UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

EFECTOS DE LAS MANIOBRAS DE COMPRESIÓN Y DESCOMPRESIÓN TORÁCICA SOBRE LA PRESION INSPIRATORIA MÁXIMA EN PACIENTES VENTILADOS MECÁNICAMENTE EN MODALIDAD VOLUMEN CONTROL

María Fernanda Medel Sánchez Dayana Vanessa Salvatierra Gutiérrez

2004

Efectos de las Maniobras de Compresión y Descompresión Torácica sobre la Presión Inspiratoria Máxima en Pacientes Ventilados Mecánicamente en Modalidad Volumen Control

Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA

FACULTAD DE MEDICINA

por

MARÍA FERNANDA MEDEL SÁNCHEZ DAYANA VANESSA SALVATIERRA GUTIÉRREZ 2004

DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Daniel Arellano Sepúlveda. PATROCINANTE DE TESIS: Sra. Silvia Ortiz Zúñiga, M.Sc.

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE

INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA

Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por las candidatas: María Fernanda Medel Sánchez Dayana Vanessa Salvatierra Gutiérrez Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el 12 de enero del 2005 DIRECTOR DE TESIS Daniel Arellano Sepúlveda.

.........................................

COMISION INFORMANTE DE TESIS. Sra. Silvia Ortiz Zúñiga.

.........................................

Dr. José Castro

........................................

Klga. Carolina Vizcarra Flores

.......................................

Klgo. Leandro

.......................................

A mis padres Jorge y María Eugenia, por su comprensión y dedicación, y a toda mi familia por su cariño y apoyo. Fernanda

A mis padres Enrique y Angélica, por su cariño y apoyo incondicional. Con amor a mi hija Fernanda. Dayana

Agradecemos al personal de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, por su compresión al momento de realizar este trabajo y en especial a los pacientes, ya que fueron la base para esta investigación. Agradecemos también a la profesora Sylvia Ortiz, por resolver nuestras dudas y por el interés en ayudarnos frente a cualquier dificultad que se presentara. A Aníbal Castillo por su excelente disposición. Al Klgo. Román Alarcón por el apoyo que siempre nos entregó. Y por último, el agradecimiento más especial es para nuestro tutor Klgo. Daniel Arellano por su excelente calidad docente, por su trato humano y por la gran dedicación que tuvo hacia nuestra Tesis.

ÍNDICE

RESUMEN

página i

ABSTRACT

ii

ABREVIATURAS

iii

INTRODUCCIÓN

1

- Problema de Investigación

2

MARCO TEÓRICO

3

- Ventilación Mecánica

3

- Parámetros Ventilatorios y otros conceptos básicos

5

- Perfil del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos

6

- Kinesiterapia Respiratoria

7

OBJETIVOS

9

HIPÓTESIS

10

MATERIALES Y MÉTODOS

11

- Población

11

- Muestra

11

- Tipo de estudio

12

- Procedimiento

12

- Variables

14

- Recursos

15

PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

16

CONCLUSIÓN

19

DISCUSIÓN

20

PROYECCIONES

22

BIBLIOGRAFÍA

23

ANEXOS

26

APÉNDICE

29

LISTA DE TABLAS

página TABLA I: Características de los pacientes pertenecientes a la muestra.

16

LISTA DE FIGURAS página

FIGURA 1:

Gráfico de las diferencias de los promedios de PIM Pre,

18

Durante y Post-MC/DTS FIGURA 2:

Gráfico de las diferencias de los promedios de PIM Pre, Durante y Post-MC/DTI

18

RESUMEN En la actualidad la Kinesiterapia Respiratoria es una herramienta muy importante en el manejo de pacientes críticos, su objetivo es optimizar el transporte de oxígeno, maximizando la oxigenación, minimizar o prevenir la retención de secreciones bronquiales, expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares ayudando o previniendo intervenciones más invasivas. El propósito de este estudio es determinar como afectan un tipo de maniobras de expansión pulmonar a la Presión Inspiratoria Máxima. Las técnicas utilizadas fueron las compresiones y descompresiones torácicas superiores e inferiores, definidas como fuerzas manuales ejercidas en el tórax, durante la fase espiratoria y que deben ceder al final de la espiración. La hipótesis propuesta fue que la Presión Inspiratoria Máxima disminuye al realizar estas maniobras en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad volumen control. Las mediciones se realizaron en un grupo de 44 pacientes pertenecientes a la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. En el grupo de pacientes estudiados se midió la Presión Inspiratoria Máxima previo a la Kinesiterapia, durante y posteriormente a ella, a través de datos proporcionados por el ventilador mecánico. Los valores obtenidos fueron sometidos a prueba t-Student, la cual arrojó como resultado que ambas maniobras producen una disminución estadísticamente significativa de la Presión Inspiratoria Máxima durante la realización de dichas técnicas. Se obtuvieron diferencias en los resultados previo a la técnica y posterior a esta, ya que las maniobras torácicas superiores no muestran una diferencia significativa de la disminución del parámetro medido a diferencia de las maniobras torácicas inferiores, las cuales mantuvieron esa disminución significativa luego de realizadas las maniobras.

ABSTRACT Actually, the chest physiotherapy is a very important tool in critical care patients. Its objetive is to optimize oxygen transport, maximizing the oxygenation, to minimize or to prevent the secretion’s coupling, to prevent atelectasis in lung segments, prevening more invasive procedures. The aim of this study is to determine the lung expantion maniover’s effects on maximal inspiratory pressure. The expantion maniover used was inferior and superior lung compression and descompression, defined as manual forces ejerced on thorax in expiration with cessation in end of expiration. The hipothesis suggest was that maximal inspiratory pressure decreased when the expantion maniovers was realized in mechanically ventilated patients with control volume mode. The measures was realized in 44 patients of Universidad de Chile Clinical Hospital Critical Care Unit. In estudied patient’s group was measured the maximal inspiratory pressure, previous to, during and after to chest physiotherapy, with dates obtained of mechanical ventilator. The values obtained were put under t-Student test. The results to demostrated a significant decrease in maximal inspiratory pressure during application of both maniovers. Differences in the results previous and later to applied both techniques were obtained, the superior lung maneuvers do not show a significant difference of the diminution of the parameter measured unlike the inferior lung maneuvers, which maintained that diminution significant after made the maneuvers.

ABREVIATURAS

A/C: Asistida/Controlada. FC: Frecuencia Cardiaca FR: Frecuencia Respiratoria KTR: Kinesiterapia Respiratoria MC/DTI: Maniobras de compresiones / descompresiones torácicas inferiores MC/DTS: Maniobras de compresiones / descompresiones torácicas superiores PEEP: Presión Positiva del Fin de la Espiración PIM: Presión Inspiratoria Máxima RVA: Resistencia de la Vía Aérea UCI: Unidad de Cuidados Intensivos UPC: Unidad de Pacientes Críticos VC: Volumen Control VM: Ventilación Mecánica V/Q: Ventilación-Perfusión

INTRODUCCIÓN Mirado desde cualquier punto de vista, los pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son de un manejo extremadamente complejo, ya que presentan compromiso de su estado general, además de encontrarse invadidos y conectados a diversos sistemas de soporte. (García, E. y col, 2001) La gran ventaja es que hoy en día se cuenta con una enorme cantidad de herramientas que permiten un mejor tratamiento y pronóstico. Dentro de estos elementos es innegable la importancia que ha adquirido la Kinesiterapia Respiratoria (KTR) en este tipo de pacientes. (Ciesla, N., 1996; Wong, W., 2000) En la mayoría de los países, la KTR se considera como parte integral de la atención de pacientes en UCI, ya que permite prevenir complicaciones pulmonares y es parte del tratamiento de patologías respiratorias. El papel exacto que los kinesiólogos desempeñan en la UCI depende del país (Norrember, M., 2000), centro hospitalario, entrenamiento, y experiencia. (Stiller, K. y cols, 2000) Las herramientas terapéuticas utilizadas por el kinesiólogo en esta área son variadas, al igual que las técnicas utilizadas en cada paciente en particular. (Montero, C., 1998) La KTR es usada en UCI para minimizar la retención de secreciones pulmonares, para maximizar la oxigenación, y para reexpandir los segmentos pulmonares atelectásicos. (Ciesla, N., 1996) Dentro de la KTR podemos encontrar una serie de maniobras, entre ellas las compresiones y descompresiones que tienen como objetivo mejorar la ventilación alveolar, movilizar secreciones bronquiales y facilitar la inspiración. (Unoki, T.y cols, 2003) Existen escasos estudios relacionados con el efecto de este tipo de maniobras sobre los parámetros de Ventilación Mecánica (VM), especialmente la presión inspiratoria máxima (PIM), cuyo valor es importante mantener bajo 50-60 cmH2O, con el fin de minimizar el riesgo de barotrauma. (Slustsky, A., 1993; Amato, M.,1995; Hickling, K., 1990), por otra parte, ascensos en la PIM, pueden elevar la presión intracraneana, ya que esta última se relaciona directamente con la presión de la vía aérea. (Ludwig, H. y cols, 2000) Debido a estos antecedentes pretendemos determinar si estas maniobras disminuyen la PIM en pacientes ventilados mecánicamente, disminuyendo los riesgos y mejorando la adaptación del paciente a la VM.

El presente trabajo intenta, entre otras cosas, contribuir en el campo de la atención kinésica del paciente de UCI debido a la limitada evidencia existente sobre los efectos de la KTR sobre la mecánica ventilatoria en el paciente crítico. (Stiller, K. y cols, 2000) Nuestro estudio forma parte de una serie de trabajos realizados en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, sobre los efectos de las técnicas kinesicas respiratorias en pacientes críticos, además de ser la base para futuras investigaciones sobre las variaciones de la presión intracraneana en pacientes críticos al recibir atención kinésica. Problema de investigación •

¿Qué efecto tienen las maniobras de compresión y descompresión torácica sobre la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control?

MARCO TEÓRICO Ventilación Mecánica La ventilación mecánica es una de las formas más comunes de apoyo vital utilizadas dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos. (Kollef, M., 1997). Cabe destacar que no se considera un método terapéutico, sino un sistema de apoyo ventilatorio. Los objetivos principales de la ventilación mecánica son: •

Mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2.

•

Aumentar el volumen pulmonar.

•

Reducir y manejar el trabajo respiratorio. (Slutsky, A., 1993). Existen dos tipos de VM, la VM invasiva y la VM no invasiva, de las cuales la

primera es la más corriente y en ella se conecta el ventilador al paciente a través de una vía aérea artificial, ya sea con un tubo endotraqueal o una cánula de traqueostomía. Cuando la VM se aplica sin emplear una vía aérea artificial se habla de VM no invasiva. (Cruz, E., 1999) Clasificación de los Ventiladores Mecánicos Los ventiladores mecánicos pueden ser clasificados según distintos criterios y características especiales. Según la presión generadora del ciclo, los ventiladores mecánicos se pueden clasificar en: • Ventiladores de Presión Negativa Extratorácica: Son aquellos ventiladores en que la inspiración se logra generando una presión negativa que expande el tórax del paciente. (Cruz, E., 1999). Tienen la ventaja de no requerir una vía aérea artificial,

por lo tanto no producen contaminación, ni infecciones respiratorias, en la actualidad han caído en desuso. (Caviedes, I., 2000) • Ventiladores de Presión Positiva Intratorácica: Acá la inspiración se logra introduciendo el gas con una presión positiva al pulmón, ya sea a través de una mascarilla o través de una vía aérea artificial (Cruz, E., 1999), generando de esta forma un flujo inspiratorio. (Branson, R., 1995; Mc Phearson, S., 1995) La clasificación de los ventiladores de presión positiva intratorácica se basa en los mecanismos que permiten el paso desde la fase espiratoria a la inspiratoria o viceversa. Una vez que la fuerza inspiratoria es generada por un ventilador, es necesario conocer cómo se inicia la respiración, para lo cual existen tres mecanismos: i.

Un gatillo manual, iniciado por un operador, que activa la fase inspiratoria.

ii.

Gatillado por el paciente, acá el paciente es quien genera un flujo de gas o una leve presión negativa para comenzar la inspiración.

iii.

Gatillado por tiempo, que inicia la inspiración pasado un tiempo determinado. Según como se inicia la respiración, el modo ventilatorio se clasifica en:

¾ Asistido: el paciente gatilla cada respiración al causar una baja de presión o un flujo inspiratorio que es capturado por el ventilador, el cual ayuda al paciente en el esfuerzo inspiratorio. ¾ Controlado: el tiempo es el que genera el comienzo del ciclo inspiratorio, en este caso el ventilador determina el inicio de la inspiración y no permite al paciente gatillar ninguna respiración y sólo se determina por la frecuencia respiratoria. ¾ Asistido/Controlado: el paciente puede gatillar el ciclo ventilatorio a través de un esfuerzo inspiratorio, pero además el equipo lo respalda si su ritmo respiratorio decrece o se detiene. También existen diferentes mecanismos para finalizar la inspiración:

i.

Ciclada por presión: la fase inspiratoria termina cuando se logra una presión previamente determinada.

ii.

Ciclada por volumen: la fase inspiratoria finaliza al entregar una cantidad de volumen de gas predeterminado.

iii.

Ciclada por tiempo: la inspiración finaliza pasado un tiempo predeterminado.

iv.

Ciclada por flujo: la inspiración finaliza al alcanzar un flujo predeterminado. (Branson, R., 1995; Mc Phearson, S., 1995)

Parámetros Ventilatorios y otros conceptos básicos Presión Inspiratoria Máxima (PIM): Es la máxima presión que se genera durante una entrega de gas y corresponde a la presión generada por la suma de las resistencias elásticas y friccionales del pulmón. (Slutsky, A., 1993) En la ventilación ciclada por volumen, la PIM depende tanto de la distensibilidad como de la resistencia de la vía aérea, así como del volumen corriente y del patrón de flujo. (Caviedes, I., 2000) Presión Positiva al final de la espiración (PEEP): Presión positiva generada en la vía aérea al final de la fase espiratoria, que es producida por el atrapamiento de un volumen de gas dentro de los pulmones del paciente debido al cierre parcial de la válvula espiratoria del ventilador mecánico. Esta presión es predeterminada. (Cruz, E., 1999) Flujo inspiratorio: Corresponde a la velocidad de desplazamiento de un determinado volumen de gas por la vía aérea en un tiempo determinado, en este caso la inspiración. Este debiera igualar la máxima demanda inspiratoria del paciente. Fracción inspirada de Oxígeno (FiO2): Corresponde a la concentración de oxígeno en el aire o gas inspirado, cuyo valor será uno de los factores determinantes de la presión parcial del oxígeno en el interior del

alvéolo. Debido a los efectos adversos de niveles altos de FiO2 a nivel pulmonar, se recomienda usar los niveles mínimos que pueda tolerar el paciente. Volumen corriente (VCte): El VCte entregado por el equipo es fijado con el fin de ser consistente con un intercambio gaseoso adecuado. En adultos normalmente varía de 8 a 12 mL/Kg de peso corporal. La distensibilidad toracopulmonar, la resistencia de la vía aérea (RVA) y la posibilidad de barotrauma, deben ser tomados en consideración al seleccionar un volumen determinado. (Slutsky, A., 1993) Frecuencia respiratoria (FR): Número de respiraciones realizadas en un minuto (por el VM y/o el paciente). Se expresa en respiraciones por minuto (rpm), su configuración depende del modo de ventilación seleccionado, del VCte entregado, de la tasa metabólica, del nivel de PaCO2 deseado y del nivel de ventilación espontánea. (Caviedes, I., 2000) Escala de sedación de Ramsay: Es la escala más ampliamente utilizada para medir el nivel de sedación, no obstante hoy en día se están intentando incorporar nuevas formas de medir el nivel de sedación de los pacientes. (Hansen-Flaschen J, 1994) Se trata de una escala numérica de respuestas motoras graduada de acuerdo al aumento de la profundidad de la sedación. (Young, C. 2000) (Anexo 2) Perfil del paciente en Unidad de Cuidados Intensivos El paciente hospitalizado en UCI tiene algunas características muy especiales: •

Pacientes con diversas patologías y compromiso de uno o más sistemas vitales.

•

Diferentes grados de conciencia, que van de un estado de total conciencia hasta un estado de inconsciencia.

•

Ventilados mecánicamente.

•

Pacientes invadidos con catéteres venosos y arteriales, sondas vesicales, drenajes, monitoreo de PIC, nutrición asistida y diferentes sistemas de diálisis.

•

Con oxigenoterapia. (García E, 2001)

Kinesiterapia Respiratoria Las técnicas de KTR más utilizadas por los kinesiólogos en UCI son: drenaje bronquial, hiperinsuflación manual, percusiones, vibraciones y succión endotraqueal. La terapia se realiza combinando estas técnicas, (Stiller, K.y cols, 2000) independiente de la condición fisiopatológica del paciente, con el objetivo optimizar el transporte de oxígeno, maximizar la oxigenación (V/Q), minimizar o prevenir la retención de secreciones bronquiales y expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares (Caviedes, I., 2000). Técnicas Kinésicas Respiratorias a) Drenaje bronquial: Este procedimiento utiliza el efecto de la gravedad como técnica específica del tratamiento para lo cual se efectúan cambios de posición en el cuerpo. El drenaje bronquial en pacientes de UPC se utiliza con el objetivo de mejorar la relación V/Q, disminuir la resistencia de la vía aérea y acelerar el clearance mucociliar. (Stiller, K.y cols, 2000) Las posturas son utilizadas en forma individual o asociadas a otras técnicas de higiene bronquial. (Gentilello, L., 1988) b) Hiperinsuflación manual: Consiste en entregar a los pulmones un mayor volumen corriente a través de un resucitador manual. La técnica es realizada generalmente entregando una inspiración profunda y lenta, una pausa inspiratoria, y una entrega rápida del aire contenido en el resucitador manual para realizar un flujo espiratorio rápido. Se utiliza con el objetivo de prevenir el colapso pulmonar, reexpandir alvéolos colapsados, y movilizar secreciones bronquiales hacia la vía aérea central. (Stiller, K.y cols, 2000)

c) Succión Endotraqueal: Consiste en la aspiración de la vía aérea central, por medio de presión negativa para lo cual es necesario introducir una sonda de aspiración en el tubo endotraqueal, su objetivo es drenar secreciones y estimular la tos. (Stiller, K.y cols, 2000) d) Percusión: Es una técnica utilizada para desprender y movilizar secreciones de la vía aérea. Consiste en un golpe en el tórax del paciente, en ambas fases del ciclo respiratorio, con mano generalmente ahuecada. Esta técnica tiene como objetivo principal mejorar el clearence mucociliar y es muy usada y recomendada en pacientes intubados y ventilados mecánicamente y en pacientes con deterioro en su mecanismo de tos. (Caviedes I., 2000) e) Vibropresiones: Son maniobras de presión sobre el tórax, de baja intensidad y de una frecuencia aproximada de 10 a 15 Hertz, con el objetivo de desprender y movilizar secreciones. Son aplicadas manualmente vibrando, sacudiendo, o comprimiendo la pared torácica durante la espiración. (Holmes.M., 1995) No existe evidencia concluyente sobre la eficacia de la aplicación mecánica o manual de vibraciones torácicas, ni sobre la frecuencia óptima. (Connors, A., 1980; MacKenzie, C., 1978; Bateman, J., 1979) f) Presiones Manuales Torácicas (presiones y descompresiones): Son fuerzas manuales ejercidas sobre una parte del tórax, costal superior o inferior, con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio. La mano se aplica plana sobre el tórax respetando la movilidad costal (Barthe. J., 1995), la fuerza es ejercida durante la fase espiratoria y debe ceder al final de la espiración, el propósito de esta técnica es mejorar la ventilación alveolar, movilizar secreciones bronquiales y facilitar la inspiración. (Unoki T.y cols, 2003)

OBJETIVOS Objetivo General: •

Determinar los efectos de las maniobras kinésicas de compresión y descompresión torácica

sobre

la

Presión

Inspiratoria

Máxima

en

pacientes ventilados

mecánicamente en modalidad Volumen Control. Objetivos Específicos: •

Determinar los efectos de las maniobras kinésicas de compresión y descompresión torácica superior sobre la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control.

•

Determinar los efectos de las maniobras kinésicas de compresión y descompresión torácica inferior sobre la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control.

HIPÓTESIS H1: Las maniobras de compresión y descompresión torácica superior disminuyen la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control. H2: Las maniobras de compresión y descompresión torácica inferior disminuyen la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control.

MATERIAL Y MÉTODO Población: Pacientes críticos adultos con vía aérea artificial y conectados a ventilación mecánica en modo Volumen Control, de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile “José Joaquín Aguirre”. Muestra: El tipo de muestra es no probabilística de sujetos-tipo, quienes se encontraban sedados farmacológicamente y adaptados al VM. El grupo de muestra lo constituyeron 44 pacientes críticos adultos con vía aérea artificial y conectados a ventilación mecánica en modo Volumen Control, de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile “José Joaquín Aguirre”.

•

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

-

Pacientes con un valor de la Escala Ramsay > 4.

-

Pacientes con un valor de la escala de gravedad APACHE II > 10 puntos.

-

Pacientes conectados a VM en modalidad A/C.

•

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

-

Pacientes con inestabilidad hemodinámica extrema.

-

Pacientes con modalidad ventilatoria que implique ventilaciones espontáneas.

-

Pacientes con tórax volante o laparotomía abierta, que no permita la aplicación de las técnicas kinésicas a utilizar en el estudio.

-

Pacientes con patologías cardíacas.

-

Pacientes con un valor de la Escala Ramsay < 4.

-

Pacientes con obstrucción severa.

Tipo de estudio: El diseño de investigación corresponde a un estudio de tipo preexperimental, presentando un diseño de preprueba-postprueba con un sólo grupo, debido a que tiene como características: -

Ausencia de un grupo control.

-

Hay manejo de la variable independiente (maniobras de compresión y descompresión torácica) por parte de los investigadores.

-

Muestreo por conveniencia. (Hernández, R.,1998)

Procedimiento: Primero se clasificó el estado de gravedad de los pacientes, pertenecientes a la muestra, según la escala de gravedad APACHE II (Acute Physiology Chronic Health Evaluation). (Knaus, WA., 1985) (Anexo1) que es calculado al momento de ingreso de los pacientes a la UCI por el staff médico. En segundo lugar se midió el nivel de sedación utilizando la escala de Ramsay. (Anexo 2), posterior a esto, y de acuerdo al protocolo, se procedió a realizar el examen físico torácico, con el fin de determinar el estado de los pacientes. A continuación se midieron los parámetros ventilatorios necesarios para el estudio (Apéndice 1), los valores de PIM se midieron previo al tratamiento kinésico, durante el tratamiento kinésico y después de realizado en un tiempo de 3 minutos post kinesiterapia. Las técnicas respiratorias aplicadas a los pacientes fueron las siguientes: Maniobras de compresión y descompresión torácica a nivel: -

Costal Superior

-

Costal Inferior

Basadas en el siguiente protocolo: -

20 maniobras de compresión y descompresión torácica. (en 20 ciclos respiratorios seguidos) Se registraron 20 valores de PIM previas, 20 valores durante la KTR y 20 valores de la PIM posterior a la KTR, los cuales fueron promediados.

Las mediciones fueron realizadas con los pacientes en décubito supino y sedados de acuerdo a los siguientes pasos: 1. En primer lugar se determinó el nivel de sedación, utilizando para ello la Escala de Ramsay. 2. Realización del examen físico torácico. 3. Registro de los parámetros a evaluar: - Presión Inspiratoria Máxima (PIM) -

Flujo Inspiratorio

-

Volumen Corriente (VC)

-

Frecuencia Respiratoria (FR)

-

Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2)

-

Presión Positiva del Final de la Espiración (PEEP) Las maniobras de compresión y descompresión fueron aplicadas por un kinesiólogo

de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, durante los meses de julio y septiembre del presente año. Las mediciones fueron realizadas por las alumnas de tesis.

Los datos se registraron en una ficha de evaluación. (Apéndice 1)

Variables Definición Conceptual y Operacional de las Variables Variables del estudio a. Presión inspiratoria máxima: Es la máxima presión que se genera durante una entrega de gas y corresponde a la presión generada por la suma de las resistencias elásticas y friccionales del pulmón. En la ventilación ciclada por volumen, la PIM depende tanto de la distensibilidad como de la resistencia de la vía aérea, así como del volumen corriente y del patrón de flujo. Nivel de medición: Escala de Intervalo Continua. b. Maniobras de compresión y descompresión torácica a nivel costal superior: Fuerzas manuales ejercidas sobre el tercio superior del tórax, respetando la movilidad costal (Barthe, J., 1995), la fuerza es ejercida durante la fase espiratoria y debe ceder al final de la espiración. (Unoki, T.y cols, 2003) Nivel de medición: Escala Nominal. c. Maniobras de compresión y descompresión torácica a nivel costal inferior: Fuerzas manuales ejercidas sobre el tercio inferior del tórax, respetando la movilidad costal (Barthe, J., 1995), la fuerza es ejercida durante la fase espiratoria y debe ceder al final de la espiración. (Unoki, T.y cols, 2003) Nivel de medición: Escala Nominal. Variables desconcertantes: Sexo, peso y talla, edad, tipo de patología (obstructiva o restrictiva), y variables subjetivas del kinesiólogo que realizó las maniobras del protocolo.

Recursos Recursos humanos: Para llevar a cabo este proyecto se empleó una muestra de 44 pacientes de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Las maniobras de compresión y descompresión torácica fueron realizadas por un kinesiólogo de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y las alumnas fueron las encargadas de tomar las mediciones.

Recursos materiales: Se utilizaron los siguientes equipos: -

Monitor cardio–respiratorio multimodal, marca Marquet modelo Solar 8000.

-

Ventiladores mecánicos, marca Nellcor Puritan Bennett 840. Implementos adicionales:

-

Fichas de Evaluación

-

Fonendoscopio

Planta física: El lugar donde se realizó el proyecto es la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, “José Joaquín Aguirre”, ubicado en la comuna de Independencia, Santiago.

PRESENTACION Y ANALISIS DE RESULTADOS Se evaluaron 44 pacientes adultos ventilados mecánicamente, de los cuales el 57% correspondieron al sexo femenino y el 43% al sexo masculino, la media para la edad fue 58,28 ± 17,87 años con un valor mínimo de 16 años y un valor máximo de 87 años. La media para el puntaje APACHE II fue de 17,77 ± 4,04 (que corresponde a una probabilidad de muerte de 25 a 40%). Los valores mínimo y máximo encontrados corresponden a 14 y 25 puntos, respectivamente. Estos datos se resumen en la siguiente tabla: Tabla 1. Características de los pacientes pertenecientes a la muestra. n

25 mujeres, 19 hombres

Edad (años)

58,28 ± 17,87

Talla (cm)

163,13 ± 10,59

Peso (Kg)

68,32 ± 17,05

APACHE II

17,77 ± 4,04

Las maniobras de compresión y descompresión torácica superior (MC/DTS) y las maniobras de compresión y descompresión torácica inferior (MC/DTI) fueron realizadas a 36 y 35 pacientes, respectivamente. Para analizar con mayor detalle las diferencias individuales de la PIM medidos previa, durante y posteriormente a la realización de esta maniobra, revisar (Apéndice 2).

Prueba “t” de muestras dependientes para la Presión Inspiratoria Máxima. Se utilizó esta prueba para estudiar las variaciones de la PIM comparando los valores previos a la ejecución de las MC/DTS (Pre-MC/DTS) con respecto a los resultados obtenidos durante la ejecución de estas maniobras (Durante MC/DTS), como también para comparar los valores obtenidos Pre-MC/DTS y Post- MC/DTS. Para una muestra de 36 pacientes se calculó la media de las diferencias para los valores de la PIM Pre-MC/DTS y Durante MC/DTS, obteniéndose un valor de 5,5 ± 5,2

cmH2O y se realizó la prueba t para muestras dependientes. Para un nivel de significancia α = 0,05, se obtuvo un t = 6,41, con un p = 0,000. La media de las diferencias para la PIM Pre-MC/DTS y Post-MC/DTS fue de 0,69 ± 3,3 cmH2O. Para un nivel de significancia α = 0,05, obtuvimos un t = 1,243, con un p = 0,222. A partir de estos resultados, se acepta la hipótesis 1 de trabajo: Las maniobras de compresión y descompresión torácica superior disminuyen la PIM en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control. Es necesario destacar que esta hipótesis se acepta sólo en el período en que se ejecutan las maniobras, ya que en el periodo post-maniobras la disminución de la PIM no es estadísticamente significativa. Similar procedimiento se realizó para estudiar las variaciones de la PIM comparando los valores previos a la ejecución de las MC/DTI (Pre-MC/DTI) con respecto a los resultados obtenidos durante la ejecución de estas maniobras (Durante MC/DTI), como también para comparar los valores obtenidos Pre-MC/DTI y Post- MC/DTI. En este caso la muestra corresponde a 35 pacientes, la media de las diferencias para la PIM Pre-MC/DTI y Durante MC/DTI fue de 4,7 ± 4,2 cmH2O. Para un nivel de significancia α = 0,05, se obtuvo un t = 6,58, con un p = 0,000. La media de las diferencias para la PIM Pre-MC/DTI y Post-MC/DTI fue de 1,3 ± 3,3 cmH2O. Para un nivel de significancia α = 0,05, obtuvimos un t = 2,08, con un p = 0,045. De acuerdo con estos resultados se acepta la hipótesis 2 de trabajo: Las maniobras de compresión y descompresión torácica inferior disminuyen la Presión Inspiratoria Máxima en pacientes ventilados mecánicamente en modalidad Volumen Control. Esta hipótesis es aceptada en el periodo de ejecución de las maniobras y posterior a estas, ya que la disminución de la PIM es estadísticamente significativa en ambos casos.

Los gráficos de las figuras 1 y 2 clarifican estos resultados, al comparar las diferencias en la PIM .

Diferencias PIM Pre, Durante y Post-MC/DTS

Diferencias PIM (cmH2O)

0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Pre -MC /DTS

Durante MC/DTS

PostMC /DTS

Fig. 1: Gráfico de diferencias en la PIM para MC/DTS

Diferencias PIM Pre, Durante y Post-MC/DTI

Diferencias PIM (cmH2O)

0 -1 -2 -3 -4 -5 Pre -MC /DTI

Durante MC /DTI

Post-MC/DTI

Fig. 2: Gráfico de diferencias en la PIM para MC/DTI

CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente estudio, es posible enunciar las siguientes conclusiones en relación a nuestro grupo en estudio: 1.- Ambos tratamientos producen diferencias significativas en la disminución de la PIM al comparar los valores inmediatamente antes de realizar las maniobras con el valor obtenido al realizar las maniobras. 2.- Los dos tratamientos no son

igualmente efectivos al bajar la PIM en un tiempo

posterior a tres minutos de realizadas las maniobras. 3.- El descenso de la PIM es estadísticamente significativo al realizarse maniobras de compresión y descompresión torácica inferior, en el tiempo posterior al tratamiento.

DISCUSIÓN Dentro de la literatura, existen escasos estudios referentes a los efectos de la KTR sobre los diferentes parámetros cardiorespiratorios, como por ejemplo la PIM, en pacientes conectados a ventilador mecánico. La gran mayoría de los trabajos están orientados principalmente a evaluar los efectos de la KTR sobre la resistencia de la vía aérea y la distensibilidad, en lugar de parámetros individuales como la PIM. Arellano y cols. estudiaron el efecto de una técnica multimodal (percusión, vibración , técnica de espiración forzada y succión endotraqueal) sobre la mecánica toracopulmonar del paciente ventilado mecánicamente, demostrando que la KTR disminuía la resistencia de la vía aérea y aumentaba la distensibilidad toracopulmonar, probablemente por permeabilización de la vía aérea y reclutamiento de unidades alveolares que se encontraban atelectasiadas. Los efectos se mantuvieron en el tiempo hasta dos horas post-intervención kinésica.

En nuestro estudio los efectos se

mantuvieron solo durante la aplicación de las técnicas de expansión pulmonar, probablemente porque no se realizó succión endotraqueal y, por lo tanto no se favorecía la ventilación a nivel más periférico. (Arellano, D. y cols, 2001) Cabe destacar que en nuestro estudio las maniobras de compresiones y descompresiones disminuyeron en forma significativa la PIM, en un tiempo de 3 minutos posterior a la realización de las maniobras, cuando éstas se aplicaron a nivel de bases pulmonares, lo cual coincide con las regiones pulmonares más afectadas y con menor ventilación, de lo cual se podría inferir que existirían efectos sobre el tejido menos ventilado. Es importante reiterar que en nuestro estudio sólo evaluamos el efecto sobre la PIM, por lo cual no se podría diferenciar si la disminución de este parámetro se debió a mejoría de la distensibilidad toracopulmonar o de la resistencia de la vía aérea. Los trabajos referentes al tema se han realizado mayoritariamente en animales o bien, midiendo parámetros hemodinámicos. Una investigación de laboratorio utilizando como muestra a un grupo de perros hiperinsuflados, mostró consecuencias cardiovasculares adversas con la compresión de la caja torácica en comparación a la compresión abdominal. (Van der Touw, T. y cols., 1993)

En otro estudio realizado en cuatro pacientes asmáticos ventilados mecánicamente en modalidad volumen control, con diferentes grados de severidad, se midieron diversos parámetros, entre ellos la PIM, donde se observó que ésta disminuía al realizar compresiones de la caja torácica sólo en el paciente que se encontraba menos obstruido, disminuyendo 2,5 cm de H2O, y que esta disminución se revirtió en el tiempo postmaniobras. Los valores en forma similar a nuestro estudio se midieron antes de realizadas las maniobras (2-3 minutos pre-maniobras), durante y después de efectuadas, en un tiempo posterior de 2 a 3 minutos. (Van der Touw, T. y cols., 1998) En la unidad del Royal North Shore Hospital, la espiración acompañada de compresión del tórax se utiliza para asistir la ventilación manual en pacientes asmáticos que no pueden ser ventilados mecánicamente. La técnica usualmente es asociada con una disminución de 5 a 10 cm de H2O de la presión máxima de la vía aérea, que es sostenida durante el período de compresión (Fisher, M., 1993) Unoki y cols realizaron un estudio en conejos registrando que no había ninguna diferencia significativa en la PIM entre los grupos que recibieron las maniobras de compresión y aquellos que no, después de un período de estabilización de 30 min. (Unoki T.y cols, 2003) Por otra parte asensos en la PIM, pueden elevar la presión intracraneana, ya que esta última se relaciona directamente con la presión de la vía aérea. (Ludwig, H. y cols, 2000), los resultados de su estudio fueron que elevaciones de la presión de la vía aérea en un rango de 20 a 35 cm H2O dieron lugar a ascensos en la presión intracraneana de 4.1 a 6.0 mmHg. Por lo tanto consideramos importante que las maniobras utilizadas en KTR produzcan descensos en la PIM, en el momento que se ejecutan, ya que pacientes que sufren de hipertensión intracraneana, no se descompensarían con estas maniobras. Esto podría avalar la aplicación de técnicas de compresiones y descompresiones en pacientes con hipertensión intracraneana, de todas formas consideramos que son necesarios estudios específicos en relación a este tema. Una de las limitantes de nuestro trabajo fue la muestra heterogénea utilizada, en la cual fueron incluidos sujetos con gran diferencia etarea, variable que podría afectar la efectividad de las maniobras debido a que pacientes añosos presentan una mayor rigidez torácica.

PROYECCIONES Debido a que aún existe gran controversia con respecto a los efectos de la Terapia Kinésica Respiratoria, creemos que la realización de este tipo de estudios es una contribución a nuestra profesión Par la Kinesiterapia Respiratoria es de gran importancia el objetivar que un tipo de maniobras de expansión pulmonar, tienen un efecto sobre un parámetro ventilatorio como es la PIM, lo cual, como fue mencionado con anterioridad se relaciona con la PIC, ya que ascensos en la PIM, pueden elevar la presión intracraneana, por la relación de esta última con la presión de la vía aérea. Sin duda alguna este tipo de investigaciones deja abiertas una serie de nuevas posibilidades para la Kinesiterapia actual, además de ser un incentivo para futuras investigaciones, como por ejemplo estudiar el comportamiento de la PIM en un tiempo más prolongado posterior a las maniobras, con el fin de determinar si existen efectos prolongados en el tiempo. Además, si las técnicas antes mencionadas disminuyen la PIM, esto podría extrapolarse a otros parámetros relacionados con ella, como la distensibilidad y la RVA, para lo cual es necesario que se efectúen otros estudios.

BIBLIOGRAFÍA 1. Amato, MB., Barbas, CS., and Medeiros, DM. 1995. Beneficial effects of the "open lung approach" with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. American Journal Respiratory Critical Care Medicine 152:1835-1846. 2. Arellano, D. 2001. Efectos de la Kinesiterapia Respiratoria sobre la Mecánica Pulmonar del Paciente Crítico. Medicina Intensiva 16: 251-255. 3. Barthe, J., Beauvois, J., Bouchet, Y., Cossalter, J., Jennequin, J.,Jould P., and Michon, B. 1995. Conferencia de Consenso en Kinesiterapia Respiratoria. 4. Bateman, J. 1979. Regional lung clearance of excessive bronchial secretions during chest physiotherapy in patients with stable cronic airways obstruction. Lancet 1: 294-297. 5. Branson, R., 1995. Respiratory Care Equipment. Editorial J.B. Lippincott Company. 6. Caviedes, I. 2000. Insuficiencia Respiratoria y Ventilación Mecánica. Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile. 7. Ciesla, N. 1996. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Physical Therapy 76: 609-625. 8. Connors, A. 1980. Chest physical therapy: the inmediate effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest 78: 559-564 9. Cruz Mena, E., and Moreno, Bolton. 1999. Aparato Respiratorio: Fisiología y Clínica, cuarta edición. Publicación Técnica Mediterráneo, Santiago de Chile. 10. Fisher, M. 1993. Compression-assisted expiration in asthma. Critical Care Medicine 21:1824. 11. Hernández, R., Fernández C., Baptista P. 1998. Metodología de la investigación, segunda edición. Mc Graw-Hill, México. 12. García, E., and Andrade C. 2001. Perfil del kinesiólogo en UCI. Medicina Intensiva 16: 123-125. 13. Gentilello, L. 1988. Effect of rotating bed

on the incidence of pulmonary

complications in critically ill patients. Critical Care Medicine 16: 783-786. 14. Hickling, KG., Henderson, SJ., and Jackson, R. 1990. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 16:372-377.

15. Holmes, M., and Moreno, A. 1995. Efectos de la Maniobra de Percusión Torácica e Pacientes Portadores de EPOC Reagudizada. Seminario de Título. Carrera de Kinesiología. Universidad de Chile. 16. Knaus, WA., Draper EA., Wagner, DP., and Zimmerman, JE. 1985. APACHE II: a severity of disease classification system . Critical Care Medicine;13:818-82. 17. Kollef, M., and Shapiro, S. 1997. A randomised, controlled trial of protocoldirected versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Critical Care Medicine. 25:567-574. 18. Ludwig, HC., Klingler, M., Timmermann, A., Weyland, W., Mursch, K., Reparon, C., and Markakis, E. 2000. The influence of airway pressure changes on intracranial pressure (ICP) and the blood flow velocity in the middle cerebral artery Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 35:141-5. 19. MacKenzie, C. 1978. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg 58: 27-30. 20. Mc Phearson, S. 1995. Respiratory Care Equipment, quinta edición. Editorial Mosby. 21. Montero, C., and Sassarini, I. 1998. Kinesiterapia Respiratoria. Pediatría al día. 14:147-148. 22. Muñoz, F., and Caviedes, I. 1991. Cuidados intensivos respiratorios, primera edición. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile. 23. Nava, S. 1998. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Archive of Physical Medicine & Rehabilitation 79:849-54. 24. Norrember, M., and Vincent, J. 2000. Perfil del kinesiólogo de unidades de cuidados intensivos. Intensive Care Medicine. 26:988-994. 25. Slutsky, A. 1993. Consensus Conference: Mechanical Ventilation. Chest. 104: 1833-1859. 26. Stiller, K. 2000. Physiotherapy in Intensive Care, Towards an Evidence-Based Practice. Chest 118:1801-1813. 27. Unoki, T., Mizutani, T., and Toyooka, H. 2000. Effects of Expiratory Rib Cage Compression and/or Prone Position on Oxygenation and Ventilation in

Mechanically Ventilated Rabbits with Induced Atelectasis. Respiratory Care 48:754–762. 28. Van der Touw, T., Tully, A., and Amis, T. 1993. Cardiorespiratory conseqcuences of expiratory chest wall compression during mechanical ventilation and severe hyperinflation. Critical Care Medicine 21: 1908-1914. 29. Van der Touw, T., Mudaliar, Y., and Nayyar, V. 1998. Cardiorespiratory effects of manually compressing the rib cage during tidal expiration in mechanically ventilated patients recovering from acute severe asthma. Critical Care Medicine 26: 1361-1367. 30. Wong, W. 2000. Physical therapy for a patient in acute respiratory failure. Physical Therapy. 80: 662-670. 31. Young, C. 2000. Sedation in the intensive care unit. Critical Care Medicine 28: 854866.

ANEXOS

Anexo 1. Sistema de puntuación de gravedad APACHE II A: APS total= Suma de las doce variables individuales

VARIABLES FISIOLOGICAS Temperatura rectal (°C) Presión arterial media (mmHg) Frecuencia cardiaca (lpm) Frecuencia respiratoria Oxigenación (Valorar A o B) A. Si FiO 2≥0.5, DA-aO2 B. Si FiO2