240 Estos seudoquistes muestran en la arteriografía, zonas avasculares que pueden sugerir dudas. La diferencia la hacen pequeños vasos de neoformación y manchas vasculares que se deberán buscar detenidamente en la periferia de la tumoración en estudio. La hidronefrosis parcial nos mostrará un sector sano y una zona dilatada rodeada de vasos finos y escaso parénquima alrededor. Estos vasos traccionan como riendas y le imprimen abollonaduras típicas a una cavidad única. En la tuberculosis, una gran caverna mostrará también una zona dilatada con nefrograma de menor densidad y vasos con signas inflamatorios. El rínén poliquístico mostrará la superposición de manchas lacunares de diverso tamaño y múltiples imágenes en pinza. El infarto renal en el que puede verse una falta de relleno en el borde, se diferencia por ser en forma de cuña y no tener vasos en pinza sino escasa irrigación tributaria. Suele notarse la ausencia de la arteria (o la disminución de su calibre), que irriga dicho territorio. Una burbuja aérea de intest'no superpuesta a la sombra renal durante un estudio arteriográfico podrá sugerirnos duda. Los cambios de posición y otras incidencias en otras placas desplazan dichas imágenes aéreas. Al no rellenarse una arteria que irriga un polo y que nace directamente en aorta dará una falsa imagen quística. Podemos aclarar tal situación con la aerteeirafía segmentaria que nos muestra el o los vasos accesorios. En el transcurso del estudio se forma el pielograma por la excreción del compuesto triyodado. En el caso de haber una arteria accesoria que no se llena ccn el disparo se 1 ectivo en una arteria renal, se presentará un pielograma normal pero desnudo de vasos correspondientes a su sector. RESUMEN

Se enumeran las principales características arteriográficas de los quistes de riñon en base a una serie de 19 casos con mono u oligoquistosis estudiados con arteriografía y ulterior confirmación quirúrgica. Consideramos, como conclusión final, que la angiografía constituye un valiosísimo método complementario de los estudios clásicos para el diagnóstico preciso de esta patología renal.

CKAIIC , Buenos Aires '

Rev. Ai\tv. rrol.-Xefrol. Tomo 40 11)71 XI Con sieso Argentino de Uro logia

GLOMERULO N E F R I T I S C R O N I C A CON H I P E R T E N S I O N ARTERIAL MALIGNA TRATADA CON NEFRECTOMIA BILATERAL Y TRANSPLANTE DE RIÑON Per les Dres. F. E T C H E G O Y E N , L. JOST, M. T U R I N (Riñon y Medio Interno); T. MOCELLINI ITURRALDE, L. M O N T E N E G R O , R. H E R E Ñ U (Urología); P. W E L S H (Cirugía Vascular); A. SUAREZ, M. M O R E N O (Hematología; B. ELSNER y R. I O T T I (Patología)

Esta comunicación tiene por objeto presentar los resultados obtenidos mediante la nefrectomía bilateral y el trasplante de riñon en un enfermo con glcmerulo nefritis crónica e hipertensión arteria! maligna. Se trata de un paciente de 30 años de edad en quien la enfermedad actual

241 se manifestó inicialmente con cefalea secundaria a hipertensión arterial en 1967. A principios de 1969 presentó un episodio de encefalopatía hipertensiva. Poco después el estudio de la función renal mostró una marcada reducción de Ja filtración glomerular medida por el clearance de creatinina que fue de 39 ml/min. Una biopsia renal percutánea efectuada en abril de ese año reveló la existencia de una glomeruto nefritis crónica con actividad persistente» Las alteraciones observadas se pueden ver en la figura 1,

Figura 1,

Existía íibrosis focal o difusa de algunos glomérulos, teniendo otros hiperce!ularidad y adherencias del ovillo glomerular a la cápsula de Bowman. Los túbulos tenían atrofia y algunas arteriolas una endoarteritis proliferativa. El estado general del enfermo mostró un empeoramiento gradual en el curso de los meses siguientes, al mismo tiempo que la tensión arterial diastólica revelaba con frecuencia cifras de hasta 140 mm Hg y la filtración glomerular medida por el clearance de creatinina mostraba un deterioro paulatino de la función renal. En enero de 1970 el paciente presentaba una retinopatía hipertensiva de grado I V y el cuadro clínico de uremia pese a la restricción proteica preconizada por Giordano Giovanetti. La úrea en sangre alcanzó en ese momento cj/I y el clearance de creatinina 1 ml/min.

242 Fue entonces incorporado al plan de hemodiálisis crónica siendo dializado bisemanalmente con lo que mejoró rápidamente. La tensión arterial se pudo controlar fácilmente durante los 2 primeros meses en base a la restricción marcada de agua y cloruro de sodio y la administración de Metil Dopa (Aldomet). Sin embargo la falta de adaptación del enfermo a este tipo de terapéutica trajo aparejado transgresiones dietéticas que motivaron la reaparición de su hipertensión maligna con cuadros de encefalopatía hipertensiva y la imposibilidad de su control por medio de diálisis deshidratantes y drogas. Ello motivó la indicación de la nefrectomía bilateral preconizada por K o l f f 1 como terapéutica en esta situación. La intervención se llevó a cabo el 20 de agosto de 1970 por lumbotomía bilateral. El aspecto macroscópico de los ríñones se puede observar en la figura 2,

Figura 2.

Cada riñon pesaba 95 gramos. La superficie externa era finamente granulosa y se observaba un honramiento del lím'te córtico-medular. Histológicamente (figura 3) persistían lesiones glomerulares cicatrizales con sinequias, fibrosis focal y obleas fibro hialinas. Llamó la atención las lesiones vasculares. Existían imágenes de endarteritis proliferat'va que llegaban casi a obliterar la luz del vaso. Las arterias interlobulillares y arciformes tenían una fibrosis intima! acentuada con reduplicación de la limitante elástica interna. El diagnóstico final fue el de una g'omerulo nefritis crcnica con lesiones vasculares de nefroesclerosis. A partir del momento de la nefrectomía bilateral se suspendió la medicación hipotensora manteniéndose la presión arterial diastólica entre 60 y 100 mm de Hg. En el 6P día del postoperatorio fue posible efectuarle un trasplante utilizando un riñon de cadáver cuya compatibilidad con el receptor había sido demostrada previamente con la siguiente técnica:

243 S e d e t e r m i n a r o n los a n t í g e n o s de los. hematíes del receptor y d a d o r d a n d o el siguiente r e s u l t a d o :

Dador:

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Receptor:

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F i g u r a 3.

La investigación de a n t i c u e r p o s d e linfocitotoxicidad en el suero del receptor c o n t r a los linfocítos del d a d o r dio r e s u l t a d o negativo. S e n o t ó la presencia de a g l u t i n í n a s antileucocitarias en el s u e r o del receptor contra los leucocitos del d a d o r . Se e f e c t u ó la compatibilidad por linfotoxicidad con 10 sueros polivalentes e n t r e los linfocitos del d a d o r y del receptor. Los linfocitos de a m b o s , d a d o r y r e c e p t o r f u e r o n compatibles con los sueros testigos. El riñon i z q u i e r d o del d a d o r fue colocado en la F í D del receptor. La a r t e r i a renal se a n a s t o m o s ó en f o r m a t é r m i n o termina] con la h i p o g á s t r i c a y la v e n a renal en f o r m a término lateral con la ilíaca e x t e r n a . El uréter f u e imp l a n t a d o en la vejiga según la técnica de P o l i t a n o L e a d b e t t e r . La evolución d e los 60 días del período p o s t r a n s p l a n t e así como la medicación utilizada está e s q u e m a t i z a d a en la f i g u r a 4. E n ella se o b s e r v a n la diuresis, el c l e a r a n c e de creatinina y la creatinina

244 en p l a s m a , el peso, la presión arterial m á x i m a de c a d a día, el r e c u e n t o d e b l a n c o s y la dosis d e i n m u n o s u p r e s o r e s y corticoides a d m i n i s t r a d o s . La diuresis q u e h a b í a s u p e r a d o los 2 litros ¡os 2 p r i m e r o s días cayó en los subsiguientes como consecuencia del deterioro de la f u n c i ó n renal como lo d e m u e s t r a el c l e a r a n c e de creatinina. E s t a s m a n i f e s t a c i o n e s asi como la

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Postoperatoria.

hipertensión a s o c i a d a f u e r o n i n t e r p r e t a d a s como un episodio de r e c h a z o que f u e t r a t a d o por un a u m e n t o d e la dosis de corticoides. S u p e r a d o este episodio la creatinina plasmática c o n t i n u ó su descenso l l e g a n d o a l r e d e d o r d e 2 mg % d o n d e se estabilizó e x c e p t o a los 27 días en que su ligero a u m e n t o a s o c i a d o a u n a caída del c l e a r a n c e obligó a a u m e n t a r por b r e v e tiempo la dosis de cortiroides. La dosis d e I m u r a n f u e r e g u l a d a según el r e c u e n t o de glóbulos blancos. Los h i p o t e n s o r e s que c o m e n z a r o n a a d m i n i s t r a r s e d u r a n t e el primer e p i s o d ' o de r e c h a z o f u e r o n s u s p e n d i d o s en el 34° sin m o d i f i c a c i o n e s d e la presión a r terial que p o r e n t o n c e s e r a n o r m a l . El a u m e n t o b r u s c o de p e s o d u r a n t e a l g u n o s días del final d e este p e r í o d o obligó al u s o d i s c o n t i n u o de 50 mg diarios de hidroclorotiazida. El c l e a r a n c e de c r e a t ' n i n a a los 60 días f u e de 6 9 " m l / m m . La f i g u r a 5 m u e s t r a la p i e l o g r a f í a a los 4 0 días del p o s t o p e r a t o r i o . E n la f i g u ra 6 se p u e d e ver el e s t u d i o realizado con la c á m a r a G a m m a d e s p u é s d e la a d m i n i s t r a c i ó n de o r t h o i o d o h i p u r a t o m a r c a d o con L „ y N e o h y d r i n a m a r c a d a con H g 2 0 3 a los 60 días del t r a n s p l a n t e . La c o n c e n t r a c i ó n y excreción d e las s u s t a n c i a s r a d i o a c t i v a s son de características n o r m a l e s o b s e r v á n d o s e u n a i m a gen renal con c o n c e n t r a c i ó n u n i f o r m e en t o d o el c a m p o y u n a i m a g e n vesical sin defectos. El e n f e r m o f u e d a d o de alta a los 21 días del t r a n s p l a n t e . Se r e i n t e g r ó a su t r a b a j o a los 70 días e s t a n d o a c t u a l m e n t e n o r m o t e n s o con un excelente e s t a d o general, u n a f u n c i ó n r e n a l normal y un f o n d o d e o j o normal.

245 COMENTARIO

La nefrectomía bilateral ha sido p r o p u e s t a como tratamiento de la hipertensión arterial del paciente cuya e n f e r m e d a d renal p a r e n q u i m a t o s a ha motivado su inclusión en un plan de diálisis crónica. Si bien la hipertensión en este tipo de e n f e r m o tiene un origen renal, su patogenia no se conoce exactamente.

Figura C — U — V —

5. — U r o g r a m a de excreción (a los 40 dias del p o s t o p e r a t o r i o ) . Cáliz superior de caracteres normales. Ureter pelviano con caracteres anatómicos y dinámicos correctos. Vejiga.

El hallazgo del a u m e n t o de la cantidad de renina en el riñon de varios pacientes que mejoraron con la nefrectomía 2 , sugiere que el sistema presor renal juega un papel importante en el mantenimiento de la hipertensión arterial de estos enfermos. Por otra p a r t e el fracaso de la intervención quirúrgica p a r a corregir la hipertensión en alguno de ellos, implica la existencia de factores e x t r a r r e n a l e s en el mecanismo de la hipertensión renopriva. M e Cubbin, G r e e n y P a g e 3 han publicado evidencias de que uno de los factores responsables de esta situación sería u n a alteración del umbral de los barorreceptores del seno carotideo. O t r o mecansmo sobre el cual D u s t a n y P a g e 4 h a n present a d o p r u e b a s estaría relacionado con un a j u s t e hemodinámico anormal a la hipervolemia. D e 26 enfermos hipertensos con glomerulo nefritis o pielonefritis en plan de diálisis crónica 16 mostraron m a r c a d a mejoría después de la nefrectomía

7 bilateral mientras que 10 permanecieron hipertensos 5 . La respuesta favorable se observó especialmente en aquellos enfermos que presentaban retínopatía grave antes de la nefrectomía. La disminución de la presión arterial se alcanzó en períodos variables después de la intervención.

Figura 6. — Gamraagrafia.

La nefrectomía bilateral en hipertensos con enfermedad renal parenquimatosa terminal no produce empeoramiento de la hipertensión arterial. Esta puede permanecer igual o mejorar marcadamente. La mejoría se ha notado sobre todo en pacientes con hipertensión maligna. El transplante de riñon es seguido generalmente por una remisión completa de la hipertensión arterial.

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1 Kolíl, W. /.; Nakamoto, S.; Poutasse, E. F.; Straffon, R. A. y Figueroa, ]. E.: E f f e c t of bilateral nephrectomy and kidney transplantation on hypertension in man. Circulation 30: Suppl. 2, 23, 1964. 2 Shibagaki, M.; Kot¡f, VV7. ].; Haas, E. y Goldbatt, H.\ Concentration of renm in kidneys of patients with renal hypertension. Lancet 1:1247, 1965. a McCubbin, /. XV.; Green, /. H. y Pagef I. H.: Baroceptor function in chronic renal hypertension. Circulation Res 4:205, 1956. 4 Dustan, H. P. y Page, /. H.: Sorae factors in renal and renoprival hypertension. J. Lab. & Clin. Med. 64:948; 1969. 5 Renal hypertension. E d t a d o por Page, I. H. y Mac Cubbin, J. W . Y e a r book Medical. Publishers, Inc. Chicago, pág. 293. A G R A D E C I M I E N T O : L O S autores agradecen la colaboración del Centro de Medicina Nuclear, Facultad de Medicina, director doctor Héctor Gotta, por el estudio especializado llevado a cabo.