explican prácticas de cuidado es conveniente hacer la demostración. El baño del bebé se realizará luego de la caída del cordón umbilical, con agua tibia y jabones no perfumados (de glicerina o blanco), en un ambiente templado. Recomendar la utilización de recipiente lavable y el no uso de champús o productos cosméticos. El horario se ajustará a las actividades familiares, aunque es preferible por la noche antes de la última mamada para potenciar el descanso nocturno. Se estimulará que el baño sea un acto placentero, motivo de reunión familiar y de estimulación vincular. El bebé no debe sentir miedo, por lo que se aconsejará a la madre proceder con seguridad sujetando el brazo con la mano menos diestra pasándola por debajo de la cabeza. Para ello es conveniente que se realice la demostración durante la explicación. Hasta que se produzca la caída del cordón se puede higienizar el cuerpo con gasa o toalla con agua tibia. La higiene de la cola se realizará con aceite común (de cocina) u óleo calcáreo. Se usará agua, solo durante el baño, salvo que la cola esté muy sucia. El cambio de pañales puede hacerse indistintamente antes o después de cada mamada. Se aconsejará aprovechar los momentos de higiene para jugar con el bebé, permitir su libre movimiento, hablarle, acariciarlo y mimarlo. Reflejos o características normales del recién nacido: se explicará a los futuros padres sobre la presencia de hipo o estornudos como reacciones normales durante el primer mes de vida del niño. La regurgitación de leche, siempre que no sea constante o con arcadas, es normal ya sea de leche cortada o líquida. La primera semana de vida los recién nacidos pueden presentar un tinte amarillento de la piel (ictericia leve). Si es generalizado o muy intenso es motivo de consulta médica. Pueden aparecer eritemas o erupciones que son normales en la primera semana de vida. No es normal la aparición de ampollas de color amarillento o vesículas y costras, por lo cual es conveniente la consulta. Las primeras evacuaciones del recién nacido, que deben aparecer en las primeras 24 hs., se conocen con el nombre de “meconio”, de coloración negro verdoso, espeso y pastoso. Posteriormente las deposiciones se tornan amarillentas y muy desligadas, debido a la aceleración del transito intestinal del recién nacido entre el 5º y 10º día de vida (“diarrea de transición”). La diuresis, también debe aparecer las primeras 24 hs., será más importante cuanto mayor sea la frecuencia de mamadas.

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La temperatura corporal del bebé, tomada en la axila, es normal de 36 a 37 ºC. Los pies y manos más fríos que el resto del cuerpo o algo azulados (cianóticos) son normales, debido a una menor circulación periférica y fisiológica en el recién nacido. Medio ambiente: Se recomendará que el bebé permanezca en un ambiente templado, limpio y libre de humo, por lo que es importante la prohibición de fumar en el lugar donde se encuentra el niño (habitación o auto). La temperatura ambiente debe ser agradable para el resto de la familia, evitando el calor excesivo, el no uso de braseros u otro medio de calefacción que consuma oxígeno. Tampoco es conveniente exponer el niño al frío intenso. Si se trasladan en auto, los niños deben ir en el asiento trasero, aún desde recién nacidos, idealmente en un asiento de seguridad. En época de verano, se aconsejará el uso de mosquiteros. Los espirales o pastillas se usarán en ambientes bien ventilados. Los repelentes se colocarán solo en la ropa y nunca sobre la piel del bebé. Alta del recién nacido de la Maternidad. Los padres deben saber que todo recién nacido debe vacunarse contra la Hepatitis B en el momento del nacimiento y contra la tuberculosis, con la vacuna BCG, antes de irse de alta. Es importante asegurarse que se realice la identificación del niño previo a la salida de la institución (control de pulseras y/o huellas plantares), y recalcar la importancia de la inscripción gratuita del niño en el Registro Civil. Los padres deben irse con la citación a futuros controles teniendo claro dónde y cuándo concurrir y a quién consultar frente a cualquier duda o emergencia. El primer control médico debe realizarse a los 7 o 10 días de vida, siempre que no haya motivos para una citación más precoz. El pediatra controlará el crecimiento y desarrollo del niño, por lo que es fundamental pesar y medir nuevamente al bebé y realizar nueva valoración neurológica (respuesta a los estímulos), ya que la primera vez se realizó en el momento del nacimiento, quedando registrado en la libreta o carne perinatal. Se vigilará el color de la piel, la cicatrización del ombligo, la temperatura corporal y se asegurará de que haya sido vacunado. Se evaluará la alimentación a pecho resolviendo dudas y/o dificultades. Es necesario, inducir la idea en los padres, que cada consulta es el momento oportuno para evacuar las dudas que surjan durante la primer semana de vida, especialmente las del amamantamiento. Es preferible que el próximo embarazo no se produzca antes de los dos a tres años. Si bien serán los padres quienes decidirán la oportunidad de un nuevo embarazo, se estimulará la concurrencia al consultorio de Procreación Responsable. Signos de alarma: es importante que el equipo de salud alerte a ambos padres, sobre posibles signos o síntomas que puedan aparecer en el recién nacido y frente a los cuales es necesario la consulta inmediata. A continuación presentamos un listado de los mismo, a modo de recordatorio, siendo necesario las explicaciones pertinentes del profesional para ser trasmitidos a los padres. Para mayor profundización del tema, remitirse a la Guía para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia”. • Falta de movimientos, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a estímulos, rigidez, flacidez. • Piel intensamente amarilla, o pálida, o cianótica o grisácea. • Temperatura por encima de 37º C o por debajo de 36ºC, o aparición de edemas. • Quejido, aleteo nasal, respiración con tiraje, irregular o apnea, agitación. • Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión, regurgitación abundante, vómitos, falta de deposiciones, diarrea, abdomen excavado o distendido, sangre en la materia fecal. • Falta de micción pasadas las 48 hs., chorro fino, entrecortado o débil, sangre en orina. • Lengua que protruye, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo. • Aparición de manchas, hematomas, ampollas en la piel. Dolor a la movilización, posiciones anormales de los miembros.

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CAPÍTULO VII

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PREPARACIÓN FÍSICA DE LA EMBARAZADA

AUTOCONCIENCIA DE LA POSTURA. Nuestra autoimagen está condicionada a la herencia (patrimonio biológico), educación (determina nuestro propio lenguaje y crea patrón de conceptos), y la autoeducación (selección de material para aprender y rechazo de lo que no podemos asimilar). De estas tres, solo la última está en nuestras manos, es la fuerza activa que pugna por abrir paso a lo individual y llevar al campo de la acción, para tratar de poner nuestra conducta, en concordancia con la de los otros. El conocimiento es la etapa mas avanzada del desarrollo humano, y cuando se lo completa, “gobierna” con armonía la actividad corporal. Nuestra postura debe contrarrestar la acción de la gravedad, dejando los músculos en libertad para moverse. Nuestros músculos trabajan constantemente, y ese trabajo pasa inadvertido, pues no se debe a ningún esfuerzo consciente. Como la correcta postura depende de un sistema que funciona en forma automática, todos deberíamos pararnos de la misma forma, pero esto no es tan simple. La característica del hombre es su capacidad de aprender, lo que supone la creación de nuevas respuestas a estímulos como resultado de la experiencia. Para modificar nuestra postura, tendríamos que partir del concepto dinámico y olvidar lo estático. Debemos tratar de aumentar la sensibilidad de poder discriminar, para aumentar nuestra respuesta a los estímulos y aprender a sentir la posición estable ideal, con el mínimo esfuerzo y aprender a emplear los efectos y desviaciones para dirigir la corrección .

Ficha kinésica. Se considera conveniente que la evaluación kinésica de la embarazada sea realizada precozmente luego de la entrevista de admisión con el fin de tener tiempo para la corrección de vicios posturales en caso de su detección. Se realizará el interrogatorio sobre: - Actividad laboral. - Hábitos. - Edad. - Si tiene tiempo libre y su utilización. - Antecedentes de patologías. - Tareas que realiza habitualmente en el hogar. - Zonas de dolor mas frecuentes. Como lo soluciona. - Si padecía los mismos dolores antes del embarazo. - Tipo de calzado e indumentaria habitual. - Ultima consulta con oftalmología. Se indagará sobre cómo es el dolor, qué duele, cómo responde el cuerpo ante el dolor, cuándo aparece, qué lo desencadena. Luego se realizará una inspección observando: - Biotipo corporal. - Tono muscular base. - Actitud postural. Evaluación y Corrección Postural. Se procederá a evaluar la postura en forma estática y dinámica de la embarazada con el propósito de detectar y corregir vicios posturales. Se considera conveniente adjuntar la Ficha Kinésica a la Historia Clínica de la embarazada.

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Modelo de ficha kinésica: Observación de: Posición de pie (fig 16). a) Frente: -Cabeza. -Hombros. -Triángulo de la talla. -Pelvis. -Rodillas. -Pies. b) Perfil: -Cabeza. -Hombros. -Pelvis. -Rodillas. -Equilibrio (anterior y posterior). -Columna (importante curvas, compensaciones, cifosis, lordosis). c) Posterior: -Columna. -Escápulas. -Miembros inferiores.

Fig. 16

Se procederá luego a informar a las embarazadas sobre las modificaciones que deben realizar en las actividades de la vida diaria con el propósito de modificar actitudes posturales, las cuales varían según la posición que asumimos. En todos los casos se aconseja su repetición hasta que el ajuste se haga automático.

Posición Sentada (fig 17). La postura correcta sería sentada sobre los isquiones, con las caderas flexionadas a mas de 0º. Cuando el tiempo de sedestación supera los 40 minutos, se le indica desperezarse y bostezar para disminuir la tensión en los músculos antigravitatorios, favorecer el retorno venoso y recuperar Fig. 17 la concentración en la actividad que estaba realizando. Si la silla es de madera rígida, la espalda debe mantenerse apoyada, de lo contrario, deberá llevar el tronco ligeramente hacia adelante, sin apoyo.

En el caso de viajar en colectivo, desplazarse al borde del asiento, descargando el peso sobre los isquiones, tomarse con ambas manos del respaldo de adelante. Se sugieren modificaciones en las sillas, de acuerdo a las diferentes tareas que realice como: cocinar, leer, mirar TV, escribir, etc.

Fig. 18

Posición Acostada (fig 18). Consideramos que no son determinantes los elementos (colchones, almohadas) para lograr un buen descanso, sin embargo, un colchón semiduro y alto, y almohada que respete la altura “oreja- hombro”, colaboran en la correcta alineación corporal. Se debe hacer conocer a la embarazada que en embarazos avanzados, la posición en decúbito dorsal puede llevar a la masa uterina a comprimir la vena cava produciendo una disminución de la presión arterial denominado “síndrome de hipotensión supina”. Una ligera rotación del cuerpo hacia el costado, especialmente a la izquierda, hace desaparecer esta molesta sintomatología. 71

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La posición en decúbito lateral es la más aconsejable. En dicha posición, se sugiere a la embarazada, llevar el mentón hacia el pecho para elongar los músculos cervicales y mantener el hombro del lado del apoyo en antepulsión, con el miembro superior soportado en la cama hasta la altura de la muñeca (fig 18).

Fig. 19

Al leer o mirar TV en la cama, debe colocar una almohada debajo de las rodillas y detrás de la espalda, una cuña o dos almohadas que abarquen la zona escapular y el cuello. Otra posibilidad es colocar un soporte para el TV, donde la altura de éste, esté determinada por la posición de la cabeza (mentón recogido). Para leer, los miembros superiores deben estar apoyados sobre la cama (fig 19).

Posición de Pie. Se deben mantener los miembros inferiores separados (ancho de hombros), pelvis en ligera retroversión, mentón recogido y hombros en ligera retropulsión. Sugerencias para las actividades comunes desarrolladas en posición de pié: -Lavar platos o ropa: esta postura, dado el largo de las mesadas, no permite modificaciones por lo que se indica cada 10 ó 15 minutos aflojar las rodillas y rotar los hombros . -Planchar: se utilizará un cajón de 10 cm. de alto para apoyo de un pié alternativamente, de lo contrario, se sugiere postura sentada. -Tender ropa: se deberá bajar la soga a la altura de los hombros. Colocar el balde a la altura de la pelvis, arriba de un banco. -Barrer o pasar el trapo de piso: colocar una pierna delante de la otra y realizar el movimiento de balanceo sobre miembros inferiores con flexión alternada de rodillas. -Toda actividad que deba realizarse por debajo de la línea de la cintura, se realizará utilizando un banco bajo donde se sentará con las rodillas separadas, y por lo menos un codo apoyado en la rodilla, por ejemplo, arreglar las plantas, limpiar vidrios bajos, estantes, etc. -Levantar pesos: separar los miembros inferiores y colocarse de cuclillas, con el peso del cuerpo hacia atrás, tomar el objeto con ambas manos y acercarlo al cuerpo, incorporarse con extensión de rodillas, no olvidarse de expulsar el aire en el momento del esfuerzo. -Uso de carteras, mochilas y bolsos: 1. El peso que se transporte debe ser adecuado a la contextura anatómica. 2. Debe mantener mentón recogido y control pélvico. 3. La altura de la mochila debe coincidir con la región interescapular. 4. En caso de carteras, deberá alternarse el uso sobre ambos hombros y en bandolera. -Para realizar transporte de bolsas de compras, repartir el peso entre ambas manos, o usar changuito.

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GIMNASIA DE RESPIRACIÓN, RELAJACIÓN, FORTALECIMIENTO Y ELONGACIÓN. La vida moderna provoca una perpetua tensión psíquica, sobre todo en el embarazo y en aquellas que tienen una vida sedentaria. En el plano somático, este estado se manifiesta por tensiones musculares permanentes, mas o menos localizadas. Una vez instaladas, estas tensiones inconscientes son un foco de sensaciones ansiógenas, que a su vez afectan al psiquismo. Las técnicas de relajación permiten la percepción de las tensiones musculares, controlarlas luego, para por fin inhibirlas. El resultado es una relajación de las tensiones psíquicas y un mejor dominio de las reacciones afectivo-motrices. La mejoría de este dominio psicocorporal favorece cualquier tipo de reeducación, sea cual fuere. El descenso de las tensiones obtenido por la relajación, permite obtener movilizaciones pasivas y una flexibilidad articular mucho más eficaz para el momento del parto. La relajación, por otra parte, permite situar al sujeto en estado de “receptividad propioceptiva”. Este estado puede ser utilizado para favorecer una percepción segmentaria profunda y localizada. Toda persona, y en especial la embarazada, debería realizar una relajación general previo a dormirse para aprovechar mejor las horas de descanso, tomando conciencia de zonas de apoyo y puntos tensionales. Antes de levantarse, bostezar y desperezarse al menos tres ó cuatro veces, con el fin de preparar el sistema osteoartro-muscular, para enfrentar la acción de la gravedad. La actividad física a programar deberá adaptarse a las modificaciones que experimente la fisiología de la embarazada, y centrar sus finalidades en el mejoramiento de las condiciones del organismo, llegado el momento del parto. La estructura del programa se puede clasificar en tres partes: Respiración, Relajación, Control tónico.

Objetivos: -Conseguir la adquisición de una adaptación. -Aceptación de la morfología de la nueva imagen corporal. -Aumento de la reserva de adaptación funcional al esfuerzo, como consecuencia de los cambios respiratorios y hemodinámicos que se producen. -Dominio de la respiración por su importancia en las diferentes fases del parto. -Control y dominio de la relajación que será necesaria en el parto, para realizar un correcto trabajo muscular. -Mantenimiento en reposo de ciertos grupos musculares durante las contracciones uterinas. -Enseñanza del conocimiento y escucha del tono corporal para el trabajo muscular y control postural. -Mejora de la estructura osteoarticular, aumentando la flexibilidad. -Control postural que evite posiciones viciosas para facilitar el momento del parto y para una mejor recuperación en el postparto. -Mejorar la coordinación neuromuscular. -Refuerzo a través de la movilización de los grupos musculares en general y especialmente los implicados en el embarazo y parto como la musculatura perineal y abdominal. La participación de la musculatura perineal es intensa durante el parto, mientras que la abdominal con su tendencia a distenderse debe ser reforzada para una mayor recuperación en el puerperio. 73

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Debemos favorecer la ejercitación y elongación de aductores y abductores para el momento del parto. Reforzar la musculatura de la espalda especialmente el cuadrado lumbar y los paravertebrales para ayudar a soportar la sobrecarga de peso, así como favorecer el control postural. La relajación situará al cuerpo en una actitud de disponibilidad para practicar tanto la respiración como la escucha del tono corporal, esto permitirá hacer efectivo el trabajo de los grupos musculares, así como la capacidad de concientizar tensiones. La respiración es el primer aspecto a trabajar por la importancia en el momento del parto. Los tipos de respiración que se utilizarán son la abdominal y torácica, con sus combinaciones, con intensidades de superficial, normal o profunda, que se irán ejecutando para llegar a un dominio en el momento del parto, ya que la respiración está en íntima relación con las contracciones uterinas, las cuales siguen una secuencia de aumento y disminución de intensidad intercaladas con fases de reposo en cada una. Se entrena en: -Respiración abdominal. -Respiración torácica. -Respiración combinada. -Respiración profunda y lenta. -Respiración profunda y rápida. -Respiración superficial y lenta. -Respiración superficial y rápida. Con el ejercicio buscamos “estar en forma”, o sea reemplazar grasa por músculo. La manera más saludable y sencilla de reducir la grasa es a través de la actividad muscular que se puede continuar por largos períodos como ejercicio aeróbico. Qué buscamos?: Fuerza, resistencia cardiorespiratoria y flexibilidad. Fuerza: es la tensión máxima que puede ejercer un músculo en un solo esfuerzo, debiendo ser seguida de la elongación y la relajación para evitar contracturas. Resistencia cardiorespiratoria: se refiere a cuan eficientes son su corazón y vasos sanguíneos en el transporte de oxígeno, glucosa y grasa a los músculos y la eliminación de los productos de desechos de ellos. Flexibilidad: es el nivel de movimiento alcanzado por una articulación. Los ejercicios que incluyan el estiramiento de los músculos de la espalda y las piernas y aquellos que además fortalezcan el abdomen son los mejores durante el embarazo, debiendo tener presente que no agreguen peso, como lo hacen ciertas posiciones.

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GUÍA PARA ORGANIZAR UNA CLASE DE GIMNASIA CON EMBARAZADAS. Sólo a modo de ejemplo, la presente es una guía para tener en cuenta sobre la manera en la cual organizar una clase en el curso. 1- ENTRADA EN CALOR. Posición inicial parada. -Piernas separadas, entrelazar manos, elevar brazos mientras toma aire, estirarse, bajar los brazos mientras expulsa el aire. -Caminata en el lugar, combinada con ejercicios de miembros superiores. -Movimientos libres de miembros inferiores. -Movimientos libres de miembros inferiores combinados con miembros superiores. -Tener cuidado en control pélvico. -Combinar todos los ejercicios con control respiratorio. -Duración de la entrada en calor: 10 minutos. 2- FORTALECIMIENTO. Posición inicial parada. -Caminata en el lugar combinado con ejercicios de trabajo localizado de pectorales, cintura escapular, tríceps, bíceps, etc., con y sin elementos (ej. mancuernas). -Trabajo de miembros inferiores con y sin combinación con miembros superiores, haciendo hincapié en fortalecimiento de cuádriceps, isquiotibiales y glúteos. -Elongación de los grupos musculares trabajados. -Cuidar el control pélvico durante los ejercicios. -Combinar los ejercicios con la respiración. -Duración de esta etapa: 20 minutos. Posición inicial acostada. -Fortalecimiento de abdominales (cuidar el control pélvico). -Fortalecimiento del suelo de pelvis. -Fortalecimiento de aductores, abductores. -Fortalecimiento de glúteos. -Fortalecimiento de miembros superiores. -Patrones respiratorios localizados. -De estas opciones solo se elegirán los grupos musculares que se deseen trabajar. -Duración de esta etapa entre 15 y 20 minutos. Recordar que toda técnica de fortalecimiento muscular requiere posteriormente la elongación y la relajación.

3- ELONGACIÓN. Estiramiento del músculo trabajado para evitar su contractura y facilitar la relajación.

4- RELAJACIÓN. VUELTA A LA CALMA. Posición inicial acostada. La relajación va a ser inducida por el terapeuta con voz suave y pausada, buscando que se relaje progresivamente cada parte del cuerpo de distal a proximal, pies, rodillas, muslos, abdomen, cola, columna (hacer hincapié en zona lumbar e interescapular), miembros superiores, cuello, cabeza y cara. La clase estará acompañada en su totalidad por música, cuyos ritmos irán variando de acuerdo a cada etapa de la misma. Este ritmo también debe variar en la voz del terapeuta.

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Técnicas de relajación progresiva 1-

Permanezca acostada con el cuerpo flojo.

2-

Respire profundamente y ponga su mente en blanco, dejando atrás todas las preocupaciones que tenemos habitualmente.

3-

Ahora concéntrese en la parte inferior de su cuerpo.

4-

Piense en sus tobillos, flojos y colgantes. Sus tobillos están muy cómodos y relajados.

5-

Ahora sus pantorrillas. Afloje sus músculos. Muy bien.

6-

Piense en sus muslos, los anchos y fuertes músculos de sus muslos se van aflojando. Están suaves, pe sados. Están totalmente sostenidos. Muy bien.

7-

Y ahora sus glúteos y el perineo. Esta zona necesita estar muy relajada durante el trabajo de parto y el nacimiento. Déjese ir. Abandónese mentalmente.

8-

Y ahora la parte inferior de su espalda. Imagínese que alguien le está dando un cálido masaje.

9-

Ahora sus pensamientos flotan hacia su abdomen. Permita que su abdomen se hinche hacia fuera. Concéntrese en como se mueve mientras Ud. realiza la respiración abdominal, piense en como su bebé flota ahí adentro, libre, abrigado, satisfecho y seguro.

10-

Y ahora su tórax, que a medida que respira se abre dejando lugar a que el aire llegue a los pulmones, los recorra y salga hacia fuera, lentamente casi como la respiración durante el sueño. Respire con facilidad y lentitud. Trate de inspirar por la nariz y espirar por la boca, lenta y fácilmente, permitiendo que el aire en tre y salga.

11-

Y ahora piense en sus hombros. Imagínese que le acaban de masajear los hombros y la parte superior de la espalda. Aflójese. Sienta la calidez, sienta la tensión que se aleja.

12-

Concéntrese en sus brazos. Junto con su respiración y hacia fuera, afloje sus brazos, desde los hombros hacia abajo, hacia las muñecas, las manos y sus dedos. Pesados, flojos y relajados.

13-

Ahora su cuello. Todos los músculos de su cuello están suaves porque no deben sostener la cabeza en ninguna posición. Su cabeza está pesada y totalmente apoyada de modo que el cuello pueda abandonar se y relajarse.

14-

Concéntrese en sus labios y en su mandíbula. Están sueltos y relajados. No debe mantener la boca abier ta ni cerrada. Esto es cómodo, no hay tensión allí.

15-

Y ahora sus ojos y párpados. Usted no mantiene sus ojos ni abiertos ni cerrados. Están libres. Sus ojos no enfocan nada y se mantienen quietos debajo de los párpados. Sus párpados están relajados y pesados.

16-

Concéntrese en la frente y en el cuero cabelludo. Piense en la calidez y relajación que hay allí. Abandónese. Tiene una expresión calma, tranquila, la cual refleja su calma y tranquilidad interna.

17-

Tómese ahora un momento para notar y disfrutar este sentimiento de calma y bienestar. Recuerde que usted puede relajarse así en cualquier circunstancia, antes de dormir, durante el descanso y también durante las contracciones del parto, disminuyendo las molestias del período de dilatación y faci litando la expulsión del bebé.

Al finalizar estos ejercicios de relajación se deberá permitir unos minutos de silencio antes de dar la orden de moverse, respirar hondo, parpadear, abrir los ojos, bostezar, desperezarse, cambiar de posición y cada uno en su tiempo, incorporarse. Duración de esta etapa: 15 a 20 minutos.

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CAPÍTULO VIII

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TEMAS ESPECIALES

CONTRACEPCIÓN EN EL PUERPERIO Y DURANTE LA LACTANCIA Los valores de la lactancia específica deben reforzarse una vez más a la hora de analizar la planificación familiar en el período puerperal. En efecto, la lactancia específica no sólo protege contra las infecciones, aporta la nutrición necesaria para un niño de forma absolutamente gratuita, contribuye a iniciar y fortalecer el vínculo madre-hijo, sino que también se constituye en una particular herramienta contraceptiva. Este punto en particular, o sea la relación entre la lactancia y la fertilidad, constituye una capítulo que no debemos despreciar en términos de salud pública. En efecto, un intervalo intergenésico de dos o tres años mejora notablemente la sobrevida neonatal y reduce la morbilidad materna (1). Esta aseveración adquiere una particular importancia, sobre todo en los países en vías de desarrollo, en los que la lactancia provee una protección a los embarazos en el intento de lograr un intervalo de por lo menos dos años entre un hijo y el otro. La urbanización, la educación y la “modernización” contribuyen negativamente sobre la lactancia específica a pesar de que en los últimos años parecería que se está revirtiendo. Aún en las sociedades de las antiguas Grecia y Roma la lactancia natural era desdeñada por los miembros patricios, tal es así que la adjudicación de los hijos a las nodrizas para su alimentación data desde años antes de Cristo hasta la época medieval (2). Obviamente, la aparición de las leches maternizadas contribuyó de manera significativa a disminuir la puesta al pecho de los recién nacidos. Esta declinación comenzó alrededor de 1930 (en 1922 aproximadamente el 90% de los niños eran amamantados hasta el año). En los años 50’ la prevalencia de lactancia específica al alta hospitalaria era del 30% (3). El renovado vigor que encuentra la lactancia específica se debe a un mayor conocimiento respecto de la salud de los niños y las siguientes razones emergen como motivaciones muy importantes para estimular este tipo de nutrición: Logra espaciar los nacimientos lo que constituye un aporte sumamente valioso en las sociedades subdesarrolladas. Previene las infecciones en los niños, por efecto de la transmisión de inmunoglobulinas así como por la modificación de la flora del tracto gastrointestinal en los lactantes. Estimula el contacto temprano entre la madre y su hijo. Protege contra el cáncer de mama. Asimismo, debe recordarse que la lactancia específica es una decisión personal pero que obviamente se encuentra influenciada por circunstancias sociales y económicas. A pesar de los distintos beneficios, su duración aún es corta y la mayoría de las madres abandonan el pecho antes de los 6 meses (3). A pesar de ello, aún debemos reconocer su valor desde un punto de vista contraceptivo.

Fisiología de la Mama Recordemos algunos aspectos básicos de la fisiología de la mama para poder trasmitir mejor el valor de la lactancia en la planificación familiar. El componente básico de la mama es el alvéolo que funciona como una glándula láctea a partir de células epiteliales que segregan leche. Todos estos alvéolos se encuentran rodeados por una densa trama de un mioepitelio contráctil y por una extensa red de capilares. El desarrollo del sistema productor de leche se debe a distintos factores hormonales que ocurren al principio de la pubertad y luego en el embarazo. Quienes ejercen su mayor influencia son los estrógenos, tal es así que en las jó77

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venes la primera respuesta al incremento de los niveles de estrógenos es el aumento en el tamaño de las mamas y en la pigmentación de la areola así como en la formación de una masa de tejido mamario por debajo de la areola. La diferenciación final del epitelio alveolar en una leche madura se logra solamente durante el embarazo en presencia de la prolactina. Sin embargo, un adecuado crecimiento y funcionamiento mamario solamente se logrará en las mujeres que dispongan de manera efectiva y coordinada tanto de estrógenos como de progesterona, tiroxina, cortisol e insulina entre tantas otras hormonas. La lactancia Durante el embarazo los niveles de prolactina aumentan de 10 a 20 veces sobre los valores pregravídicos. Asimismo, la placenta secreta e inyecta en la circulación sanguínea materna una importante cantidad de hormona lactógeno placentaria que si bien en menor cantidad, también ejerce su influencia sobre la producción de leche. Si bien la prolactina estimula de manera significativa el crecimiento de la mama, durante el embarazo se produce solamente el calostro. La lactancia se encuentra inhibida por efecto de los estrógenos y de la progesterona que interfiere con la acción de a prolactina en los receptores prolactínicos de las células alveolares (4). La hormona principal en la biosíntesis de la leche humana es la prolactina. Sin la presencia de la prolactina no se formaría la principal proteína que es la caseína y el más importante hidrato de carbono que es la lactosa. El estímulo hormonal para la iniciación de la lactancia por parte de los alvéolos es la desaparición de la circulación sanguínea materna de los estrógenos y de la progesterona luego del parto. La ingurgitación de la mama comienza a los 3 o 4 días del parto. La succión del pezón por parte del bebé estimula la producción de prolactina que mantiene niveles elevados y permiten la producción sostenida de la leche (5). El mantenimiento de la lactancia depende de la acción conjunta de la hipófisis anterior y posterior a través de la liberación de prolactina y ocitocina(6). La prolactina mantiene la secreción de caseína, ácidos grasos, lactosa y el volumen de secreción, mientras que la ocitocina contrae las células mioepiteliales y vacía el espacio alveolar, lo que estimula la secreción de más leche y el relleno del alvéolo. Un frecuente vaciamiento de la luz del alvéolo es importante para mantener un adecuado nivel de secreción y parecería que el único estimulo necesario es la puesta al pecho del bebé y su succión. La eficacia contraceptiva de la lactancia En las sociedades primitivas la duración del intervalo intergenésico debe haber sido muy importante para la sobrevida de los niños. La amenorrea por la lactancia, cuya duración podría durar hasta 2 años, debe haber sido la forma más efectiva de contracepción (7). Mecanismo de Acción Las concentraciones de prolactina se incrementan como respuesta a los estímulos de la succión en la lactancia específica. Si la succión es frecuente e intensa, los niveles de prolactina permanecen elevados. En estas condiciones, las concentraciones de la hormona folículo estimulante (FSH) se mantienen dentro de un marco normal mientras que los niveles de la hormona luteinizante (LH) se mantienen en un rango normal mínimo. Asimismo, el ovario durante la hiperprolactinemia propia de la lactancia impide el desarrollo folicular normal y por lo tanto no secreta una suficiente cantidad de estrógenos. Esta situación hipoestrogénica es la que explica la sequedad vaginal y la dispareunia típica del puerperio que manifiestan frecuentemente las mujeres que lactan en ese periodo. Por lo tanto, las altas concentraciones de prolactina actúan tanto a nivel central como en el ovario produciendo la amenorrea propia de la lactancia y la anovulación. Cuando en cambio la lactancia comienza a disminuir o se incorpora leche de fórmula, las concentraciones de gonadotrofinas aumentan y la secreción de estradiol aumenta. Así es como se reinicia la función del ovario y la aparición de la ovulación. Recuperación de la ovulación En las mujeres que no lactan los niveles de gonadotrofinas permanecen bajos en las primeras 4 a 5 semanas y la prolactina recupera sus valores basales. Por ello se estima que desde el punto de vista contraceptivo y fisiológico la primera ovulación no debiera ocurrir antes de los 45 días postparto aproximadamente y ninguna mujer debería ovular antes de los 25 días (8). Un estudio realizado en Chile mostró que, en las mujeres que solamente lactan al pecho, un 14% ovularon, si bien la lactancia sola constituye un efectivo método contraceptivo en los primeros 3 meses (9). Otra investigación consideró que 5 sesiones de puesta al pecho con un total de 65 minutos por día son suficientes para inhibir totalmente la ovulación (10). Sin embargo, en el estudio chileno, la frecuencia de puesta al pecho fue similar en las mujeres que ovularon que en las que no ovularon. 78

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Riesgo de embarazo El Dr. Roger Short documentó en Australia que las mujeres que tenían coitos no protegidos durante la amenorrea por lactancia y con métodos contraceptivos cuando reaparecían las menstruaciones el 1.7% se embarazó en los primeros 6 meses de lactancia específica, el 7% luego de 12 meses y el 13% luego de 24 meses (11). En Santiago de Chile, la probabilidad de embarazo en las mujeres con lactancia específica fue la siguiente (12) : Mujeres en amenorrea: 0.9% a los 6 meses; 17% a los 12 meses. Mujeres con menstruación: 36% a los 6 meses; 55% a los 12 meses. Estos datos nos muestran que, si bien la lactancia posee un efecto contraceptivo, el mismo es variable y no confiable para todas las mujeres, especialmente por la variabilidad que muestra la lactancia al pecho y el uso de las leches de fórmula. El Consenso Internacional de Bellagio en el año 1989 en Italia manifestó (13) : “La capacidad máxima de la lactancia específica en el espaciamiento de los embarazos se logra cuando la mujer utiliza solamente la lactancia específica y se encuentra amenorreica. Cuando estas dos condiciones están dadas, la protección de un embarazo es cercana al 98%”. La eficacia contraceptiva es similar a la anticoncepción oral en los primeros 6 meses en aquellas mujeres amenorreicas que exclusivamente alimentan a pecho inclusive durante la noche; si aparece la menstruación o luego de los 6 meses, el riesgo de ovulación es muy importante (14). Elección del método anticonceptivo Cuándo empezar La anticoncepción es necesaria para la mayoría de las mujeres que lactan. Esto no implica que se deba menospreciar el valor de la lactancia específica y la protección que ofrece en los primeros 6 meses. Pero también debe advertirse que luego de los primeros 3 meses la primera ovulación puede adelantarse sobre la primera menstruación. Si la lactancia específica es el único alimento, el método anticonceptivo podría comenzarse a los 3 meses del parto. Si, en cambio, no hay lactancia específica, o bien la lactancia es mixta, el método contraceptivo debiera comenzarse en la 3ra semana luego del parto. Si el embarazo se ha interrumpido antes de las 12 semanas de gestación la anticoncepción oral puede iniciarse de inmediato. La primera visita puerperal efectuada a las 3 semanas del parto debiera ser el momento justo para evaluar los métodos anticonceptivos, dado que el útero ya se encuentra adecuadamente involucionado y la episiotomía o la herida de la operación cesárea ya se encuentran cicatrizadas. Anticonceptivos hormonales Los anticonceptivos hormonales combinados con estrógenos y progestágenos han demostrado disminuir la cantidad y la calidad de la leche, por lo que están contraindicados durante la lactancia. El pasaje de esteroides al niño ha sido siempre un motivo de preocupación pero no se han demostrado efectos adversos (15). Por ello, durante la lactancia se deben utilizar anticonceptivos sólo con progestágenos que no afectan la producción de leche. Inclusive se ha informado que las mujeres que utilizan este tipo de anticonceptivos lactan durante una mayor cantidad de tiempo e incorporan leche de fórmula de forma más tardía (16). La eficacia contraceptiva de la combinación de lactancia específica y anticonceptivos con progestágenos es prácticamente total. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales sólo de progesterona (minipíldora), pudiendo comenzar a la cuarta semana postparto. Los progestágenos inyectables de acción prolongada deben comenzarse a partir de la sexta semana postparto. La combinación de estrógenos y progesterona para mujeres que no amamantan deben iniciarse a la cuarta semana postparto. (Ver Guía de Uso de Anticonceptivos, Ministerio de Salud de la Nación, 2002). Abstinencia periódica Basado en el calendario Ogino-Knaus (abstinencia en días fértiles). Se debe recordar que cuando la mujer está amamantando es difícil saber cuáles son sus días fértiles, por lo tanto, la anticoncepción basada en este método no es fiable. La abstinencia basada en el método térmico (temperatura basal) y Billings (cambios en el moco cer79

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vical) son más confiables para este período, pero igualmente no seguros. Por lo general debiera postergarse el uso de estos métodos hasta que se restablezcan las menstruaciones (17). Métodos de barrera Los métodos de barrera naturalmente no afectan la lactancia y son una opción excelente para muchas parejas. Los preservativos lubricados, inclusive, mejoran notablemente el comportamiento coital sobre todo en las mujeres que presentan sequedad vaginal. Se debe enfatizar que el preservativo, cumple una doble función por su acción anticonceptiva y como preventivo del contagio de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV/SIDA). Se recordará en las charlas la correcta colocación del mismo. Para retomar el uso de un Diafragma, se debe recordar que es necesario tomar nuevamente la medida luego de un parto vaginal. Las modificaciones de la estática pelviana pueden obligar la postergación de su uso. El Dispositivo Intrauterino Se pueden insertarse en el postparto una vez comprobada la involución uterina adecuada, aunque con mayores posibilidades de expulsión espontánea. Si no, puede colocarse a partir de la cuarta – sexta semana del parto con una excelente seguridad (18).

LA MUJER EMBARAZADA, SU RELACIÓN DE PAREJA Y CON EL MEDIO FAMILIAR Y SOCIAL. En la actualidad la vida, tanto de la mujer como la del hombre, incluye todos los efectos de los cambios constantes de un mundo industrializado. Sin embargo, las mujeres enfrentan una diferencia especial, creada por sus propias condiciones biológicas internas. Hoy en día, la mujer en general no vive un ciclo continuo de su embarazo y lactancia en las mejores condiciones. Si bien sostenemos que el embarazo no es una enfermedad, deberíamos replantearnos, profesionales, pareja y sociedad, si cuidamos esta etapa en forma adecuada. Todavía en muchas circunstancias, esta cuestión no se ha considerado en todos los aspectos, ni desde el examen de la mujer, y menos aún en nuestras exigencias de funciones en la sociedad moderna. La responsabilidad del hombre debe ser reajustada de modo que incluya el respaldo, tanto para la futura madre como para el niño y aún no se ha convertido en la norma cultural o jurídica prevalente de nuestra sociedad. Contando con la información y el respaldo requerido, la embarazada podrá hablar por sí misma, haciendo valer sus propias necesidades, de ahí la importancia de permitir, tanto en la consulta como en las charlas e incluso cuando lo demande, la conversación franca, abierta, que le permita expresarse. Es cada vez más evidente que el respeto por la mujer como procreadora y madre está, en cierta medida, perdiendo importancia en la agenda social y laboral. Un claro ejemplo es la poca atención que se presta a dar mayores oportunidades a la mujer durante el trabajo y embarazo, trabajo y puerperio, trabajo y lactancia, trabajo y relación vincular integradora de la nueva familia. El mensaje del Institute for Reproductive Health, Universidad de Georgetown - Washington DC, al respecto, es digno a tener en cuenta, tanto en el ámbito público como privado, en cuanto a las cuestiones productivas y reproductivas que afectan a la mujer. La primera es la Información, a fin de poder decidir libremente en lo que se refiere al embarazo, su cuidado y control, número de hijos, alimentación del bebé, la educación y el ingreso y permanencia en el empleo. La segunda, es la Individualización, en el asesoramiento y en los servicios provistos por todos los sectores que atienden a la mujer embarazada . La idea preventiva, de que “todas las mujeres embarazadas” tienen las mismas necesidades está basada en la suposición de que las decisiones se toman de acuerdo con toda la información disponible y, es claro deducir que si bien es cierto, hay una parte que debemos tener en cuenta, el ser mismo y sus necesidades concretas e individuales, especialmente en una etapa de tal vulnerabilidad, como el embarazo.

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RELACIÓN MADRE-HIJO-PADRE. Si bien es sabido que la relación familiar comienza desde la etapa intrauterina, cuando el niño abandona su “cápsula”, su abrigo incondicionado, para introducirse en el mundo de los adultos, se desarrollan una serie de acontecimientos como un sagrado ritual. Desde la Sala de Partos, el equipo que lo asistirá se vuelve hacia él y posteriormente el cuerpo entero de su madre se proyecta, sus manos toman posesión del niño, tiene lugar una enorme transferencia afectiva y se produce un espectacular desplazamiento de energía. Estamos en presencia del amor maternal con toda su grandeza. Nacer, para un niño, no es ni un comienzo ni un fin, es el episodio mas transcendental de su existencia. Cambia de medio de vida y se zambulle en la sociedad, sociedad creada por adultos y limitada al inicio por sus padres. Ellos con mucha prudencia y delicadeza lo introducirán en su nuevo universo. Su vida biológica continua en íntima relación con su madre a través de la lactancia y el afecto, los elementos defensivos anti-infecciosos y el afecto, estímulos madurativos y el afecto. El bebé se beneficiará en grado sumo y la simbiosis con su madre continuará. Pero qué papel juega el nuevo padre en esta relación? El papá necesitará de sus mensajes, caricias, sonrisas, miradas, palabras dulces, baño, vestimenta, para introducir su figura en el bebé, desarrollando en él el sentimiento de seguridad y el sentimiento de “existir“ juntos. Todos los signos de frialdad, de rechazo, son vividos por el niño con angustia, como una desunión. El niño comenzará a entrar en un diálogo donde papá y mamá puedan ser reconocidos como personas. Estas experiencias transforman su cerebro, al mismo tiempo que los progresos que obtenga lo hacen acceder a nuevas experiencias que le permitirán poner en orden el confuso universo que lo rodea. Cuando hablamos del RN y sus padres, se comete con frecuencia el error de generalizar, como si el desarrollo familiar y del niño se produjeran en serie y todos respondieran de la misma forma ante estímulos similares. Para comprender las características de las relaciones es necesario observar atentamente las reacciones individuales de cada integrante. Cientos y cientos de interrogantes serán anclados en conjunto, y especialmente por la participación unida de ambos padres, con sus roles propios, pensando que el bebé es único y cada padre también. La lucha por crecer juntos, el cambio a partir de ser una unidad compartida con responsabilidades, limitaciones, y emociones muchas veces conflictivas, constituye una parte vital del crecimiento familiar.

INTEGRACIÓN DEL PADRE A LA FAMILIA. Cuando los miembros de una pareja se convierten en padres comienzan una travesía distinta a la que habían recorrido en la época en que no tenían niños. Posiblemente el marco sea pleno de felicidad por la llegada del hijo, pero se enfrentan con un nuevo reconocimiento de lo que significa en realidad ser hombre o mujer. La mayoría de publicaciones al respecto aconsejan paciencia, actitudes de apoyo y el intento de apreciar lo que le está pasando a cada una de las partes. Consejo que puede hacer sentir que si todo es tan simple, “solo este matrimonio está sufriendo el cambio”. La realidad es que muchos de los matrimonios fundados en principios no estipulados de igualdad y participación caen a menudo, cuando hay un bebé, en uniones con roles tradicionales. A pesar de la retórica sobre lo que el hombre o la mujer deben o no hacer en estas circunstancias, es difícil para ambos disociarse de esos roles tradicionales. En nuestra sociedad es todavía muy común que la mujer se vea a sí misma como “madre y ama de casa” y a su pareja como “el que gana el pan”. El hombre se ve a sí mismo como padre y ganador de dinero y ve a su esposa como “madre”. Ella se resiente porque el peso total de las tareas domésticas cae sobre sus hombros y el está resentido porque tiene toda la obligación de sostener a la familia. Lo concreto es que la lucha por crecer en esta etapa y el cambio a partir de ser una unidad implica responsabilidades, limitaciones y emociones que constituyen una parte vital del crecimiento familiar.

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Al considerar los efectos complejos de los cambios que el nacimiento de un niño lleva a la vida de los varones debería hacernos centrar la atención allí, tanto en bien de ellos como en el de sus mujeres. El “permiso” a la participación de las tareas cotidianas, cuidado, cambiado, baño del bebé, podría ser una posibilidad, pero con la misma responsabilidad que las realiza la mujer, reconociendo que cuando los hombres se convierten en padres, pueden ser presa de las mismas inseguridades y trastornos emocionales que sus esposas. El padre puede encontrarse con viejos conflictos de la infancia reactivados, revivir sus propias demandas hacia su madre, o pasar por conflictos irresueltos con su padre, que pueden manifestarse en alejamiento sexual de su pareja por ejemplo, o hacerle temer confrontaciones con estos aspectos de sí mismo. El hecho de poder compartir por igual el cuidado de los hijos implica una disminución de tales alternativas y un creciente desafío en su paternidad.

TEMORES PROPIOS DE LA EMBARAZADA. CONTENCIÓN. De acuerdo a la etapa en que se encuentre el embarazo varían los ejes en que la gestante deposita sus temores. Así, en el primer trimestre, es común hallar embarazadas, especialmente las muy jóvenes, que niegan su embarazo porque temen estar embarazadas, apoyado esto en la irregularidad menstrual o en el no registro de las fechas de las menstruaciones. No obstante, en el otro extremo encontramos a las futuras madres que han transitado un largo camino en búsqueda de “quedar embarazadas” y viven temerosas de que algo suceda. Son las típicas consultoras semanales de Obstetricia para comprobar que “todo se halle bien” o “no tenga ningún problema”. Durante el segundo trimestre aparecen los temores relacionados con el feto, acentuados por la culpa de haber tomado tal o cual medicación antes de saber que estaba embarazada o haber hecho ayuno por las dietas para mantener la figura. Son típicos, en esta etapa, los sueños referidos a malformaciones fetales o situaciones traumáticas sobre la primera visión de su hijo. En embarazos no deseados el bebé se convierte en un perseguidor, es alguien de quien temen se las coma por dentro. De hecho, en tales circunstancias, el embarazo no esperado acaba con muchos de sus proyectos de vida inmediata. En el tercer trimestre el miedo central es el temor al parto, frecuente en todas las mujeres ya que lo relacionan con la incapacidad de llevarlo a cabo, de agotarse o del sufrimiento excesivo. La Lic. Gisela H. Rubarth en su libro “La adolescente embarazada“ manifiesta que la mujer siente que el parto es como un gran examen, donde se comprobará si su interior estaba intacto, si no la han castigado de sus pecados, si ella no perjudicó a su hijo en los casos de no haberlo deseado. Muchas veces, la plenitud del embarazo es también un obstáculo para el parto, porque esto implica una separación que le hace revivir a la mujer la de su propio nacimiento y las posteriores. En la mayoría, el parto es el “fin de sus sueños” y el comienzo de la realidad. Es indudable suponer que la información y el sostén afectivo durante el embarazo y el parto permiten disminuir esos temores por lo que el apoyo en los Talleres de Preparación Integral para la Maternidad debe estar dirigido a que las mujeres : ☛ logren un mayor conocimiento de su cuerpo y una adecuada educación sexual. ☛ convivan en un marco afectivo estable pero con límites claros. ☛ aumenten su autoestima a través de la contención grupal con sus pares y profesionales del equipo de salud. ☛ exterioricen sus temores mediante charlas grupales o trabajo lúdico creativo.

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SEXUALIDAD. La sexualidad es inherente al ser humano y está presente desde el nacimiento, adquiriendo distintas características a lo largo de la vida. En los primeros años se organiza junto con la estructuración del psiquismo, del cual forma parte; tiene como finalidad la búsqueda de lo placentero. Al llegar la etapa de la adolescencia se le agrega la capacidad reproductiva, pero el impulso de vida y la autoconservación están ligados a ella por lo que involucra elementos biológicos, psicológicos y socioculturales. En los primeros años de vida la familia es la mediadora entre la sociedad y el individuo, transmitiendo el componente cultural y generando las primeras direcciones en la formación de actitudes básicas. Esto se denomina Educación Sexual Informal, ya que la recibe el niño de manera continua y comprende lo formativo a través de actitudes, conductas, roles e información. La sociedad establece, además de normas, pautas y valores, modelos de varón y mujer, fijando conductas que se esperan de ambos. Cuando el individuo llega a su edad reproductiva ha incorporado el modelo de varón - mujer vigente en su sociedad. A través de los tiempos y ante el cambio social se han ido flexibilizando los modelos. El derecho al placer de la mujer es un hecho cultural reciente; no hace muchos años su fin primordial en ella era la reproducción, valorizando únicamente su rol maternal. Se esperaba que la mujer fuera sumisa, cuidara la casa y los hijos y no demostrara inquietudes sexuales. Al mismo tiempo, se esperaba del varón que fuera fuerte, mantuviera la familia y expresara su sexualidad. Las relaciones sexuales deberían iniciarse una vez hallada la sincronía entre el desarrollo biológico, psicológico y social. Si bien la posibilidad de coito se tiene ya en la pubertad, las relaciones sexuales a edades prematuras no van más allá de un reconocimiento corporal y la respuesta a una simple pulsión. Cuando el inicio de relaciones sexuales se lleva a cabo sin esta madurez emocional necesaria, el individuo se coloca en situación de riesgo. La posibilidad de un goce pleno, con actitudes de protección para sí y para el otro, con un fuerte componente amoroso, se da cuando los patrones culturales toleran la sincronía biopsicosocial. La presencia de un embarazo produce, muchas veces, dificultades en la continuidad de la plena sexualidad, ya que representa una experiencia distinta en el vínculo establecido previamente. La educación sexual formal es un arma importante con objetivos y contenidos prefijados, por lo que no debe escapar del interés del equipo de salud la posibilidad de incluir en un curso de preparación integral para la maternidad la enseñanza a valorizar la conducta humana frente al amor, el placer, la reproducción y la familia, lo que conlleva una ética contextual. La conducta sexual durante el embarazo es parte de una conducta de vida. Por lo tanto, educar o aconsejar ante las dificultades es una tarea que compete a toda la sociedad y por ende a cada uno de los integrantes del equipo de salud. La posibilidad de vivir una sexualidad sana durante el embarazo depende de un delicado equilibrio entre factores individuales, de pareja y del nuevo estado, hecho que los profesionales deberán preservar. En cuanto al reinicio de relaciones sexuales, luego del parto, se aconsejarán luego de finalizados los loquios, aunque las parejas deben tomarse el tiempo necesario de recuperación física y psicológica conversando entre ellos.

EMBARAZADA ADOLESCENTE. Para abordar el tema de “Maternidad adolescente”, el equipo de salud debe tener presente tres conceptos básicos: * Que si bien la madurez biológica para la reproducción se alcanza un tiempo después de la menarca, no ocurre lo mismo con la madurez psicológica necesaria para ejercer el papel maternal y que menos aún se dan las condiciones sociales-económicas. * Que en la mayoría de los casos se arriba al embarazo como resultado de la falta de información o sin la apropiación o internalización del mismo, generando así que cuando el nacimiento de un hijo debería ser un acontecimiento feliz, vital, de plenitud, se convierta muchas veces en una trampa de la cual es muy difícil salir. * Que aunque la mayoría de las madres adolescentes pertenecen a sectores desprotegidos también en los otros sectores sociales existe el problema y su número está estable en los últimos años.

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Es por ello, que estos conceptos deben ser un llamado de atención para los equipos de salud y para los distintos sectores sociales involucrados: Educación, Trabajo, Desarrollo Social. En nuestro país el porcentaje de embarazos adolescentes es del 13,6 % en el año 2003. (Fuente Estadísticas Vitales-2003-, Ministerio de Salud de la Nación), siendo importante destacar que este dato se mantiene con muy leve descenso en los últimos años y que existen grandes variaciones en las distintas jurisdicciones, lo que implica la necesidad de implementar medidas preventivas con adaptaciones locales para evitar el nacimiento de hijos de madres adolescentes. Es así que, habiendo analizado algunas constantes, podríamos asegurar que la mayoría de estas futuras madres no proyectaron su embarazo. Y que si estas constantes se hallan presentes en forma combinada nos permiten formular Factores predisponentes y Factores determinantes de la situación. Factores predisponentes : * Menarca temprana. * Iniciación precoz de las relaciones sexuales. * Familia disfuncional, ausencia de figura paterna estable, modelos promiscuos. * Carencias afectivas tempranas y persistentes. * Mayor tolerancia del medio a la maternidad precoz, modelos familiares de madres adolescentes. * Promiscuidad habitacional. * Escolaridad pobre, ocio. * Migraciones recientes con pérdida de los vínculos familiares. * Debilidad mental. Factores determinantes: * Relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas adecuadas (falta de información). * Violación, abuso. De ello podemos deducir que en la mayoría de las embarazadas adolescentes la actitud frente a la maternidad y la crianza del hijo estará influenciada por el momento que atraviesa y necesitará mucha ayuda del Equipo de Salud, a través de un abordaje interdisciplinario,que abarque todo el proceso y el seguimiento de la crianza del niño hasta los primeros años de vida. Es decir que la Preparación Integral debe comenzar lo más temprano posible (desde la primer consulta), reforzando el acompañamiento y la contención; teniendo en cuenta también que su pareja, si es que existe, es frecuentemente un adolescente con la misma inmadurez psicológica. La exclusión del mismo provoca en él fuertes sentimientos de aislamiento que se agravan con los juicios desvalorizadores sobre su porvenir. O sea que el equipo de salud, deberá tener presente al futuro padre en sus acciones, a fin de estimular su compromiso con la situación o posibilitarles a ambos una elaboración de separación que no tenga la típica característica de huida. En estos casos, la alta necesidad de información sobre factores y síntomas de riesgo que enmarca la vulnerabilidad del embarazo adolescente, deberá ser reforzada por conductas profesionales que respondan al alto número de factores condicionantes, no obstétricos, que puedan hacer fracasar los objetivos de la preparación. Esto significa ayudarlos a expresar sus necesidades, preocupaciones, temores, desconocimiento y trabajar con ellos para proveer servicios pertinentes y el respaldo correspondiente.

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MADRE SOLTERA O SIN PAREJA. La madre soltera que elige o se ve obligada a convertirse en madre sin una pareja, está casi obligada a esperar lo mejor de sí misma y a negar muchos problemas emocionales que enfrenta en su camino, además de los sociales y económicos que generalmente las rondan. Otras pueden no conectar su estado de ánimo con el nacimiento del bebé, manifestando o no su sensación de abandono y de traición. El bebé es considerado por estas madres como el único ser que les trae felicidad, que las hace sentir valiosas y queridas, que le da sentido a su vida. Por lo tanto, la ansiedad de una madre soltera, si bien puede no manifestarse en forma de desesperación, sí puede hacerlo en su sobreprotección. Polos que con el tiempo conducirán a temores o miedos, ocasionados por el alto monto de responsabilidad que la ata al niño. Es responsabilidad del Equipo de Salud considerar estas situaciones de “riesgo” y trabajar los hechos, sean explicitados o no, con la información adecuada y un tipo de contención especial. Es importante que el Psicólogo del equipo pueda incrementar las charlas individuales y que cada integrante agudice la observación para detectar conductas inadecuadas y encaminar hacia la solución.

ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES. Tanto los factores biológicos como los psicológicos y sociales influyen en el normal desarrollo del embarazo, parto y puerperio. Por lo tanto, es necesario tenerlos en cuenta para que la atención que se dedica a la embarazada en sus controles sea integral. Los factores biológicos intrínsecos a la mujer, tales como la edad, número de embarazos previos e intervalos entre embarazos, por ejemplo, influyen en las características propias de cada embarazada, por lo que es importante su individualización. El período fecundo de la mujer oscila entre los 10 a 49 años, pero lo cierto es que los embarazos que ocurren en los dos extremos del período reproductivo presentan riesgos especiales para la madre y su descendencia, si bien los riesgos son diferentes para cada grupo de edad. En edades tempranas predominan los riesgos derivados del conflicto e insuficiente apoyo familiar, de la falta de educación sexual y de madurez psicológica y emocional. En las edades tardías se presentan con más frecuencia los problemas médicos derivados de alteraciones cromosómicas en los hijos, así como también problemas placentarios, hemorragias y eclampsias. Socialmente, durante el proceso reproductivo, las madres necesitan cuidados a los que no siempre tienen acceso, debido a que carecen de empleo y muchos servicios de atención están ligados a esas circunstancias, y aunque a veces pueden recibir cobertura a través de los seguros propios o de sus maridos, las madres solteras, o cuyos maridos carecen de empleo, no tienen esa posibilidad. Estas circunstancias, a las que se añaden preferencias culturales y de conducta, hacen que en muchos casos las embarazadas no concurran como corresponde a sus controles, hecho que se observa generalmente en los estratos socioeconómicos más pobres y en las zonas rurales. Esto indica la necesidad del conocimiento oportuno, por parte del equipo profesional, de las condiciones sociales, culturales y económicas de la gestante a fin de optimizar los recursos para poder remitirla a distintos niveles de atención o encontrar la contención a tales problemas que en muchas oportunidades se evidencian con la falta de colaboración durante el embarazo o parto o con su deserción de los cursos de preparación. Cabe destacar en este contexto que las circunstancias que causan gran estrés en la embarazada pueden ocasionar descuidos perjudiciales para su salud y la de su niño. Es sabido que dichas reacciones incluyen aumento del ritmo cardíaco y de la tensión arterial y también efectos sobre el sistema inmunitario disminuyendo la resistencia a las infecciones. Cuando una embarazada está en una situación de estrés prolongado, los vasos sanguíneos del útero se contraen, el feto recibe menos sangre y por lo tanto menos oxígeno y sustancias nutritivas. Además, las hormonas que aumentan en la sangre durante el estrés cruzan la barrera placentaria y pueden afectar al desarrollo del sistema nervioso del feto y condicionar el comportamiento futuro del niño. Las embarazadas que sufren largos períodos de ansiedad presentan una mayor incidencia de complicaciones tales como aborto espontáneo, parto prolongado y recién nacidos prematuros y de bajo peso. Estas observaciones justifican considerar el estrés como factor de riesgo durante la gestación.

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LA MUJER EMBARAZADA Y SU VIDA LABORAL Gozar de los derechos declarados por los gobiernos implica el conocimiento de sus leyes y de toda la información posible en un formato cultural y socialmente accesible, ya sea a través de Instituciones Educativas, Sanitarias, Medios de Difusión o Instituciones Religiosas. La Constitución Nacional consagra la igualdad jurídica de todos los hombres y mujeres, estableciendo que “todos los habitantes son iguales ante la ley” ( artículo 16 ). La igualdad allí consagrada comprende la declaración de la misma norma en el sentido de que “no admite prerrogativas de sangre, ni de nacimiento: no hay en ella fueros personales ni títulos de nobleza” ( artículo 16). La “igualdad es la base del impuesto y de las cargas públicas” y la idoneidad es la única condición de todos para la admisión en un empleo“. De este principio jurídico, tal vez el más importante de todo el andamiaje contractual, se desprende el artículo 19 de la Constitución Nacional, en particular el principio de que “ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohibe”. Esto implica que la ley es una para todos: todos tenemos las mismas prohibiciones y el mismo derecho de hacer lo que no está restringido legalmente. La igualdad que se encuentra consagrada en nuestro máximo texto legal hace referencia, no sólo a la no discriminación por sexo (y por ende a la igualdad), sino también a la no discriminación por raza, color, idioma, nacionalidad, edad, credo o religión. La Ley Nº 23.592 establece medidas para quienes arbitrariamente impidan el pleno ejercicio de derechos y garantías fundamentales reconocidas en la Constitución Nacional, en especial “los actos u omisiones discriminatorios determinados por motivos tales como raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos”. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y debe ser protegida por la Sociedad y el Estado. El texto del “Pacto Federal de Costa Rica”, en el que Argentina es Estado parte, en su artículo 16 conviene: “Los Estados partes adoptarán todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular, asegurarán las condiciones de igualdad entre hombres y mujeres”. En el pacto se considera que la mujer tiene: a) el mismo derecho para contraer matrimonio. b) el mismo derecho para elegir libremente cónyuge y contraer matrimonio solo por su libre albedrío y su pleno consentimiento. c) los mismos derechos y responsabilidades tanto durante el matrimonio y con ocasión de su disolución. d) los mismos derechos y responsabilidades como progenitores, cualquiera que sea su estado civil; en materia relacionada con sus hijos, en todos los casos los intereses de los hijos serán la consideración primordial. e) los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el número de hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación, y los medios que les permitan ejercer estos derechos. f) los mismos derechos y responsabilidades respecto de la tutela, custodia y adopción de los hijos, o instituciones análogas cuando quiera que estos conceptos existan en la legislación nacional; en todos los casos, los intereses de los hijos será la consideración primordial. g) los mismos derechos personales como marido y mujer, entre ellos a elegir apellido, profesión, y ocupación. h) los mismos derechos a cada uno de los cónyuges en materia de propiedad, compra, gestión, administración, goce y disposición de los bienes, tanto a título gratuito como oneroso.

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El mismo Pacto, en su apartado 2, establece que a efectos de impedir la discriminación por matrimonio o maternidad, se deberán tomar las siguientes medidas: a) prohibir, bajo pena de sanciones, el despido por motivo de embarazo o licencia de maternidad y la discriminación en los despidos sobre la base del estado civil. b) implantar la licencia de maternidad con sueldo pagado o con prestaciones sociales comparables sin pérdida de empleo previo, la antigüedad o beneficios sociales. c) prestar protección especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajo que se haya probado puedan resultar perjudiciales para ella. Y el artículo 12, apartado 2 dispone que “los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto, y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia. También la ley plantea garantizar “el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación familiar”. A continuación, daremos a título informativo, respuestas a preguntas habituales de las embarazadas o que deben ser transmitidas por los profesionales del Equipo de Salud a las mismas para dar conocimiento de sus derechos. ☛ Cuál es la edad mínima para casarse? La mujer debe haber cumplido los 16 años y el varón 18 años. Igualmente podrá contraerse matrimonio en forma válida en caso de edades menores, previa dispensa judicial con carácter excepcional y en el solo interés de los menores. ☛ Qué es la licencia por maternidad? La ley reconoce a la mujer embarazada una licencia de noventa (90) días, la que deberá ser gozada en no menos de 30 días antes del parto, acumulándose el resto al tiempo posterior al mismo. Durante la licencia por maternidad el empleador deberá conservarle el empleo y abonar a la mujer una prestación de seguridad social de monto equivalente al salario que percibía, computándole los plazos a efectos de la antigüedad y a los fines previsionales. ☛ Una vez confirmado el embarazo, qué debe hacer la mujer trabajadora en relación con su empleador ? Cuando la mujer haya confirmado el embarazo, deberá notificar al empleador la fecha probable del parto presentando certificado médico para comprobar tal circunstancia (esto último no es una práctica habitual, pero el empleador tiene derecho a exigirlo). ☛ Qué precauciones formales conviene tener en cuenta al tiempo de notificar el embarazo? La ley requiere de una “notificación fehaciente”, por ello, la trabajadora embarazada deberá remitir a su empleador un telegrama, carta documento o nota con copia (la que quedará en poder de la trabajadora) en la que se hará constar fecha y firma de quién la recibe en la empresa. La notificación del embarazo protege a la trabajadora contra el despido y le permite reclamar el pago de las asignaciones familiares correspondientes. ☛ Puede el empleador despedir a una trabajadora que ha notificado tal circunstancia ? A partir de la notificación fehaciente y también cuando fuere público y notorio su embarazo, la ley garantiza a la mujer el derecho a la estabilidad del empleo y presume que el despido obedece a razones de maternidad, cuando fuese dispuesto dentro del plazo de siete y medio meses anteriores o posteriores al parto. En este caso, el empleador deberá a la trabajadora una indemnización agravada: un año de sueldo más la indemnización común (artículos 178 y 182 de la Ley de Contratos de Trabajo). ☛ Qué sucede si el embarazo no llega a término o el hijo fallece ? Cesa la licencia por maternidad, pero puede tomarse licencia por enfermedad inculpable con el pago de un sa-

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lario a cargo del empleador. Asimismo, si el parto se adelanta o el hijo nace muerto, la mujer puede gozar de la licencia por maternidad. Y si el hijo nace vivo y luego muere goza de la licencia y cobra la asignación por nacimiento. ☛ Y si ocurre una enfermedad provocada por el embarazo o el parto?. Se la considera una enfermedad o accidente inculpable, y ocurre lo mismo que en la respuesta anterior. ☛ Tiene derecho la mujer a gozar un descanso para amamantar a su hijo/a ? Sí, hasta el plazo máximo de un año desde la fecha del nacimiento la mujer tiene derecho a gozar de dos (2) descansos diarios de media hora cada uno. Los plazos previstos podrán prolongarse si media prescripción médica al respecto. Si la madre dejara de amamantar el descanso cesa, pero es en definitiva la mujer quien comunica tal circunstancia. ☛ Tiene la mujer el derecho a no reintegrarse a trabajar una vez cesada su licencia por maternidad?. Sí, tiene derecho a optar entre: a) reiniciar las actividades laborales vencida la licencia por maternidad; b) rescindir el contrato de trabajo y percibir una compensación por tiempo de servicio equivalente al 25% de la remuneración, que se establece en el último promedio anual percibido o el menor tiempo trabajado y que nunca puede ser menor que un salario mínimo vital, por un año trabajado o fracción mayor de tres meses, o c) disfrutar de una licencia sin goce de sueldo, que no se computa con tiempo de servicio, por no menos de tres meses y no superior a seis meses, vencido el cual debe reintegrarse a trabajar. ☛ Qué sucede si la mujer no se reincorpora concluida su licencia por maternidad ?. Si no avisa dentro de las 48 hs. que se acoge a la opción c) de la pregunta anterior, entonces la ley presume que optó por la opción b) de la pregunta anterior. ☛ Qué requisitos se exigen para ejercer el derecho de optar ? a) Antigüedad no menor de un año. b) continuar su residencia en el país, y c) no celebrar un nuevo contrato de trabajo con otro empleador. Pero si la empleada tiene dos cargos con el mismo empleador puede seguir con uno y gozar el beneficio legal con el otro. En tal circunstancia, no puede concertar un nuevo empleo. ☛ Iniciación de la tarea habitual y el trabajo fuera del hogar. Cuando pensamos en las madres que trabajan fuera de casa, sea parcialmente o por tiempo completo, o que están autoempleadas en casa o bien cuando pensamos en las madres que han dejado sus empleos para dedicarse enteramente a sus hijos, nos enfrentamos a un tema muy complejo que incluye imagen, identidad, expectativas acerca de roles y niveles de energía personal. Se llega a la maternidad con esperanzas, deseos, fantasías y con la expectativa de que el camino elegido las llevará a la felicidad completa. Por lo tanto, el trabajo fuera del hogar y la iniciación de una tarea que se realizaba antes de la maternidad constituyen habitualmente una de las primeros contratiempos. Es tal vez el primer momento, luego del nacimiento, de abordar elecciones. Las preguntas habituales de las madres, ¿Por qué me siento mal al pensar que debo tomar una determinación? o ¿Por qué finalizó mi licencia y debo volver al trabajo?, implican tensión o confusión en una madre nueva que se enfrenta con el conflicto de ser mujer, trabajadora y madre. Esta es una preocupación muy orientada por el género. Pocos hombres se preguntan si convertirse en padres puede significar el abandono de sus vidas de trabajo. Todas las madres, y las mujeres en general, tienen posibilidades, limitaciones, predisposiciones, apoyos y presiones del entorno, por lo que la decisión debe constituirse en un acto a conciencia, priorizando necesidades propias y familiares, pero al mismo tiempo una decisión conjunta con la pareja para evitar en el futuro reproches y demandas. Durante el embarazo no se puede saber cómo se sentirán las madres después de nacer el bebé. Durante el mismo muchas de las futuras madres deciden conscientemente que seguirán trabajando luego de la licencia por maternidad, seguras de que les gusta su empleo, que necesitan el dinero o que están convencidas que no serían felices dedicándose exclusivamente al hogar. Sin embargo, cuando el bebé real esta entre sus brazos, una

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visión diferente aparece frente a sus ojos. A algunas se les hace realmente difícil dejarlo al cuidado de otra persona, aún cuando esté la pareja, la madre o alguien de confianza. La idea de volver al trabajo empieza a molestar en sus mentes y adquiere proporciones de enorme amenaza, apareciendo la depresión. Pero las mujeres deben saber que es cierto que los niños pueden crecer y desarrollarse adecuadamente en un hogar feliz, cálido y seguro, donde se respeten las decisiones, sin necesidad de la presencia física permanente de la madre, siempre que se asegure su contención, afecto, alimentación y estímulo mientras ella no está presente.

CÓMO INICIAR UNA SEPARACIÓN ADECUADA MADRE – HIJO (DESTETE). Los totales requerimientos nutricionales y de cuidado que el bebe necesita de su madre deben indefectiblemente iniciar un proceso de paulatina disminución, que se inicia con la introducción del primer alimento distinto de la leche materna y las primeras posibilidades de cuidado del niño por otras personas, culminando con la definitiva suspensión del pecho por un lado, pero con la continuidad del vínculo materno filial en las distintas etapas. Es así como, tanto el destete como el desprendimiento paulatino de los totales requerimientos maternales, necesitan un mutuo aprendizaje y ensayo de otra forma de comunicación, y por lo tanto requieren un tiempo particular para cada díada y un abordaje cuidadoso, respetando las pautas socioculturales de cada población. A los requerimientos nutricionales se le suman requerimientos psico-afectivos que el niño pequeño no puede regular a voluntad, pero que sí deben ser explicitados a las madres para que puedan abordarlos con conocimientos pertinentes y adecuados. A través del tiempo, el niño, con la adquisición de nuevas experiencias, aceptará este paulatino alejamiento necesario para su crecimiento. Este alejamiento deberá al mismo tiempo ser abordado y aceptado por su madre. La información sobre los tiempos particulares, la observación de posibles dificultades en el crecimiento o el enlentecimiento de logros en esta relación especial entre ambos, constituirán acciones del equipo de salud para apoyar la constitución familiar y particularmente la de la madre en su decisión respecto al destete y la correcta separación, anticipándose a posibles problemas.

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P R E PA R A C I O N I N T E G R A L PA R A L A M AT E R N I D A D

Av. 9 de Julio 1925, piso 11º - (C1073ABA) Buenos Aires Tel: 4379-9030, 4383-9040 /9799 /8248 /8656 Correo electrónico: [email protected] www.ucmisalud.gov.ar

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