ONICOMICOSIS POR UNA ESPECIE DE CHAETOMIUM. CASO 566 Mujer de 41 años de edad, con diabetes no dependiente de insulina, que acude al Servicio de Dermatología por presentar, en el dedo pulgar de la mano derecha, una lesión lateral subungueal, con opacificación y de color oscuro, de varios meses de evolución (figura 1). No presenta otras lesiones similares, ni en pies ni en manos. La paciente justifica la lesión por una contusión. No refiere contacto con animales, ni ningún otro antecedente epidemiológico a destacar. Es remitida al Servicio de Microbiología con sospecha de onicomicosis. Previa desinfección de la zona con alcohol de 70%, se recogieron raspados subungueales con bisturí de la parte inferior de la uña afectada. El examen microscópico directo con KOH al 20% y con blanco de calcoflúor al 0,1% del material biológico obtenido, reveló la presencia de hifas septadas e irregulares (figura 2). El cultivo micológico se realizó en dos placas de agar conteniendo Sabouraud-glucosadocloranfenicol (SC) y Sabouraud-glucosado-cloranfenicol con actidiona (SCA), así como en una placa de agar DTM (Dermatophite test medium). Todos los medios se incubaron a 30ºC durante 4 semanas. A los 6 días se observó crecimiento en la placa de SC, pero no en las de SCA ni de DTM, de unas colonias semicirculares, con bordes irregulares, de aspecto semicéreo y de color blanquecino en los márgenes pero con un característico ennegrecimiento en las zonas centrales (figura 3). Cuando se examinó al microscopio, tras tinción con azul de lactofenol, se observaron hifas hialinas, numerosos peritecios globosos y estrellados, con gran cantidad de pelos terminales (figura 3).

Figura 1. Onicodistrofia lateral subungueal con opacificación de la lámina ungueal del dedo pulgar de la mano derecha.

Figura 2. Examen microscópico directo (20x) con KOH (izquierda) y con blanco de calcoflúor (derecha) del raspado subungueal.

Figura 3. Cultivo en agar Sabouraud-glucosado-cloranfenicol (izquierda), y examen microscópico con azul de lactofenol (derecha).

¿Cuáles son los tipos y etiología más frecuente de las onicomicosis? Los hongos causantes de onicomicosis se dividen en dermatofitos, levaduras y mohos no dermatofitos. Los dermatofitos son los responsables del 80-90% de las onicomicosis, siendo Trichophyton rubrum (especialmente en manos) y T. mentagrophytes var. interdigitale (en pies) las especies más frecuentemente implicadas. Las levaduras son las responsables en el 5-17% de los casos, siendo C. albicans la especie más patógena. Finalmente, un grupo heterogéneo de mohos no dermatofitos están involucrados en el 3-5% de los casos. Dentro de este grupo, los agentes más frecuentes de onicomicosis son Scopulariopsis brevicaulis, varias especies de Aspergillus, ciertas especies de Acremonium y Fusarium, Onychocola canadensis, Neoscytalidium dimidiatum (Nattrassia mangiferae), así como otros hongos dematiáceos. Clínicamente, las onicomicosis pueden clasificarse en: 1) Onicomicosis distal y lateral subungueal: es la más frecuente, y suele estar producida por T. rubrum, T. interdigitale, T. schoenleinii, C. albicans, C. parapsilosis, S. brevicaulis y Hendersonula toruloidea; 2) Onicomicosis blanca superficial: habitualmente causada por T. interdigitale, C. albicans, y especies de Acremonium y Fusarium; 3) Onicomicosis negra

superficial: producida por Neoscytalidium dimidiatum y T. rubrum; 4) Onicomicosis blanca subungueal proximal, causada por T. rubrum, T. megnini, T. schoenleinii y E. floccosum; y 5) Onicomicosis distrófica total, generalmente provocada por dermatofitos.

Tras el resultado del cultivo, ¿cuál es el agente más probable responsable del cuadro y qué características microbiológicas permiten su identificación en el laboratorio? Chaetomium crece rápidamente formando colonias inicialmente blanquecinas, con cierto aspecto céreo, que se vuelven entre grises y color verde oliva con el tiempo; el reverso suele ser marrón-negro. El examen microscópico del cultivo muestra hifas septadas, así como peritecios, ascas y/o ascosporas. Los peritecios son grandes, de color marrón oscuro a negro, frágiles, globosos y con gran cantidad de filamentos, así como apéndices de color marrón a negro en su superficie. Los peritecios tienen ostiolos (pequeñas aberturas redondeadas) conteniendo ascas y ascosporas. Las ascosporas, en caso de observarse, son unicelulares, marrón oliva y en forma de limón. La producción de pigmento difusible en el medio de cultivo no suele ser habitual. La velocidad de crecimiento (menos de 7 días), la ausencia de colonias en los medios SCA y DTM, el aspecto macroscópico, así como los característicos peritecios globosos y estrellados nos llevaron a la identificación de género Chaetomium. Adicionalmente, el estudio mediante técnica de secuenciación 18S ARNr permitió obtenener una secuencia de 1.381 nucleótidos que, al compararla con la base de datos del GenBank, nos llevó a identificar la cepa como Chaetomium globosum (con un porcentaje de coincidencia del 99%).

¿Cuál es el hábitat de Chaetomium y qué significación clínica tiene su aislamiento en el laboratorio? Chaetomium es un ascomiceto de la familia Chaetomiaceae (orden Sordariales) que incluye más de 100 especies. Muchas de estas especies se desarrollan sobre diferentes tipos de materiales celulósicos: papel, cartón, restos vegetales, semillas almacenadas, así como estiércol de diferentes aves y mamíferos; también residen en el suelo y, con menor frecuencia, han sido aisladas a partir de muestras clínicas. Además de su capacidad celulolítica, algunas especies producen micotoxinas (esterigmatocistina). En general, y al igual que ocurre con los mohos no dermatofitos involucrados en infecciones superficiales, el aislamiento de una especie de Chaetomium a partir de una muestra biológica debe de ser considerada como una contaminación. Es por ello que, antes de considerar un moho como el agente causal de un cuadro de onicomicosis, deben cumplirse los postulados de patogenicidad que han sido revisados recientemente por Shemer et al. Estos postulados incluyen: lesiones clínicamente sugestivas, micelio invasor en el examen directo con KOH, crecimiento del mismo hongo en repetidas muestras, ausencia de hongos dermatofitos y curación o mejoría después de la terapia específica. En nuestro caso, una segunda muestra tomada 10 días después del diagnóstico microbiológico confirmó los resultados positivos, tanto del examen microscópico directo con KOH como del cultivo.

Respecto a la patogenia, Chaetomium raramente produce infección, no obstante, se han descrito casos de micosis sistémicas y absceso cerebral en pacientes inmunodeprimidos, infecciones cutáneas y subcutáneas, otitis externa, neumonía, peritonitis y onicomicosis.

¿Cuál debe ser el tratamiento antifúngico? Desde un punto de vista terapéutico, es importante la identificación a nivel de género y especie antes de instaurar un tratamiento específico para evitar el uso de terapias ineficaces. En general, el tratamiento exclusivamente tópico generalmente resulta ineficaz para eliminar la infección. Incluso la combinación con terapia oral se asocia con una alta tasa de fracaso y recurrencia. La experiencia en el tratamiento de la onicomicosis causada por Chaetomium es muy limitada, desconociéndose el antifúngico óptimo. Existen estudios de la actividad in vitro de ciertos antifúngicos que muestran que los derivados del imidazol son efectivos, aunque la terapia con fluconazol ha mostrado ser inefectiva. Existe variabilidad interespecífica en la susceptibilidad a anfotericina B y terbinafina. Basado en escasos estudios in vivo, la terbinafina y el itraconazol vía oral parecen ser actualmente el tratamiento más efectivo en las infecciones por Chaetomium. La exéresis quirúrgica precoz de las lesiones también debe ser un aspecto a considerar.

Bibliografía Shemer A, Davidovici B, Grunwald MH, et al. New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis. Brit J Dermatol. 2009; 160: 37-9. Guarro J, Soler L, Rinaldi, MG. Pathogenicity and antifungal susceptibility of Chaetomium Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995; 14: 613-8.

Caso descrito y discutido por: María Borrás-Máñez, Olalla Martínez-Mácias y Javier Colomina-Rodríguez Servicio de Microbiología Hospital Universitario de La Ribera Alzira. Valencia Correo electrónico: [email protected]

Palabras Clave: Chaetomium, Onicomicosis.