MODELO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN PARA CASOS DE MALTRATO DOMÉSTICO EN EL ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES Comisión de Seguimiento del Acuerdo interinstitucional
Modelo de recogida de información para casos de Maltrato Doméstico en el ámbito de los Servicios Sociales. Comisión de Seguimiento del Acuerdo Interinstitucional
MODELO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN MALTRATO DOMÉSTICO Código de identificación: .......................................................................................................................... Profesional: ................................................................................................................................................ Institución: ................................................................................................................................................. Fecha de Alta: ............................................................................................................................................ Datos Personales de la Víctima Nombre y apellidos: .................................................................................................................................. DNI: ....................................... Domicilio: ............................................................................................... Territorio: ......................................... Municipio: ....................................................................................... Dirección 1y/o teléfono de contacto: . ........................................................................................................ .................................................................................................................................................................... Sexo:
ٱMujer
ٱHombre
Fecha de Nacimiento: ........................................... País de Nacimiento: .............................................. Nacionalidad: ........................................................ Territorio Histórico de Nacimiento: ٱAraba
ٱBizkaia
ٱGipuzkoa
Fecha de Empadronamiento en la CAPV: ............................................. Fecha de Empadronamiento en el Municipio: ....................................... Estado Civil: ٱCasada ٱDivorciada. Matrimonio anulado ٱEn trámite de separación o divorcio ٱSeparada (de hecho) ٱSeparada (legal) ٱSoltera ٱUnión consensuada con registro 1
Sólo se indicará la dirección de contacto cuando sea diferente al domicilio.
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ٱUnión consensuada sin registro ٱViuda Nivel de Estudios: ٱSin Alfabetización ٱEstudios primarios sin finalizar ٱCertificado de estudios primarios/EGB sin título ٱGraduado escolar/Bachiller elemental con reválida ٱFP 1er. grado (técnico o técnica auxiliar)/Oficialía industrial ٱFP 2º grado (técnico o técnica especialista)/Maestría industrial ٱBUP/COU/PREU/Bachiller superior con reválida ٱTitulación universitaria de 1er. ciclo (Diplomatura) ٱTitulación universitaria de 2º ciclo (Licenciatura) ٱTitulación universitaria de 3er. ciclo (Doctorado) ٱOtros. Especificar: ........................................................................................................................ Ocupación: ٱInactiva ٱOcupada, cuenta ajena con contrato fijo ٱOcupada, cuenta ajena con contrato temporal ٱOcupada, cuenta ajena sin contrato ٱOcupada, cuenta propia, autónoma ٱOcupada, cuenta propia, empresa con personas asalariadas ٱOcupada, cuenta propia, socia cooperativista ٱOcupada: trabajo protegido ٱParada en búsqueda de primer empleo ٱParada que ha trabajado antes Profesión: ٱArtesanía y trabajo cualificado de industrias ٱDirección de empresas y Administraciones Públicas ٱEmpleo de tipo administrativo ٱFuerzas armadas ٱOperadores de instalaciones, maquinaria y montaje ٱTrabajo cualificado en agricultura y pesca ٱTrabajo no cualificado
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ٱ ٱ ٱ ٱ
Trabajo en servicios de restauración Técnicas y técnicos profesionales científicos e intelectuales Técnicas y técnicos o profesionales de apoyo Otras. Especificar: ........................................................................................................................
Régimen de Tenencia de Vivienda: ٱSin vivienda ٱVivienda en propiedad (privativa) ٱVivienda en propiedad (gananciales) ٱVivienda en alquiler ٱVivienda cedida en uso ٱHospedaje o pupilaje ٱSubarriendo ٱPluralidad de coarrendatarios ٱAlojamiento turístico ٱPiso o residencia de acogida ٱInfravivienda Ingresos económicos (Anuales): Individuales: ................................
Totales (de la pareja): ............................................
ٱNo Hijos e hijas a su cargo: Nº: ......... Fechas de nacimiento: ................................................... ................................................... ................................................... ...................................................
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Otras personas a su cargo: Nº: ......... Fechas de nacimiento: ....................... Tipo de dependencia: ٱeconómica2 ٱfísica3 ٱsocial4 ٱmental o cognitiva5 ......................... Tipo de dependencia: ٱeconómica ٱfísica ٱsocial ٱmental o cognitiva ………………… Tipo de dependencia: ٱeconómica ٱfísica ٱsocial ٱmental o cognitiva Entidad que la deriva: ٱIniciativa propia ٱJuzgado ٱTurno de Oficio Especializado ٱPolicía ٱServicio de Asistencia a la Víctima ٱServicio Social de Urgencia ٱOtros servicios sociales. Especificar.............................................................................................. ٱProfesionales de la sanidad ٱAsociaciones 2
Tiene lugar cuando una persona pasa de ser parte “activa” económica y laboralmente, a formar parte de la población considerada “inactiva”, “pasiva” o “dependiente”. 3 Pérdida de control de las funciones corporales y de la interacción con los elementos físicos del ambiente 4 Está asociada a la pérdida de personas y relaciones significativas. 5 La persona pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias.
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ٱOtras. Especificar........................................................................................................................... Otros datos de interés: ٱDispone de apoyo familiar o de su entorno ٱSufre alguna toxicomanía. Especificar .......................................................................................... ٱSe encuentra en situación documental irregular ٱPercibe la renta básica ٱConvive actualmente con el agresor ٱEs maltratada por alguna otra persona de su entorno. Especificar: .............................................. Observaciones......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
Datos de la persona agresora Nombre y apellidos: .............................................................................................................................. Sexo:
ٱMujer
ٱHombre
Fecha de Nacimiento: ........................................... País de Nacimiento: .............................................. Nacionalidad: ........................................................ Territorio Histórico de Nacimiento: ٱAraba
ٱBizkaia
ٱGipuzkoa
Relación de parentesco: ٱCónyuge ٱPareja ٱPareja de Hecho ٱExcónyuge ٱExpareja ٱExpareja de Hecho ٱAscendiente
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ٱDescendiente ٱOtros parientes. Especificar ......................................................................................................... Nivel de Estudios: ٱSin Alfabetización ٱEstudios primarios sin finalizar ٱCertificado de estudios primarios/EGB sin título ٱGraduado escolar/Bachiller elemental con reválida ٱFP 1er. grado (técnico o técnica auxiliar)/Oficialía industrial ٱFP 2º grado (técnico o técnica especialista)/Maestría industrial ٱBUP/COU/PREU/Bachiller superior con reválida ٱTitulación universitaria de 1er. ciclo (Diplomatura) ٱTitulación universitaria de 2º ciclo (Licenciatura) ٱTitulación universitaria de 3er. ciclo (Doctorado) ٱOtros. Especificar: ........................................................................................................................ Ocupación: ٱInactiva ٱOcupada, cuenta ajena con contrato fijo ٱOcupada, cuenta ajena con contrato temporal ٱOcupada, cuenta ajena sin contrato ٱOcupada, cuenta propia, autónoma ٱOcupada, cuenta propia, empresa con personas asalariadas ٱOcupada, cuenta propia, socia cooperativista ٱOcupada: trabajo protegido ٱParada en búsqueda de primer empleo ٱParada que ha trabajado antes Profesión: ٱArtesanía y trabajo cualificado de industrias ٱDirección de empresas y Administraciones Públicas ٱEmpleo de tipo administrativo ٱFuerzas armadas ٱOperadores de instalaciones, maquinaria y montaje ٱTrabajo cualificado en agricultura y pesca
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ٱTrabajo no cualificado ٱTrabajo en servicios de restauración ٱTécnicas y técnicos profesionales científicos e intelectuales ٱTécnicas y técnicos o profesionales de apoyo ٱOtras. Especificar: ......................................................................................................................... Otras circunstancias: ٱComportamiento violento fuera del hogar ٱAntecedentes como agresor en otras relaciones ٱSituación documental irregular ٱEnfermedad mental ٱAlcoholismo ٱOtra drogodependencia. Especificar .............................................................................................. Observaciones......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................
Datos sobre el maltrato Tipo de agresión: ٱMaltrato psicológico ٱMaltrato físico ٱMaltrato sexual ٱMaltrato económico Duración del maltrato: ٱPrimera agresión < ٱ1 año ٱ1-4 años ٱ5-10 años > ٱ10 años
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Frecuencia de los episodios violentos: ٱDiaria ٱSemanal ٱQuincenal ٱMensual ٱMenor que mensual Ha recibido asistencia sanitaria: ٱSí ٱNo Maltrato a hijos e hijas: 6 ٱSí. Especificar: .............................................................................................................................. ٱNo Denuncia actual: ٱSí ٱNo Denuncias anteriores: ٱSí ٱNo Orden de protección: ٱSolicitada ٱConcedida
ٱPrisión provisional ٱProhibición de aproximación ٱProhibición de comunicación ٱUso y disfrute de la vivienda ٱCustodia de hijos e hijas ٱPensión de alimentos ٱProtección de menores ٱOtras. Especificar................................................................................................
ٱDenegada ٱNo solicitada 6
Rellenar sólo en caso de que se tenga descendencia.
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Sentencia penal: ٱSí
ٱPrisión ٱProhibición de aproximación ٱProhibición de comunicación ٱOtras. Especificar ......................................................................................................... ٱAbsolución
ٱNo Sentencia civil: ٱSí
ٱUso y disfrute de la vivienda ٱCustodia de hijos e hijas ٱPensión de alimentos ٱOtras. Especificar ..........................................................................................................
ٱNo
Ha sido atendida por: ٱPolicía ٱJuzgado ٱTurno de Oficio Especializado ٱServicio de Asistencia a la Víctima ٱServicio Social de Urgencia ٱOtros servicios sociales. Especificar.............................................................................................. ٱProfesionales de la sanidad ٱAsociaciones ٱOtros. Especificar........................................................................................................................... Demanda planteada
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Información complementaria ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Valoración de la o el profesional de servicios sociales ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................