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Verónica Velazco Santiago
Fwd: Informe Final Diagnósto Distribución Condones CENSIDA Carlos García de León Para: Verónica Velasco Santigo
16 de diciembre de 2010 14:08
Mensaje reenviado De: Gabriela Rivera Fecha: 9 de diciembre de 2010 18:58 Asunto: Informe Final Diagnósto Distribución Condones CENSIDA Para: Carlos García de León Cc: Carlos García de León ,
[email protected],
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Estimado Carlos:
Anexo enviamos la versión final del “Estudio Diagnóstico sobre el Sistema Logístico de Distribución de Condones Masculinos del Centro
Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) en tres entidades federativas”, el cual ya incluye los comentarios y recomendaciones del UNFPA. En breve lo haremos llegar de manera oficial. En un correo aparte te enviaré las bases de datos en SPSS y los instrumentos (cuestionarios).
Saludos cordiales,
Gaby_Rivera_2010
C.D. Carlos García de León M. Dirección de Prevención y Participación Social Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/SIDA CENSIDA Herschel No. 119 Col. Verónica Anzures Deleg. Miguel Hidalgo 11590 México D. F. Tels +52 55 9150 6020 mobile +52 (1) 5521878904 email
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16/12/2010 06:27 p.m.
Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA
Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA México
“Estudio Diagnóstico sobre el Sistema Logístico de Distribución de Condones Masculinos del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) en tres entidades federativas”
Informe final presentado por Mexfam
Noviembre de 2010
Responsables del Informe:
Doroteo Mendoza Victorino Cintya Carrión Hernández Luisa Ledesma Ibarra
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Agradecimientos
Se agradece a los responsables estatales y jurisdiccionales del Programa para la Prevención y el Control del VIH/SIDA e ITS de Querétaro, Tabasco y Tamaulipas por sus gestiones y apoyo para que esta investigación cumpliera con los objetivos planteados. De la misma forma, a los directores de los centros ambulatorios para la prevención y atención del SIDA e infecciones de transmisión sexual (CAPASITS) y de los servicios de atención integral para personas que viven con SIDA (SAIS) de las ciudades de Querétaro, Villahermosa, Ciudad Victoria, Matamoros, Nuevo Laredo, Reynosa, Tampico y San Fernando por sus orientaciones para el trabajo de campo. A todas las personas que participaron tanto de los CAPASITS (prestadores de servicios de salud y capacitadores) como de las organizaciones de la sociedad civil, muchas gracias por su tiempo y atenciones. Finalmente, se agradece el trabajo y esfuerzo del equipo de entrevistadoras: Citlali, Cintya, Elena, Guadalupe, Lucía, Luisa, Margarita y Nayeli.
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Contenido Introducción I. Objetivos II. Metodología 2.1 Informantes clave 2.2 Instrumentos para la recolección de la información 2.3 Resultados del trabajo de campo 2.4 Bases de datos III. Análisis de los resultados 3.1 Perfil de los entrevistados 3.2 Estimación de necesidades de condón masculino 3.3 Sistema de control de inventarios y almacenaje de insumos 3.4 Distribución y cadena de suministro 3.5 Sistema de registro 3.6 Necesidades de capacitación 3.7 Conocimiento y cumplimiento de la normatividad 3.8 Percepción sobre los servicios IV. Congruencias e incongruencias entre informantes clave V. Problemas identificados y sugerencias o recomendaciones VI. Conclusión general VII.Bibliografía
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Introducción El Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) tiene como parte de sus atribuciones supervisar y evaluar el desarrollo, la aplicación y el impacto de las medidas de prevención, atención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), así como certificar el desempeño de las entidades federativas, jurisdicciones sanitarias, regiones, comunidades o establecimientos, según sea el caso, en relación con los programas del ámbito de su competencia. Con base en ello y en el contexto del Acuerdo de Cooperación para la ejecución del Proyecto denominado “Estrategia de Aseguramiento de Insumos para la Prevención y Control del VIH e ITS”, firmado entre el CENSIDA y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), el CENSIDA entregó a través del UNFPA al COESIDA de Querétaro, Tabasco y Tamaulipas la cantidad de 199, 005; 318, 408 y 358, 209 piezas de condones masculinos (CM), respectivamente; mismos que fueron recibidos en diciembre de 2009 en los almacenes estatales correspondientes. Este Informe da cuenta de la investigación realizada sobre el sistema logístico de la distribución de los CM así como de las características principales de esos procesos. Para ello, se aborda la metodología utilizada, los resultados encontrados y las consideraciones finales asociadas con los temas de interés del diagnóstico.
I. Objetivos Cuatro objetivos guiaron el desarrollo de la investigación: a) Documentar el proceso logístico de distribución de CM del CENSIDA en tres entidades federativas: Querétaro, Tabasco y Tamaulipas; b) Realizar un diagnóstico sobre el sistema logístico de la distribución de CM para asegurar la oportuna y eficaz entrega de estos insumos a la población usuaria; c) Identificar las fortalezas y debilidades en cada fase del ciclo logístico; e d) Identificar acciones concretas para reforzar la prevención de las infecciones por VIH y otras ITS.
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II. Metodología Los ejes temáticos que orientaron el estudio se relacionan con: La estimación de necesidades de CM, Los sistemas de control de inventarios y almacenaje de insumos, El análisis de la distribución y de la cadena de suministro, El sistema de registro, Las capacitaciones recibidas y necesidades de capacitación, y El conocimiento y cumplimiento de la normatividad. A fin de definir los procedimientos, informantes clave y el diseño de los instrumentos para la recolección de la información, se consultó una serie de documentos normativos que se relacionan en las referencias bibliográficas. Como resultado de todo ello, se definieron ocho informantes clave y un número equivalente de instrumentos: siete cuestionarios y una guía de observación de condiciones del almacén, para ser utilizados en los diferentes puntos de servicio.
2.1Informantes clave Responsable estatal y jurisdiccional del Programa para la Prevención y el Control del VIH/SIDA e ITS Responsable de almacén Director de CAPASITS Responsable del registro y sistema de información sobre la distribución y entrega de CM Responsable del área de capacitación Prestadores de servicios de salud en CAPASITS Capacitadores Director o encargado de organización de la sociedad civil (OSC)
2.2Instrumentos para la recolección de la información Se utilizaron ocho instrumentos, a saber: Cuestionario para el responsable del Programa para la Prevención y el Control del VIH/SIDA e ITS (COESIDA, CAPASITS y jurisdicciones sanitarias) Cuestionario para el responsable de almacén (estatal, jurisdiccional o de CAPASITS) Guía de observación de condiciones del almacén Cuestionario para prestadores de servicios de salud de CAPASITS o SAIS Cuestionario para el responsable del Sistema de Registro de la Información en CAPASITS Cuestionario para el coordinador de capacitadores Cuestionario para capacitadores Cuestionario para el director o responsable de OSC 5
2.3Resultados del trabajo de campo El trabajo de campo se desarrolló de forma simultánea en las tres entidades federativas del estudio, entre el 28 de junio y el 6 de julio. Dos circunstancias dificultaron el trabajo de campo: el asesinato del candidato del PRI a gobernador por Tamaulipas, dado que algunos informantes eran colaboradores de campaña de su ex secretario de salud; y el huracán Alex, que afectó las condiciones ambientales de Tabasco y Tamaulipas. De hecho, en esta última entidad, particularmente en Ciudad Victoria, algunos almacenes e insumos resultaron seriamente afectados. Aun con esas situaciones, el equipo supo sortear los inconvenientes y desarrollar el trabajo de campo con éxito. En Querétaro se obtuvieron 27 entrevistas y en Tabasco 17. En ambos estados solo existe un CAPASITS, ubicado en la capital correspondiente; mientras que en Tamaulipas, se visitaron seis ciudades, cinco con CAPASITS: Ciudad Victoria (21 entrevistas), Nuevo Laredo (14), Matamoros (14), Tampico (11), Reynosa (13), y en San Fernando, en cuya Jurisdicción se aplicaron 9 entrevistas. De esta forma, en Tamaulipas se obtuvieron 82 entrevistas. Esto es, la muestra total consta de 126 observaciones, entre personas entrevistadas y almacenes verificados.
2.4 Bases de datos Se diseñaron ocho bases de datos (una por instrumento) en SPSS, paquete estadístico en el cual se procesó y analizó la información. El número de registros de cada una de estas bases de datos se muestra en el cuadro 1. Cuadro 1. Bases de datos y número de registros Tipo de base Responsable de Programa o CAPASITS Responsable de almacén Condiciones del almacén Prestadores de servicios de salud de CAPASITS Responsable del Sistema de Registro de la Información de CAPASITS Coordinador de capacitadores Capacitadores Director o responsable de OSC Total
Registros 18 9 12 42 8 9 15 13 126
El procesamiento y análisis de los datos se desarrolló con base en tres tipos de análisis: a) la descripción detallada del flujo logístico y características del proceso en cada entidad federativa, b) la descripción de perfiles y necesidades detectadas por informante clave, y c) la consideración de los seis ejes temáticos de interés.
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III. Análisis de los resultados 3.1Perfil de los entrevistados El mayor número de entrevistados de los diferentes informantes correspondió a los prestadores de servicios de salud de los CAPASITS, que fue de 42. Su perfil sociodemográfico se caracteriza por ser mujeres en su mayoría, casadas o unidas, con religión católica, con una edad promedio de 40 años y con 4 de experiencia laboral en su categoría actual. Estas características se repiten en la muestra de responsables de programa, excepto que la mayoría son hombres. En los responsables de OSC, aun cuando la mayoría son hombres, su particularidad es que no están unidos (cuadro 2). En resumen, el perfil común de los entrevistados en este estudio que toman decisiones sustantivas en relación con el flujo logístico en la distribución de los condones y acerca de la puesta en práctica de la normatividad correspondiente, es que son personas con una edad laboral mediana, de aproximadamente 40 años y con una antigüedad en su responsabilidad laboral de poco tiempo, 4 o 5 años. Cuadro 2. Características generales de tres grupos de entrevistados Prestador Responsable Responsable Concepto de de Programa de OSC servicios Sexo (%) Hombre Mujer Total
76.5 23.5 100.0
21.4 78.6 100.0
90.9 9.1 100.0
Unido No unido Total Religión (%)
70.6 29.4 100
66.7 33.3 100
9.1 90.9 100
Católica No católica Total Edad
76.5 23.5 100.0
81.0 19.0 100.0
Media
43
40
40
4
4
5
Estado Civil (%)
Tiempo en la categoría de trabajo (puesto) Media en años
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3.2Estimación de necesidades de condón masculino Una primera condición del estudio fue indagar acerca de la remesa de CM entregados por CENSIDA a través del UNFPA, que en adelante se hará referencia a ella también como donación. Los responsables estatales de programa así como de CAPASITS saben que se hizo la donación; sin embargo, en Querétaro y Tabasco ya no había condones provenientes de ella. En las tres entidades federativas parece existir un procedimiento regulado que garantiza la planeación de necesidades de reabastecimiento de CM, con el establecimiento de fechas específicas. En general se menciona que el sistema de suministro brinda servicios oportunos y de calidad, garantizando que existan CM cuando los solicitan los usuarios; no obstante, en Querétaro y Tamaulipas se mencionó que tuvieron desabasto durante el mes previo, aun cuando se expresó que las medidas adoptadas de pedir prestado a otras instituciones han sido exitosas (cuadro 3).
Cuadro 3. Estimación de necesidades de CM (Responsable de programa) Concepto Querétaro
Tabasco
Tamaulipas
Conocimiento de la donación CENSIDAUNFPA Se tienen condones de la donación
Sí No
Sí No
Sí Sí
Tiene fechas para hacer solicitudes de abastecimiento de condones Existe algún procedimiento para calcular necesidades de reabastecimiento
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
El sistema de suministro brinda servicios oportunos y de calidad a los usuarios ¿Por qué? Siempre hay cuando lo solicitan
Sí
Sí
Sí
Desabasto de condones en el último mes Las acciones generadas para evitar el desabasto han sido exitosas
Sí Sí
No Sí
Sí Sí
¿Cómo se estima la demanda de necesidades de CM y los lapsos de abastecimiento? La mayoría de los responsables de programa mencionaron que la demanda de necesidades de CM se estima con base en la población objetivo que tienen establecida, aunque todavía una tercera parte lo hacen utilizando las estadísticas sobre el consumo histórico (gráfica 1). Respecto a la frecuencia para reabastecerse, no se observa que exista un acuerdo al respecto; más bien parece depender de los propios requerimientos momentáneos. Así por ejemplo, la tercera parte expresó efectuar su petición de forma mensual, pero más de la 8
mitad lo hace con una menor frecuencia, sea bimensual, trimestral o incluso semestral (gráfica 2)
Gráfica 1. Demanda de necesidades de CM (Distribución porcentual: responsable de programa)
Gráfica 2. Frecuencia para solicitar reabastecimiento de CM (Distribución porcentual: responsable de programa)
Dado que para fines prácticos no se tiene problemas de desabasto de CM, no se ha necesitado alguna estrategia o intervención al respecto. Lo que se hace es prever posible demanda, hacer los pedidos con anticipación, y solo en casos imprevistos se apoyan en el intercambio o préstamo con otras instituciones (gráfica 3).
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Grafica 3. Acciones o intervenciones que se han generado para mejorar el abasto (Distribución porcentual de la muestra global: responsable de programa)
¿Cuáles son las fuentes de información que se utilizan para estas estimaciones? ¿La información anterior se utiliza para la toma de decisiones? La información que se utiliza para estimar los requerimientos de CM es básicamente de dos tipos: la estimación de la población clave que tienen en su área de influencia y que de forma continua se provee en este programa o unidad de salud, y la revisión del consumo histórico. Esta información se dialoga con tomadores de decisiones, principalmente con la dirección del CAPASITS, y con los directivos y responsables del programa de VIH en el estado y en las jurisdicciones sanitarias (gráfica 4). Gráfica 4. ¿Quiénes son los destinatarios de esta información ? (Distribución porcentual: responsable de programa)
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¿Cuál es la tasa de consumo promedio mensual de CM? Una forma de evaluar la eficiencia de las redes y canales de distribución es a través del registro del consumo de CM según grupos de población bajo el supuesto de que dicho registro sea razonable o completo. Según el Sistema de Información en Salud (SIS), durante el primer semestre de 2010, el mayor consumo de CM se observó en Querétaro, con 183,128. Este dato se asemeja a los 186,600 atribuibles al estudio y que fueron distribuidos para ser utilizados en actividades preventivas de VIH e ITS; aunque puede ser mera casualidad, ya que el registro de consumos del SIS no identifica la procedencia de los CM, es decir, se refiere a todas las remesas. En segundo lugar de consumo aparece Tamaulipas, con 137,365, cantidad mucho menor a los 358,209 CM del estudio. En esta entidad se observa una irregularidad importante en el registro del SIS según CAPASITS. El mayor consumo aparece en Ciudad Victoria con 49,700, lo que representa el 36% del consumo semestral del estado en su conjunto; esta cifra es menor a los 79,000 CM del estudio. Enseguida aparece Matamoros con 27,091 (20%), que se compara con los 60,000 CM del estudio; después Nuevo Laredo con 21,323 (15%), comparado con los 45,000 CM del estudio; San Fernando con 15,401 (11%), versus los 15,000 CM del estudio; Reynosa con 12,000 (9%), comparado con 45,000 CM del estudio y finalmente Tampico con 11,850 (9%), que se compara con 112,000 CM de la investigación. En la mayoría de las situaciones se observa que las cifras de los consumos son menores a las dotaciones del estudio. En algunas de ellas la diferencia es extraordinaria, tal es el caso de Tampico, donde el consumo registrado del semestre representa apenas el 11% de la donación. Es claro que pudiera haber problemas de subregistro de los consumos en el SIS o una falta de control de los suministros en los diferentes niveles del proceso o incluso una ineficiencia en la red de distribución de los CM, pero también una combinación de esos factores. La cifra menor de consumo se observa en Tabasco, con 3,763, que poco tiene que ver con los 318,408 CM de la dotación del estudio. Ello se explica principalmente porque el CAPASITS es de reciente creación; de hecho, los consumos mensuales mostrados en el cuadro así lo revelan. Un aspecto fundamental que sugieren los datos sobre el consumo de CM durante el primer semestre de este año es que existen diferencias importantes por entidad según tipo de población consumidora. La distribución más regular se observa en Tamaulipas, que aunque el mayor peso relativo corresponde a la población general (35.3%), el resto de los grupos presentan participaciones importantes: 10.7% en personas que viven con VIH (PVVIH), 17.5% en jóvenes, 13.2% en trabajadores(as) del sexo comercial (TSC), 12.4% en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), 9.7% en poblaciones móviles (PM) y el menor porcentaje se encuentra en los usuarios de drogas inyectables (UDIS), con 1.2% del consumo semestral. En Querétaro, tal parece que las acciones preventivas en cuanto a la dotación de CM están focalizadas en dos grupos, por lo menos así lo sugiere el registro de consumos: al grupo de TSC, que representa el 68.6% de los consumos y a la población general, con 25.3%. Mientras que en Tabasco, los consumos están fundamentalmente orientados a la PVVIH (87.4%) y a los HSH (8.3%). 11
Con los datos de los consumos de CM durante el primer semestre del presente año, se estima un promedio mensual de 22,894 en Tamaulipas, con predominio en la utilización por la población general. En Querétaro la tasa de consumo mensual es de 36,626 CM, mayormente usados por personas trabajadoras del sexo comercial; y la tasa de consumo mensual promedio más baja se ubica en Tabasco dado que el CAPASITS tiene poco tiempo de haberse creado, apenas de 753 CM, determinada fundamentalmente por el uso que hacen las personas que viven con VIH (cuadro 4). Cuadro 4. Consumo mensual de CM por tipo de población, según el SIS: primer semestre de 2010 Población
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Total
%
Promedio
Personas que viven con VIH
1,390
2,250
2,850
3,150
3,038
1,980
14,658
10.7
2,443
Jóvenes
1,800
2,300
3,100
11,837
3,586
1,448
24,071
17.5
4,012
Trabajador del sexo comercial Hombres que tienen sexo con hombres
1,470
2,410
2,710
2,930
2,354
6,240
18,114
13.2
3,019
2,183
2,600
2,400
2,500
1,538
5,816
17,037
12.4
2,840
Tamaulipas
Usuarios de drogas inyectables Poblaciones móviles
0
300
500
546
294
0
1,640
1.2
410
870
1,500
1,000
500
9,496
0
13,366
9.7
2,673
Población general
7,700
9,600
4,304
12,230
5,376
5,269
48,479
35.3
8,080
Total
15,413
20,960
16,864
33,693
29,682
20,753
137,365
100
22,894
11.2
15.3
12.3
24.5
21.6
15.1
100
0
40
40
157
0
0.1
79
% Querétaro Personas que viven con VIH Jóvenes Trabajador del sexo comercial Hombres que tienen sexo con hombres Usuarios de drogas inyectables Poblaciones móviles
237
360
150
1,400
2,735
3,300
7,945
4.3
1,589
56,800
10,000
30,000
470
28,400
125,670
68.6
25,134
0
715
110
0
0
825
0.5
413
0
200
0
0
0
200
0.1
200
300
500
0
0
1,100
1,900
1.0
633
Población general
8,555
2,250
7,020
3,540
24,986
46,351
25.3
9,270
Total
66,015
13,855
38,570
6,902
57,786
183,128
100
36,626
36.0
7.6
21.1
3.8
31.6
0
100
334
720
855
1,080
3,289
87.4
680
100
140
3.7
70
20
20
0.5
20
300
314
8.3
157
0
0
0
0
0
0
0
0
100
753
% Tabasco Personas que viven con VIH
300
Jóvenes
40
Trabajador del sexo comercial Hombres que tienen sexo con hombres Usuarios de drogas inyectables
14
Poblaciones móviles Población general Total
300
0
334
774
855
1,500
3,763
%
8.0
0
8.9
20.6
22.7
39.9
100
12
3.3Sistema de control de inventarios y almacenaje de insumos
¿Cómo se lleva a cabo el control de existencias disponibles de CM? El control de inventarios de los insumos se lleva de forma equivalente en Querétaro y en Tamaulipas mediante un Kardex; pero en Tabasco aun no se consolida el sistema como tal, aunque debe hacerse notar que al igual que en las otras dos entidades federativas hay un control de las entradas y salidas del almacén, se registran las características de los CM en cuanto a lote y caducidad así como el control de salida en aquellos con mayor tiempo de almacenamiento (cuadro 5). Cuadro 5. ¿Cuál es el sistema de control de inventarios que se lleva? (Responsable de almacén) Concepto Querétaro Tabasco
Tamaulipas
Sistema de inventarios en almacén: Control interno de entradas y salidas (listado) Kardex Sin sistema Información del sistema:
Existencias Entradas y salidas Características de los condones (lote, caducidad) Control de salida a los CM con mayor tiempo de almacenamiento
Se revisó la existencia de CM en el almacén (véase cuadro 6). Se verificó que en los tres estados, más del 90% tienen un margen de caducidad importante, de tres o más años. En Querétaro se encontró un mayor número de CM en el almacén (144,000 unidades), seguido de Tabasco con 79,321 y Tamaulipas con 78,721. Si se toma en cuenta el consumo mensual promedio, esa cantidad almacenada de CM le alcanzaría para cubrir 4 meses en Querétaro, muchísimos meses en Tabasco y 3 en Tamaulipas; aunque claro está que en el caso de Tabasco se espera que el consumo promedio se incremente sustancialmente a medida que se consolide el servicio y el CAPASITS alcance la cobertura esperada con base en los grupos clave de su área de influencia, más allá de la población que vive con VIH. Se preguntó también a los responsables de almacén sobre el tipo de inspecciones que se realizan a los CM (cuadro 7). Tal parece que no existe uniformidad en la aplicación de lineamientos para identificar daños o mal estado de los insumos: en Querétaro solo se inspecciona la fecha de fabricación o expiración, registrándose los casos encontrados en el sistema de información; en Tabasco se hace hincapié en la revisión de cajas o empaques rotos, dañados o grasosos, y si se encuentran CM en mal estado, éstos no se reciben; mientras que en Tamaulipas es donde se lleva a cabo una inspección más completa, de fechas de fabricación y expiración, empaques rotos o dañados, cajas o piezas abiertas y empaques grasosos, y cuando se encuentran CM dañados, éstos se reportan por oficio.
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Entidad federativa
Cuadro 6. Existencia de CM en el almacén (Responsable de almacén) Fecha de Marca Cantidad caducidad
Querétaro
Express Express
enero 2012 mayo 2013
Total Tabasco
Salud Kon.do
diciembre 2013 septiembre 2014
Total Tamaulipas
Possess Express Possess Possess
octubre 2010 enero mayo 2013 enero mayo 2013 agosto 2014
Total
13580 130420
%
144000
9.4 90.6 100.0
5400
6.8
73921
93.2
79321
100.0
1400
1.8
21000
26.7
51321
65.2
5000
6.4 100.1
78721
Cuadro 7. ¿Qué tipo de inspecciones se realizan y con qué instrumentos de registro? (Responsable de almacén) Concepto Querétaro Tabasco Tamaulipas
Identificación de daño o mal estado Fecha de fabricación o expiración Cajas o empaques rotos o dañados Cajas o piezas abiertas Empaques grasosos
Registro de CM dañados o en mal estado, en: Sistema de información Oficios No se reciben esos CM
Ahora bien, con la finalidad de verificar aspectos de calidad o daño en los insumos, se revisaron 5 CM por cada uno de los almacenes visitados (cuadro 8). En ninguna entidad federativa ni en ningún condón se encontró problema alguno en cuanto a área de “sierra”, burbuja de aire, tamaño del receptáculo, lubricación; partículas adheridas como cabellos, pelusas o pliegues; orificios o rasgaduras y en ningún empaque se encontró más de un condón. De esta forma, se garantiza que los condones masculinos que existían en los almacenes estaban en buenas condiciones para su utilización.
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Cuadro 8. Verificación de cinco piezas de CM por almacén Concepto Querétaro Tabasco Tamaulipas Cuenta con el área de "sierra" CM1 CM2 CM3 CM4 CM5
Burbuja de aire CM1 CM2 CM3 CM4 CM5 Todos los receptáculos del mismo tamaño Bien lubricados CM1 CM2 CM3 CM4 CM5
Sin partículas adheridas (cabellos, pelusas) o pliegues CM1 CM2 CM3
CM4 CM5 No muestran orificios o rasgaduras
CM1 CM2 CM3 CM4 CM5 No se encontró más de un condón dentro del empaque
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Pero no solo interesó revisar las piezas de CM sino también acerca de las condiciones y características del almacén, a fin de responder las siguientes dos preguntas:
¿Las condiciones de almacenaje son adecuadas para los CM? ¿Cuáles son las características físicas de los lugares donde se almacenan los CM? Para ello, se observaron las condiciones del espacio físico para almacenar las cajas con las gruesas de CM (cuadro 9). De acuerdo a diez aspectos consignados en los procedimientos normativos, en Querétaro se cumplen siete, en vista de que el espacio no estaba limpio, había manchas en el piso y no se visualizó el ventilador o aire acondicionado. En Tabasco es donde se cumplió con un mayor número de aspectos, lo único es que había manchas en el piso; mientras que en Tamaulipas se cumple con ocho aspectos evaluados, encontrándose problemas en la temperatura y tampoco se garantiza que no haya filtraciones de agua. En resumen, en los almacenes de los tres estados se garantiza que los techos no tengan hoyos ni manchas negras de humedad, sean espacios secos y ventilados, tengan luz adecuada y estén libres de plagas e insectos. Cuadro 9. Condiciones del espacio físico para las cajas con las gruesas de CM (Observación del almacén) Concepto Querétaro Tabasco Tamaulipas Techo sin hoyos ni manchas negras de humedad
Espacio seco Sin manchas en el piso Espacio limpio Temperatura, alguna manera de tomarla o entre 20° y 40° C Luz adecuada Espacio ventilado
Libre de plagas e insectos Ventilador o aire acondicionado
Sin filtraciones de agua por algún lugar
Respecto a la revisión de las cajas con las gruesas de CM, solo tres de diez condiciones se cumplen en los almacenes de los tres estados, estas son: buenas condiciones de las cajas, que están lejos de la luz directa del sol, y libres de polvo, mugre o manchas. El almacén de Villahermosa, Tabasco es el único que cumple con los diez criterios de evaluación; en tanto que en las otras dos entidades las cajas no están entarimadas despegadas del piso y tampoco están ordenadas por fechas de caducidad, lote y fecha de fabricación. Adicionalmente en Tamaulipas no se garantiza que no haya monitores eléctricos y/o luces fluorescentes cerca de las cajas o que éstas no estén aplastadas o abolladas; en tanto que en Querétaro no se cumple con las condiciones de que las cajas estén despegadas de la pared o apiladas a la altura requerida así como no se garantiza
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que no haya productos químicos, insecticidas o materiales dañinos cerca de ellas (cuadro 10). Cuadro 10. Condiciones de las cajas con las gruesas de CM (Observación del almacén) Concepto Querétaro Tabasco Tamaulipas Buenas condiciones de las CAJAS Lejos de la luz directa del sol No aplastadas o abolladas Libres de polvo, mugre y manchas En tarimas despegadas del piso Despegadas de la pared Apiladas a no más de 2.5m de altura Sin productos químicos, insecticidas o materiales dañinos cerca de las cajas Sin monitores eléctricos y/o luces fluorescentes cerca de las cajas Ordenadas por fecha de caducidad, lote y fecha de fabricación
En cambio, las condiciones de las gruesas se cumplen en su totalidad y en las tres entidades (cuadro 11); esto es, están en buenas condiciones, contienen instructivo, tienen impresa la fecha de caducidad, fabricación y lote, impreso el país de origen, impresa la identidad del fabricante o distribuidor y la leyenda “si se usan apropiadamente los condones de látex ayudan a reducir el riesgo por contagio del VIH/Sida y otras infecciones transmitidas sexualmente…El condón es auxiliar en la planificación familiar (previene el embarazo)”.
Concepto
Cuadro 11. Condiciones de las gruesas (Observación del almacén) Querétaro
Buenas condiciones de las GRUESAS Impresa fecha de caducidad, fabricación y lote Impreso el país de origen Impresa la identidad del fabricante o distribuidor Impresa la leyenda: "Si se usan apropiadamente los condones de látex ayudan a reducir el riesgo por contagio del VIH/Sida y otras infecciones transmitidas sexualmente…El condón es auxiliar en la planificación familiar (previene el embarazo)" Contiene instructivo
Tabasco
Tamaulipas
17
Una última observación del almacén se refiere a la revisión de los empaques con CM (cuadro 12). Con la excepción que se encontró fuga de lubricante en los empaques en los almacenes de los tres estados, las cinco condiciones restantes se cumplen; es decir, que los condones están dentro de las cajas, se tiene impresa la fecha de caducidad, fabricación y lote; las tiras tienen área de sierra, no se borran los datos con facilidad, y el empaque contiene la leyenda “si se usan apropiadamente los condones de látex ayudan a reducir el riesgo por contagio del VIH/Sida y otras infecciones transmitidas sexualmente…El condón es auxiliar en la planificación familiar (previene el embarazo)”.
Concepto
Cuadro 12. Condiciones de los empaques con CM (Observación del almacén) Querétaro Tabasco Tamaulipas
Los condones están dentro de las cajas Impresa fecha de caducidad, fabricación y lote Tiras con área de sierra
No se borran los datos con facilidad Empaque con la leyenda: "Si se usan apropiadamente los condones..." Sin fugas de lubricante
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3.4Distribución y cadena de suministro Las unidades de CM del estudio se recibieron en el COESIDA y almacén central en diciembre de 2009 y se distribuyeron a los CAPASITIS y otros sitios a partir de enero de 2010. Dicha distribución se realiza con base en oficios tanto en Querétaro como en Tabasco; pero en Tamaulipas se recurre en la mayoría de las veces al uso de vales de envío, no se tiene sistematizada la utilización de oficios. Si bien, el flujo logístico de su distribución se inicia de la misma forma en las tres entidades federativas como se muestra en los diagramas, esto es, el coordinador del COESIDA se apoya en el almacén central para su resguardo; a partir de ahí existen algunas diferencias en el proceso. En Querétaro, los 199,005 CM del estudio, se distribuyeron de la siguiente forma: 117,000 unidades en cuatro jurisdicciones sanitarias, lo que representa el 59% del monto total; 57,600 (29%) al CAPASITS; 12,000 (6%) a dos hospitales y 12,405 (6%) fueron enviados al programa de planificación familiar por un acuerdo entre la coordinadora de ese programa y la de prevención de VIH (esquema 1). De este modo, 186,600 CM (94%) tuvieron en teoría como destino la población clave para las acciones de prevención de VIH e ITS. Esta observación se apoya en el hecho de que las jurisdicciones distribuyen a su vez los CM a los centros de salud; mientras que los hospitales los ofrecen a la población clave en un consultorio exclusivo. Por su parte, el CAPASITS, además de distribuirlos mediante actividades comunitarias a través de sus capacitadores, provee de CM a dos organizaciones de la sociedad civil, así como al SAIS del hospital ubicado en la Ciudad de Querétaro. Esquema 1. Distribución de los CM en Querétaro Querétaro: COESIDA (199,005)
Almacén Estatal
Jurisdicción 1 Querétaro (60,000)
Centros de salud
Jurisdicción 2 SJR (30,000)
Jurisdicción 3 Cadereyta (15,000)
Jurisdicción 4 Jalpan (12,000)
Hospital General
Hospital SJR
(9,000)
(3,000)
Asociación ser humano 2000, Colectivo “Trans derecho y libertad”
CAPASITS (57,600)
SAIS
Actividades comunitarias
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En el caso de Tabasco, los 318,408 CM del estudio se distribuyeron como sigue: 210,708 unidades (66%) se enviaron a jurisdicciones, hospitales y centros de salud; 105,700 (33%) fueron asignados al programa SIDATEL, que los distribuye a dos OSC (Club Gay Amazonas, y Asistencial Tiempo Nuevo) así como a través de eventos comunitarios o en escuelas; y 2,000 (1%) se asignaron al CAPASITS, quien a su vez provee de condones a su personal de salud, a sus capacitadores y a una OSC (INVISI) que empezó a funcionar hace poco tiempo, apenas 15 días antes del estudio (esquema 2). El hecho de que solo 1% de los condones de este estudio se hayan distribuido a través del CAPASITS se explica porque éste es de reciente creación (enero de 2010). Por ello, los canales de distribución de CM siguen siendo mayormente las jurisdicciones a través de los hospitales y centros de salud así como el programa SIDATEL. Esquema 2. Distribución de los CM en Tabasco Tabasco COESIDA / SIDATEL 318,408 (105,700) ALMACÉN ESTATAL
Jurisdicciones hospitales y centros de salud (210,708)
OSC Club Gay amazonas Tenosique, Asistencial tiempo nuevo A. C.
CAPASITS (2,000)
Población clave
Población clave Personal de salud
Capacitadores
Población clave
Población clave
OSC: INVISI
Población clave
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De las tres entidades, Tamaulipas resultó la más compleja en cuanto a dilucidar la distribución de los CM del estudio, en parte porque participa más de un CAPASITS, de los cuales, cuatro se ubican en otras ciudades, además de la jurisdicción sanitaria de San Fernando; pero también, por la falta de sistematización en cuanto al control y manejo de los envíos y distribución del COESIDA a los CAPASITS, y de éstos a los diferentes sitios que atienden población clave. Una limitante en estos tramos de control es que no se utilizan oficios de distribución como política, más bien lo hacen a libre decisión, mayormente a través de vales de envío. En la entrevista con el coordinador de COESIDA se reportó según sus registros que 341,100 CM se enviaron a los cinco CAPASITS, en las cantidades que aparecen en el diagrama, lo que representa el 88%; y 45,200 (12%) se enviaron a tres SAIS (Ciudad Mante, San Fernando y Jaumave). Esta suma da un total de 386,300 unidades, cifra mayor en 28,091 a la del oficio de envío al almacén estatal en diciembre de 2009, que fue de 358,209. Al tratar de aclarar la diferencia, la conclusión es que en los envíos a los CAPASITIS y SAIS se mezclaron los CM del estudio con otras remesas; sin embargo, lo más grave es que las cantidades manejadas por el COESIDA difieren mucho de las reportadas como recibidas por los CAPASITS (esquema 3): En Matamoros, no se pudo comprobar la llegada de dicha cantidad ya que al momento de la recepción no hubo un oficio como tal, en el cual se aclarara el origen y la cantidad específica que se había recibido. Al momento de la visita en Reynosa y Nuevo Laredo, se tenían tres oficios de requisición y suministro de condones, con un total de 45,000 piezas; sin embargo, no se puede asegurar que sean los del estudio, ya que en dichos documentos sólo está descrito condón de hule látex, gruesas con 100, y el número de gruesas correspondiente. En Tampico, se reportó haber llegado una dotación de 10,000 piezas el 24 de mayo; de las cuales, se tuvo que regresar la mitad por estar en muy malas condiciones. Ante la falta de oficio y especificación, no se puede asegurar que se trate de los condones de la investigación. En el caso de los SAIS, las irregularidades respecto a la recepción y entrega de este tipo de insumos, impidieron la verificación de la distribución de los CM del estudio; e incluso, no se reconoció la llegada de esa dotación. Respecto a la distribución de los CM que hacen los CAPASITS; si bien, con la excepción de Reynosa, en todos ellos se tiene colaboración y apoyo de OSC’s, existen algunas diferencias en las redes y canales para llegar a la población clave: En Matamoros se trabaja fundamentalmente en escuelas y eventos públicos. En Reynosa se hace énfasis en la entrega al interior del CAPASITS, a cargo de los prestadores de servicios (PS). 21
En la Jurisdicción de San Fernando se menciona adicionalmente el apoyo de coordinadores y promotores comunitarios. En Tampico se ha reforzado el apoyo con OSC, además de los PS. En Nuevo Laredo existe una red más amplia. Además de los centros de salud y hospitales, el CAPASITS se ha apoyado del Centro de Ejecución de Sanciones con personas privadas de su libertad (CEDE), del Centro de Atención a la Juventud (CAJ) y del Centro de Atención Integral de Reducción de Riesgos Sexuales (CAIRRS). Por su parte, el CAPASITS de Ciudad Victoria, además de los PS y OSC, utiliza la estrategia de centros de salud urbano rectores, para hacer llegar los CM a través de módulos de población abierta, consultorios de promoción y consultorios de área clínica.
22
Esquema 3. Distribución de los CM en Tamaulipas
23
En este mismo apartado de la distribución y cadena de suministro, interesa abordar las siguientes preguntas:
¿Cuáles son los procedimientos para asegurar que la distribución y accesibilidad de los condones masculinos se entreguen efectivamente a las poblaciones clave? ¿Cómo se asegura que las OSC cumplan con los requisitos de la política para la distribución y accesibilidad de los condones masculinos? 3.4.1 Respuesta del responsable de programa Para garantizar que los CM lleguen a su destino y/o a los usuarios, el responsable de programa estatal o del CAPASITS lo hace principalmente participando en la entrega de forma personal (gráfica 5), pero también supervisando y asesorando al prestador de servicios de salud así como consultando el sistema de información para verificar las poblaciones beneficiadas.
Grafica 5. Participación en la distribución del condón masculino para garantizar que lleguen a su destino y/o a los usuarios (Distribución porcentual de la muestra global: responsable de programa)
Pero otra forma en que participa el responsable de programa es vigilando que se cumplan las condiciones para entregar CM a las OSC, a saber: a) que la distribución se haga con
la población clave, b) que se entregue un informe del proceso con documentación comprobatoria, c) que esté legalmente constituida, d) que cuente con clave única de identificación (CLUNI), e) que se disponga del número de registro ante CENSIDA y f) que garanticen que la distribución de condones sea gratuita. No obstante, en ningún estado los responsables revisan el cumplimiento de esas seis condiciones: en Querétaro y Tabasco se da prioridad a cuatro de ellas, mientras que en Tamaulipas se consideran 24
cinco (gráfica 6). De esta forma, la existencia de CLUNI está ausente en Tabasco y Tamaulipas; en tanto que las condiciones de distribución a la población clave y el que se garantice distribución gratuita, no aparecen en Querétaro. De hecho, solo dos condiciones aparecen en los tres estados: que la OSC esté legalmente constituida y que se disponga de un número de registro ante CENSIDA. Grafica 6. Condiciones para entregar condones masculinos a las OSC (Respuesta múltiple: responsable de programa)
3.4.2 Respuesta de las OSC Las condiciones antes mencionadas se indagaron también con los directores de las OSC, como requisitos que éstas deben cubrir ante el CAPASITS para solicitar CM. No obstante que todos esos requisitos fueron expresados, aparece con mayor frecuencia en la respuesta el que la OSC esté legalmente constituida, y con menor frecuencia asegurar la distribución gratuita; las cuatro condiciones restantes son reconocidas aproximadamente con la misma importancia como requisitos para solicitar condones (gráfica 7). Gráfica 7. Requisitos que debe cubrir ante el CAPASITS para solicitar CM (Respuesta múltiple de la muestra global: director de OSC)
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Otras características indagadas con las OSC tienen que ver con el procedimiento que se realiza ante el CAPASITS y el control de insumos para evitar desabasto (véase cuadro 13). Si bien existen semejanzas en las respuestas de los directores de OSC de los tres estados en la mayoría de los aspectos investigados, resaltan algunas diferencias. Así por ejemplo, Tabasco se aparta de los otros dos estados dado que no se utiliza procedimiento alguno para estimar necesidades de CM, se efectúa una solicitud al CAPASITS para proveerse de condones en lapsos relativamente largos, a los 4 meses promedio y no se reporta que hayan tenido desabasto recientemente; por el contrario, en las OSC de Querétaro y Tamaulipas, que sí disponen de un procedimiento para estimar sus requerimientos, efectúan pedidos al CAPASITS con mayor frecuencia y sin embargo, se reporta desabasto en los meses previos. Es aventurado buscar la explicación en la eficiencia diferencial tanto de los CAPASITS como de las OSC entre los estados, más bien podría ser el reflejo del poco tiempo que lleva funcionando el CAPASITS de Tabasco y en consecuencia, todavía no se estabiliza su accionar en cuanto a cobertura de población clave así como de su interacción con las OSC, que paulatinamente se irán incorporando. Cuadro 13. Características de la solicitud y entrega de CM en OSC (Director o responsable de OSC) Concepto Procedimiento para estimar la dotación requerida Utiliza algún procedimiento para estimar necesidades Solicita donaciones de CM al CAPASITS/SAIS Procedimiento que sigue para solicitar CM Por medio de un oficio Mediante una solicitud Informe de unidades entregadas Cada cuando se hace una solicitud (promedio en meses) Cuánto tiempo tarda el CAPASITS en enviarle dotación (promedio en días) Ha recibido CM del CAPASITS de enero a la fecha (julio 2010) Se ha quedado sin abasto de CM de enero a la fecha Cuántas veces se ha quedado sin abasto Lleva algún control sobre los CM entregados Promedio de CM que distribuye al mes Se cuenta con algún sistema de registro
Querétaro
Tabasco
Tamaulipas
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
1
4
1
11
1
1
Sí
Sí
Sí
Sí 1
No NA
Sí 3
2,100
3,000
3,133
Información que le solicita el CAPASITS Listado de beneficiarios Envío mensual del reporte al CAPASITS
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Los directores de OSC informaron que en situaciones de falta de CM se refiere a los usuarios a las clínicas u hospitales públicos principalmente, o en su defecto al CAPASITS, a la farmacia o a otra OSC (gráfica 8). Vale la pena hacer notar la consecuencia económica para los usuarios que puede ocasionar el desabasto de CM en las OSC, en vista de que uno de cada cuatro acude en esas circunstancias a la farmacia para proveerse del insumo. Gráfica 8. Si no tiene condones masculinos ¿A dónde refiere al usuario? (Distribución porcentual de la muestra global: director de OSC)
27
3.5Sistema de registro
¿Cómo se lleva a cabo el registro de la recepción, distribución y entrega de CM? ¿Se incluyen los elementos básicos de un sistema de administración logística? El sistema para el registro de información está homologado en los tres estados a través del SIS, mediante un proceso que se lleva más o menos de la misma forma; esto es, con formatos primarios en que se registran diariamente los condones entregados a los usuarios y otros datos, se hace un concentrado de la información para su captura electrónica, se efectúa una validación de ella y se elabora un cierre y reporte mensual, el cual es utilizado por el director del CAPASITS y por los responsables jurisdiccionales y estatales del programa. Aún cuando se menciona por parte de los responsables del registro que se ha recibido capacitación y supervisión para el desempeño de sus funciones, consideran que existen limitaciones importantes, así por ejemplo, no hay claridad respecto a las instrucciones ni lineamientos sobre construcción, análisis y vigilancia de indicadores, más allá de la sola identificación de poblaciones clave. Al respecto, un área de oportunidad por ejemplo, es el cruce de la información sobre los conceptos relacionados con prevención de VIH e ITS que son registrados en el sistema (gráfica 9), pero que no se visualiza su vinculación y análisis de forma clara con los grupos clave para definir y monitorear indicadores al respecto.
Gráfica 9. Conceptos en relación con prevención, registrados en el sistema (Respuesta múltiple de la muestra global: responsable del registro)
28
3.6Necesidades de capacitación En respuesta de los responsables de almacén, se detectan claras necesidades de capacitación sobre control de inventarios y acerca de cómo almacenar condones (cuadro 14). Y en voz de los prestadores de servicios de salud (PSS) de CAPASITS, si bien se les ha dado alguna instrucción sobre el cálculo de necesidades de insumos para VIH y SSR, se detecta una fuerte debilidad al respecto (cuadro 15). Cuadro 14. ¿Cuáles son las necesidades identificadas en materia de capacitación en logística? (Responsable de almacén) Concepto Querétaro Tabasco Tamaulipas No No Ha recibido capacitación sobre control de inventarios No No No No Con capacitación sobre cómo almacenar condones Con supervisión para verificar las condiciones de No No No almacenamiento de los CM
Cuadro 15. ¿Se ha recibido capacitación en logística de insumos para el VIH/SIDA o de salud reproductiva? (Prestador de servicios de salud en CAPASITS) Concepto Total Querétaro Tabasco Tamaulipas Necesidades de capacitación Ha recibido capacitación sobre el cálculo de 16.7 11.1 40.0 14.3 necesidades de insumos para VIH y SSR (%) Considera que hay aspectos en los que Sí* Sí* Sí* Sí* necesita reforzamiento Ha recibido capacitación sobre prevención y 90.5 100.0 100.0 85.7 control del VIH/SIDA (%) Considera que hay aspectos en los que Sí* Sí* Sí* Sí* necesita reforzamiento n
42
9
5
28
* Significa que los porcentajes rebasan el 50%
Resulta claro que los PSS en las tres entidades federativas han recibido capacitación sobre prevención y control del VIH/SIDA; no obstante, consideran que necesitan reforzamiento, particularmente en aspectos relacionados con la atención del paciente (sobre todo en Querétaro), actualización técnica sobre ITS y VIH (especialmente en Tabasco), y actualizarlos asimismo en cuanto al tratamiento que requieren los pacientes que viven con VIH (gráfica 10).
29
Gráfica 10. Necesidades de capacitación en VIH (Distribución porcentual: prestador de servicios)
3.7Conocimiento y cumplimiento de la normatividad En este apartado interesa abordar tres preguntas. Para ello se analizan las respuestas de los responsables de programa, de los prestadores de servicios de salud y de los capacitadores de los CAPASITS.
¿Se conocen las poblaciones clave para la distribución de CM? ¿Se conoce la política para la distribución y accesibilidad de los condones masculinos? ¿Cuáles son los procedimientos para asegurar que se cumpla la política para la distribución y accesibilidad de los condones masculinos, se documentan estos procedimientos y su cumplimiento? 3.7.1 Respuesta del responsable de programa Los siete grupos representados en la gráfica 11 aparecen en las respuestas de los responsables de los programas como prioritarios para ofrecerles condones masculinos, estos son: trabajadores del sexo comercial (TSC) y sus clientes, hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), personas viviendo con VIH (PVVIH), jóvenes, personas privadas de su libertad (PPL), poblaciones móviles, y usuarios de drogas inyectables (UDIS) y sus parejas. No obstante, en una apreciación más cercana al establecimiento de prioridades, resulta interesante que en la primera mención se reportó a las PVVIH, a los HSH y a los jóvenes; en segunda prioridad a los TSC; en tercer orden a las PPL y UDIS; y en cuarta y última prioridad aparecen las poblaciones móviles (gráfica 12).
30
Gráfica 11. Grupos a los que prioritariamente se les ofrecen CM (Respuesta múltiple de la muestra global: responsable de programa)
Gráfica 12. Grupos a los que prioritariamente se les ofrecen CM (Primera mención: responsable de programa)
(Segunda mención: responsable de programa)
31
(Tercera mención: responsable de programa)
(Cuarta mención: responsable de programa)
Ahora bien, respecto a las acciones de prevención que se llevan a cabo en los CAPASITS se menciona en primer término la promoción sobre el uso del condón, las sesiones de educación para la salud, la información sobre la infección por VIH, y las acciones de sensibilización a la población (gráfica 13), aunque debe decirse que existen algunas diferencias en el patrón de respuestas según los estados específicos. Llama la atención que promover la intervención de las OSC aparezca muy débil como acción de prevención en la respuesta de los responsables de los programas así como la educación o actualización del personal de salud. Gráfica 13. Acciones en materia de prevención que se llevan a cabo en CAPASITS/SAIS (Respuesta múltiple: responsable de programa)
32
3.7.2 Respuesta del prestador de servicios de salud en CAPASITS Los PSS tienen poco conocimiento de la política de distribución y accesibilidad de los condones según las proporciones al respecto mostradas en el cuadro 16, y de aquellos que la conocen apenas la mitad dispone de un ejemplar al respecto en Querétaro. Se identifica así un área de oportunidad importante en el trabajo de capacitación y/o actualización con el PSS.
Concepto
Cuadro 16. Características de la prestación de los servicios (Prestador de servicios de salud en CAPASITS) Total Querétaro Tabasco Tamaulipas
Conoce la política de distribución y accesibilidad de los condones (%) Dispone de un ejemplar de dicha política (%) n
21.4
22.2
40.0
17.9
77.8
50.0
100.0
80.0
42
9
5
28
Respecto al reconocimiento de los grupos prioritarios para estrategias de prevención y control, si bien se mencionan todos ellos, no se observa uniformidad en las respuestas de los PSS según los estados: en Querétaro y Tamaulipas aparecen con mayor frecuencia los TSC y los HSH, mientras que en Tabasco tienen prioridad la PVVIH y otros grupos como las amas de de casa, los migrantes y los niños en situación de calle (gráfica 14). Gráfica 14. ¿Qué grupos son prioritarios para estrategias de prevención y control? (Respuesta múltiple: prestador de servicios en CAPASITS)
* Amas de casa, migrantes, niños en situación de calle
Y cuando se preguntó a qué personas se recomienda prioritariamente el uso del condón, también se observan diferencias importantes en el enfoque de los estados: en Querétaro se menciona en primera instancia a la población general y a los HSH, en Tabasco a la PVVIH y a los HSH, mientras que en Tamaulipas se reconoce a un número mayor de grupos, entre ellos, los jóvenes, las TSC, los HSH y la PVVIH (gráfica 15).
33
Gráfica 15. ¿A qué personas se recomienda prioritariamente el uso del condón masculino? (Respuesta múltiple: prestador de servicios de salud en CAPASITS)
¿Cuál es el nivel de conocimiento para el uso y prescripción del CM? Los PSS de los CAPASITS entregan un número sensiblemente diferente de condones a los usuarios según sea el estado al que correspondan (cuadro 17), siendo Querétaro el lugar en que se proporciona un promedio mayor de CM a cada usuario, particularmente cuando se trata de PVVIH y a las TSC que incluso los condones se les entregan a libre demanda. Se menciona que se prescribe el CM a todos los usuarios; no obstante, el nivel de satisfacción según la percepción de los PSS puede mejorar considerablemente, dos de tres es la proporción que reportaron que el CAPASITS satisface las necesidades de la demanda de CM. De modo que según esto, el vacío es de una tercera parte.
Cuadro 17. Características de la prestación de los servicios (Prestador de servicios en CAPASITS) Concepto Total Querétaro Tabasco Tamaulipas Conocimiento sobre uso y prescripción Promedio de CM que se le entregan a cada usuario: Personas con VIH 13 17 10 13 TSC 22 LD* 20 22 Población abierta 7 8 8 7 Se prescribe el uso del condón a todos los 78.6 100.0 100.0 67.9 usuarios (%) Percepción sobre la satisfacción del servicio El CAPASITS/SAIS satisface las necesidades 66.7 77.8 60 64.3 de la demanda de CM (%) n
42
9
5
28
* Libre demanda, los que soliciten
Tipo de información y consejería que proporciona a los usuarios 34
En el contexto del CAPASITS la persona asignada para brindar la consejería es también un tanto diferente en los estados: en Tabasco y Tamaulipas predomina el área de psicología, mientras que en Querétaro sobresale trabajo social (gráfica 16); pero nótese que el personal médico participa de forma notable en los tres estados, así como la enfermera en el caso de Querétaro. El tipo de consejería es fundamentalmente aquella que se proporciona en un momento previo a la prueba de VIH/SIDA, y en una frecuencia un poco menor a la entrega de los resultados (gráfica 17). Los temas de ésta se refieren principalmente a las formas de transmisión y de prevención del VIH e ITS en los tres estados; no obstante, se observa adicionalmente cierto énfasis en el periodo de ventana y en generalidades del VIH/SIDA en Querétaro, en Tabasco se particulariza en cuestiones emocionales mientras que en Tamaulipas se hace hincapié en los síntomas para detectar ITS y en el significado del resultado de la prueba (gráfica 18). Gráfica 16. ¿Quién es la persona asignada para brindar la consejería? (Respuesta Múltiple: prestador de
servicios)
Gráfica 17. Tipo de consejería proporcionada (Respuesta Múltiple: prestador de servicios)
35
Gráfica 18. Temas que se abordan en la consejería de VIH/SIDA e ITS (Respuesta Múltiple: prestador de servicios)
La persona asignada en el CAPASITS para prescribir los CM es el médico, la trabajadora social o el psicólogo en el caso de Tabasco; mientras que en los otros estados se observa una distribución más uniforme en esta labor, participando también la enfermera e incluso todo el personal (gráfica 19).
Gráfica 19. ¿Quién es la persona asignada que prescribe los CM? (Respuesta múltiple: prestador de servicios)
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Verificar la fecha de caducidad y que el empaque no esté roto, abrirlo con la yema de los dedos y la instrucción sobre la técnica correcta de uso son las recomendaciones fundamentales y que se dan de forma común para asegurar el uso correcto del condón en los tres estados (gráfica 20). Adicionalmente, en Tabasco y Tamaulipas se recomienda también de forma enfática el uso de lubricantes a base de agua y no traer el condón en la cartera. Gráfica 20. Recomendaciones al usuario para asegurar el uso correcto del CM (Respuesta múltiple: prestador de servicios)
3.7.3 Respuesta de los capacitadores de CAPASITS En relación con los capacitadores fue de interés evaluar algunas características de su actuación, principalmente por la función que tienen como demostradores, orientadores y en cierta forma asesores sobre el uso correcto del condón en los propios sitios en que se reúnen o laboran los grupos clave. Los capacitadores entrevistados reportaron conocer y haber leído la Norma que establece las especificaciones sanitarias de los CM, pero el de Tabasco no la ha leído; también, con la excepción de éste, los demás mencionaron haber detectado alguna vez fallas en condones, que no necesariamente se trata de los de la donación. Expresaron que se reúnen con su coordinador en promedio cada 1 o 2 meses (cuadro 18). Cuadro 18. Características de actuación de los capacitadores Concepto
Querétaro
Tabasco
Fallas en los CM Ha detectado fallas en los CM Sí No Ha reportado los defectos o fallas Sí NA Cada cuando se reúne con su coordinador Cada 1 o 2 meses NOM que establece las especificaciones sanitarias de los condones masculinos Sí Ha oído hablar de ella Sí Sí Sí La conoce Sí La ha leído No n 4 1
Tamaulipas Sí Sí Sí Sí Sí 10
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De acuerdo a los criterios establecidos en el proceso que se debe seguir para el uso correcto del condón, se evaluaron 16 recomendaciones tal como se muestra en el cuadro 19. El número promedio de los capacitadores de Querétaro y Tamaulipas mencionó espontáneamente 12 de ellas, es decir, un 75% del total, mientras que el capacitador de Tabasco solo mencionó 7, que representa el 44% de las recomendaciones evaluadas. En un análisis cuantitativo más fino, sólo 7% de los capacitadores en su conjunto mencionó un número máximo de 13 pasos del proceso, 27% reportó 12, 13% once, 40% entre ocho y diez, y 13% mencionó solo siete pasos (gráfica 21). Se hace notar la necesidad de reforzar la instrucción de los capacitadores sobre este aspecto. Cuadro 19. Proceso que recomienda para el uso correcto del CM (Respuesta múltiple: capacitadores) Recomendaciones
Querétaro
Usar un CM nuevo en cada RS Usar el CM desde el principio del coito Usar el CM sólo una vez Verificar condiciones de iluminación e higiene Verificar la fecha de caducidad Verificar burbuja de aire Abrir por el área de sierra con la yema de los dedos Se coloca en el pene erecto Checar el sentido u orientación del CM Presionar el receptáculo con el dedo pulgar e índice Desenrollar en su totalidad hasta la base del pene Verificar que el CM no se mueva durante la relación sexual Retirar cuando el pene aún está erecto Sostener el condón de la base, para evitar que se derrame el semen o que éste se retenga en la vagina Anudar o envolver en papel higiénico el CM antes de desecharlo En caso de utilizar lubricante, éste debe ser soluble en agua, nunca en aceite M: Concepto mencionado de forma espontánea
Tabasco
Tamaulipas
M
M M
M M M M M M M
M M M M
M M M M M M
M M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
Gráfica 21. Número de pasos del proceso recomendados para el uso correcto del condón (Distribución porcentual de la muestra global: capacitadores)
38
Otra forma de evaluar la actuación de los capacitadores fue observarlos en una demostración que hicieron en sus actividades rutinarias de capacitación sobre uso correcto del condón, se evaluaron 12 pasos del proceso (cuadro 20). Los capacitadores de Querétaro resultaron mejor evaluados con 10 pasos realizados, sólo tienen fallas al colocar el condón por no desenrollarlo con ambas manos. En cambio los de Tamaulipas siguieron 8 pasos, manifestando fallas en que no desenrollan el condón hasta la base al colocarlo y que el dildo no se encontraba en buen estado, mostrando incluso rebaba. Finalmente el de Tabasco solo demostró 7 de los 12 pasos evaluados, sus fallas son diferentes a los anteriores, manifestando una mayor necesidad de reforzamiento en su capacitación: al colocar el condón no sigue la instrucción de presionar para evitar que quede aire ni lo desenrolla hasta la base, además de que al quitarlo del dildo lo toma por el receptáculo y no sigue la instrucción de que al quitarlo lo deslice desde la base.
Cuadro 20. Guía de verificación de la demostración de uso correcto del condón (Capacitadores de CAPASITS) Pasos del proceso Menciona verificar la fecha de caducidad Para verificar burbuja de aire oprime con los dedos índice y pulgar Menciona que el lubricante debe ser a base de agua Al colocarlo presiona para evitar que quede aire Al colocarlo lo desenrolla hasta la base Al colocarlo lo desenrolla con ambas manos Para quitarlo del dildo no lo toma por el receptáculo Para quitarlo del dildo lo desliza desde la base Para desecharlo anudar y tirar a la basura Para desecharlo envolver y tirar a la basura El dildo se encontró en buen estado El dildo no tenía rebaba
Querétaro
Tabasco
Tamaulipas
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3.8 Percepción de los PSS acerca del uso del condón por los usuarios Se incorporaron en el estudio algunas preguntas sobre la percepción que tienen los PSS en relación con las prácticas que suponen tienen o hacen los usuarios como un acercamiento al posible comportamiento preventivo de los diferentes grupos de población clave. Una primera percepción es la medida en la que hacen uso del condón, al respecto el 60% de los PSS cree que los HSH hacen un uso moderado y sólo una cuarta parte cree que lo utilizan en gran medida (gráfica 22). Respecto a los UDIS y a las PPL la percepción de uso del condón es aún menor, una tercera parte cree que lo usan poco y una cuarta o quinta parte incluso que no lo usan. En cambio en las TSC y en las PVVIH son los grupos en que se percibe un uso más frecuente del condón, 62% y 45%, respectivamente, es la creencia de que lo utilizan en gran medida y proporciones elevadas, de 29% y 48%, como corresponde, son las percepciones de uso moderado. Esta percepción diferencial que poseen los PSS respecto al cuidado que pudieran tener los grupos clave de población a través del posible uso del condón, que podría responder a la creencia o mitos también diferenciales en las prácticas de riesgo, lleva a la reflexión de fortalecer en ellos actividades de mayor sensibilización y capacitación al respecto, a fin de que proporcionen actividades de IEC y una consejería más completas.
Gráfica 22. ¿En qué medida hacen uso del CM los usuarios... (Distribución porcentual de la muestra global: prestador de servicios)
HSH?
UDIS?
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Trabajador(a) sexual?
Persona con VIH?
Persona privada de su libertad?
Asociado con lo anterior, las TSC y las PVVIH son los grupos que según los PSS mayormente acuden al CAPASITS a solicitar condones, 68% lo hacen muy frecuentemente y entre 22% y 26% van de forma regular; en contraste con los HSH en que dos de cada cinco acuden de forma muy frecuente, 36% de forma regular y uno de cada cuatro poco o nada frecuente. Pero en los UDIS la situación es menos alentadora, de cada diez, sólo uno acude de forma muy frecuente, dos de manera regular, cuatro con poca frecuencia y casi tres prácticamente no acuden por condones (gráfica 23) Otra aproximación a las necesidades de los usuarios es haber indagado sobre las preguntas más frecuentes que hacen cuando acuden a los servicios: 30% no hacen preguntas según la respuesta de los PSS, 28% tienen dudas sobre la calidad de los condones, 8% sobre su efectividad, 20% sobre la forma de su uso correcto y 15% sobre tratamiento y la prueba rápida (gráfica 24). Estos datos, aunados a las propias necesidades de capacitación y/o actualización técnica expresadas por los PSS ponen de manifiesto la urgencia de llevar a cabo cursos o talleres al respecto.
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Gráfica 23. ¿Qué tan frecuente acuden a solicitar CM los usuarios... (Distribución porcentual de la muestra global: prestador de servicios)
HSH?
Trabajador(a) sexual?
UDIS?
Persona con VIH?
Gráfica 24. Preguntas más frecuentes que hacen los usuarios (Distribución porcentual de la muestra global: prestador de servicios)
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IV.Congruencias e incongruencias entre informantes clave Se agregan aquí algunas consideraciones sobre las congruencias e incongruencias que sugieren los resultados de informantes clave, a fin de reflexionar sobre ellas en términos de la posible generación de una mayor necesidad de información y comunicación entre actores en el trabajo preventivo del VIH e ITS en los programas estatales y en los CAPASITS. No se trata de haber efectuado análisis cruzados con la información dado que no fue el objetivo del diseño, sino de relacionar los hallazgos que sugieren los informantes de forma independiente para entender mejor las dimensiones de los problemas.
4.1Responsables de programa versus almacén y prestadores de servicios de salud Se detectó desabasto de CM durante el mes previo al estudio en Querétaro y Tamaulipas según la respuesta del responsable de programa; sin embargo, se encontró una existencia en el almacén que con base en la estimación del consumo promedio mensual podría alcanzar al menos por tres meses para proveer insumos. Si la información que se utiliza para estimar los requerimientos de CM, basada en la demanda según población clave y en consumos históricos según los responsables de programa, se dialoga con tomadores de decisiones tanto del CAPASITS como de la jurisdicción y programa estatal ¿Cómo es que hay desabasto? Existe congruencia entre los responsables de programa y los PSS de CAPASITS en cuanto a la prioridad por atender en primera instancia a las PVVIH, a los HSH, a los jóvenes y a los TSC. Lo lamentable es que en ambas perspectivas parece que no se atiende adecuadamente a los UDIS, a las poblaciones móviles y a las PPL. En la percepción de los PSS hay una proporción considerable de insatisfacción de la demanda de CM por el CAPASITS; aún cuando, como se ha dicho, existe un stock importante de insumos en el almacén. En tal caso, pareciera existir algún problema de comunicación y/o de coordinación entre el área de resguardo y la de servicio a los usuarios.
4.2Responsables de programa versus OSC Existen diferencias sustanciales en el cumplimiento de las condiciones para entregar CM a las OSC entre los estados según los responsables de programa; y en la respuesta de las OSC al mismo asunto, no se presta suficiente atención al aseguramiento de la distribución gratuita a poblaciones clave, más bien se da prioridad a procurar cumplir con los requisitos administrativos de estar legalmente constituidas. Esta es un área de trabajo en la vigilancia que debiera hacer el responsable del programa estatal.
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V. Problemas identificados y sugerencias o recomendaciones 5.1Referentes a la estimación de necesidades de CM No parece existir claridad en la frecuencia con que se solicita reabastecimiento de CM en los programas y CAPASITS dado que más del 50% lo hace de forma espaciada por un bimestre o más; pero por otro lado, se plantea que para no incurrir en desabasto se solicita con tiempo o se intercambia con otras instituciones. El registro de consumos de CM del primer semestre de este año muestra que el enfoque de población clave de los CAPASITS entre estados es diferente: en Querétaro se provee fundamentalmente a TSC y a la población general, en Tabasco los consumos están orientados a la PVVIH, mientras que en Tamaulipas es donde se encontró una distribución más uniforme, abarcando a los diferentes grupos.
5.2Referentes al sistema de control de inventarios y almacenaje de insumos No existe uniformidad en la aplicación de criterios para identificar daños o mal estado de los insumos en los almacenes estatales, cada uno lo hace y reporta de forma diferente. Existen ciertos problemas en las condiciones del espacio físico de los almacenes, en algunos por falta de limpieza y ventilación suficiente y en otros, porque no se garantiza la temperatura requerida y tampoco que no haya filtraciones de agua. No parecen existir criterios claros y uniformes que se lleven a cabo en los almacenes de los tres estados en cuanto a las condiciones en que se deben resguardar las cajas con las gruesas de CM. Al respecto, no se garantiza que las cajas estén despegadas de la pared o apiladas a la altura requerida así como que no haya monitores eléctricos, luces fluorescentes, productos químicos, insecticidas o materiales dañinos cerca de ellas. Las condiciones de las gruesas se cumplen totalmente, pero en los empaques se encontró fuga de lubricante en los almacenes de los tres estados.
5.3Referentes a la distribución y cadena de suministro No está sistematizada la utilización de oficios en la distribución y cadena de suministro de los CM, generándose problemas para el control de suministros; y existen sensibles diferencias en los canales de distribución: cuando sólo existe un CAPASITS en el estado, el programa estatal se apoya fuertemente en las jurisdicciones y hospitales, pero cuando hay varias ciudades con ese servicio, tal es el caso de Tamaulipas, son los CAPASITS los sitios estratégicos para la distribución de los insumos. Se percibe falta de control por parte del programa estatal cuando existen varias ciudades que cuentan con CAPASITS, dado que algunos introducen particularidades en su funcionamiento y en el trato y acceso a las OSC.
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No queda necesariamente claro el procedimiento que se debe realizar ante el CAPASITS y el control de insumos para evitar desabasto por parte de las OSC, sobre todo cuando éstas y/o el CAPASITS son de reciente creación; por lo que, el programa estatal debiera garantizar una especie de inducción al puesto así como hacer del conocimiento los manuales de procedimientos correspondientes.
5.4Referentes al sistema de registro Si bien el sistema para el registro de información está homologado en los tres estados desde el uso de formatos primarios hasta el cierre y reporte mensual, no hay claridad respecto a las instrucciones y lineamientos sobre construcción, análisis y vigilancia de indicadores. Un área de oportunidad al respecto es el cruce de información sobre los conceptos relacionados con prevención de VIH e ITS con los grupos de población clave y sus características.
5.5Referentes a las necesidades de capacitación Los responsables de almacén expresaron la necesidad de capacitación en control de inventarios y acerca de cómo almacenar condones. Se evidencia la necesidad de capacitación a PSS de los CAPASITS, especialmente en la atención del paciente, en la actualización técnica sobre ITS y VIH así como en el tratamiento que requieren los pacientes que viven con VIH. Y esto es congruente con la percepción que tienen los propios PSS sobre las necesidades de los usuarios.
5.6Referentes al conocimiento y cumplimiento de la normatividad En las acciones en materia de prevención que se llevan a cabo en CAPASITS según la expresión de los responsables de programa; si bien se realizan actividades múltiples de información, sensibilización y educación, es débil la promoción que se hace para que intervengan con mayor fuerza las OSC. Existe bajo conocimiento de la política sobre distribución y accesibilidad de los condones, por lo que, es clara la necesidad de fortalecer acciones para dar a conocer con mayor cobertura esa política entre los PSS de los CAPASITS. Se detectaron algunas fallas en el proceso que se recomienda para el uso correcto del condón por parte de los capacitadores, manifestándose una clara necesidad de actualización al respecto, particularmente cuando el CAPASITS es de reciente creación.
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VI.Conclusión general Una apreciación general, es que el sistema de suministro brinda servicios oportunos y de calidad, garantizando que existen CM cuando los solicitan los usuarios. Se verifica que hay un control de las entradas y salidas del almacén así como de las características de los CM en cuanto a lote y caducidad. Más del 90% de los CM en almacén tienen un margen de caducidad de más de tres años. No obstante, dada la reciente creación del CAPASITS de Villahermosa, Tabasco, aunada a las existencias en almacén versus su baja tasa de consumo mensual aun existente, sugiere la necesidad de generar mayor demanda de consumo a través de la promoción en las OSC o redistribuir esos insumos en tanto se estabiliza la demanda de las áreas de influencia. El chequeo y verificación de una muestra de CM en los tres estados, garantiza que los insumos que existían en los almacenes estaban en buenas condiciones para su utilización.
VII. Bibliografía
CENSIDA, Manual de Organización Específico del Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención del SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS), 2006. Dirección de Prevención y Participación Social, “Política para la distribución y accesibilidad de condones masculinos y femeninos”, Comunicado Oficial, CENSIDA, 2010. CENSIDA, “Informe mensual de actividades realizadas en el servicio especializado para la atención, detección e información sobre VIH/SIDA: SISSSVIH”, Instructivo de llenado. http://www.salud.gob.mx/unidadescdi/nom/010ssa23.html. Norma Oficial Mexicana NOM 010SSA21993, para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/016ssa13.html. Norma Oficial Mexicana: NOM016SSA11993, que establece las especificaciones sanitarias de los condones de hule látex. CENSIDA, Manual de procedimientos del CAPASITS. SSA, “Manual de procesos”, Sistema de Información en Salud, 2007. CENSIDA, Manual de consejería en VIH/SIDA e ITS, SSA, México, 2006.
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