1     MULTIMONITORIZACIÓN EN LA ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE INTRODUCCIÓN La combinación de varios conceptos han conseguido una importante evolución en los cuidados de los pacientes críticos. •

Creación de UCIs especializadas en el cuidado de determinados pacientes críticos.

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Uso de la ventilación mecánica

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Uso de monitorización invasiva y no invasiva

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Frecuente medida de valores de gasometría y otros parámetros de laboratorio.

Las características de la enfermedad traumática (complejidad y gran dinamismo) hace que los aspectos de monitorización se traten en muchos de los temas de este curso (algunos organoespecíficos como la multimonitorización cerebral, otros de síndromes específicos como la medición de síndromes compartimentales o la monitorización de la coagulación como parte integral de la estrategia de la resucitación con control de daños). OBJETIVOS DOCENTES •

Descripción de las técnicas de monitorización hemodinámica y su aplicación en el campo del paciente crítico traumático.

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Descripción de las diferentes aplicaciones de la eco.

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Catéter de arteria pulmonar

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Dispositivos mínimamente invasivos.

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Dispositivos no invasivos

DESARROLLO APLICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS El eco realizado por cirujanos de trauma fue introducido como una técnica de diagnóstico a tiempo real a principios de los años 90 y puede ser considerado como una de las experiencias primigenias en la universalización de las técnicas de los ultrasonidos en el campo de la medicina de emergencia. Desde entonces estas técnicas han sufrido una gran expansión tanto desde el punto de vista tecnológico, de indicaciones como por el perfil de los especialistas que las llevan a cabo, considerándose ahora el eco como el fonendo no del futuro sino de nuestro tiempo. FAST El Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) fue promovido inicialmente por Rozycki. La técnica inicial y fundamentalmente consiste en la realización de un eco abdominal 1    

2     en un paciente inestable en búsqueda de un foco de inestabilidad hemorrágico. Se realiza con una sonda de baja frecuencia y busca líquido en el cuadrante derecho e izquierdo superior, pericárdico y pelvis. Desde su descripción la técnica ha sido plenamente asumida en todo el mundo e incluso ha sido probada su utilidad para la realización de triage en situación de múltiples víctimas o en ambiente hostil. En el momento actual esta técnica ha desplazado casi completamente la realización de la punción –lavado peritoneal. Las razones de esto son: aporta más información de otros posibles focos de inestabilidad (tórax, pericardio, etc), es menos invasivo, tiene menos falsos positivos. La sensibilidad y especificidad de los estudios para identificar líquido intraperitoneal en paciente con trauma cerrado varía entre 62%-89% y el 95%-100%, dependiendo del tipo de población evaluada, la experiencia del profesional que la realiza y el gold standard para compararlo. El papel del FAST en el trauma penetrante es menos claro, puesto que su positividad o negatividad tiene menos influencia a la hora de predecir la necesidad de intervención quirúrgica. En cambio en el trauma penetrante región tóraco´abdominal anterior, la realización de una ventana subxifoidea en busca de derrame pericárdico puede ser muy útil a la hora de acortar tiempos hasta la intervención quirúrgica. En estos casos la sensibilidad se aproxima al 100% y la especificidad al 97%, con la existencia de algún falso negativo como consecuencia de la descompresión del espacio pericárdico al espacio pleural. El control de calidad de los FAST positivos se debe realizar siempre con los hallazgos del TAC o quirúrgicos, para la detección de falsos negativos o positivos, así como de la toma de decisiones de la técnica. La técnica es dinámica y se debe realizar de manera repetida ante la persistencia de deterioro hemodinámico, ante hallazgos no definitivos y teniendo en cuenta los tiempos desde el trauma. También puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones del manejo no quirúrgico del trauma abdominal. La expansión de la técnica a la exploración de la cavidad torácica, técnica conocida como FAST extendido puede rápidamente diagnosticar un neumotórax o hemotórax. Para el dominio de esta técnica es necesario realizar unos 200 exámenes, con al menos la mitad de ellos positivos. La integración de esta técnica en los equipos de atención al trauma se debe realizar de manera progresiva, integrando la clínica y comprobando la existencia de patología traumática por radiografía convencional siempre que la situación clínica lo permita. DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Los pacientes traumáticos son enfermos de alto riesgo trombótico y la screening por técnicas de ultrasonidos no es fácilmente disponible. Recientemente se ha demostrado la posibilidade

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3     establecer estos diagnósticos por intensivistas entrenados disminuyendo el tiempo hasta el tratamiento de esta complicación. ECO PULMONAR En patología traumática la aplicación del FAST se ha extendido al diagnóstico de la patología torácica (conocido como realización de FAST extended). Se utilizan sondas para evitar la interferencia de las costillas con sondas curvas pequeñas o fásicas. Se utilizan para el diagnóstico de neumotórax o hemotórax así como para la diferenciación entre derrames o consolidaciones. EVALUACIÓN DE VOLEMIA E HIPOTENSIÓN POR ECO Clásicamente la evaluación por eco de la volemia o la hipotensión en el paciente traumático engloba: •

Paciente con trauma e hipotenso para localizar el foco de inestabilidad.

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En pacientes críticos traumáticos con disfunción multiorgánica y sin un estado de volemia claro.

Existen experiencias en pacientes traumáticos hipotensos para la valoración de la respuesta al volumen por el cálculo del diámetro de la vena cava inferior a través de una ventana subxifoidea. TÉCNICAS GUIADAS POR ULTRASONIDOS La aplicación más frecuente de monitorización por ultrasonidos durante la realización de técnicas en trauma se refiere a la canalización de vías venosas o colocación de drenajes. La utilización de una sonda lineal de alta frecuencia es útil tanto para referenciar la colocación de la vía como para hacerlo de manera directa. Se ha convertido en un estándar en yugular y femoral y puede ser útil en subclavia. También puede ser útil para la colocación de catéteres periféricos tanto en venosas como arteriales (tanto diagnóstica como terapéutica). Otras de las aplicaciones puede ser para asistir al drenaje de colecciones tanto para paracentesis como tóracocentesis, para la colocación de drenajes, observar el resultado de las técnicas, reduciendo el tiempo de colocación, reduciendo el número de intentos y las complicaciones. Otras de las asistencias técnicas menos comunes se realizan para el manejo de la vía aérea alternativa (crioco o traqueotomía).

3    

4     PREFAST La utilización de las técnicas de eco en el medio prehospitalario pueden ser útiles en la patología traumática en diferentes situaciones: regionalización de la patología traumática, activación prehospitalaria de protocolos de complejidad de logística (transfusión masiva), especialidades quirúrgicas (cirugía cardíaca, etc), diagnóstico de patología torácica en traslados aéreos, asistencia a técnicas o como técnica FAST para acortar tiempos de atención. En cualquier caso hay que tener en cuenta que su realización no puede prolongar los tiempos de traslado y deben ser realizado in itinere. En la tabla 1se revisa los diferentes tipos de sonda y sus utilidades. MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN Los nuevos conocimientos sobre la coagulopatía asociada al trauma han puesto de manifiesto las limitaciones de aproximarse a un fenómeno tan complejo con los test de la coagulación que no están diseñados para ello (sino para el estudio de hemofilia, el control de los anticoagulantes, o las interpretación de los mecanismos de la coagulación clásicas ), tardan y no aportan ni la suficiente información ni en el momento adecuado para la toma de decisiones. Eso ha provocado el desarrollo de otros test más rápidos, realizados incluso a pie de cama, que tienen en cuenta la contribución plasmática y celular a la coagulación y que se pueden integrar en auténticos laboratorios móviles, con otras prestaciones y conectividad a cualquier periférico CATETER DE ARTERIA PULMONAR Este tipo de monitorización que fue el estándar de monitorización del paciente crítico ha declinado su uso en la última década. Múltiples estudios con buen diseño han fallado en demostrar la utilidad clínica en pacientes con fallo respiratorio grave, posquirúrgicos complicados, sépticos y en población de UCI general, probablemente el fallo en demostrar beneficios en morbilidad o mortalidad parta del error de equiparar presiones a volúmenes o flujos, de la deficiente interpretación de los datos de monitorización por parte de algunos profesionales, así como de la deficiencia de utilizar como objetivos de mortalidad y morbilidad para tecnología de monitorización, y de los riesgos de monitorización invasiva. La mayoría de los datos adquiridos por este tipo de monitorización invasiva puede ser adquirida en el momento actual por métodos menos invasivos. En cualquier caso la monitorización con catéter de arteria pulmonar puede seguir útil en situaciones respiratorias en las que el conocimiento de las presiones de la arteria pulmonar, la presión de oclusión y parámetros de oxigenación, con fallo ventricular derecho, hipertensión pulmonar y fallo en el destete de la ventilación mecánica de origen cardiogénico, manejo inicial 4    

5     del trauma en el anciano con inestabilidad hemodinámica, siempre con una formación adecuada y con el conocimiento de las limitaciones de este tipo de monitorización. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA MENOS INVASIVA En cualquier ámbito de los cuidados críticos (sepsis, trauma, perioperatorio) se ha intentando realizar terapias guiadas por objetivos. Inicialmente el procedimiento más común fue el catéter de arteria pulmonar. Sin embargo su carácter invasvivo y algunas dudas sobre su seguridad han reducido su uso en los últimos años. En los tiempos actuales el advenimiento de otros dispositivos menos invsivos y el manejo de otros conceptos hemodinámicos más allá del gasto cardíaco y relacionados principalmente con la medición de la precarga. A la hora de decidir un sistema u otro se debe tener en cuenta factores relacionados con el coste, aplicabilidad de la técnica en los diferentes ámbitos, el sistema con el que se comparan en términos de seguridad, precisión y seguimiento de tendencia, así como que el impacto sobre el pronóstico no se deriva sólo del método diagnóstico sino de cómo se utilice este para guiar la terapia. En la tabla 2 se resumen los sistemas de monitorización hemodinámica menos invasiva y sus características. MONITORIZACIÓN INTELIGENTE, TELEMONITORIZACIÓN O TELEPRESENCIA Un monitor inteligente es cualquier dispositivo de monitorización que procura más información que la mera transmisión de los datos. Esto puede incluir el análisis de la forma de la curva arterial, interpretación espectral, integración simultánea de múltiples datos, y el soporte de decisiones. Estos disposivtivos surgen por la gran cantidad de datos que puede surgir de la monitorización actual en las UCIs en contextos clínicos tan dinámicos como el de la atención inicial al trauma. Algunos ejemplos de este tipo de monitorización son los sistemas de atención a las decisiones desarrolladas en la atención del trauma en combate o de la resucitación de quemados, su aplicación en el triage de pacientes traumaticos. Los sistemas de telemonitorización también están teniendo una gran expansión. Normalmente integran todos los datos de monitorización, incluyendo alarmas, estudios de imagen, datos de la historia clínica electrónica y frecuentemente datos de imagen en video del paciente. Existen datos contradictorios sobre el beneficio en mortalidad con reducción de costes. Este concepto también se ha extendido a las experiencias de telepresencia con diferentes soportes móviles o fijos que apoyan la presencia virtual del intensivista a pie de cama.

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6     Referido al soporte a la toma de decisiones existen diferentes experiencias referidas al manejo de la glucemia (Endo Tool, Hospira, Incorporated, Lake Forest, IL), manejo del shock hemorrágico, resucitación en quemados, y sepsis. Existen otros sistemas más avanzados aplicados a la ventilación mecánica, manejo de la sedación y administración de fluidos intravenosos como sistemas completamente autónomos con feedback a tiempo real. SISTEMAS DE ANÁLISIS DE LA PRESIÓN DE PULSO El stroke volumen puede ser medido mediante el análisis de la presión de pulso arterial derivado desde la canalización de una arteria o más recientemente de manera no invasiva en un dedo. Para este cálculo los algoritmo deben poder compensar la impedancia completa del árbol vascular (complianza y resistencia), por lo que es fundamental la señal obtenida que puede ser interferida por arritmias. En estos sistemas se distinguen los calibrados, no calibrados y los no invasivos. SISTEMAS CALIBRADOS Dentro de los sistemas calibrados podemos encontrar el PiCCOplus/ PiCCO2 system (Pulsion Medical System, Munich, Alemania),ele EV1000/Volume View system (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EEUU), LiDCOplus system (LIDCO, Cambridge, RU) El primero de los sistemas requiere un catéter termistor en arteria femoral, aunque también hay catéteres para arterias periféricas (radial o braquial). Calcula el stroke volumen tras medir el área bajo la curva de presión sistólica tras una calibración por termodilucion transpulmonar. El gasto se deriva de la multipliación del stroke volumen por la frecuencia cardíaca. Esta calibración debe ser repetida cada 8 horas y algunos escenarios clínicos cada menos tiempo. Ha sido validado en varios tipos de enfermos. El segundo de los dispositivos es muy similar. Utiliza también un catéter fermoral con termistor, termodilución y sus resultados son similares a los del PiCCO. El tercero de los sistemas no utiliza como tal el análisis de la onda de pulso. Se basa en el principio de conservación de la masa, asumiendo una relación linear entre el cambio de la masa y el flujo en el árbol vascular, requiriendo compensación por la complianza vascular. Utiliza un catéter arterial y la dilución transpulmonar de litio.Puede verse afectado por cambios electrolíticos, altas concentraciones de relajantes y cambios en el hematocrito pero no por alteraciones de temperatura. SISTEMAS NO CALIBRADOS

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7     Dentro de estos sistemas podemos encontrar el Pulsio Flex system (Pulsion Medical System Munich, Germany), el LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) , el sistema FloTrac/Vigileo system (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA) y el PRAM-MostCare System (Vytech, Padova, Italia). El más validado de estos sistemas probablemente sea el FloTrac. El resto sólo está validado en modelos animales o parcialmente en situaciones clínicas, utilizan normogramas para el cálculo del gasto. ANALISIS DE PULSO NO INVASIVO Se caracterizan porque no requieren la presencia de línea arterial. De este tipo existen diferentes modelos. Nexfin (BMEYE B.V. Amsterdam,Holanda). Este sistema es completamente no invasivo y puede utilizarse en situaciones donde otras técnicas más invasiva no pueden ser utilizadas.Calcula el gasto latido a latido a través de una pinza en el dedo analizando la cura de presión arterial braquial y la impedancia aórtica. Dispositivos de monitorización doppler tanto transtorácico USCOM(en ventana paraesternal) como transesofágico (ODM) Existen también dispositivos que aplican el principio de Fick CONCLUSIONES •

La realización de ecografía a pie de cama y por “no radiólogos” es ahora una técnica universal en la atención inicial al trauma y que va más allá de la clásica realización del FAST en el paciente inestable con sospecha de trauma abdominal. La expansión de la técnica se ha producido principalmente hacia la realización de técnicas, extensión de la valoración de patología traumática torácica, realización prehospitalaria, y evaluación del estado de la volemia.

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La monitorización en UCI en general ha evolucionado hacia más avanzada y menos invasiva.

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Los ejemplos de los nuevos modelos de monitorización son el análisis de la forma de la curva arterial, análisis complejo,velocimetría eléctrica, monitorización inteligente y telemonitorización.

•

Existen nuevos modelos de evaluación de tecnología en el ámbito de UCI como el IDEAL.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995; 39:492-8.

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Geisen M, Rhodes A, Cecconi M. Less-invasive approaches to perioperative haemodynamic optimization. Curr Opin Crit Care. 2012;18:377-384.

TABLAS Y FIGURAS

Tipo de sonda

Frecuencias 13-5 MHZ

LINEAL

Rango

amplio

Aplicaciones de

Inserción

de

frecuencia

arteriales y venosas

Alta resolución

Evaluación de TVP

Rango intermedio de

FAST

frecuencia

Evaluación de vena

Resolución media

cava inferior

Moderada

Colocación

penetración

drenajes Imagen torácica

8    

vías

Poca penetración 8-5 MHZ

CURVA PEQUEÑA

Características

de

9     5-2 MHZ

Bajo

CURVA GRANDE

rango

de

FAST

frecuencia

Evaluación de vena

Baja resolución

cava inferior

Gran penetración

Colocación

de

drenajes 8-1 MHZ

Rango

FASICA

amplio

de

FAST

frecuencias

Evaluación de vena

Resolución variable

cava inferior

Penetración variable

Colocación

de

drenajes Imagen torácica Imagen cardíaca

Tabla resumen sobre sistema de monitorización hemodinámica menos invasiva. Modalidad

Dispositivos

Características

Vía

Respuesta

Variables

CCO

adicionales

SvO2

Onda de presión de pulso Calibrada

PiCCOplus

Termistor

PiCCO2

Catéter arterial

LIDCOplus

Dilución de litio

EV1000/

Termistor

Volume View

Catéter arterial

Pulsioflex

Transductor arterial

VVC

3 segundos

PVC, GEDV,

Catéter

EVLW, VVS,

específico

VPP Arterial

Latido

VVS, VPP

VVC

Catéter específico

VVC

PVC, GEDV, EVLW, VVS

No calibrada CA

VVS, PPV

específico LIDCO rapid Flo/Trac

Transductor arterial

Vigileo

específico

PRAM

Kit arterial

Most care

específico

Nexfin

“Finger pressure

CA

Latido

VVS, PPV

CA

20s

VVS

CA

latido

VVS, PPV

latido

VVS, PPV

No invasiva Cardio q/ ODM

Esofágico

latido

USCOM

Torácico

intermitente

transesofágico Doppler transtorácico Principio de Fick

9    

Catéter específico

cuff”

Doppler

Catéter específico

10     Rebreathing CO2

NICO

Circuito de

Dilución

DDG

Sensor cutáneo

3 minutos

rebreathing Intermitente

específico Bioimpedancia bioreactancia Endotraqueal

ECOM

Torácica/

BioZ

completa Torácica

Tubo específico

CA

Electrodos

Continuo Continuo

específicos NICOM

Electrodos

Continuo

VVS

específicos Pletismografía

Electrodos específicos

Variabilidad

MASIMO

Transcutaneo

IVP

CCO: Gastos cardíacos continuso. VVC: vía venosa central. CA: catéter arterial. VVS: variación de volumen sistólico; VPP: variación de la presión de pulso.IVP: índice de variabilidad

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