Dictamen nº: Consulta: Asunto: Sección: Ponente: Aprobación:

347/11 Consejero de Sanidad Responsabilidad Patrimonial II Excma. Sra. Dña. Rosario Laina Valenciano 29.06.11

DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, emitido por unanimidad, en su sesión de 29 de junio de 2011, sobre consulta formulada por el Consejero de Sanidad, al amparo del artículo 13.1.f) 1º de su Ley Reguladora, 6/2007, de 21 de diciembre en el asunto promovido por E.A.G.M, en adelante “el reclamante”, sobre responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid por la deficiente asistencia sanitaria dispensada por parte del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Por el Consejero de Sanidad, mediante oficio de 19 de mayo de 2011, con registro de entrada el día 27 de mayo siguiente, se formula preceptiva consulta a este Consejo Consultivo por trámite ordinario, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, a la Sección II, presidida por la Excma. Sra. Dña. Rosario Laina Valenciano, que firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberado y aprobado, por unanimidad, en Comisión Permanente de este Consejo Consultivo en su sesión de 29 de junio de 2011. El escrito solicitando el dictamen preceptivo fue acompañado de documentación que, en formato cd, se consideró suficiente.

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SEGUNDO.- Del expediente remitido, interesa destacar los siguientes hechos que resultan relevantes para la emisión del dictamen solicitado: El reclamante formuló un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial el 19 de octubre de 2007 en el registro del Servicio Madrileño de Salud, indicando que su madre, M.C.M.S., falleció el 12 de febrero de 2007 a consecuencia de la poco acertada e insuficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital Clínico San Carlos tras sufrir una hemorragia digestiva y una infección hospitalaria. Reclama por ello la cantidad de 300.000 euros. De la historia clínica obrante en el expediente cabe resaltar los siguientes hechos: M.C.M.S., de 82 años de edad, acudió a urgencias el 3 de enero de 2007 por presentar dolor en región hipogástrica irradiada a flancos con diarrea de 3/4 deposiciones al día habiendo sufrido 24 horas antes una caída con traumatismo craneoencefálico. Refiere un cuadro de 10 días de disuria, polaquiuria y nicturia. Se realizan diversas pruebas diagnósticas apareciendo en la radiografía una dilatación de colon y en el TAC de abdomen una posible colitis isquémica. Como antecedentes, presentaba Diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina, Síndrome de piernas inquietas, prótesis de cadera derecha por fractura hacía un año y cataratas bilaterales. Ingresa con juicio clínico de colitis izquierda (isquémica, vs inflamatoria vs infecciosa), deshidratación y Diabetes Mellitus en el Servicio de Medicina Interna el 4 de enero de 2007.

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La paciente se encontraba más dormida y menos reactiva por lo que se solicitó TAC craneal que indica: no signos de isquemia aguda ni hemorragia intra ni extraxial. El 5 de enero de 2007 presenta mejor aspecto, continua con colitis y dolor miccional. Se realiza eco-doppler de TSA. El 8 de enero de 2007 se solicita colonoscopia. Continúa con febrícula y colitis. Se encuentra agitada, agresiva y con desorientación témporo-espacial. Al día siguiente ya está tranquila, no desorientada y colaboradora pero continúa con febrícula y el 10 de enero de 2007 se encuentra estable pero con temperatura de 37,9°. El 11 de enero de 2007 se realiza colonoscopia, determinándose una colitis isquémica segmentaria subaguda. El 12 de enero de 2007 persiste la febrícula. Se encuentra bien, animada y orientada, habiendo iniciado tolerancia a dieta líquida sin incidencias. Refiere dolor en muñeca izquierda por lo que se solicita radiografía que no evidencia fractura, presenta una osteopenia importante, se coloca un vendaje de inmovilización. Se realiza radiografía de tórax que indica pequeño aumento de densidad en ambas bases. Se mantiene dieta parenteral para mantener más días un reposo intestinal. En los siguientes días, dado que ha aumentado su cifra de potasio, se mantiene sueroterapia. El 16 de enero de 2007 la paciente ha presentado fiebre de 38-38,8° el fin de semana, pero refiere encontrarse bien, con buena tolerancia a dieta líquida. Continúa con tos sin expectoración y colitis. Ese día la paciente sufre una rectorragia abundante con coágulos, que requiere transfusión. Se realiza una colonoscopia que pone de manifiesto la presencia de úlceras de aspecto isquémico que ocupan toda la circunferencia desde los 3 cm del margen anal hasta los 12 cm. Se avisa a Cirugía General que desestima tratamiento quirúrgico al no presentar sangrado, indicándose que, si

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volviera a presentarlo, se solicite TAC con contraste para objetivar punto de sangrado y proceder a una nueva valoración quirúrgica. El 17 de enero de 2007 la paciente se encuentra estable, algo decaída, presenta tos importante, productiva. En radiografía de tórax parece algo más denso el vértice derecho respecto a la previa del 12 de enero. Es valorada nuevamente por Cirugía General a petición de otro médico amigo de la paciente quien manifiesta que no ve indicado, con el cuadro de poca o nula expresión abdominal, el realizar una cirugía de urgencia. No lo considera quirúrgico en ese momento. Se mantiene dieta absoluta. El 18 de enero de 2007 se detecta en TAC aumento de densidad basal pulmonar izquierda. Ante la sospecha de neumonía nosocomial se cambia el tratamiento a la espera del cultivo de esputo. Continúa con colitis y fiebre. El 21 de enero de 2007 presenta nueva rectorragia con repercusión hemodinámica y es valorada por Cirugía General indicándose que la paciente no requiere cirugía urgente en ese momento y volverá a valorarse si presentara nuevos episodios. El 22 de enero de 2007 se aísla a la paciente dado que en el cultivo de esputo se ha aislado un Stafilo meticilín resistente marcando el tratamiento el servicio de medicina preventiva. Se indica que ha continuado con fiebre. El 26 de enero de 2007 en la analítica se detecta la posibilidad de fallo hepático. El 29 de enero de 2007 persiste la fiebre, presenta escaras sacras sin aspecto de infección, así como lesiones vesiculosas en cavidad oral. Persistencia de escasa-moderada cantidad de cándida en esputo iniciando tratamiento adecuado.

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El 30 de enero de 2007 en Rx de tórax no se objetiva claro infiltrado. Se trasfunden dos concentrados de hematíes. El 1 de febrero de 2007 presentó hiperglucemias reiniciándose insulinoterapia que había dejado los dos días anteriores. El 5 de febrero de 2007 vuelve a presentar fiebre y continúa con colitis y tos. El 7 de febrero de 2007 continúa igual. En radiografía de tórax no se observan infiltrados pulmonares y en esputo el stafilococo crece en menor cantidad que en el cultivo previo, sin otros gérmenes. Se mantiene similar hasta el 10 de febrero de 2007 en que presenta bajo nivel de conciencia. Refiere su familia que ha presentado episodio de desconexión del medio sin respuesta a estímulos dolorosos. Se mantiene en observación. Ese mismo día por la tarde presenta tendencia al sueño aunque responde a estímulos verbales. No presenta disnea, tos ni expectoración. A las 21 horas de ese día presenta una parada cardiorrespiratoria iniciándose maniobras de reanimación cardiopulmonar básica y tras tres minutos de masaje cardíaco comienza a respirar espontáneamente. Es valorada por Medicina intensiva quien no considera adecuado el ingreso en UCI, dados los antecedentes y situación actual. El 11 de febrero de 2007 presenta una tensión arterial 80/40 administrándosele 200 cc de SSF que aumenta la tensión a 115/60. El 12 de febrero de 2007 fallece. En el certificado de defunción se indican como causas fundamentales de fallecimiento Neumonía por Stafilococo MR, Broncoaspiración, Colitis isquémica y Hemorragia digestiva baja.

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TERCERO.- Por los hechos expuestos en los antecedentes se ha instruido el pertinente expediente de responsabilidad patrimonial de conformidad con los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJ-PAC) y con el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (RPRP). CUARTO.- Al expediente administrativo se ha incorporado el informe de la Inspección Médica, sin fechar, remitido por la Subdirección General de la Inspección Sanitaria el 7 de octubre de 2008 en el que se indica como conclusión que “De la información recogida se deduce que la asistencia prestada a la paciente fue correcta habiendo utilizado todos los medios diagnósticos y de tratamiento que fueron necesarios, a pesar de que el resultado no fuera el deseado”. El día 21 de abril de 2008, el Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Prof. G.T. emite informe en el que señala que se solicitó valoración por parte de su servicio los días 16 de enero de 2007 y 22 de enero de 2007 contactando con los equipos de Cirugía de Guardia en ambas ocasiones. La paciente fue valorada por su servicio tras sufrir 2 episodios de rectorragia en el contexto de una colitis isquémica diagnosticada mediante TAC y colonoscopia. En ambas ocasiones, en el momento de la valoración la paciente había presentado buena respuesta al tratamiento médico y se encontraba hemodinámicamente estable y sin signos de sangrado activo objetivables que supusieran un compromiso vital en el momento de su valoración. Asimismo, la paciente no presentaba signos de irritación peritoneal a la exploración que fueran sugerentes de complicación del cuadro de colitis isquémica con perforación. Dado que la paciente no presentaba hemorragia digestiva baja con compromiso

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hemodinámico ni signos objetivables de peritonitis se consideró que no era subsidiaria de tratamiento quirúrgico urgente en las ocasiones en que se solicitó valoración por parte de Cirugía General. Se sugirió a sus médicos continuar el tratamiento conservador y realizar controles analíticos, clínicos y radiológicos para valorar la evolución. Se especificó además que en caso de empeoramiento se volviera a avisar a Cirugía de Guardia para valoración urgente. En ninguno de los dos casos se consideró necesaria nueva valoración por Cirugía. Tampoco consta en la historia clínica en ningún momento que se solicitara interconsulta a Cirugía General II para seguimiento y/o valoración de tratamiento quirúrgico programado, por lo que en ningún momento nuestro servicio tuvo conocimiento de la evolución posterior de la paciente durante los restantes 21 días de ingreso. Por tanto, durante los 40 días de ingreso hospitalario de la paciente a cargo de Medicina Interna, el Servicio de Cirugía General II valoró a la paciente de forma aislada en los dos momentos referidos en que se llamó al equipo de guardia de forma urgente, sin que la paciente presentara indicación quirúrgica de urgencia en ninguno de ellos. El 16 de junio de 2008 emite informe la Facultativo Especialista de Área del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo I, Dra. M.J.P.C, en el que comunica que “…examinó a la paciente no por indicación de sus médicos sino del Dr. H. conocido de la paciente para valorar a la enferma. Coincido con la Dra. de guardia de medicina. La paciente está con disnea, tos productiva. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, no defensa, no irritación peritoneal. No ha vuelto a sangrar. No veo indicado con el cuadro respiratorio y la poca o nula expresión abdominal, el realizar CT de Urgencia. No quirúrgico en el momento actual. Mantener en dieta absoluta”. El 21 de abril de 2008 emite informe la Dra. N.T.C. que, textualmente, se limita a señalar que "...pongo en su conocimiento que

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toda la información clínica respecto a su hospitalización fue reseñada en su informe clínico con fecha 12-2-07. Cualquier dato que se considere de interés consultar su historia clínica" (folio 212). Dicho informe obra en el expediente (folios 201-206), describiendo la atención prestada a la paciente. En concreto, se recoge que "la paciente ingresó en planta con diagnóstico de colitis isquémica con traumatismo craneoencefálico sin afectación neurológica, instaurándose tratamiento. Presenta diarrea de 3-4 deposiciones diarias que va cediendo progresivamente. Se instaura nutrición parenteral y una vez estabilizada alimentación oral. No obstante, mantiene fiebre cercana a los 39° con hemocultivos seriados todos negativos. Se avisa a cirugía para valoración del cuadro abdominal quienes descartan ninguna actuación quirúrgica y continuar con la pauta ya establecida. El 16-1-07 presenta rectorragia importante por lo que fue nuevamente valorada por cirugía desestimándose toda conducta quirúrgica. El 21-1-07 posiblemente en relación con broncoaspiración se desestabiliza necesitando oxígeno y nuevamente sueroterapia apareciendo en esputo un Staphilo meticilín resistente. A partir de ello se aísla a la paciente siguiendo las pautas de medicina preventiva. Prácticamente la paciente se mantuvo afebril solo 5-6 días de todo su proceso hospitalario. Se trasfundió en varias ocasiones a fin de mantener su situación hemodinámica aceptable en unos niveles de Hb entre 9,8 y 10. Se estuvo pendiente del Servicio de Microbiología para conocer el resultado de los cultivos que se iban enviando no habiendo más resultados que los ya descritos anteriormente. El día 10-2-07 se avisa al médico de guardia encontrándose desorientada en espacio y hemodinámicamente estable, el familiar refiere que presentó episodio autolimitado de desconexión del medio sin repuesta a estímulos dolorosos, a las 18,30 se avisa al médico de guardia por bajo nivel de conciencia, tendencia al sueño aunque responde a estímulos verbales. A la llegada del médico de guardia constata ausencia de

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respiración espontánea y pulso carotídeo no palpable. Se inicia maniobras de RCP básicas objetivándose bradicardia extrema en monitor. Tras 3 minutos de masaje cardíaco aparece pulso espontáneo y respiración autónoma. Siendo interrogada la familia refiere que mientras le administraban la cena comienzo de tos con posible atragantamiento. Se instaura tratamiento por posible aspiración y se solicitan 2 concentrados de hematíes. Se habla a la familia acerca de la gravedad de la situación y que no es subsidiaria de medidas agresivas. El día 11-2-07 el banco de sangre comenta que presenta anticuerpos lo que dificulta el encontrar sangre compatible. La paciente se encuentra con roncus diseminados, crepitantes en base derecha, febril taquipneica. No signos de sangrado. Se instaura fluconazol iv. y se identifican medidas respiratorias. A las 17,30 se encuentra hipotensa y se pasa 200cc de suero salino ya las 4 a.m del día 12-2-07 se avisa por exitus." En cumplimiento del procedimiento legalmente establecido, fue conferido trámite de audiencia con fecha 27 de enero de 2011 sin que conste que se hayan efectuado alegaciones. El 14 de abril de 2011, la Secretaria General del Servicio Madrileño de Salud (por delegación de firma de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria en virtud de Resolución 26/2010, de 28 de julio) elevó propuesta de resolución desestimatoria que fue informada favorablemente por el Servicio Jurídico en la Consejería de Sanidad el 17 de mayo de 2011.

CONSIDERACIONES EN DERECHO

PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 13.1.f) 1º de su Ley Reguladora, 6/2007, de 21

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de diciembre (LRCC), y a solicitud de un órgano legitimado para ello, según el artículo 14.1 LRCC. El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 16.1 LRCC, cuyo término se fijó el 2 de julio de 2011. SEGUNDA.- El reclamante está legitimado activamente para reclamar en función de los daños sufridos en cuanto hijo de la paciente fallecida. Se cumple, igualmente, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño, al estar el Hospital Clínico San Carlos integrado en la red pública sanitaria de la Comunidad de Madrid. El fallecimiento de la madre del reclamante, en cuanto daño por el que se reclama, se produjo el 12 de febrero de 2007, por lo que se cumple el plazo de un año para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial fijado por el artículo 142.5 de la LRJ-PAC al interponerse la reclamación el 19 de octubre de dicho año. TERCERA.- El procedimiento se ha instruido cumpliendo los trámites preceptivos previstos en la legislación aplicable. Especialmente, se ha recabado informe de los servicios cuyo funcionamiento supuestamente ha ocasionado el daño y se ha evacuado el trámite de audiencia exigido en los artículos 9, 10 y 11 del Real Decreto 429/1993, respectivamente, y 82 y 84 de la LRJ-PAC. Igualmente constan en el expediente el informe de la Inspección Médica y un informe del Servicio Jurídico en la Consejería de Sanidad evacuado al amparo del artículo 4.3 de la Ley 3/1999, de 30 de marzo, de Ordenación de los Servicios Jurídicos de la Comunidad de Madrid. CUARTA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se encuentra regulada en el artículo 106.2 de la Constitución, en el Título

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X, Capítulo Primero y en la Disposición Adicional 12ª de la LRJ-PAC y en el RPRP. Como señala la doctrina del Tribunal Supremo, que plantea el estado de la cuestión en responsabilidad patrimonial de la Administración en materia de asistencia sanitaria -sentencias de 26 de junio (recurso 6/4429/04), 29 de abril (recurso 6/4791/06) y 15 de enero (recurso 6/8803/03) de 2008-, esta responsabilidad consiste en el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño. La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. De acuerdo con las reglas de la carga de la prueba que en materia de responsabilidad patrimonial, salvo circunstancias concretas que no vienen al caso, recae sobre quienes la reclaman (Sentencias del Tribunal Supremo

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de 25 de julio de 2003 –recurso 1267/1999–, 30 de septiembre de 2003 –recurso 732/1999– y 11 de noviembre de 2004 –recurso 4067/2000–, entre otras). Por lo que se refiere a las características del daño causado, este ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia del Tribunal Supremo (sentencias de 30 de octubre de 2003, recurso 6/1993/99, y de 22 de abril de 1994, recurso 6/3197/91, que citan las demás). QUINTA.- La presente reclamación considera que hubo una mala atención a la madre del reclamante por cuanto la misma no fue operada ni ingresada en UCI, limitándose a mantener una actuación pasiva sin realizar una transfusión por cuanto considera que no era cierto que no existiera disponibilidad de sangre y en todo caso considera que sería una falta de previsión. Ahora bien, lo cierto es que en este caso nos encontramos ante una paciente de 82 años con importantes patologías previas como la diabetes. Tras su ingreso en el hospital, se le practican diversas pruebas y actuaciones médicas tales como (sin ánimo exhaustivo): §

Radiografías de tórax y muñeca

§

Endoscopias (11 de enero y 17 de enero de 2007)

§

Tomografías axiales computerizadas

§

Cultivos de heces, orina, escaras y esputo

§

Eco-doppler

§

Transfusión (18 de enero de 2007)

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§ Tratamiento antibiótico de acuerdo con el Servicio de Medicina Preventiva. §

Valoración en tres ocasiones por dos Servicios de Cirugía.

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Valoración por el Servicio de Medicina Intensiva

§

Maniobras de reanimación cardiopulmonar.

A la luz de la historia clínica de la paciente no se puede apreciar en modo alguno la pasividad a la que alude la reclamación. Antes al contrario se observa como las medidas adoptadas fueron las requeridas ante la situación de una paciente de edad avanzada, débil y que presentaba importantes patologías previas que desaconsejaban la aplicación de medidas agresivas tal y como se informó a los familiares (folio 210). Es por ello por lo que en tres ocasiones los Cirujanos de dos Servicios distintos valoraron la posibilidad de intervención quirúrgica urgente desaconsejándola en todo caso y, del mismo modo, el Servicio de Medicina Intensiva consideró que no procedía su ingreso en la UCI. Recuerda la Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de febrero de 2009 (Recurso 7840/04) “que la responsabilidad “se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01, FJ 3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04,

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FJ 3º)]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud (artículo 43, apartado 1, de la Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social] con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios (artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992); nada más y nada menos". El propio artículo 141.1 de la LRJ-PAC, establece que "No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos”. El examen de la documentación obrante en el expediente, los informes médicos y el informe de la Inspección Médica, conducen a entender que, en el presente caso, se aplicaron todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles y adecuados a la patología y situación de la paciente pero que no lograron evitar el fallecimiento de ésta sin que la reclamación aporte el más mínimo elemento probatorio que acredite un mal funcionamiento de los servicios sanitarios en tanto que éstos han justificado cumplidamente el porqué de su actuación. El criterio rector a tener en cuenta al respecto no es otro que la actuación médica ha de ser conforma a la lex artis, y si ello es así, en el expediente no nos encontramos con informe alguno que acredite que los facultativos del Hospital hayan actuado con mala praxis, es más, el relato histórico de los hechos, valorado conforme a la sana crítica, abona el criterio de actuación conforme a la lex artis.

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Por todo lo expuesto el Consejo Consultivo formula la siguiente

CONCLUSIÓN

Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración por no existir antijuricidad en la actuación de la Administración al haberse seguido en todo momento la lex artis ad hoc. A la vista de todo lo expuesto, el Órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el artículo 3.7 del Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento Orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid.

Madrid, 29 de junio de 2011

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