Volumen 1, Número 3, Marzo 1994

ACTUALIZACIÓN

La calidad en Atención Primaria de Salud: nuevas perspectivas III. La mejora de la calidad E. Avellana Revuelta, J. Davins Miralles y R. Marquet Palomer* Centro de Atención Primaria La Mina. Institut Català de la Salut. *Regió Sanitària Costa de Ponent. Servei Català de la Salut.

SUMARIO

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Volumen 1, Número 3, Marzo 1994

ACTUALIZACIÓN

La calidad en Atención Primaria de Salud: nuevas perspectivas III. La mejora de la calidad E. Avellana Revuelta, J. Davins Miralles y R. Marquet Palomer* Centro de Atención Primaria La Mina. Institut Català de la Salut. *Regió Sanitària Costa de Ponent. Servei Català de la Salut.

análisis de los procesos; calidad, mejora continua; herramientas, mejora continua; implicación del profesional

La mejora de la calidad cierra el proceso de planificación-medida-mejora, devolviéndonos a la monitorización periódica y a la replanificación de sistemas en un ciclo de cambios que no tiene fin. Las bases de la mejora de la calidad se encuentran en el análisis de los procesos por parte de equipos de mejora, compuestos por personal implicado, utilizando unas herramientas y una secuencia características.

La mejora continua La teoría de Bad Apples, centrada en la consecución de la calidad a través de la inspección y la punición de la gente deficiente en su trabajo, llevó a la industria americana a una gran depresión. Los japoneses aprendieron, curiosamente a partir de teóricos americanos, que había métodos más adecuados para mejorar la calidad de la producción, y el resultado ha sido la reciente historia de la economía internacional1. Lo que los japoneses han llevado a la práctica es la gestión de la calidad total (GCT), que lleva incorporado el con156

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cepto de la mejora continua de la calidad, cuyos postulados se deben principalmente a W.E. Deming2,3 y a J.M. Juran4,5, mientras que D. Berwick ha sido pionero en su traspaso al campo de la sanidad6. J.M. Juran ha desarrollado la trilogía que lleva su nombre como una forma universal de pensar en la calidad, y que abarca todas sus funciones y niveles. Así, Juran habla de la planificación, del control y de la mejora de la calidad. De los dos primeros ya se ha hablado en los capítulos anteriores de esta serie. Según Juran, la mejora de la calidad debería efectuarse mediante proyectos bien definidos que se seleccionasen de forma sistemática, y en los que trabajasen equipos formados por gente conocedora del proceso7. Este tercer paso de la trilogía sería el punto clave para alcanzar nuevas cotas de calidad. La GCT parte de la base de que todo puede mejorarse, y se basa en cuatro aspectos importantes: primero, el éxito de una organización radica fundamentalmente en conseguir satisfacer las necesidades de sus clientes; segundo, la calidad, entendida como la satisfacción de los clientes, depende de los procesos de producción, los cuales son complejos pero comprensibles: todo proceso puede darnos información a partir de la cual podrá ser mejorado; tercero, la mayoría de las personas comprometidas con su trabajo están motivadas para hacerlo a conciencia; y finalmente, que la aplicación de simples métodos estadísticos, junto con una cuidadosa recolección de los datos referentes a los procesos, pueden sacar a relucir errores susceptibles de mejora8. Algunas de sus características son que las medidas correctoras no están dirigidas al individuo, sino al sistema or-

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ganizativo; es importante la implicación de todos los individuos que intervienen en el proceso para su análisis y mejora; y existe un control estadístico de los indicadores clínicos utilizados para la monitorización del proceso de la atención. La GCT no busca simplemente mejorar los resultados para mediante el feedback ofrecer un estímulo positivo. Si el origen de los buenos resultados y de los errores que se producen radica en los procesos, el camino hacia la mejora pasa por un conocimiento profundo de los sistemas que concurren en ellos9. El proceso se define como la secuencia de acciones e interacciones entre distintos individuos y los sistemas organizativos y que llevan a la consecución del producto final o a la realización de un servicio10. Aplicado al campo de la sanidad, lo que definiríamos como proceso de atención al paciente, no incluye sólo lo que es el diagnóstico y tratamiento, sino también los procedimientos administrativos. La GCT emprende una búsqueda constante de las oportunidades de mejora, incluso en un sistema que ya funciona bien la pregunta no será ¿he superado los niveles esperados?, ¿he conseguido los objetivos?, sino ¿cómo puedo hacerlo mejor? Por consiguiente aquí tendremos el axioma refundido: “If it ain’t broke, it can still be improved”11. La GCT rehúye la inspección como método para mejorar la calidad, al igual que anula los estándares de resultados. La inspección del producto final, o en nuestro caso, de la intervención que hemos realizado sobre un paciente, y el rechazo de los productos que no cumplen los criterios adecuados es una forma muy cara de solventar los errores de los procesos de producción. Las aproximaciones clásicas al control o garantía de calidad han ido dirigidas a aquellos que se escapaban de las normas o a las causas especiales de error. En oposición a ello, las teorías sobre la mejora continua de la calidad estudian de forma constante los procesos buscando sobre todo las causas comunes de variación con el objetivo de hallar los puntos susceptibles de mejoras potenciales9. Para entender cómo se determina la calidad es necesario entender el concepto de sistema: un sistema es la secuencia de acciones e interacciones que se producen en los distintos pasos que llevan a la consecución del producto final o a la realización de un servicio10. Todos los fracasos en conseguir el nivel de calidad deseado provienen de dos fuentes: las atribuibles al sistema y que no se pueden reducir sin cambiarlo (sistemáticas), son las causas comunes no debidas al individuo, y aquellas externas al sistema (extrasistémicas). Estos aspectos ya han sido comentados en el capítulo anterior. Según W.E. Deming sólo el 15% de las oportunidades de mejora de la calidad recae en los individuos, mientras que el 85% restante radica en los factores sistémicos que afectan a todo el mundo por igual12.

El equipo de implicados La mejora continua de la calidad, que como ya se ha dicho está orientada a satisfacer las necesidades de los clientes a través de la mejora de los procesos, fundamenta su labor en gran parte en los equipos de mejora o círculos de calidad; las grandes industrias pueden tener cientos o incluso miles de ellos trabajando. La mejora de la calidad engloba algo más que los equipos y el trabajo de equipo. En su madurez, los métodos de mejora son viables en cualquier situación y en cualquier momento: la mejora de la calidad va intrínsecamente ligada al trabajo cotidiano. Los equipos de mejora pueden ayudar de diversas maneras: 1. Facilitan el diálogo, entendimiento y conocimiento de los procedimientos que afectan a distintos departamentos. Ello requiere que gente de diversas áreas y de distinta jerarquía se sienten en la misma mesa. Nadie ocupa una posición desde la cual pueda controlar todo el proceso, y precisamente todo él es objeto de mejora. Cuando la gente trabaja sólo para perfeccionar su parte del trabajo, el resultado puede ser que mientras su parcela se optimiza, la globalidad es peor, lo que se conoce con el nombre de “suboptimización”. 2. Los equipos constituyen un buen marco para el entrenamiento de los empleados en los instrumentos de la mejora continua. Para mucha gente, el mejor momento para conocerlos es cuando los necesitan, y el equipo puede ser un lugar eficaz para ello. 3. Los equipos pueden ayudar a que los proyectos se mantengan dentro de los programas establecidos. El equipo puede crear objetivos, establecer las órdenes del día, y ayudar a que sus miembros compartan a la vez los entusiasmos y las obligaciones. Los equipos de mejora en el ámbito de la sanidad pueden encontrarse con varios contratiempos. Los procesos relacionados con la sanidad, a diferencia de la mayoría de los de otras industrias, están íntimamente conectados con la salud; el personal sanitario puede tener la sensación de que otras personas se están entrometiendo en su terreno, y que el cliente externo, o sea el paciente, conoce poco sobre los cuidados que requiere, con lo cual su opinión no debe tenerse en cuenta13,14. En sanidad se han tomado las decisiones de forma jerarquizada e independiente entre departamentos, servicios o centros, lo que ha provocado un desconocimiento de las necesidades de los demás, con los consiguientes errores. La creación de equipos multidisciplinarios puede reducir las incorrecciones que se producen por desconocimiento, con la consiguiente mejora de la calidad. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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La toma de decisiones de forma multidisciplinaria conlleva una mejor información a las deliberaciones del grupo, ofrece un mayor grado de aproximaciones al problema, y en consecuencia un mejor entendimiento y aceptación de las decisiones finales15. Para asegurar el buen funcionamiento del equipo, debe prestarse atención a una serie de puntos en los cuales los modelos tradicionales para la solución de los problemas pueden introducirse reduciendo la calidad de las decisiones a tomar. Estas áreas problemáticas incluyen la selección de los miembros del equipo, la recogida y utilización de los datos, el proceso de toma de decisiones y la habilidad para separar el problema de las personas.

Selección de los miembros del equipo En el momento de crear el equipo debemos hacernos dos preguntas fundamentales: ¿Quién va a formar parte del equipo?, y ¿cuántos miembros tendrá? Implicar a las personas adecuadas es el paso más importante. Han de ser aquellas que conozcan de primera mano el proceso que se va a estudiar. Debe evitarse escoger a quien detenta el poder jerárquico si carece de la experiencia práctica necesaria. Los enfoques han de ser diversos, conseguir grupos heterogéneos y, a ser posible, que en ellos estén representados los clientes. Estos equipos pueden llegar a conseguir soluciones más originales que los formados sólo por los dirigentes. Por lo que respecta a la segunda pregunta, hemos de tener en cuenta que cuanto mayor es el equipo más aumentan los problemas de comunicación y coordinación. El absentismo y los cambios del grupo aumentan con el tamaño de éste, lo que se acompaña de una disminución de la satisfacción y la eficiencia.

Recogida y utilización de los datos Las decisiones para la mejora de un proceso deben basarse en los datos recogidos y no en la intuición. No sólo debe obtenerse la información, sino que debe integrarse para tomar las decisiones acertadas. Los miembros del equipo deben conocer las posiciones, intereses y prioridades propias y ajenas.

El proceso de toma de decisiones La solución de los problemas mediante la colaboración de todos los miembros del equipo busca satisfacer las distintas necesidades de todos ellos. No se trata de buscar una respuesta lo suficientemente buena para todo el mundo, sino de examinar el asunto en cuestión con el fin de reconocer las principales prioridades. Los peligros que podemos encontrarnos en ciertos grupos serán: el poder histórico de algunos componentes que ha tenido una gran influencia en las decisiones tomadas, con lo 158

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que ciertos posicionamientos pueden dominar a aquellos menos asertivos; la toma de decisiones basadas en los objetivos de ciertos colectivos; y las distintas escalas de valores que pueden tener entre ellos. En contraste, las decisiones de equipo deben ser tomadas de forma integradora. El objetivo es buscar las soluciones “ganador-ganador” (win-win) que satisfagan a todas las partes y opten por la mejor solución posible.

Separar el problema de las personas En un grupo heterogéneo es normal que se produzcan diferencias; esto puede ser más beneficioso que la toma de decisiones por parte de un equipo homogéneo. El problema emerge cuando la gente se identifica de forma personal con los intereses que defiende sin considerar los de la colectividad. Ello puede conducir a un deterioro de las relaciones a largo plazo de consecuencias muy negativas para el funcionamiento del grupo. En oposición a ello, podemos encontrarnos con grupos que evitan el conflicto. En algunas ocasiones, por la fuerte personalidad de uno de los miembros que no tolera la disputa, y de manera más habitual, por la autocensura voluntaria

TABLA 1. Miembros de la comisión de mejora de la calidad Personal del CS

Personal de la CC

11 médicos MF y C 8 residentes MF y C 11 diplomados en enfermería

3 médicos MF y C

Pediatría

5 pediatras 5 diplomados en enfermería

1 pediatra

Tocoginecología

2 tocoginecólogos 2 comadronas 1 auxiliar de clínica

1 tocoginecólogo

Odontología

1 odontólogo 1 auxiliar de clínica

Medicina general

3 diplomados en enfermería

Equipo psicosocial 1 psiquiatra 2 psicólogos 1 asistente social 1 diplomado en enfermería

1 asistente social

Personal común de soporte

6 administrativos 7 celadores 1 asistente social 2 diplomados en enfermería de urgencias

3 administrativos

Total

68

12

CC: Comisión de Calidad. MF y C: medicina familiar y comunitaria. CS: centro de salud.

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Figura 1. Grupos de mejora.

que se da en algunos grupos por la camaradería existente, que lleva evitar las críticas a los amigos. En nuestro centro de salud, a principios de 1989 se constituyó un comité de mejora de la calidad (CM), en el que ya desde un principio se intentó involucrar a todo el personal del centro (tabla 1), sin ningún otro incentivo que no fuera el satisfacer las necesidades del cliente interno (personal del centro) y del externo (pacientes), la comisión ha intentado, ya sea por ella misma o implicando a otros grupos (figura 1), ir mejorando diversos aspectos de la actividad cotidiana16,17.

El enfoque a los procesos Para el estudio de los procesos susceptibles de mejora seguiremos un esquema metodológico general, que se iniciará con la búsqueda de los procesos a estudiar; en segundo lugar se estudiarán las posibles causas de su mal funcionamiento; a

continuación las posibles alternativas y, una vez implantadas, se tendrán que mantener las mejoras conseguidas. La mejora utiliza el método científico para entender y mejorar los procesos. Su importancia no radica en la habilidad para solventar un problema concreto sino en su implementación en una organización. Todo el mundo, no sólo los máximos responsables, puede contribuir con sus ideas y conocimientos a mejorar el trabajo. En la tabla 2 aparecen los distintos pasos a seguir en el método a usar en la mejora de la calidad. La buena utilización de este método es la llave maestra para mejorar la calidad. En lugar de actuar por impulsos debe hacerse por realidades y buscar los factores relacionados con el proceso de trabajo que sean responsables de los errores. Las empresas deben organizarse de manera que cualquier persona pueda tener un papel activo en entender los problemas y los procesos que subyacen tras ellos, recogiendo y analizando los datos, creando y probando hipótesis sobre las causas de los defectos, y diseñando, implementando y valorando las soluciones. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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TABLA 2. Pasos a seguir en la mejora de la calidad Definir el problema 1. Listar y priorizar problemas 2. Definir el proyecto y el equipo de mejora Encontrar las causas 3. Analizar los síntomas 4. Formular hipótesis acerca de las causas 5. Demostrar las teorías 6. Identificar las causas profundas Escoger las soluciones 7. Considerar las posibles alternativas 8. Diseñar las soluciones y el sistema de medida 9. Identificar y modificar las resistencias al cambio 10. Implementar las soluciones y las medidas Mantener las mejoras 11. Probar los nuevos procesos 12. Monitorizar

Una de las dificultades metodológicas que podrán encontrarse los participantes en el momento de aplicar el método científico a los procesos es la tendencia a saltarse la fase de análisis para llegar a conclusiones fáciles y supuestamente obvias9.

Definir el problema ¿De dónde salen los problemas?, ¿quién decide cuáles van a ser abordados en primer lugar? Lo primero que haremos será buscar los problemas que vamos a abordar. A menudo, en las industrias este proceso se realiza por un grupo dirigente. Puede estar constituido por los ejecutivos o consejeros que habitualmente toman las decisiones importantes en la organización. El grupo podemos encontrarlo en los distintos niveles que componen la institución. Encontrar ideas no suele ser un problema; pero ¿de dónde obtenemos las mejores? La respuesta puede sorprender a más de uno: de los clientes, tanto internos como externos. La razón es evidente. En su sentido moderno, la calidad se define como el hallazgo de las necesidades de los clientes y son éstos los que mejor pueden conocer los déficit existentes. En la industria, oír la voz del cliente externo es valorar directamente el grado en que los productos o servicios cubren sus necesidades; en sanidad, incluye la valoración sistemática de las actitudes de los pacientes y del impacto que los procesos de salud tienen sobre ellos. En nuestro centro, para seleccionar problemas hemos utilizado distintos métodos: el primero que se utilizó fue la técnica nominal de grupo16 que permite la detección de problemas de forma simple, y, siguiendo el esquema recomendado por Williamson18, permite su priorización. Otros, han sido el micromuestreo de historias, que se abandonó por las dificultades inherentes al propio método, en el que un profesional experimentado utiliza criterios implícitos para la detección 160

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de problemas y por su laboriosidad, si tenemos en cuenta la poca disponibilidad horaria16; las encuestas de opinión de los usuarios19; el estudio de reclamaciones20; la comunicación de problemas por parte de los profesionales del centro o problem report21 y la aportación directa por parte de los miembros del comité. Ahora bien, ¿qué criterios vamos a seguir en el momento de seleccionar los problemas sobre los que vamos a actuar? No existen criterios fijos, pero en general pueden incluir los siguientes puntos22: 1. Han de afectar a procesos habituales. 2. Se ha de evitar trabajar sobre procesos pendientes de cambios o que se están ya produciendo. 3. Escoger procesos que los administradores y los empleados crean que han de mejorarse. 4. Elegir procesos bien definidos, con un inicio y un final evidentes. 5. Seleccionar procesos cuyos ciclos sean cortos, así dispondremos fácilmente de los datos y los efectos de la intervención serán más fáciles de estudiar. Otra aproximación para seleccionar proyectos se refiere al “coste de la mala calidad”, referida como pérdidas en tiempo, duplicación del trabajo, inexactitud, apatía del cliente interno e insatisfacción del externo. Una vez detectado el problema, hemos de hacer un buen enunciado de éste. Al igual que en el apartado anterior, seguiremos una serie de criterios con el fin de reducir las posibilidades de estar trabajando sobre temas erróneos. Debe presentar datos consensuados y propuestas claras

La falta de consenso entre los miembros del equipo puede conducir al fracaso en la posterior resolución de los problemas. El líder del equipo será el responsable de encontrar las vías necesarias para que exista una buena coordinación entre los miembros. No mencionará las causas ni las soluciones

Evitar las percepciones preconcebidas que nos impidan descubrir nuevas alternativas. Deben evitarse las culpabilizaciones (ellos lo hicieron), las causas (éste es el motivo del problema) y las soluciones (necesitamos más personal). Debe definir problemas y procesos manejables

No escoger problemas que se nos escapen de las manos ni demasiado cortos. Cuando sea posible, debe mencionar variables cuantificables

Es decir, que puedan ser monitorizadas. Debe pulirse cuando el conocimiento del proceso aumenta

El mejor entendimiento de los procesos afectados hará que afinemos más en el conocimiento del problema.

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Encontrar las causas Una vez enunciado el problema pasaremos al siguiente punto: el diagnóstico, es decir, desarrollar y entender el proceso tal como se está llevando a término y conocer dónde están los puntos débiles y, por tanto, las oportunidades de mejora. El punto de partida siempre será el enunciado previamente elaborado. El grupo empezará haciendo un estudio de cómo se está realizando el proceso en ese momento, lo analizará para encontrar hipótesis sobre los posibles puntos débiles y posteriormente se recogerán datos para probar si estos fallos concretos existen en los sitios que habíamos supuesto. Podemos decir, por tanto, que se trata de un mecanismo análogo al método científico: hacerse una pregunta, formular hipótesis y recoger los datos para intentar confirmar, refutar o modificar las conjeturas. Con el fin de entender mejor todo el proceso podemos utilizar los diagramas de flujo. A partir de la técnica nominal de grupo la CM priorizó la demora en el diagnóstico de un caso de cáncer de mama: una paciente en edad perimenopáusica consultó por presentar una tumoración mamaria, su médico solicitó una mamografía que no obró en su poder hasta 2 meses después. Se hizo un diagrama de flujo para analizar tal como se hacía el proceso (fig. 2) y se analizaron los posibles déficit (tabla 3). Una vez tenemos bien definido el proceso y los probables fallos buscaremos sus causas, lo que se conoce como identi-

TABLA 3. Déficit posibles Médico general No remitir a ginecología con carácter de “urgencia” No solicitar la mamografía con carácter de “urgencia” Ginecólogo Demora del servicio en las consultas programadas No solicitar la mamografía con carácter de “urgencia” Paciente Retraso en la solicitud de la consulta o de la mamografía Contacto telefónico Difícil accesibilidad telefónica al servicio de radiología (comunican, pacientes sin teléfono, etc.) Servicio de radiología (programación) Citación de la paciente después de la menstruación (retraso menstrual) Derivación inadecuada al hospital de referencia Paciente No acudir a realizarse la mamografía

ficar y aislar la raíz del problema. Para generar las hipótesis podemos utilizar métodos como el brainstorming o examinar qué está pasando. Con el fin de entender mejor lo que ocurre las podemos desplegar mediante la creación de diagramas de causa efecto o de Ishikawa, con lo que tendremos una representación visual de las causas. En la figura 3 se muestra la re-

Figura 2. Petición de mamografía a una paciente con tumoración mamaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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presentación del diagrama de Ishikawa para el problema anterior. A continuación recogeremos datos para confirmar nuestras sospechas. No nos conformarnos con las respuestas simples, sino hacer lo que un japonés experto en mejora continua aconseja: preguntarse el “porqué” de las cosas al menos cinco veces como una treta para llegar al fondo de las causas, lo que se conoce como peeling the onion. Evaluar los procesos puede ser más difícil que hacerlo con los resultados, pero puede hacerse si la gente está comprometida y cree en lo que está haciendo23. Al final del ejercicio de encontrar las causas, el equipo debería ser capaz de contestar estas preguntas: ¿Qué está fallando?, ¿dónde? y ¿cómo lo sabemos?

Considerar las soluciones alternativas

Las distintas perspectivas de los miembros del equipo harán que propongan diversas soluciones. Para escoger una de ellas el equipo deberá tener en cuenta el coste de cada una, el tiempo que requerirá la implementación y evaluar su efectividad. Implementar y probar la solución

Una vez escogida una solución se llevará a la práctica. Lo ideal será ensayarla en primer lugar para asegurarnos de que realmente soluciona el problema, que no introduce otros nuevos y para descubrir potenciales resistencias al cambio antes de su implantación definitiva. Modificar la resistencia al cambio

Escoger las soluciones Una vez tenemos bien identificadas las causas de los errores que hemos hallado en un proceso, estaremos en disposición de iniciar las medidas encaminadas a mejorarlo.

Figura 3. Diagrama causa-efecto de Ishikawa. 162

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El equipo ha de preguntarse qué temores puede sentir la gente ante las nuevas propuestas. Desarrollar un plan que acabe con la resistencia del grupo que pueda estar en contra, ayudados por los que están a favor.

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Para llevar a término la implementación de las medidas se precisan una serie de reglas23: 1. Implicar a todo el personal afectado, forme parte del equipo de mejora o no. 2. Dejar el tiempo que sea preciso para llevarlo a término. 3. Mantener la concentración a lo largo del tiempo. 4. Trabajar estrechamente junto al líder. 5. Tratar siempre a la gente de forma digna. Es importante que los cambios inducidos por los equipos hagan que los procesos sean estables, que se reduzca su variabilidad y que el resultado obtenido mejore los resultados anteriores24. Siguiendo con el ejemplo de la demora diagnóstica del cáncer de mama, se consiguió una mejor coordinación entre los médicos generales y los ginecólogos del centro de manera que en los casos urgentes, el propio médico de cabecera contacta con el ginecólogo; por otro lado, se estableció un circuito urgente con el servicio de mamografías, era un administrativo del centro el que llamaba en los casos considerados urgentes asegurándose la realización de la mamografía

antes de 24 horas y la derivación a un centro hospitalario en aquellos casos en que fuera necesario. En la figura 4 se muestran los pasos eliminados del circuito antiguo y cómo quedó finalmente.

Mantener y aumentar las mejoras El proceso de la mejora de la calidad no finaliza simple y llanamente con la implementación de las medidas correctoras. Los procesos tienden a empeorar si no se adoptan los medios necesarios para mantener los beneficios obtenidos. Para hacerlos duraderos existen dos pasos finales: Comprobar el funcionamiento del nuevo proceso

La solución a la que hemos llegado a partir del análisis del proceso es realmente aplicable a través del tiempo a la realidad del día a día. Monitorizar

En este punto pasamos del concepto de “proceso de mejora de la calidad” al de “control de la calidad”, es decir, del esfuerzo de mejorar los procesos al de mantenerlos estables y

Figura 4. Circuito de derivación modificado. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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predecibles en los niveles de mejora conseguidos. La función del control será hallar los primeros indicios de zozobra y descubrir las causas de variación impredecibles. El proceso de mejora es el trabajo de un equipo y el control de la calidad depende de un departamento o de la persona o grupo responsabilizados. Los aspectos relativos a la monitorización aparecen en el capítulo anterior. En nuestro caso hemos monitorizado los casos de pacientes con tumoración mamaria del centro a partir del registro de neoplasias25, en 3 casos de pacientes que acudieron por presentar dicho problema, en menos de 48 horas se ha dispuesto del resultado de la exploración.

Herramientas para la mejora de la calidad Para aplicar de forma sistemática las teorías de la mejora continua de la calidad en el campo de la salud, son necesarias una serie de herramientas provenientes también del campo de la industria que nos facilitarán la obtención de la información necesaria para el estudio de los procesos a mejorar26. Estos utensilios de trabajo nos servirán para definir los procesos a estudiar, encontrar las causas de los problemas, escoger las soluciones y mantener las mejoras. Aunque algunos de ellos son más útiles en ciertos pasos, la correlación no es exacta. Una herramienta puede ser de utilidad en varias etapas del enfoque a los procesos22.

Brainstorming Es uno de los sistemas más utilizados para recabar información. Sigue una secuencia estructurada basada en dos puntos principalmente: no hacer juicios de valor y obtención de ideas de calidad a partir de la cantidad24. Las principales reglas a seguir son: las ideas deben aportarse de forma rotatoria, una sola en cada vuelta, no pueden criticarse, se potencia la asociación de ideas, contra más haya tanto mejor, y la creación de unas ideas debe estimular la aparición de otras nuevas. Tienen la ventaja de que no requiere una preparación previa y es fácilmente utilizable27, pero por contra tiene el inconveniente de no priorizar.

Técnica nominal de grupo Es similar a la anterior pero más estructurada, conduce el grupo al consenso en la identificación de los problemas, pero además prioriza. La secuencia a seguir será: listado individual de los problemas, listado grupal, fase de discusión en grupo, priorización individual y priorización en grupo. 164

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Esta técnica puede ser de gran ayuda en los equipos no plenamente desarrollados y en aquellos que existen preocupaciones por las diferencias de rangos entre los miembros, pues las ideas se dan por escrito y no se identifican con los individuos que las conciben24. Es eficaz ante situaciones complejas de toma de decisiones, permite la participación de individuos con experiencias diversas, se pueden expresar las opiniones sin necesidad de competir y aparecen muchas ideas sin necesidad de estudios complicados. Las desventajas son la falta de precisión, el precisar de una votación para eliminar las posiciones extremas y el proceso muy estructurado que puede hacer sentir a los miembros del grupo manipulados. Las utilidades principales de estas dos herramientas residen en los pasos de formulación de las teorías sobre las causas de los problemas, en la consideración de las soluciones y en la modificación de la resistencia al cambio.

Diagrama de flujo Un diagrama de flujo es un gráfico en el que se representa la secuencia de los pasos de un proceso. Nos dice cómo se realiza, cuándo se hace y dónde acaece cada paso específico. En sanidad, el tiempo empleado en un servicio puede ser crítico en ocasiones. Entender el proceso hasta el punto de encontrar los retrasos, conocer la razón de su existencia, y en consecuencia crear otro circuito o mecanismo que lo resuelva es de vital importancia28. Los pasos a seguir serán la selección del proceso, la formación de un grupo que lo conozca, empezar por el resultado final, identificar todos los pasos, buscar aquellos que son inútiles, tratar de eliminar los que no sean operaciones y de reducir el tiempo de cada uno de ellos. Es útil en prácticamente todos los pasos, pero sobre todo en las fases dirigidas a encontrar las causas y escoger las soluciones. En la figura 2 aparece un ejemplo de diagrama de flujo.

Diagrama de Pareto Es un diagrama de barras en el que los diversos ítem se ordenan en orden descendente de importancia. El porcentaje de cada barra sobre el total se va sumando en orden ascendente. Se denomina así en honor de Vilfredo Pareto, economista italiano que observó que pocos ciudadanos tenían la mayor parte de la riqueza en un sistema económico. El Dr. J.M. Juran notó que esto también era aplicable a la industria y formuló lo que se conoce como el principio de Pareto: “Aunque un gran número de factores individuales contribuyen a un efecto, relativamente pocos de ellos ocasionan la mayor parte del efecto.” Este pequeño grupo de causas que ocasionan la mayor parte de los problemas se denominan “pocos vitales” (vital few), para diferenciarlos del resto, los “muchos útiles” (use-

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ful many). También se conoce como la ley del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los problemas. Es decir, si solucionamos este grupo pequeño de causas, habremos resuelto la mayor parte de los problemas rentabilizando al máximo los recursos disponibles. Es útil para listar y priorizar problemas, para analizar los síntomas, comprobar las teorías, identificar las causas profundas y valorar la práctica. En la figura 5 se muestra un ejemplo de diagrama de Pareto.

Diagrama causa-efecto El diagrama se introdujo por primera vez en los años cincuenta en Japón por el Dr. Kaoru Ishikawa, conociéndose también como diagrama de Ishikawa. Se usa para desplegar una gran cantidad de información sobre un asunto en concreto de forma condensada y organizada29. Sirven para desplegar de forma visual un efecto y entonces: identificar las causas o factores que contribuyen al efecto; agrupar las causas en categorías o clases; y seleccionar la causa o grupo de causas que han de ser eliminadas (en el caso de un problema), o creadas (en el caso de una iniciativa de mejora). De la construcción de estos diagramas se obtienen beneficios importantes: ayuda al trabajo de equipo, cada miembro del equipo puede contribuir, y las teorías de unos pueden sugerir otras nuevas a los demás; profundiza el conocimiento del proceso a partir de los puntos de vista de los diferentes componentes, estudiándolo como una unidad; a identificar los datos necesarios. La obtención de la lista de todas las causas ayuda a recoger todos los detalles.

Si el diagrama de flujo otorga al equipo una herramienta útil para entender el proceso existente de forma estructurada y disciplinada, el diagrama de causa-efecto ayuda a generar, también de forma estructurada, las teorías acerca de las causas de error en el proceso (fig. 3).

Técnicas basadas en los clientes Las técnicas basadas en los clientes ya aparecieron en el primer capítulo de la serie, nos servirán para obtener información al igual que el brainstorming o la técnica nominal de grupo30-42.

Conclusiones La implementación de la mejora continua de la calidad en el ámbito de los centros de salud, al igual que en cualquier organización empresarial, ha de partir de la implicación de la dirección, que ha de asumir la calidad como un aspecto esencial para la buena marcha de cualquier actividad o iniciativa que se lleve a término. A partir del liderazgo y del compromiso de la dirección (fig. 6) se crearán las estrategias, se planificarán las actividades, y se proporcionarán las herramientas necesarias para que todos los profesionales puedan estar capacitados para llevar a la práctica los aspectos relacionados con la mejora. El análisis de los procesos con el fin de conseguir la mejora de los servicios prestados ha de tener como objetivo la satisfacción de los clientes externos, colmando sus expecta-

Figura 5. Izquierda: causas de falta de historia clínica en la consulta. Derecha: diagrama de Pareto. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Figura 6. La mejora continua de la calidad. Tomada de Ll. Triguell (Hospital d’lgualada). 166

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E. Avellana Revuelta et al.– La calidad en Atención Primaria de Salud: nuevas perspectivas (III)

tivas, pero también, cómo no, las del cliente interno. Así, algunos autores afirman que no pueden satisfacerse las necesidades del cliente externo si no se satisfacen las del interno43. Ahora bien, no debemos olvidar, y más en los tiempos que corren, la importancia de la eficiencia económica, con los costos que implica la obtención de la calidad, que indudablemente han de ser menores que los costos de la “no calidad”. Como dice P. Crosby el objetivo ha de ser conseguir los “cero defectos” haciendo las cosas bien a la primera44. En nuestro país, la política de calidad en el campo de la sanidad, y más concretamente en la Atención Primaria, requiere un gran impulso. La aplicación de un programa de mejora continua en un centro de atención primaria requiere un cierto tiempo, aunque se pueden obtener resultados parciales inmediatos, que pueden conllevar mejoras progresivas en la calidad del proceso de la atención y en la satisfacción del cliente, tanto interno como externo. Finalmente, y como ya se dijo al iniciar esta serie, el primer mensaje que ha de lanzarse es que para mejorar, hay que estar dispuesto a cambiar45.

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