Territorio y salud: Una mirada para Bogotá 1 FABIO VLADIMIR SÁNCHEZ2 Geógrafo Universidad Nacional de Colombia Estudiante Maestría en Ciencias Económicas

NOHRA LEÓN R3 Docente de La Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Ciencias Humanas PhD en Ciencias Económicas

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as relaciones entre salud y territorio son de larga data. Sin embargo, dada la ambigüedad de ambos términos, existen múltiples formas de establecer dicha relación. Este artículo presenta una perspectiva particular en la cual tanto la salud como el territorio son elementos y procesos que se desarrollan en los procesos sociales. Como uno de los primeros intentos desde la geografía colombiana, junto con otras disciplinas sociales, enfoca el análisis de las condiciones de vida de Bogotá desde las características particulares del proceso de producción y reproducción social, estableciéndose una zonificación inicial de condiciones de vida en el Distrito Capital.

Introducción Las relaciones entre geografía y salud han sido objeto de atención desde hace tiempo por parte de las principales escuelas geográficas. Sin embargo, en nuestro país, no existen esfuerzos sistemáticos por incorporar la temática de salud y territorio. Este artículo pretende aportar en la discusión y consolidación de un subcampo poco explorado a nivel nacional, pero de amplias y profundas implicaciones, no sólo académicas, sino sobre todo políticas. Al igual que en cualquier campo de reflexión académica, no hay una única forma de aproximarse a la relación entre salud y geografía. De esta manera, este trabajo se define desde una aproximación que comprende, la salud y el terri-

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torio, como dimensiones gestados en el proceso de configuración social, intentando trascender aproximaciones reduccionistas de ambos conceptos. La intención es contribuir a la reflexión teórica y metodológica, que no sea abstracta, sino a partir de un estudio de caso: Las Condiciones de Vida de los Bogotános, definidas desde el proceso de producción y reproducción social. Así, el escrito está compuesto de dos partes principales: la primera, presenta algunas aproximaciones que se han desarrollado para el análisis entre territorio y salud, haciendo énfasis en las aproximaciones de factores de riesgo y de determinantes sociales, ésta última, la aproximación que guía la reflexión que se encuentra en la segunda parte: las condiciones de vida en Bogotá, D.C. Esto implica un análisis de las condiciones generales y particulares de la población, la producción, el empleo, el consumo, la movilidad y el ambiente en el interior del distrito capital, para llegar a una primera identificación de diferentes formas de vivir que existen en la ciudad.

Aproximaciónes conceptuales Territorio En los últimos años, el concepto de “territorio” y el calificativo “territorial” se ha venido convirtiendo en un “lugar común”. Por doquier se escuchan palabras como ordenamiento territorial, división territorial, planeación del territorio, políticas territoriales; pero este uso cotidiano no ha sido acompañado como en otros casos de una adecuada reflexión sobre lo que implica hablar de territorio. Este documento, obviamente, no pretende resolver estas discusiones, pero si desea hacer algunas precisiones y dejar abierto el debate para que desde otras visiones, como la medicina, la salud pública y la epidemiología, lo territorial empiece a considerarse como un componente fundamental de análisis. Esta discusión sobre lo que podemos entender por territorio y cómo este concepto ayuda a enriquecer la comprensión de los procesos de saludenfermedad en Bogotá, dista de ser un mero ejercicio académico y se convierte en un hecho que trasciende esta esfera, pudiendo incluso considerarse un acto político que demarca un punto de partida para quien establece el análisis. El concepto de territorio, está íntima e inseparablemente ligado con el de espacio y por lo tanto la forma en que se comprenda el territorio está estrechamente relacionada con la forma como se conciba el espacio. Tradicionalmente, el espacio ha sido comprendido a partir de las formulaciones surgidas 204

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desde disciplinas como la física y la geometría, las cuales han sido trasladadas al conjunto de las demás disciplinas, por lo que se encuentra difundido y arraigado en casi todas las personas e instituciones, dentro de las cuales se incluye la salud pública. Dicha concepción considera que el espacio, junto con el tiempo, son elementos independientes y separables de la sociedad. Esto se demuestra en la afirmación obvia que cualquier evento sucede en un lugar y en un momento determinado, el cual es fácil y objetivamente localizable. El espacio se reduce así a una visión física como un espacio contenedor, que puede entenderse como un escenario donde se desarrolla la sociedad, que para el caso que nos atañe, puede reducirse a la distribución o ubicación de las enfermedades, de las redes públicas y privadas de atención médica, etc. Esta comprensión del territorio como ese espacio externo, ha estado ligada en ciertas aproximaciones con la premisa que el territorio es la base natural sobre la cual la sociedad se despliega. Es decir, que el territorio sería un espacio objetiva y científicamente delimitable a partir de ciertas características físicas: topografía, hidrografía, condiciones climáticas, desarrollo de ecosistemas particulares, etc. Tal es la perspectiva que predomina en la Sociedad Geográfica de Colombia, institución con mayor tradición en el país sobre estos aspectos. Esta versión natural del territorio, se ha desarrollado con mayor énfasis en las aproximaciones de “espacios que enferman”, “espacios que curan”, la idea que hay regiones o lugares que favorecen o no la salud de los individuos. Esta perspectiva es mucho más antigua que la del espacio abstracto descrita antes y se encuentra incluso en algunos escritos de Hipócrates. Esta versión ha dominado buena parte de la epidemiología clásica, e incluso ha sido un arma política en la configuración de determinadas representaciones espaciales, donde se identifican espacios o zonas “insalubres”, como las zonas ecuatoriales bajas y se valoran otras, como los altiplanos, como “espacios que permiten el desarrollo de la civilización”, pues se parecen más a las zonas de latitudes medias europeas. Sin embargo, los últimos veinte años del siglo XX dan cuenta de un movimiento importante de la teoría social a escala mundial donde el abordaje del espacio ha ocupado un lugar relevante en el debate, desde las diferentes miradas disciplinares. Dichas discusiones se han caracterizado por asumir el espacio desde una visión social donde el espacio no es aquel contenedor de objetos y sujetos, ni tampoco la porción de superficie terrestre; se trata del espacio social producido por las relaciones sociales y las relaciones entre la sociedad y la naturaleza4 . En consecuencia, visto así, “el espacio social se con205

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sidera como un producto social históricamente constituido por la dinámica de los modos de producción” (Delgado 2003, 80). En este contexto los cambios del espacio obedecen a los ajustes que cada modo de producción debe realizar a la organización del espacio con el objeto de garantizar su propia reproducción. Hablar de esta manera del territorio, es decir que éste es una construcción social. Decir que es una construcción social, no es decir que es una representación mental, el territorio es la materialización del proceso permanente de reproducción social. Dado que dicho proceso no se desarrolla aislado de las condiciones naturales, sino que éstas están permanentemente condicionando y permitiendo dicho proceso, se debe tener claridad que aunque el territorio no pueda ser reducido a las condiciones geoecológicas presentes (sean originarias o transformadas), no se podría hablar de territorio (ni de sociedad) sin tener en cuenta dichas condiciones (Moreira 1982, 41). En consecuencia lo que se plantea desde perspectivas como la descrita y que se asume en este trabajo es que el territorio hace parte de la sociedad, pero no es sólo el espacio donde esta se despliega, o un simple reflejo de la sociedad. Como señala Bozzano (2002, 28-30) el territorio es una expresión compleja que conjuga al medio y a los componentes y procesos que contiene: grupos sociales, relaciones, conflictos; es decir no se reduce a la complejidad de lo meramente físico - natural, no es la naturaleza ni la sociedad, ni su articulación; sino naturaleza, sociedad y articulaciones juntas, en una espacialidad o formación socio-espacial particular. De esta manera, la aproximación entre territorio y salud puede ir mucho más allá de la mera distribución espacial o de las características ambientales físicas que inciden en los perfiles epidemiológicos de los colectivos o individuos, aportando en la comprensión del hombre concebido en su incesante proceso de totalización y cuyo fin supremo es la realización de su ser social (Samara 2003, 107). Aproximaciones a la Salud De manera similar que con el territorio, se presentan algunas formas en las que se ha dado en concebir y actuar sobre la salud y la enfermedad. Reconociendo nuestros límites académicos y profesionales en torno al conocimiento y comprensión a cabalidad de las distintas vertientes, nos centramos en dos grandes líneas de acercamiento al proceso salud-enfermedad: el de factores de riesgo y el de determinantes sociales. Como se verá más adelante, se ubican puntos de encuentro de la perspectiva adoptada del territorio con la 206

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medicina social, en tanto que ésta conceptualiza la salud – enfermedad como un proceso dialéctico y no como una categoría dicotómica. El análisis de los factores de riesgo Al igual que la mayor parte las personas y en especial de instituciones académicas y políticas, conciben el territorio como algo estático y externo a la sociedad, incluida la epidemiología en sus diferentes versiones; casi todas las personas (sean o no “científicas o académicas”), incluidos muchos profesionales de la salud, pensamos “que la enfermedad se reduce a los problemas que ocurren en un individuo. cuando padece alguna molestia, un dolor u otro signo o síntoma que altera su actividad normal” (Breilh 1990, 2). Y por diferencia, la salud es la ausencia de enfermedad. Esta concepción se fundamenta en el llamado enfoque de los factores de riesgo de la salud, que se basan en una aproximación “científica” tradicional la cual busca establecer e identificar las Causas de las enfermedades, que se encuentran en la dimensión ambiental (natural y construida). De esta manera, las variables que tradicionalmente se han considerado unidas a la morbilidad son las biológicas, climáticas, naturales, socioeconómicas y temporales, según las cuales, la enfermedad puede generarse por causas genéticas, pero también se debe a las relaciones del hombre con otros seres vivos y con el medio que le rodea. Vistas así las condiciones se distribuyen de manera desigual en el espacio geográfico generando diferencias territoriales en la distribución de las enfermedades y la mortalidad, a la vez que influyen en los niveles de salud de cada uno de los espacios. Con frecuencia, la explicación de la enfermedad no es unicausal, sino que depende de una red de poli determinaciones o suma de factores de riesgo como la consideran otros. Según Olivera desde el contexto de la geografía de la salud dentro de los factores de riesgo se suelen considerar: Factores de carácter físico. La idea del espacio que enferma / el espacio que cura ha existido siempre, si bien la posición que el hombre adopte respecto a ese espacio hace variar la concepción de las relaciones sociedad-naturaleza. Los hombres y mujeres aprenden a vivir con algunos de los riesgos ambientales de su entorno próximo y finalmente se adaptan, siempre que no sean graves. Las condiciones del medio ambiente físico exterior tienen trascendencia en salud, pero son igualmente importantes las características del medio ambiente interior pues como ha estudiado Meade, la exposición a ambientes 207

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locales es cada vez mayor y menor el contacto directo con lo que queda de medio natural. Las horas que pasan en espacios interiores por parte de una población que realiza su trabajo y ocio en espacios cerrados son altísimas. Algunos cambios medioambientales en el ámbito planetario tienen grandes implicaciones en salud a saber: Factores climáticos: la variación estacional de la morbilidad y la mortalidad evidencia la relación entre clima y salud; Factores topográficos, hidrográficos, edafológicos entre otros. Factores humanos: Hacen referencia a aquellos que afectan los niveles de salud como la densidad, la presión demográfica sobre el espacio; el hacinamiento al interior de las viviendas y la composición familiar ; otros factores relevantes son: Las migraciones y los desplazamientos de población los cuales tienen unas implicaciones claras en la difusión de las enfermedades. Factores socioeconómicos: el nivel socioeconómico tiene una gran relevancia en las diferencias de niveles de salud y riesgo de enfermedad, en las causas de morbilidad y mortalidad y en la utilización de servicios de salud. Las primeras desigualdades proceden de las condiciones generales de vida. Según el nivel económico cambian los comportamientos, la dieta, la calidad de la vivienda o la posibilidad de acceso o los servicios sanitarios especializados. La actividad laboral pone a veces a las personas en contacto con ambientes tóxicos etc. que dan lugar a las llamadas enfermedades profesionales. Igualmente existe una relación entre desempleo y enfermedad, debido al deterioro que supone y por estrés derivándose consecuencias cardiovasculares, hasta el suicidio. El desarrollo del transporte ha permitido una mayor movilidad de la población, actualmente caracterizada por la fuerte intensidad de los desplazamientos intraurbanos e interurbanos por motivo trabajo, estudio u otros servicios; estos incrementos en el número de viajes incrementan el riesgo de accidente, la difusión de las enfermedades. El ambiente antropogénico Contaminaciones derivadas de la actividad humana en el territorio, accidentes nucleares, residuos sólidos y aguas residuales. Los factores relacionados con el medio construido en el que se desarrolla la casi totalidad de la vida humana, presentan algunas veces una gran incidencia en la salud, aunque no todos son espacios cerrados, otras veces el problema deriva de otras variables que determinan el grado de salubridad del hogar como: su dimensión; número de familias por vivienda y número de habitantes por habitación; 208

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equipamientos y dotaciones de las viviendas, niveles deficientes de higiene de la vivienda, aspectos éstos que se refieren más a la calidad del hábitat. Los niveles de salud de una población se manifiestan en los indicadores de resultados, bien de salud como de esperanza de vida o morbilidad y mortalidad. Son consecuencia de las características que presentan los indicadores de exposición, que expresan en qué medida la población está sometida a la influencia de factores negativos y de los indicadores de protección que reflejan el estado de la infraestructura sanitaria en las viviendas, en su entorno y en los servicios comunitarios, los espacios libres y las instalaciones deportivas. Vista así la protección que recibe una población está en función de la cantidad, la calidad, cobertura y distribución de los equipamientos sanitarios; es evidente que los niveles de salud dependen en gran medida de las acciones protectoras de la asistencia médica; en este contexto el mantenimiento de la salud no es una actividad discontinua o separada de otras actividades de la vida diaria. El enfoque de los determinantes: Salud-enfermedad como proceso Este enfoque de los factores de riesgo se ha venido complejizando, pasando de estudios uni-causales a otros multi-causales o incluso sistémicos, que han logrado reconocer que la enfermedad es algo más el sentirse mal. Sin embargo, esta propuesta de aproximación ha sido criticada por su raíz ahistórica y a-política, que pretende reducir la enfermedad a las condiciones externas o internas del individuo. Recientemente, como se afirmó en párrafos anteriores, se evalúan tendencias que vienen entrando con mucha fuerza a nuestros países latinoamericanos, con el fin no sólo de encontrar otras explicaciones a los procesos de salud-enfermedad de nuestras poblaciones, sino además de inducir respuestas que se ajusten a realidades propias de nuestros territorios. La medicina social5 que surge en Europa a mediados del siglo XIX, planteó propuestas para explicar la determinación y distribución de la enfermedad, sobre la base de que las condiciones socioeconómicas tienen un importante efecto sobre la salud y la enfermedad, lo cual implicaba que dichas relaciones deberían constituir un objeto de la investigación. En este contexto, se considera la enfermedad como un fenómeno colectivo, por tanto la relación salud – enfermedad colectiva va más allá del fenómeno biológico individual, para explicar la enfermedad como un fenómeno social6 , donde los procesos sociales juegan un papel en la determinación multicausal en la generación de enfermedad. Breilh como estudioso de la medicina social asu209

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me que “los procesos de salud-enfermedad son procesos que se gestan en la dimensión social de la vida y tienen sus raíces en los modos de organización de la sociedad y fundamentalmente en los correspondientes patrones de trabajo y consumo de los distintos grupos” (Breilh 1990, 22). Es decir, que la enfermedad, la muerte o el estar bien o sano, son características que si bien, pueden atribuirse a un individuo como persona, son producto de múltiples determinaciones sociales que se expresan en formas particulares de vivir y enfermar, las cuales se configuran y transforman permanentemente en el proceso general de reproducción social. Estas determinaciones no son simples fuerzas uni-direccionales, omnipotentes que moldean y deciden la forma de vida de las personas y que determinan de lo que se pueden enfermar y morir. De ahí, que se asume que los determinantes sociales interactúan en dominios de diferente escala: General, Particular y Singular, que se describen así, según Breilh y Granda. La dimensión estructural formada por los procesos de desarrollo de la capacidad productiva y las relaciones sociales que operan en el contexto donde ha aparecido un cierto problema epidemiológico. La dimensión particular formada por los procesos llamados de reproducción social en el contexto territorial. La dimensión individual formada por los procesos que en última instancia llevan a enfermar o morir, o que sostienen la normalidad. Esta aproximación abre un puente muy interesante para ser profundizado y trabajado desde y con la geografía, pues es indudable que este concepto de dominio, tiene mucha relación con el de escala geográfica. La figura 1 sintetiza las principales relaciones salud y sus determinantes planteadas por Frenk (1997), donde se expresan las condiciones de vida7 relacionadas con la dimensión espacial, con la población y sus condiciones materiales para la subsistencia (alimentación, vivienda, educación), los estilos de vida8 , la organización social y las condiciones de trabajo como un todo en un vínculo con las características biológicas de los individuos, las cuales influyen en el proceso de salud enfermedad colectivo. Aunque esta figura de alguna manera se exprese en forma sistémica, también es claro que para mantener la coherencia con el enfoque de determinantes debe verse como un sistema abierto, lo cual implica una dinámica permanente y no un momento del proceso; otro aspecto de relevancia es la incorporación de la dimensión institucional en este proceso. Los trabajos realizados por Frenk en México y Possas en el Brasil, enriquecen el análisis al considerar la estructura ocupacional y los mecanismos de 210

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redistribución utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios como dos elementos que constituyen los determinantes estructurales del proceso de salud y enfermedad. Juntos, restringen la variación de un conjunto de determinantes próximos, a saber las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida9 y el sistema de atención a la salud. Es necesario entonces resaltar la importancia del trabajo como determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia, lo cual permite asumir las condiciones de trabajo como parte del ambiente inmediato del trabajador. Figura 1. Los determinantes de salud

Fuente: Tomado de: Frenk Julio., y referido por Possas C. 1989. Epidemiología e sociedade. Heterogeneidade estructural no Brasil.

Por tanto, el perfil epidemiológico (de que se enferma y se muere) de un colectivo social en una determinada sociedad requiere de un análisis de múltiples niveles para comprender por qué y cómo las condiciones de vida, la producción económica, la cultura, la marginalización y la participación política (entre otros), se organizan a través del tiempo en diferentes modos de vida característicos de los grupos ubicados en distintas posiciones dentro de 211

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las estructuras de poder, determinando un acceso diferencial a condiciones favorables o protectoras o a condiciones desfavorables, generando así la dinámica del proceso salud-enfermedad (Breilh 1990), (Laurell 1989). A pesar de este interesante abordaje teórico, al pasar de una visión de lo individual-biológico a lo colectivo-social, podríamos afirmar con Benítez que gran parte de los estudiosos del enfoque de determinantes en salud articulan las condiciones de vida, estilos de vida, calidad de vida, modo de vida y condiciones de existencia como un todo, pero que difícilmente precisan cómo cada una de ellas influye en el proceso salud-enfermedad colectivo en un territorio determinado. Esto fue evidente en la aproximación a las condiciones de vida en Bogotá, D.C., donde la posibilidad de establecer vínculos entre los perfiles de morbilidad y mortalidad y la identificación de diferenciales de vida en la ciudad está en un grado bastante bajo, condicionados fundamentalmente por la calidad de la información. No obstante estas dificultades, el enfoque de los determinantes sociales permite una comprensión mayor de los procesos salud-enfermedad. Como todo ejercicio, debe ser evaluado y debe estar sujeto a la crítica y evaluación permanente. La Reproducción Social configura la salud y el territorio En este marco de análisis, en el que la enfermedad, la muerte o el estar bien o sano, son características que si bien, pueden atribuirse a un individuo como persona, son producto de múltiples determinaciones sociales que se expresan en formas particulares de vivir y enfermar; el proceso general de reproducción social surge como la herramienta básica para comprender las forma en que se configuran y transforman dichas características. Retomando a Breilh (1990, 26) “la reproducción social analiza el movimiento de la vida social en un espacio histórico-natural concreto y permite formular el sistema de contradicciones que determinan el movimiento de dicho proceso”. Lo más interesante de esta proposición es la explicitación que la reproducción social, y las condiciones de vida que hacen parte de ésta, no se llevan a cabo en el vacío: se desarrolla en un espacio histórico-natural concreto, que bien puede ser concebido como lo hemos planteado. La forma de analizar dicho proceso es diversa. La utilizada en el trabajo del cual salen las presentes reflexiones, considera la reproducción como constituida por dos momentos sociales inseparables: el de la producción y el del consumo, mediados por la distribución. En el momento de la producción se producen los objetos materiales y simbólicos y en el de consumo se consu212

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men... Se podría pensar que la producción es un momento colectivo y el de consumo uno individual. Sin embargo, los dos son sociales. La producción y el consumo implican relaciones sociales de negociación, intercambio, etcétera, e incluso la configuración de necesidades y objetos para consumir son sociales. Mucho más en un momento donde el moldeamiento de gustos y deseos puede ser más fácil por la publicidad mediática. Igualmente se tiende a establecer diferenciaciones estrictas, creyendo que el momento de la producción es sólo productivo, no teniendo en cuenta que en la producción también se consume: energía, materiales, fuerza de trabajo, etc. y en el consumo también se produce, se producen gustos, necesidades, se recargan energías, entre otras. 10 Es en este proceso en que se configuran y reconfiguran las diferentes y múltiples determinaciones que ayudan a comprender los procesos de saludenfermedad. Dependiendo de la forma general en que se produzca y se consuma en una ciudad, así como la forma en que se distribuya, y de la manera particular en la que se insertan los diferentes grupos sociales y los individuos, es que el perfil epidemiológico y las condiciones de vida pueden ser analizados. De esta manera, podemos identificar un nuevo puente entre territorio y salud, pues el territorio se vuelve un elemento que ayuda a comprender las complejas relaciones que se entretejen entre individuos, sociedad, ambiente y que dan cuenta de un determinado perfil de deterioro o protección. Así, el territorio es fundamental para la reproducción social, sino fuese así “la formación espacial tendría existencia efímera, la cual acabaría una vez se termina el proceso de producción. Pero como el proceso de reproducción es algo continuo y permanente, al reproducirse la sociedad el territorio se reproduce, no sólo en términos materiales sino en términos de los procesos sociales” (Moreira 1982, 45), lo que involucra la creación o generación de ciertos imaginarios o representaciones sobre ciertos espacios como sanos, insanos, peligrosos, deseables, etc. Y que explican parte de las prácticas sociales. Territorio y Salud: Algunas aproximaciones El análisis territorial del proceso salud-enfermedad sobrepasa con creces la simple “localización” de los fenómenos analizados en uno o varios mapas. El mapa es y debe ser una herramienta muy útil que permita visualizar comportamientos y relaciones que, de otra manera, son difícilmente visibles. Pero como herramienta, tiene sus limitaciones y ellas deben ser comprendidas para no forzar su utilidad dentro del diagnóstico. La función de los mapas es permitir la identificación de tendencias, comportamientos, asociaciones y 213

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dinámicas socio-espaciales, pero la comprensión de estas dinámicas y procesos no se logra únicamente con su localización en un mapa. Obviamente no se puede desconocer esta tarea, la cual resulta indispensable, pero también es insuficiente. La idea no es sólo decir dónde se pueden ubicar algunos perfiles de deterioro y protección, sino tratar de entender porqué allí, que procesos lo permiten, etc. Pero, si no es sólo mirar la distribución espacial de las enfermedades, o de las muertes o de los factores de riesgo o de las fuerzas determinantes de la salud, ¿qué puede aportar, de manera operativa y crítica, la inclusión del territorio al análisis de la salud? Creemos, que los dos elementos señalados rápidamente al terminar el apartado anterior, son dos buenos puntos de entrara a la reflexión planteada. De un lado, la interacción permanente entre procesos y dinámicas de diferentes escalas que configuran la existencia de determinados perfiles de deterioro y protección generales, particulares o singulares; perspectiva consistente con la de los dominios singular, particular y general. Lo interesante en este punto es que, los procesos del dominio general o de escala más global determinan las formas y los límites en los cuales se mueven e interactúan los otros dominios. La idea de determinación no debe confundirse con la de determinismo. Así, la existencia de altos niveles de enfermedades de la piel en barrios que están construidos en terrenos altamente susceptibles a inundaciones encuentra razón no en el desconocimiento de estos habitantes en la dinámica del río, sino en toda una serie de estructuras económicas, políticas, culturales, etc., que han determinado la forma de acceso a la tierra y los servicios esenciales. Esto desafía las concepciones de la enfermedad solamente como una conjugación desafortunada de ciertas causas y del territorio como la simple especialización o georreferenciación de las enfermedades. De los que se trata, en últimas, es de concebir las condiciones concretas de salud como síntesis de múltiples determinaciones de diverso ordenes (y escalas), entendiendo por síntesis no la mera sumatoria sino la articulación estructurada de las mismas. Comprender la salud-enfermedad como resultante del proceso de desarrollo social, implica tener en cuenta el “desarrollo geográfico desigual, combinado y contradictorio” (DiCione 2002, 1) inherente a las diversas y múltiples formas de reproducción social existentes dentro de una misma sociedad. Esto implica que hay diferentes formas de producir y de consumir, de relacionarse con los demás y con la naturaleza, lo que implica diferencias en las formas de vivir, enfermar y morir. No es lo mismo vivir en la ciudad que en el campo, y no es lo mismo, vivir en el Pacífico que en las sábanas de Sucre 214

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o en los Llanos. Los procesos particulares y singulares desplegados en el marco de procesos generales de intensidad variable, hacen que uno vive depende de donde viva.

Condiciones de vida y salud en Bogotá La ciudad y la salud Las ciudades se han tornado en el escenario fundamental en que se desarrolla la vida de las poblaciones. El siglo XX ha sido testigo de una transición fundamental en la cual la migración poblacional ha ocupado los escenarios urbanos y, de modo significativo, ha abandonado el sector rural. Según las estadísticas mundiales, para el inicio del decenio de los noventa, un poco más de la mitad de la población mundial habita las zonas urbanas. Aunque el crecimiento urbano no ha sido uniforme, hoy en día se presenta el fenómeno de las grandes metrópolis, acompañado del rápido crecimiento de las pequeñas y medianas ciudades. Tanto así que en América Latina se calcula que más del 70% de la población vive en zonas urbanas. Esta tendencia es compatible con la situación nacional, en la cual el asentamiento urbano es creciente y la mayoría de la población vive en el escenario propiciado por la ciudad. Es por ello que la ciudad se torna en el ambiente común en el cual habitan las poblaciones. Pero la ciudad, por su misma configuración, adquiere la doble condición de escenario favorecedor y ámbito de potencial peligro para la salud de las poblaciones. En términos generales, los procesos de urbanización diferencial han llevado a concentrar la pobreza en ciertos lugares y a establecer una sectorización de la pobreza citadina que establece diferencias notorias en los perfiles de morbi-mortalidad. Pero, simultáneamente, la ciudad ofrece recursos de infraestructura que coadyuvan al bienestar general de la población aún en los estratos más pobres. De esta manera, en la ciudad se percibe el proceso dual de modernización general de la vida colectiva y de conformación de barrios de viviendas precarias carentes de servicios básicos y de zonas de marginalización de una parte importante de la población. Esto hace que la ciudad, como escenario global, adquiera a su vez una condición ambivalente: escenario de potencialidad del bienestar y escenario de riesgo para la sociedad. En cuanto al potencial, la ciudad favorece el despliegue de condiciones de prosperidad que hacen que la población adquiera condiciones infraestructurales que posibilitan el bienestar general. En cuanto al riesgo, la ciudad expone a sus habitantes a situaciones de gran tensión 215

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social, a contaminantes químicos, a condiciones físicas peligrosas, a múltiples estresantes sicológicos y a limitaciones en el acceso a servicios básicos que favorecen la enfermedad. Las condiciones económicas, ambientales y socioculturales en los entornos urbanos son factores determinantes de la salud y la calidad de vida de sus habitantes. De hecho, la literatura sanitaria muestra como, tradicionalmente, ha existido una polarización de la patología social, en la cual los pobres de la ciudad tienen una mayor tasa de mortalidad infantil, materna y perinatal, así como una mayor malnutrición y ataque de enfermedades de índole infecciosa. A su vez, a la condición de urbanización se han asociado procesos patológicos como el cáncer, la obesidad, los trastornos mentales, la hipertensión, el consumo de drogas y la accidentalidad (OPS 2002). Bogotá: un espacio en construcción Comprender la ciudad de Bogotá hoy, implica de un lado asumir la ciudad como una forma de apropiación de la naturaleza sea ésta ya transformada o no, a la vez que un medio de producción y consumo social; y también significa estar en capacidad de identificar el proceso de construcción y configuración de su territorio desde los primeros asentamientos. Pero dada la complejidad que representa la ciudad, esta sección sólo se refiere, de manera muy rápida, la caracterización de la configuración urbana de Bogotá desde el siglo XIX hasta comienzos del siglo XXI, por cuanto en esa dimensión y en el contexto de las dinámicas socio-económicas y políticas nacionales e internacionales se comprenden mejor los procesos urbanos recientes. El diseño y re-direccionamiento de las políticas públicas y particularmente de las políticas sociales hacen necesaria la comprensión de la metamorfosis urbana y de las fuerzas del progreso humano y tecnológico que en forma acelerada se han desencadenado en el Distrito Capital con mayor énfasis a partir de las tres últimas décadas. Dicho análisis no pretende ser exhaustivo y dada la extensión de este trabajo, se centrará en la discusión de los procesos generales de expansión urbana y segregación sociespacial. Fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX La historia de Bogotá, como gran parte de la grandes ciudades latinoamericanas, tiene como elementos centrales una expansión urbana acelerada a lo largo del siglo XX con una consecuente consolidación de la segregación socio-espacial, que ha llevado a que existan sectores donde viven las elites, que suelen coincidir con aquellos de servicios especializados, junto con otros 216

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donde desarrollan sus actividades vitales los grupos de menores ingresos, conformando un caleidoscopio estructurado, en el cual se incluyen los grupos medios y los sectores no residenciales. Hasta finales del siglo XIX Bogotá era una ciudad pequeña, aislada de las grandes orrientes económicas mundiales, que centralizaba el poder político nacional. Pero el fin de siglo empezó a mostrar fuertes transformaciones a nivel nacional y la ciudad no fue ajena a dichos cambios; en este contexto el auge de la economía cafetera, el surgimiento de empresas relacionadas con el comercio exterior, la construcción de los ferrocarriles, la fundación de los primeros bancos y la creación en 1891 de la primera industria cervecera (Bavaria), lograron procesos de transformación en el desarrollo económico y en la configuración del espacio geográfico de la ciudad, generando la aparición de barrios obreros y la densificación de la ciudad. En consecuencia en el año 1905 Bogotá contaba con 100.000 habitantes emplazados en 260 manzanas que ocupaban cerca de 203 hectáreas (Alcaldía Mayor de Bogotá 1999, 19). En estos momentos, se hacen evidentes vínculos del desarrollo urbano con la salud, que deberían ser de interés para estudios posteriores. De un lado, los propósitos de construir barrios y equipamientos bajo la “visión higienista de la ciudad”11 heredada del mundo europeo. Las nuevas configuraciones espaciales de la ciudad, donde el barrio era considerado la unidad de desarrollo por excelencia, tenían como objetivo luchar contra la insalubridad de la ciudad que ya se identificaba como uno de los problemas más relevantes del siglo, expresado en unas condiciones de vida de la población en acelerado deterioro. De otro lado la disminución del caudal y el mal estado de los ríos que drenaban la ciudad (como los ríos: Arzobispo, San Agustín, San Cristóbal y San Francisco), fueron reflejando la incapacidad institucional para satisfacer las demandas que por agua hacía la ciudad, derivada del auge de la industrialización que vivió la capital y el crecimiento de la urbe especialmente asociado a las fuertes migraciones, lo cual paulatinamente se expresó en el deterioro en las condiciones de vida de los pobladores. Sólo hasta 1924 se concluyó el primer acueducto de Bogotá que provenía del río San Cristóbal. Los años de 1920 y 1930 marcan un nuevo giro en la vida de la ciudad ante el crecimiento de la industria, la cual a fines de la década de los 20 había concentrado cerca del 36% de la industria nacional, lo cual se constituyó en un atractor de migrantes del campo a la ciudad, alterando la vida de la urbe, dando lugar al surgimiento de asentamientos irregulares ubicados en los espacios de borde de ciudad que se conocieron como barrios piratas o de inva217

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sión, que para finales de la década eran 18, que no poseían acueducto ni alcantarillado, lo cual se expresaba en condiciones muy precarias, entre los que se pueden señalar: La Perseverancia, Francisco Javier, Uribe Uribe, Antonio Ricaurte. Este fenómeno deja ver que el proceso de segregación espacial, en el cual el norte-oriente es de la elite y el sur y occidente de las clases populares, empieza a definirse en estas décadas. Los años 30 representan la consolidación de lo que va a ser el proceso urbano en Bogotá. De un lado, intentos centrales de orientar desde el nivel central la planificación de la ciudad, ejemplificados en el trabajo de Karl Brunner de “ciudad futura”, que tomó como referencia los modelos de reorganización y expansión de las grandes ciudades europeas. Pero por otro dinámicas y procesos desarrollados a espaldas de, y a veces, consentidos por, una Administración insuficiente para el inusitado crecimiento de la década de los cincuenta. Mediados del siglo XX El crecimiento de la ciudad en los últimos 50 años es extraordinario. De tener una población de 1 millón de habitantes a mediados del siglo XX, en el año 2000 se calculaban casi 6,5 millones de habitantes. Esto significa que la ciudad multiplicó por seis su población en medio siglo de desarrollo. El período de 1950 a 1970 se caracterizó por la presencia de flujos poblacionales hacia la ciudad de Bogotá, dichas migraciones correspondían en gran medida a población desplazada por la violencia y población atraída por factores de empleo que visualizaban alternativas en el proceso de industrialización ya desarrollado en la ciudad, en este contexto se puede afirmar que el desplazamiento no es reciente en el país, sin embargo en la medida en que el conflicto interno se profundiza durante la década de los 80, el desplazamiento adquiere unas dimensiones insospechadas12 , especialmente por sus implicaciones de carácter socio-económico, sin que los territorios receptores se hubiesen preparado. Desde los años 80 y 90 se presentan formas de desconcentración de la ciudad, unido a la rápida vinculación con algunos municipios próximos, dando lugar a un proceso de metropolización que rápidamente transformó la morfología de la ciudad y las relaciones funcionales en la región, lo cual se expresó en el crecimiento poblacional de los municipios aledaños a Bogotá13 a una tasa de 5.9%. En este proceso la capital fue consolidando su primacía urbana frente a las demás ciudades del país, dado su dinamismo económico, social y cultural. Esto fue generando una ampliación de la segregación espacial a nivel metropolitano, conservando básicamente la misma estructura. 218

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El período de los años 90 se caracteriza por el tránsito a la llamada “ciudad desregulada”, en el cual el desarrollo urbano quedó reducido a la regulación de las intervenciones privadas, mientras que la intervención real del Estado sobre la ciudad paradójicamente se minimizó a la orientación del desarrollo urbano, abandonando su papel de inversionista en los equipamientos colectivos, tendencia característica de los actuales modelos económicos neoliberales, proceso que ha permitido una consolidación de la estructura de segregación, pero que también ha permitido una complejización de dicho fenómeno, como se verá más adelante. Estos últimos procesos tienen que ver con la forma en que la ciudad se ha insertado en el contexto mundial. Así, la llamada “globalización de la economía” unida a grandes coyunturas nacionales en que ha evolucionado nuestro país en este período como la apertura económica nacional y los procesos de descentralización señalaron cambios importantes en las ciudades y de manera particular en Bogotá, que ha logrado reactivar su economía interna y afianzarse como el principal centro económico del país, pasando de una participación del 15.4% del PIB nacional en 1960, a 21 % para 1990 y cerca del 22.8% para el 2000. (Secretaría de Hacienda, 2003: 10). Igualmente, hay que señalar el cambio de orientación del modelo de ciudad, donde el concepto de competitividad se ha apropiado de los planes de desarrollo y ha orientado las políticas publicas de las últimas administraciones, lo cual genera el privilegio a nuevos requisitos de infraestructura o macroproyectos, la renovación de centros históricos, la definición y establecimiento de parques industriales y tecnológicos, la construcción de núcleos de negocios, espacios para el ocio, la cultura y la recreación (Brand y Prada 2003, 5). Una Aproximación a las Condiciones de Vida y Salud en Bogotá Teniendo en cuenta el enfoque conceptual descrito, el trabajo enfocado desde la Universidad Nacional, debe decirse que la idea de relacionar las particularidades de las condiciones de vida con el perfil de morbi-mortalidad no fue posible, debido a que el sistema de información del sector salud existente es precario en cuanto a registro y confiabilidad. Por ello, el objetivo aquí se centrará en la identificación de diferentes formas de vivir en la ciudad, esperando en un futuro poder tener más elementos para lograr establecer si las diferentes zonas identificadas, tienen perfiles epidemiológicos diferentes. De esta manera, el objeto es analizar de manera muy general cuáles son las características básicas del proceso de reproducción social –espacial en la ciudad, definidas desde la producción y el consumo, categorías que se con219

Territorio y salud: Una mirada para Bogotá

vierten en ejes articuladores de otras como ambiente y población. La relación compleja entre estas dimensiones lleva a la identificación preliminar de diferentes Zonas de Condiciones de Vida en la ciudad, aproximación que se convierte en elemento importante para la comprensión de la salud-enfermedad, esperando que pueda incluso aportar en los procesos de planeación intrae inter- sectorial. Para el análisis de las condiciones de vida en Bogotá se buscó siempre la comparación de los procesos involucrados en dos niveles de análisis: uno general, sobre las tendencias macro de la ciudad y otra, que intenta identificar diferenciales sociales y espaciales en la producción y el consumo, es decir, zonas o sectores donde se produce y se consume de maneras particulares. Población14 La complejidad y los contrastes presentes en una ciudad como Bogotá, se evidencian necesariamente en la interacción social generada entre quienes la habitamos. De tal manera, se deben considerar algunas de las características más sobresalientes de la población Bogotána, describiendo además algunos de los fenómenos actuales detectados en el proceso. Lo primero que se señala es que Bogotá no puede limitarse a los límites político-administrativos a los cuales está circunscrita.15 Esto es evidente al observar que cerca de trece municipios cercanos a Bogotá han venido urbanizándose en el periodo 1973-1993 a una tasa mayor a la de la capital (Mesa de Planificación Bogotá- Cundinamarca). Esto es muy importante y lo será aun más en los próximos años, por lo cual las políticas públicas en salud y en el resto de temas deberán encarar sin más demora este fenómeno. Otro hecho relevante, relacionado con lo anterior, es que Bogotá tiene cada vez más Bogotános, es decir, personas nacidas en la ciudad. De acuerdo con la ECV (2003) el 60.5% de los residentes en Bogotá han nacido en la ciudad hecho que muestra un cambio frente a décadas pasadas.. Sin embargo, esto contrasta con el hecho que Bogotá se ha venido consolidando como el principal centro receptor de población desplazada por el conflicto interno en la última década. Así cerca del 19.5% de las personas desplazadas dentro del país en los años 1985-1999, entraron a Bogotá (Gutiérrez 2000, 16). De acuerdo a las modalidades de desplazamiento se tiene que en Bogotá la mayoría de los casos corresponden a desplazamientos individuales (19.545 hogares y 78.844 personas) de acuerdo a registros de la misma fuente anterior. Pero la población no se encuentra uniformemente distribuida en la que es Bogotá. Si se comparan los datos calculados de densidad poblacional por 220

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localidad, se observa una tendencia a una mayor concentración en el sur y occidente de la ciudad, que se relacionan con la mayor presencia de estratos uno, dos y tres, como se observa en la figura 1. En estos sectores se sobrepasa la media para Bogotá que está calculada en 220 hb-Ha, llegando a más de 400 hb-ha en sectores de Rafael Uribe, Kennedy y san Cristóbal, mientras que hacia el norte y oriente la densidad poblacional residente disminuye a menos de 200 hb-ha. Esta concentración de mayor cantidad de población en zonas concretas de la ciudad implica una mayor demanda de servicios, vivienda y presencia institucional en un escenario complejo cuando se trata de localidades en las cuales también la densidad poblacional es alta. Este es un aspecto que amerita mayor análisis en cuanto la relación posible entre localidades más densamente pobladas, oferta institucional, cobertura de servicios públicos y en general la respuesta social. Todo ello en directa relación con la calidad de vida de los Bogotános, aspectos clave cuando se trata de los procesos de salud y enfermedad. En cuanto a la distribución por grupos etáreos, se puede mencionar que todas la fuentes consultadas coinciden en afirmar que la mayoría de la población Bogotána se concentra en la categoría “población adulta”, es decir mayores de 26 años (49.4% en las proyecciones al 2005 y 47% en ECV). Una diferencia sutil se encuentra en la población menor de 5 años, que representaba para el 2003 el 8% del total, en tanto que en las proyecciones se espera que al 2005 represente casi 10%. Sin embargo, si existe una diferencia notable aparece en cuanto a la población mayor de 65 años, que según la proyección al 2005 debía estar en aproximadamente 3% y según la ECV en el 2003 se encontraba en 6,7% lo cual evidenciaría un “envejecimiento” de los Bogotános, lo cual implica un reto en términos de servicios sociales a garantizar para una población creciente, en especial, lo referido a servicios de salud y recreación. Igualmente lleva a establecer interrogantes entre la edad y las dinámicas organizativas y de participación comunitaria. Es evidente que barrios y localidades en los cuales la mayor composición de población es infantil o juvenil, desarrollan dinámicas comunitarias muy distintas a las de aquellos sectores en los cuales la mayoría de la población es adulta: mayor demanda de zonas verdes y parques, de servicios como jardines infantiles e instituciones de educación formal, de oferta de programas de bienestar específicamente orientados, presencia de organizaciones juveniles de diverso tipo y carácter y una vida barrial de notoria actividad. Todo ello en contraste con sectores de la ciudad en los cuales se da mayor presencia de población adulta y con ello niveles de relación entre vecinos, organización y participación distintos. 221

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Figura 1 Mapa densidad de población por UPZ en 2002

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Bogotá: La capital de los desplazados Como se mencionó anteriormente, el desplazamiento se encuentra presente en buena parte de la historia de poblamiento de la ciudad. Sin embargo de mediados de la década del noventa hasta hoy se ha visto incrementado. Respecto de esta situación y sus manifestaciones en Bogotá pueden consultarse distintas fuentes tanto gubernamentales como no gubernamentales de diverso tipo. Es necesario advertir que distintas entidades religiosas y ONG han planteado reiteradamente la existencia de un subregistro del fenómeno del desplazamiento, pues los casos ingresados al Registro Nacional corresponden sólo a aquellos hogares o personas que han sido reconocidos “legalmente” como desplazados, lo que corrobora la ausencia de información precisa respecto a este fenómeno, tanto en el ámbito nacional como de la capital del país, con serias implicaciones para la toma de decisiones desde la administración Distrital. Las estadísticas de CODHES indican que desde 1985 han llegado aproximadamente 67.349 hogares, o 344 mil personas desplazadas, con tendencia a permanecer en la ciudad, pues como se mencionaba la ciudad presenta algunas ventajas comparativas respecto al campo (anonimato, posible acceso a educación, etc.) Buena parte de la población desplazada que llega a Bogotá ha optado por concentrarse en municipios cercanos a la misma como por ejemplo Soacha (Altos de Cazuca particularmente), lo cual puede estar relacionado con el fenómeno planteado anteriormente respecto al crecimiento de municipios colindantes con la capital. Es bastante difícil encontrar información desagregada por localidad frente a este tema, razón por la cual se retoman aquí cifras oficiales para Bogotá. Varios efectos relevantes se desprenden de esta situación a saber: Aumento de la población, más por el efecto migratorio que por crecimiento vegetativo. Las familias desplazadas deben enfrentarse a nuevas condiciones socioeconómicas, cambios de oficio, al desempleo16 , a la economía informal y al rebusque. Mayores costos que se generan en la cobertura de los servicios públicos, adicionalmente la Administración debe asumir mayores responsabilidades en términos de seguridad, salud, educación e infraestructura para dicha población, sin que pueda efectivamente responder oportunamente a dichas demandas, lo cual paulatinamente se va expresando en un deterioro en las condiciones de vida de estas nuevas familias. 223

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Bogotá y sus desigualdades socioeconómicas Como se deriva de la evolución de Bogotá, su reconfiguración viene expresando fragmentaciones territoriales que a su vez representan las desigualdades socioeconómicas resultantes de las fuertes transformaciones económicas y demográficas que ha vivido la ciudad. Las desigualdades más relevantes son: 1. La concentración de los estratos socioeconómicos de mayores ingresos en el nororiente de la ciudad (Suba, Chapinero, Usaquén), ocupando menos del 5% del área urbana (ver figura 2). Lo anterior aunado con la amplia dispersión de los estratos dos y tres (que representan más de la mitad de los predios), pero en especial su concentración en las localidades más densamente pobladas de la ciudad, lo cual reafirma sus niveles de complejidad social y niveles de afectación por algunos de los fenómenos descritos en la siguiente sección. 2. El empobrecimiento creciente de la población Bogotána que ha llevado a que cerca del 50% de la población se encuentre, en 2003, bajo la línea de pobreza y 6.80% bajo la de indigencia.17 En cuanto a las diferencias ínterlocales, se puede señalar que mientras el porcentaje de hogares bajo la línea de pobreza no sobrepasa el 15% en Teusaquillo y Chapinero, en localidades como San Cristóbal y Ciudad Bolívar alcanza el 76% y en Usme supera el 80%, según los datos que proporciona la Alcaldía Mayor18 (ver cuadro 1). Este caleidoscopio se amplía mucho más si se pudieran obtener datos a nivel intra-local, pues no es lo mismo el sector de San Cristóbal Norte y el de la Alhambra, ambos en la localidad de Usaquén, pero el primero de estratos bajos y el otro de altos. Estos comportamientos indican que la ciudad competitiva no ha podido contrarrestar la tendencia de empobrecimiento de la población urbana y el crecimiento de las desigualdades sociales, como señala Brand y otro (2003: 177). Esto último permite conectar con otra de las características de los últimos años y es que Los esfuerzos orientados a la configuración de una Bogotá “moderna”, “pulcra”, “competitiva”· y “organizada”, banderas de las administraciones pasadas, se chocan en el sin sentido del avance físico versus el deterioro de la población Bogotána, pues se puede afirmar que la polarización socioeconómica (y espacial) tiene efectos muy profundos sobre buena parte de la población Bogotána que ahora disfruta de ciclorutas y parques pero carece de la posibilidad de consumir las tres comidas diarias. 224

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Figura 2. Estratificación socioeconómica para Bogota 2003

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Cuadro 1. Niveles de pobreza en Bogotá por localidades LOCALIDAD USME SANTA FE CIUDAD BOLIVAR LA CANDELARIA BOSA RAFAEL URIBE SAN CRISTÓBAL TUNJUELITO LOS MÁRTIRES SUBA USAQUÉN KENNEDY BARRIOS UNIDOS FONTIBÓN CHAPINERO ENGATIVA ANTONIO NARIÑO PUENTE ARAN DA TEUSAQUILLO SIN INFO. TOTAL

POBLACIÓN SISBEN19 Total % 221.504 87.9 87.969 81.9 352.629 58.6 12.773 46.4 183.726 42.8 130.919 33.9 152.560 33.4 67.522 32.9 25.523 26.6 175.075 24.0 86.023 20.0 166.070 17.8 28.976 16.4 46.545 16.1 19.700 16.0 110.202 14.5 14.091 14.3 29.145 10.3 1.655 1.3 42.319 73.1 1.954.926 30.0

POBLACIÓN CON NBI20 Total % 59.893 23.8 17.478 16.3 156.487 26.1 3.290 12.0 73.272 17.1 54.861 14.3 81.037 17.8 26.117 12.8 7.711 8.1 73.804 10.1 48.858 11.4 117.666 12.6 12.154 6.9 33.882 11.7 7.310 5.9 61.470 8.1 7.505 7.6 20.205 7.2 5.249 4.2 NA NA 868.249 13.4

Fuente: SISBEN, base de datos DAPD, 2002. Oscar Fresneda, Proyecciones de población DAPD 1998-2001. Tomado de: Secretaría de Hacienda Distrital, 2003. Modificado por los autores.

Fenómenos ligados con el empleo que afectan a la población Una de las formas más claras para comprender los procesos de producción-consumo realizados por los Bogotános es mediante el análisis del empleo, pues este se refiere a las actividades que realizan o no las personas, lo cual deriva en oportunidades específicas de acceso a bienes y servicios, de mayores o menores cargas y problemas y en suma de diferentes formas de vivir la ciudad. El análisis del empleo en Bogotá, muestra algunos fenómenos preocupantes dentro de los cuales sobresalen: 226

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Altas tasas de desempleo en Bogotá. Distintas fuentes públicas y privadas coinciden en afirmar y demostrar que el desempleo ha ganado proporciones preocupantes en la capital desde mediados de los noventa y que ha tendido a mantenerse en cerca del 15% (cifras oficiales), mientras el subempleo o empleo informal se ha consolidado por encima del 30%. El análisis por edad, sexo y estrato muestra diferencias significativas que bien vale la pena mencionar y que ligándolo con las otras características poblacionales llevan a consideraciones socio-espaciales bien especiales. De esta manera el desempleo se concentra en los más jóvenes de la capital, específicamente en los rangos de edad situados entre 12 - 19 años (41%) y 20 – 29 años (24,4%) (CAMARA DE COMERCIO DE BOGOTÁ, 2003: 42), afecta más a las mujeres (53%) y a los de menor nivel educativo, aunque ha venido consolidándose un desempleo para las personas de nivel educativo superior, creándose un “ejército de reserva calificado” el cual viene afectando sobre todo a las clases medias, pues ha operado una baja en los salarios una menor estabilidad y un menor acceso a la seguridad social. El desempleo se concentró en el 2002 en los estratos 3 y 2, en tanto que la tasa de desempleo para los estratos 4 y 5 fue mayor que la que se produjo en el estrato 1. (DANE. ECH. Tercer trimestre 2000 – 2002. Proceso: Cámara de Comercio de Bogotá. Observatorio del Mercado de Trabajo. El Empleo en Bogotá 2000 – 2002. Informe del Mercado de Trabajo No. 3. Bogotá, 2003.). al relacionar esta información con la distribución espacial de los estratos, es obvio, que el desempleo sigue afectando los sectores de mayor densidad poblacional, de mayor población migrante, de mayor población, femenina, que son los localizados al sur y occidente de la ciudad. La inestabilidad laboral y los bajos salarios afectan a buena parte de la población ocupada en la ciudad. La crisis económica de los últimos años, relacionada con la desaceleración de la economía nacional y Bogotána entre otros factores, ha implicado reducción del salario real de los trabajadores y aumento de los contratos temporales con la consecuente pérdida de garantías sociales y económicas. De otra parte la ocupación se estancó en 53% (2002), en tanto el desempleo conservaba su tendencia al crecimiento. Las consecuencias de las altas tasas de desempleo y de la inestabilidad e informalidad de las actividades a las que acceden la mayoría de Bogotános, y que pareciera estarse convirtiendo en una característica estructural de la economía sin que se haga ningún tipo de cuestionamiento, son sin duda muy amplias y profundas al relacionarlas con las condiciones de vida de la pobla227

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ción. En primer lugar, el hecho que el desempleo afecte más a los jóvenes, a las mujeres y a las personas de estratos dos y tres implica la mayoría de los Bogotános, lo cual se traduce en términos concretos en un deterioro de la forma de vivir a partir de hechos como el menor acceso a una ingesta de alimentos adecuada, el sacrificio de actividades de formación técnica o profesional por la necesidad de incorporarse al mercado laboral, pérdida o disminución de momentos de convivencia familiar, grandes desplazamientos, fragilidad en el acceso a regímenes contributivos de seguridad social, etc. El momento de la producción en Bogotá El análisis de las condiciones de la población vistas desde el empleo/desempleo, deben complementarse con la comprensión de cómo y qué produce la ciudad en su conjunto, intentando, de nuevo, hacer manifiestas las diferencias socio-espaciales que caracterizan dicha producción. 21 De otra parte la primacía creciente está ligada con la creciente terciarización económica (a nivel mundial) que le ha permitido a la capital convertirse en el principal centro financiero, educativo de servicios profesionales, etc., así como el principal receptor de la inversión extranjera directa del país, de esta manera, Este tercer sector representó en 2001 el 61% del PIB de la ciudad (Sandoval 2003, 14) Un vistazo a al estructura espacial de la producción en la ciudad deja ver una amalgama, de la que se puede identificar cómo el sector de servicios financieros, de gran comercio, hotelería, diplomáticos y oficiales de carácter metropolitano se concentran la franja centro-nor-oriente del centro y por el occidente hacia el Aeropuerto. Este hecho plantea significa que ciertos servicios se vienen descentralizando, haciendo que los habitantes no se desplacen por toda la ciudad para realizar ciertas actividades básicas (notariado, pago de servicios, educación básica, servicio básico de salud, adquisición de alimentos y otros elementos), otros servicios muy especializados están concentrados territorialmente e implica el desplazamiento de personas de toda la ciudad hacia esos sectores. Sin embargo, también es evidente la gran dispersión de muchos de los servicios menos especializados en el resto de la ciudad e incluso la “coexistencia “ de áreas residenciales con este tipo de actividades. Esto está relacionado no sólo con el crecimiento de la ciudad y la descentralización de servicios concomitante con ella, sino que es producto de las grandes dinámicas socioeconómicas generales ya reseñadas, como la flexibilización e inestabilidad laboral que hace que hoy sea más común encontrar personas que trabajan en 228

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su hogar; el empobrecimiento cada vez más generalizado, que se convierte en una presión adicional para las familias, quienes encuentran en la implantación de pequeños o medianos negocios en su vivienda o cerca de ella, o en el comercio ambulante alternativas para solventar la creciente crisis. Esta rápida descripción de la producción desde el empleo y desde su estructura plantea serios interrogantes a la forma en que se están desplegando las dinámicas socioeconómicas en la ciudad. Vale la pena realizar unos cálculos sencillos para explicitar esta afirmación. Por ejemplo, el hecho que el PIB per cápita anual de la ciudad sea de cerca de US$ 2800 al año, es decir, cerca de $ 630.000 mensuales por persona22 , contrasta con que más del 50% de la población se vincule en condiciones de informalidad y temporalidad a la economía de la ciudad. De manera similar, la consolidación de la informalidad del empleo, sea calificado o no, se refleja en cambios en las actividades que se realizan, lo que implica condiciones de acceso mucho más inestables y transformaciones territoriales significativos, pues sectores que antes sólo eran residenciales empiezan a ser mixtos. El momento del consumo en Bogotá La reflexión sobre el consumo, el otro pilar de la aproximación propuesta, tanto básico como ampliado, pasa por aspectos como el acceso a cada uno de los servicios, procesos o bienes necesarios para el desarrollo integral de los seres humanos, la permanencia en el consumo como tal, los costos de los mismos, el apoyo gubernamental para su obtención o la responsabilidad (privada o estatal) en la prestación de los mismos. Todo ello aporta en la configuración de niveles concretos de calidad de vida que van transformándose con la historia de la ciudad. La gran representatividad de los estratos dos y tres (más del 60% de la población) y el hecho que estos sean de los más afectados por las condiciones de empobrecimiento creciente plantean que para más de la mitad de los Bogotános, las condiciones de acceso básico se han venido empeorando. De esta manera, en cuanto a las características básicas de vivienda y servicio públicos, se puede afirmar que si bien el acceso es mucho mejor que en la mayoría de municipios del país o ciudades de tamaño similar de otros países, convirtiéndose en un factor protector y potenciador de las condiciones de vida el encarecimiento real de su prestación y acceso se convierte en un factor limitante. Llama la atención, que de acuerdo con la ECV (2003) solo el 42.7% de los hogares posee vivienda propia totalmente pagada. Otra manifestación de la crisis económica que se evidencia en las condiciones de vivienda es la 229

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Figura 3: Estructura Espacial de la producción de Bogota.

Fuente de la información: Cartografía Digital DAPD, 2003. Diagnósticos locales de salud, Diagnósticos distritales de salud. Documento técnico de soporte del POT.

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refinanciación de la deuda, el 28.3% de los hogares refinanció el crédito obtenido para su adquisición. Las localidades en las cuales se presentó en mayor proporción el hecho que los hogares solicitaran la refinanciación, fueron: Tunjuelito (43.1%), Santa Fe (39.1%), Ciudad Bolívar (35.9%) y Usme (35.6%) (DANE, 2003). Este empobrecimiento se observa de manera mucho más directa con las condiciones de vida y con posibles perfiles de deterioro de la misma cuando miramos las condiciones de acceso y consumo de alimentos. Aunque no se reportan cifras oficiales correspondientes al estado nutricional de la población adulta, la Secretaria Distrital de Salud se encarga de evaluar indicadores antropométricos para desnutrición aguda (peso para la talla) y crónica (talla para la edad) en los menores de siete años por medio del Sistema de Vigilancia Epidemiológica Alimentaria Nutricional (SISVAN). Según esta fuente, la desnutrición infantil ocurre en uno de cada cuatro niños/as de los estratos 1, 2 y 3 presentando algún grado de desnutrición (retraso del crecimiento talla/edad). Con relación a la desnutrición aguda (peso/talla), el 23% la presentan en algún grado, siendo el de los menores de 2 años, el grupo etáreo más vulnerable con una prevalencia del 29% (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004). En cuanto al consumo ampliado, se pude decir que si bien hay un incremento en la cobertura en cuanto a salud, educación, recreación y cultura, siguen existiendo importantes limitantes para el acceso y disfrute de estos derechos por parte de la mayoría de Bogotános. Así, las políticas educativas recientes no han logrado asegurar el acceso y permanencia en el sistema de un número significativo de jóvenes, especialmente de aquellos con dificultades económicas y los que no encuentran atractiva la formación que predomina en la educación secundaria y media. De acuerdo con la SED (2003) son 808.000 los jóvenes entre 14 y 26 años por fuera del sistema, lo que está directamente relacionado con las altas tasas de desempleo en jóvenes y en personas con bajo nivel educativo ya señaladas. En cuanto a la recreación y cultura, se debe señalar el importante cambio que viene operándose desde la Administración Distrital por consolidar una oferta casi permanente de diferentes actividades y la construcción de parques y escenarios abiertos al público. Sin embargo, la mayoría de centros culturales siguen concentrándose hacia el centro-nor-oriente, de manera que el sur de la ciudad sigue careciendo de espacios culturales que convoque a los pobladores lo que demuestra un marcado desequilibrio entre la oferta cultural y recreativa de carácter metropolitano. 231

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La movilidad en la ciudad En una ciudad como Bogotá, principal centro demográfico económico y político del país, que concentra más de seis millones de habitantes en poco más de 45000 Hectáreas, la movilidad es un aspecto central para garantizar su reproducción permanente. En el caso de Bogotá, la movilidad ha tendido hacia un empeoramiento continuo, representado por los típicos “trancones” que vivimos en cualquier momento y parte de la ciudad. Lo que refleja el análisis de la producción y el consumo es que hay unas áreas (centro-nororiente) donde se concentra la realización de actividades económicas y sociales y otras donde se concentra la actividad residencial (sur-occidente), fenómenos que se evidencia en la figura 4. Estas características son las que ayudan a comprender la problemática de la movilidad en nuestra ciudad. Al realizar un acercamiento a la situación del transporte público diariamente se movilizan más de siete millones de personas. Aunque Transmilenio ha logrado conectar la ciudad de norte a sur principalmente, existen limitaciones en su servicio pues solo logra un cobertura del 12.7% del total de las personas movilizadas en Bogotá. Sin embargo, el problema no se debe solo al transporte público, uno de los grandes responsables es el creciente parque automotor privado que casi se acerca al millón de vehículos. La situación de transporte del centro de la ciudad y el eje centro – norte, donde se realizan actividades propias del sector financiero y comercial, presenta problemas de congestión vial producto del alto tráfico de vehículos particulares y de transporte público. De esta forma la interconexión que se debe generar entre lo comercial, lo financiero e industrial se ve limitada especialmente en horas pico generando consecuencias ambientales importantes. Según el DAMA, la contaminación atmosférica por fuentes móviles contribuye a cerca del 70% relacionado principalmente con el creciente número de vehículos particulares que circulan en Bogotá, aproximadamente el 80%. Ambiente y ciudad Hablar sobre las condiciones de vida y salud, implica una referencia obligada a las condiciones ambientales prevalecientes. Sin embargo, cuando hablamos de ciudad y salud, no podemos tratar el ambiente como algo que está por fuera de la sociedad, pues las condiciones ambientales son fundamentales a la hora de comprender los perfiles de deterioro y protección que se observan al interior de la ciudad. Aunque hay elementos, dinámicas y procesos naturales preexistentes y condicionantes de las formas sociales contemporá232

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Figura 4. Movilidad en Bogotá

Fuente: Cartografía Digital, 2003. POT Bogotá 2000. Diagnóstico Distrital de Salud, 2004.

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neas, éstos son transformados y apropiados (material y simbólicamente) en el transcurso de la construcción y reproducción de la sociedad23 . De esta manera, el proceso de configuración de Bogotá, su estructura espacial, la localización más o menos específica de algunas actividades y la dispersión de muchas otras, el crecimiento en población y en área construida y las formas de relación con la naturaleza han venido configurando problemáticas ambientales que son comunes a casi todas las grandes ciudades del mundo. Éstas se refieren en especial a los problemas de contaminación hídrica, atmosférica, ruido y la generación y disposición final de basuras. Este tipo de problemas, que desde la economía son vistos como externalidades negativas, es decir, como resultados no previsibles y no cuantificables de las diversas actividades productivas, cada vez son más determinantes de las condiciones de vida y salud en las ciudades, como se planteó en el tercer capítulo. De esta manera, gran parte de la ciudad comienza a evidenciar niveles crecientes de contaminantes del aire, que si bien aun no superan los límites permitidos, pueden verse como un factor responsable por la calidad de vida de los ciudadanos, ligado con la existencia de enfermedades respiratorias. También las condiciones topográficas, geológicas e hidrológicas se han venido incorporando en el proceso de urbanización y se convierten en determinantes importantes de las condiciones de vida de sectores particulares. Cálculos basados en la cartografía del DPAE y en la ECV (2003), muestran que hay cerca de 3000 hectáreas en amenaza alta por este tipo de eventos, de los cuales cerca de 800 son no mitigables, es decir que deben ser reubicadas las 2967 manzanas que se encuentran en esta condición. En este cuadro es evidente, que las localidades más afectadas son Ciudad Bolívar, San Cristóbal, Rafael Uribe y Usme, con más de mil viviendas que están esta condición. En este sector, las áreas de protección corresponden a áreas más altas hacia el oriente, donde la topografía es un poco más abrupta. Igualmente la ECV afirma que el 32% de las viviendas se encuentran ubicadas cerca de focos de afectación, ya sea por presencia de fábricas, basureros, mataderos, terminales de transporte o caños de aguas negras.

Zonas de condiciones de vida en Bogotá: Una propuesta de aproximación A lo largo de esta sección se ha intentado mostrar que Bogotá es una amalgama de múltiples y, a menudo, contradictorias dinámicas socio-espaciales resultado de procesos (espacio–temporales) diversos pero indisolublemente entrelazados que explican en conjunto la configuración actual de la 234

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Figura 5. Elementos de deterioro de las condiciones de vida en Bogotá desde el Ambiente

Fuente: Cartografía Digital DAPD, 2003. DAMA, 2004. Diagnóstico Distrital de salud. Documento Técnico de soporte POT.

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ciudad. Es decir, se ha intentado mostrar que existen, en nuestra ciudad, diferentes formas de construir, habitar, en suma, vivir, manifiestos en las particularidades poblacionales, ambientales de producción y de consumo, las cuales identifican y configuran diferentes zonas de condiciones de vida al interior de Bogotá. El trabajo conjunto entre Secretaría Distrital de Salud, Universidad Nacional y Equipos Locales permitió una primera aproximación a la identificación de diferenciales socio-espaciales de condiciones de vida en el Distrito que constituyen formas particulares de procesos salud-enfermedad. Se identificaron 84 zonas (ver figura 6), que se agruparon en cinco clases principales, dependiendo de las condiciones particulares de producción, consumo, ambiente, articulación con el resto de la ciudad y proceso de configuración. Dichas clases son24: Zonas definidas desde el momento productivo A excepción de las zonas de producción rural, donde el espacio de habitar y de trabajar puedeentenderse como una unidad, en las demás, la principal característica es que son sectores de la ciudad caracterizados por ser atractoras de población, especialmente durante el día. Estos flujos de población diarios tienen múltiples objetivos: Trabajo, estudio, recreación, compra y venta de servicios personales e institucionales, etc. Estos flujos implican desplazamientos, alta densidad de redes viales principales y un alto contraste entre la dinámica diurna y la nocturna, de manera general. En esta clase se definieron los siguientes tipos: Zonas de Producción Agropecuaria y de Potencial Ambiental metropolitano y regional Centros Rurales de Distribución Zonas de Predominio de Actividades Industriales Concentración Actividades Terciarias de Ámbito Local o Zonal Concentración de Actividades Terciarias de Nivel Metropolitano Comercio Sexual y Economía “Subterránea” Concentración de Otro tipo de Actividades Terciarias Zonas definidas desde el consumo básico, en especial, desde las condiciones de vivienda Aquí se incluyeron la zonas que se caracterizan por presentar diversas condiciones de vivienda particulares, en donde se incluyen diversos proceso de poblamiento y acceso de bienes y servicios de acuerdo a las condiciones vida y laborales de sus habitantes. Los tipos definidos son: 236

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De acceso precario a condiciones de vida digna Predominio de barrios consolidados de origen informal. Predominio de barrios consolidados de origen formal de estratos medios a bajos. Predominio de barrios de estratos medios a altos. Zonas de protección para toda la ciudad Son áreas de la ciudad que representan elementos de protección a nivel metropolitano. Unos son espacio de preservación y recuperación ambiental, mientras que otros están referidos a equipamiento de consumo ampliado. Espacios de Protección Ambiental Equipamientos distritales de recreación, cultura e investigación Zonas de dinámicas sociales complejas Las particularidades del ejercicio realizado, hizo necesario, reconocer que hay espacios donde la producción y el consumo son muy complejas y no es de fácil identificación el predominio de uno u otro momento. Estos se refieren a: Cambio de Residencial a Otras Actividades Existencia de Dinámicas Complejas de Producción y Consumo Zonas de Transición Rural- Urbana Este tipo de zonas se definieron porque son sectores de la ciudad que aun no han sido incorporados en su totalidad a la dinámica urbana actual, pero que en pocos años seguramente hagan parte plenamente de la ciudad, no sólo porque existen procesos sociales que así lo determinan, sino porque son áreas que según el Plan de Ordenamiento Territorial donde se deben desarrollar y estimular actividades específicas. Se definieron dos tipos a partir de la forma en que se incorporan en la configuración de la ciudad. Transición para Vivienda de Interés Social (VIS) Transición para Servicios Especializados para Estratos Altos Esta descripción de las zonas de condiciones de vida en Bogotá, así como las características de los procesos de producción, consumo, las características ambientales, etc. muestran que en la ciudad se han venido configurando procesos de inequidad en cuanto a potenciar el desarrollo adecuado de las capacidades humanas, que en el caso del sector salud, se reflejan en una creciente concentración de servicios médicos especializados en las mismas zonas donde se vienen concentrando servicios especializados, como los financieros. Es decir, que el análisis de condiciones de vida permite ampliarla comprensión y caracte237

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Figura 6. Zonificación propuesta por condiciones de vida y salud

Fuente: Cartografía Digital DAPD, 2003. Diagnóstico de salud, 2004. Diagnósticos locales de salud, 2004.

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rización del proceso de segregación socio-espacial que caracteriza la capital del país, convirtiéndose en un posible nuevo énfasis en los estudios urbanos.

Conclusiones Esta primera aproximación a las condiciones de vida en Bogotá, D.C. se constituye en un ejercicio reflexivo desde la geografía y la salud pública, que espera aportar en la discusión y consolidación de nuevos elementos teóricos, metodológicos e incluso que puedan trascender hacia esferas de la planeación y de las políticas públicas. Debido a la naturaleza del artículo, las conclusiones presentadas están divididas en dos tipos: las referidas al enfoque y las referidas al estudio de caso en Bogotá. Sobre el enfoque El campo de estudio sobre territorio y salud puede convertirse en un fructífero campo de acción teórica y práctica, donde el análisis territorial puede aportar más allá de la mera espacialización de los fenómenos relacionados con la salud. A pesar de que existen múltiples posibles formas de incorporar el territorio en el análisis de la salud y las condiciones de vida, la perspectiva de territorio aquí esbozada presenta posibilidades de comprensión más profunda de los procesos sociales que determinan los perfiles epidemiológicos en la ciudad. El análisis de los determinantes sociales permite trascender la idea de la enfermedad como una manifestación de ciertos factores biológicos y sitúa el énfasis en las múltiples determinaciones sociales. Esta aproximación puede ser un elemento muy interesante a profundizar desde la geografía, vista las aparentes coincidencias con el enfoque de territorio adoptado. Sobre las Condiciones de Vida en Bogotá La aproximación a las condiciones de vida en la capital, permitió evidenciar la existencia de diferenciales importantes al interior de la misma, siendo posible identificar zonas particulares de producción y consumo. Sin embargo, es claro, que como intento, dicha zonificación demanda una profundización tanto conceptual como operativa, este último, aspecto central si es que esta propuesta se consolida políticamente en la Administración Distrital. Las dinámicas metropolitanas generales, la creciente polarización y fragmentación espacial, la mayor dependencia física de la ciudad de espacios cada vez más lejanos que genera relaciones de dominación sobre esos espacios, hacen imprescindible el cuestionamiento del modelo de ciudad actual. 239

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La rápida mirada de ciudad y salud, desde el enfoque propuesto, permitió poner en evidencia la existencia de inequidades en la prestación y acceso a los servicios de salud, lo cual muestra como la salud ha venido consolidándose como un servicio que depende de la oferta y demanda comerciales, descuidando su carácter de bien esencial. De ahí la necesidad de que la Secretaría Distrital de Salud genere procesos tendientes a revertir esa tendencia. Es necesario realizar cambios institucionales profundos para mejorar el Sistema de Información sectorial, de manera que en un futuro cercano sea posible contar con mejores datos base para poder corroborar la validez de las zonas de condiciones de vida propuestas. Finalmente, vale la pena aclarar que esperamos que este trabajo genere inquietudes, interpelaciones, objeciones, etcétera, en la naciente comunidad geográfica colombiana, y por supuesto desde otras disciplinas, de manera que se pueda establecer un fructífero campo de debate académico, pero de importantes implicaciones prácticas.

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Notas Aunque lo aquí expresado únicamente compromete a los autores, queremos agradecer al equipo de la Universidad Nacional ( Profesores Jairo Ernesto Luna -Diseño Industrial-, Juan Carlos Eslava, Favio Rivas y Atala Lozano -Salud Pública-, Patricia Sierra -Trabajo Social-, Carlos Torres –Urbanismo-, Rosibel Prieto –Enfermería-. Igualmente a Mario Hernández, Nancy Molina y Mauricio Molina de la Secretaría Distrital de Salud) que estuvo en el Proceso de Acompañamiento de los Diagnósticos Locales en Salud y en la Construcción del Diagnóstico Distrital de Salud, entre septiembre de 2003 y julio de 2004, del cual los autores hicieron parte. Si bien se utilizan algunos de los resultados obtenidos en dicho proceso, el objetivo central es realizar una reflexión académica desde la universidad pública. 2 [email protected] 3 [email protected] 4 Aquí el concepto de naturaleza se refiere a la consideración de primera naturaleza o naturaleza prístina y segunda naturaleza o transformada por el trabajo humano, planteada por Milton Santos. 5 Con este mismo nombre se utiliza en la mayoría de los países latinoamericanos, sin embargo en Brasil la corriente ha adoptado el nombre de salud colectiva porque el movimiento sanitario surgido en este país consideró importante destacar que su análisis del conjunto de las prácticas y organizaciones de salud, incluida la práctica médica, abandonan la enfermedad y su tratamiento, y el acto médico, como eje central del proceso salud-enfermedad-atención. Consideraron además que era necesario resaltar la noción de que se trata de un proceso construido colectivamente, tanto en la forma que adquiere en cada sociedad y momento histórico como en las posibilidades de transformarlo. (Iriart y otros. 2002). 1

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Si se considera la salud no como mera ausencia de enfermedad clínicamente diagnosticada, sino en el sentido de salud colectiva, el orden social actual, producto de lo que se denomina como crisis de la modernidad, no resulta especialmente favorable para un bienestar social general aún en los países centrales. Por el contrario analizada sociológicamente la relación entre calidad de vida y salud, se debe hacer hincapié en una perspectiva que considere la asociación mente-cuerpo y la relación con el entorno. (Falero, 2000: 37). 7 Las condiciones de vida dependen de lo que Sen llama "los derechos de intercambio" de un individuo o familia, es decir, los bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que posee o de que dispone. 8 Los cuales, según Possas, producen los riesgos conductuales, mientras que las condiciones de vida producen los riesgos sociales, en el entendido aquí de que riesgo implica la probabilidad de sufrir un daño a la salud. 9 En este sentido, calidad de vida puede verse como “las relaciones humanas y de estilos de vida creativos y percepciones más personales del tiempo, el territorio y el cuerpo”, a lo que hay que agregar que implica un cierto nivel de vida, en el sentido de más consumo, pero que no se reduce a este último. (Falero.2000:37). 10 Reconocemos que esta discusión es mucho más amplia, no solo dentro de la geografía sino dentro de la Teoría Social. Sin embargo, para no desviarnos de nuestro objetivo central, damos por cerrado este aparte. 11 Esta tendencia señala la preocupación que existía desde fines del siglo XIX y que se profundiza en las tres primeras décadas del siglo XX, la búsqueda de establecer mejoras en las condiciones urbanas existentes, a través de mejoras públicas, higiene personal y saneamiento básico del espacio urbano. Para profundizar en este elemento ver: Noguera Carlos E. 1998. La higiene como política. Barrios obreros y dispositivo higiénico: Bogotá y Medellín a comienzos del siglo XX. En: Anuario Colombiano de Historia Social y de la Cultura. Universidad Nacional. No. 25. Bogotá. P: 190-193. 12 Hoy es pertinente preguntarse si efectivamente los porcentajes de población desplazada obedece a causas asociadas al conflicto interno o si obedece a efectos de los procesos de pobreza, deterioro de su calidad de vida y marginalidad que vienen caracterizando ciertas áreas del país. 13 En cuanto a la procedencia de la población que migra hacia Bogotá, cerca del 12.9% provienen de diferentes municipios del departamento de Cundinamarca, el 11.8% proviene del departamento de Boyacá y el 11.7% proviene del Tolima. Para ampliar este aspecto ver: Gutiérrez y otros, 2000: 6. 14 Se advierte que la información sobre población de Bogotá es bastante heterogénea y basada en proyecciones del censo de 1993 y las encuestas que el DANE ha venido aplicando (hasta 1999 Encuesta Nacional de Hogares, posteriormente Encuesta Continua de Hogares, con cambios en la metodología empleada entre las dos; recientemente Encuesta Calidad de Vida, año 2003). Un seguimiento mucho más sistemático pareciera encontrarse en los distintos observatorios y balances que sobre Bogotá ha hecho el sector privado (Cámara de Comercio de Bogotá, por ejemplo), otra de las fuentes consultadas. 15 Aunque infortunadamente el nivel de agregación de la información si esté condicionado por esto. 16 Según el CODHES la mayoría de los migrantes corresponde a población de adolescentes y adultos jóvenes, entre los 15 y 39 años, con predominio de mujeres.

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Aceptamos que la pobreza no se puede medir solo como un índice y que existen muchas aproximaciones. En el trabajo también se tuvieron en cuenta el NBI y de manera muy importante algunos fenómenos descritos por los equipos de las localidades 18 Alcaldía Mayor de Bogotá. 2004. Por un Compromiso Social contra la pobreza en Bogotá. 19 El SISBEN utiliza un proceso de calificación que considera: 1) vivienda, 2) servicios; 3) capital humano y seguridad social,; y te 4) factor demográfico e ingresos, Cada uno se pondera de acuerdo con su localización en área urbana o rural. 20 El índice consta de cinco componentes: 1) Viviendas inadecuadas: viviendas con piso de tierra o material inadecuado en las paredes. 2) Viviendas sin servicios: hogares sin agua por acueducto o sin conexión a alcantarillado o pozo séptico; 3) Hacinamiento crítico; 4) Inasistencia escolar; 5) Alta dependencia económica: hogares cuyo jefe de hogar tiene un nivel educativo inferior a cuarto de primaria. De acuerdo con este índice, son pobres los hogares que tienen insatisfecha al menos una de estas necesidades. 21 Para el caso de esta parte, los datos son tomados de diversos estudios del Departamento Administrativo de Planeación Distrital (DAPD), DANE y Cámara de Comercio. Para el análisis del empleo se utilizan los resultados de la Encuesta de Calidad de Vida (2003) y estudios del Observatorio del Mercado de Trabajo de la Cámara de Comercio de Bogotá. 22 Este dato se estimó, multiplicando el PIB en dólares por la tasa representativa a Junio 15 de 2003 y dividiéndolo en 12, el número de meses al año. 23 Esto no quiere decir que no existan barrios donde, por ejemplo, el factor determinante sea la alta susceptibilidad a infecciones gastrointestinales porque están ubicados en áreas de inundación. Lo que se dice es que la existencia de dichas enfermedades no se debe únicamente a la existencia de áreas inundables, sino que allí intervienen los procesos de acceso a la tierra, de alimentación, de presión política para el mejoramiento de infraestructura, etc. 24 Para una mejor comprensión de esta clasificación sugerimos remitirse al Informe Técnico que reposa en la Secretaría Distrital de Salud. 17

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