Dr Julio O. Bono Jefe Unidad Coronaria Sanatorio Allende Córdoba
Racionalidad para una Estrategia Invasiva Precoz
Racionalidad para una Estrategia Invasiva Update de las Guidelines AHA/ACC 2013 Una Estrategia Invasiva Precoz (EIP) en las primeras 24hs nos permite estratificar los pacientes: Identificar aquellos sin lesiones coronarias 10-20% (lisis del cóagulo, espasmo o enfermedad microvascular. Individualizar aquéllos con LMV o LT (20%) La ATC de la lesión culposa disminuye el riesgo de la hospitalización y necesidad de múltiples drogas antiisquémicas comparado con la EI Conservadora. La disponibilidad de los Inh. GP IIb/IIIa disminuyen los riesgos de la ATC en la EIP.
14,1%
17,9%
Nomogram for Risk Score for CV Death or MI at 5 years.
Cox Regression
44,1% High HR:95% CI; 0,68(0,53-0,86)
33%
HR:95% CI; 0,81(0,66-1,01)
21,1% Intermedio 17,3%
HR:95% CI; 0,80(0,63-1,02)
10,2%
Low 8,2%
TIMING de la Estrategia Invasiva Precoz?
Manejo y Tratamiento del SCASEST SCASEST ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel; HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB
Muy Alto Riesgo
derivar
Estratificar el Riesgo
Centros A
derivar
Centros A o B
Riesgo Intermedio o Alto
Centros A
CCG
Bajo Riesgo
Revascularización Tratamiento Médico
Test de Stress
Pacientes de Muy Alto Riesgo
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
INESTABILIDAD ISQUEMICA
INESTABILIDAD ELECTRICA
CCG e Intervención de URGENCIA
Objetivos: Determinar si los antitrombóticos prolongados previo al CCG mejora la evolución en los SCASET comparado con la EI Precoz.
410ptes con depresión del ST o aumento de troponina estudiados dentro de las 6hs (2,4hs media) o después de 3-5días (media 86hs) de tratamiento antitrombótico. Endpoint Primario Muerte o Infarto de Miocardio 30d: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04) Todos recibieron Aspirina, CLopidogrel, HNF y Tirofiban Neumann FJ y col. JAMA 2003
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
11,6%
5,9%
Neumann FJ y col. JAMA 2003
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off) Pre CCG: 0,5 vs 5,3% 5,4%
5,3%
Neumann FJ y col. JAMA 2003
ISAR-COOL trial
(Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
410p entre 2000-2001 randomizados a CCG dentro de las 6hs de presentación (2,4hs media) EI Precoz o después de 3-5días (media 86hs) EI Tardía. 30d. sgto. Endpoint Muerte o IM grande: 11,6% EIT vs 5,9% EIP (p=0,04) Diferencias entre ambas Estrategias SOLO en el período previo a la CCG. Limitaciones: número escaso de ptes. y período prolongado de espera
Neumann FJ y col. JAMA 2003;290:1593-1599
media 50hs
media 50hs
media 14hs
OUTCOME PRIMARIO: Muerte, IM o Stroke ASA,
media 14hs
OUTCOME SECUNDARIO: Muerte, IM o Isquemia Refractaria
Clopidogrel, Heparina, Fondaparinux e Inh. GP IIb/III en el 23%.
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
TIMACS trial (Timing of Intervention in ACS) End point 2º: Muerte, IM o Isquemia Refractaria : con la EIP: 12,9% vs 9,5% (RR 0,72;95% IC 0,58-0,89) (p=0,003) Incidencia de Angina Refractaria: (3,3% vs 1% entre la EIP y EIT, (p140)
7,6% 6,7% (HR: 1,12; 95% CI: 0,81-1,56; p=0,48)
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
(140).
Metha S y col. NEJM 2009:360:2165
JAMA 2009;302(9)947-954
ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS) Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954
Endpoint 1º: Troponina I: EII vs EIP 2,1ng/ml (0,3-7,1ng/ml) vs 1,7ng/ml (0,3-7,2ng/ml) (P=0,70) Endpoint 2º: Muerte, IM o Revasc. Urgente 13,7% (CI 95%; 8,6%-18,8%) vs 10,2% (CI 95%; 5,7%-14,6%) (P=0,31) Sangrados Mayores no difieren entre las 2 estrategias.
ASA, clopidogrel con dosis de carga 300mg o más y abciximab durante la ATC y anticoagulantes de elección
ABOARD trial (Angioplasty to Blunt the rise of troponin in ACS) Montalescot G y col. JAMA 2009;302(9)947-954
Conclusión: Los IM, definidos por pico de troponina, la Estrategia Intervencionista Inmediata no difieren de la Estrategia Intervencionista Diferida (21hs) para el próximo día hábil.
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Racionalidad Estrategia Invasiva Precoz Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
“Estos tres trabajos, tomados juntos con estudios anteriores, proporcionan el soporte para una estrategia invasiva precoz con angiografía e intervención para reducir complicaciones isquémicas en pacientes quienes son seleccionados para este manejo, particularmente para los pacientes de Alto Riesgo”
Up to Date: Estrategias… Graduación de Riesgo:
Troponinas elevadas en FRISC (16), TACTICSTIMI-18 (20,25) Infradesnivel del ST en FRISC, TACTICS-TIMI 18 y TIMI IIIB; nº y grado de depresión del ST en FRISC Edad >65años en TIMI III MUJERES en TACTICS-TIMI 18, TROPONINAS, PCR o BNP en TACTICS TIMI 18
Estrategia Invasiva en Diabéticos. y col. JACC 2012
Donoghue
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
Clase I, Se recomienda una EIP en ptes. con AI/SCASST que tienen Angina Refractaria, Inestabilidad Hemodinámica y/o Eléctrica sin comorbilidades o contraindicaciones. Evidencia B.
Se recomienda en ptes inicialmente estabilizados con elevado riesgo para eventos clínicos. Evidencia A.
AI/NSTEMI Guidelines: 2012 Update Recomendaciones Estrategia Invasiva Anderson y col. JACC 2013;61:179-347
Clase III, evidencia C. NO se recomienda una EIP en: - pacientes con extensas comorbilidades - pacientes con Dolor Precordial con baja probabilidad de SCA - aquéllos que no consentirán revascularizarse si es necesario.
Manejo y Tratamiento del SCASEST SCASEST ASA; Ticagrelor, Prasugrel o Clopidogrel; HBPM o HNF o Fondaparinux; NTG, BB
Muy Alto Riesgo
derivar
Estratificar el Riesgo
Centros A
derivar
Centros A o B
Riesgo Intermedio o Alto
Centros A
CCG
Bajo Riesgo
Revascularización Tratamiento Médico
Test de Stress
Muchas Gracias
[email protected]