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CÓMO PREVENIR COMPLICACIONES EN EL USO DE LENTES DE CONTACTO Opt. Norma Leticia Orozco Macías Servicios Profesionales CIBA VISION [email protected]

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ara prevenir las posibles complicaciones durante el uso de lentes de contacto necesitamos conocer los factores que afectan la respuesta corneal. Las complicaciones corneales con lentes de contacto no son algo nuevo, han existido desde mucho tiempo atrás.

Lentes de contacto rígidos (PMMA) Recordando un poco la historia de los lentes de contacto, en los años 70´s los especialistas creían que la adaptación de lentes de contacto era simple y veían como únicas complicaciones el edema, la distorsión corneal y puntilleo corneal a las 3 y 9 del reloj. Para el año de 1992 estudios de Deborah Sweeney revelaron que el uso de los lentes de contacto de PMMA causaban distorsión corneal en el 50% de los pacientes. Todos los pacientes usuarios de PMMA sufrían de edema corneal crónico, disminución de la sensibilidad corneal y polimegatismo endotelial, como una consecuencia de estos cambios y una incomodidad crónica con estos lentes rígidos el 90% de estos pacientes descontinuaban su uso. Gracias a los estudios realizados de los lentes de PMMA aprendimos que una hipoxia prolongada puede causar daños o disfunción endotelial. Después de 15 años de uso de lentes rígidos o de 10 años de uso de lentes blandos de HEMA, los pacientes experimentaban un incremento en la intolerancia al usarlos y una disminución del control de la hidratación corneal, manifestándose como edema estromal.

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Se encontró polimegatismo y una disminución en la transparencia en estos pacientes.

Lentes de contacto hidrofílicos La mayoría de problemas en usuarios de lentes de contacto parecían resueltos para los especialistas cuando Otto Wichterle inventó los lentes de contacto hidrofílicos o blandos. Sin embargo después de 5 años de uso de este tipo de lentes de contacto blandos de HEMA con un espesor de 0.2 mm, los pacientes presentaron vascularización corneal, un incremento en la miopía y polimegatismo endotelial; por lo que muchos pacientes descontinuaron su uso. Algunos estudios mostraron que el 90% de los pacientes que usaban lentes blandos, los usaban en un régimen de uso prolongado y la mayoría resultaron con cambios corneales crónicos.

En un estudio realizado por Brian Holden et. al. en 1985, en donde fueron examinados 26 pacientes usando lentes de contacto blandos únicamente en un ojo, mientras que el otro ojo fue usado de control y después de

cinco años de uso extendido de los lentes de hidrogel, mostró que el 30% presentaron una disminución en el suministro de oxígeno, 85% microquistes epiteliales, 6% disminución del espesor epitelial, 2% disminución en el espesor del estroma y 95% de incidencia en incremento de polimegatismo. Estudios clínicos de Grant y Kotow han demostrado que un 1% de las úlceras corneales periféricas se encontraron en pacientes de lentes de hidrogel con uso extendido. En usuarios de lentes de contacto blandos convencionales (reemplazo anual) en un régimen de uso extendido (durmiendo con los lentes); en un periodo de 12 meses, el 33% de los pacientes descontinuaron el uso de los lentes principalmente por inflamación inducida por el uso de los lentes, pero también por hipoxia y otros problemas relacionados a un inadecuado suministro de oxigeno.

Hipoxia y epitelio El principal problema aún no resuelto en todos usuarios de lentes de contacto son la hipoxia, inflamación e infección. Examinando los efectos de la hipoxia en el epitelio corneal, podemos entender su significancia.

producen un metabolismo anormal e interfieren con la síntesis celular. Las manifestaciones físicas de estos cambios incluyen reducción de la densidad corneal, edema corneal, disminución en el espesor del epitelio y la formación anormal de células. Sin embargo el mayor interés en estos cambios es la formación de microquistes en el epitelio. Toma al menos 2 a 3 meses de uso de los lentes antes de que aparezcan los microquistes en el epitelio. Cuando los pacientes descontinúan el uso de los lentes hay un incremento inicial en el número de microquistes, después empiezan a disminuir y finalmente se resuelve el problema después de 3 a 6 meses. La combinación de hipoxia y la reducción de la adhesión epitelial pueden volver vulnerable a la córnea para una infección. Estudios de diversos investigadores han mostrado que los pacientes frecuentemente contaminan sus estuches y cuando un epitelio comprometido se expone a un lente que se guarda en un estuche contaminado puede provocar una infección corneal seria. Debemos cerciorarnos que nuestros pacientes están limpiando adecuadamente sus lentes y su estuche.

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Efectos en la córnea por otros factores

Hay una lista impresionante de efectos en la función y estructura epitelial en usuarios de lentes de contacto. Los lentes de contacto blandos con un suministro inadecuado de oxígeno disminuyen la sensibilidad corneal,

Hay otros factores que inducen cambios en la córnea, por ejemplo los cambios en osmolaridad de la película lagrimal y la presión del lente de contacto en el ojo pueden producir efectos adversos en el epitelio. Es de particular interés la acumulación del dióxido de carbono. Está establecido que el dióxido de carbono atrapado debajo de los IMAGEN ÓPTICA • AÑO 9 • VOL. 9 • JUL-AGO • MÉXICO 2007

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lentes de contacto blandos pueden conducir a una disminución de pH endotelial y estromal. El pH disminuido exacerba la acumulación de ácido láctico en el estroma, produciendo acidosis de la córnea. El pH normal del estroma mostrado por Bonnano & Polse es aproximadamente de 7.55 cuando los ojos están abiertos y 7.37 con los ojos cerrados. Como una disminución de la transmisibilidad en un lente de contacto, también disminuye el pH del estroma a un nivel de 7.1 para lentes permeables al gas. Este cambio en el pH estromal produce blebs como respuesta endotelial y una acidosis prolongada también puede ser la responsable de que ocurra un polimegatismo endotelial en usuarios de lentes de contacto de uso prolongado o en pacientes con ptosis palpebral por estar con los ojos cerrados en forma crónica.

¿Podemos evitar la hipoxia y la acidosis corneal? Podemos prevenir muchos de los cambios inducidos por el uso inadecuado de los lentes de contacto y éste ha sido el trabajo de muchos investigadores en la materia. Un incremento en la transmisibilidad de oxígeno (Dk/t) de los lentes de contacto disminuye la cantidad de hinchazón corneal. En el caso de lentes de contacto blandos de uso diario (sin dormir con ellos) se ha establecido por estudios que la transmisibilidad al oxígeno (Dk/t) debe ser 24X10-9, el cual trasladado a niveles de O2 o concentración detrás del lente (EOP) de aproximadamente menor de 10% en condiciones de ojo abierto, es requerido para no presentar hinchazón corneal durante el uso diario. El nivel de O2 que se requiere para evitar otros cambios corneales, como blebs, disminución de la sensibilidad corneal, disminución de la mitosis celular (división celular), acumulación de ácido láctico en la cámara anterior y cambios en el pH corneal también se ha investigado. Hace algunos años se estableció que el mínimo Dk/t para uso extendido o prolongado (para poder dormir con los lentes) debería ser de 87 X109; sin embargo estudios más recientes nos hablan de que el número “mágico” o mínimo de

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Dk/t que deben tener los lentes para poderse usar de uso extendido (es decir poder dormir con los lentes puestos, sin poner en riesgo la córnea) es de 125 X10-9. Los lentes de contacto de Hidrogel tienen Dk/t bajos por lo que son recomendados para uso diario o diurno (no deben dormirse los pacientes con sus lentes puestos), por otro lado ya existen lentes de contacto revolucionarios hechos con materiales conocidos como Hidrogeles de Silicona, estos lentes tienen un Dk/t mucho mayor al establecido como mínimo; por lo que se pueden utilizar por muchas más horas, incluso dormir con ellos. Tal es el caso de los lentes de CIBA Vision llamados O2OPTIX (Dk/t =138 X10-9) y Night & Day (Dk/t =175 X10-9). El mejor manejo del caso puede implicar un cambio en la adaptación de los lentes que puede ser desde el material o el diseño del lente, el horario de uso de los lentes, cambios en el manejo y cuidado de los mismos.

Respuesta inflamatoria por lentes de contacto El Segundo mayor problema en los usuarios es la inflamación inducida por el lente de contacto. Hay tres principales respuestas inflamatorias por lentes de contacto: 1. Conjuntivitis. Puede ser conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto, un lente de contacto viejo o sucio puede provocar este tipo de conjuntivitis; al no ser resuelto a tiempo puede evolucionar a una Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG).

Recordemos que la conjuntivitis puede ser: bacteriana, viral, alérgica, inmunológica, mecánica. Debemos hacer diagnóstico

diferencial e identificar la causa y así podremos hacer un mejor manejo del caso en lo que respecta al uso de lentes de contacto. 2. Ojo Rojo Agudo. Puede ocurrir por dormir con lentes de contacto que no son adecuados, es decir de bajo Dk/t.

3. Queratitis. La mayor incidencia de queratitis la presentan pacientes con régimen de uso prolongado (duermen con sus lentes de contacto). Por lo que su vuelve indispensable que los especialistas de lentes de contacto revisemos adecuadamente el horario de uso indicado por nosotros y el horario real de uso que está siguiendo el paciente, por medio de una historia clínica. Pues encontramos que hay un gran número de pacientes utilizando lentes de bajo Dk/t (transmisibilidad al oxígeno) que no son adecuados para uso prolongado. No subestimemos una lesión epitelial punteada hasta no hacer un buen diagnóstico diferencial y conocer la causa de esta lesión, pues podría tratarse de algo aún más delicado por ejemplo cuando está asociado a un infiltrado estromal en córnea, en este caso puede tratarse de una infección (por Herpes, Acantamoeba). En cualquiera de estos casos deberá suspender el uso del lente y debemos referirlo con el Oftalmólogo para tratamiento médico. En aquellos pacientes que es necesario un uso prolongado pensemos en sugerir y cambiar a lentes de contacto de Hidrogel de Silicona (como son Night & Day y O2OPTIX de CIBA Vision).

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La Queratitis Punteada Superficial (QPS) por lo general es un hallazgo y de lo más frecuentemente encontrado en usuarios de lentes de contacto. Observamos pérdida de células epiteliales basales cuando teñimos con fluoresceína, la cual no penetra en estroma. Decimos que es hallazgo pues muchas veces es asintomático (el paciente no presenta molestias mientras trae puesto el lente de contacto, éste evitará la posible molestia) así encontramos que el paciente sentará molestias al retirarse los lentes de contacto. Las causas de QPS pueden ser hipoxia, cuerpo extraño, toxicidad, etc., siendo la hipoxia la más frecuente, por lo que se sugiere disminuir el horario de uso de los lentes de contacto y en pacientes que estén usando lentes de bajo Dk/t cambiar a lentes de Hidrogel de Silicona que sabemos tienen un alto Dk/t (como son Night & Day, O2OPTIX de CIBA Vision). Los procesos inflamatorios se reducen cuando los lentes son reemplazados más frecuentemente, de ahí la importancia de utilizar con nuestros pacientes sistemas de reemplazo programado. Algunos ejemplos de esto son los lentes de contacto de reemplazo mensual como O2OPTIX (que es un hidrogel de silicona y podemos corregir miopía e hipermetropía), Focus Monthly (para miopía e hipermetropía), Focus Toric (para astigmatismo), Focus Progressives (para presbicie o vista cansada), Night and Day (hidrogel de silicona para miopía e hipermetropía), toda la línea de FreshLook Colors y ColorBlends (lentes cosméticos neutros o con graduación). Otros sistemas de reemplazo programado son aquellos lentes con reemplazo diario como IMAGEN ÓPTICA • AÑO 9 • VOL. 9 • JUL-AGO • MÉXICO 2007

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son Focus Dailies (para miopía e hipermetropía) y FreshLook One Day (lentes cosméticos).

Conclusiones Las causas más frecuentes de las complicaciones en usuarios de lentes de contacto son: 1. Sobre-uso del lente (más horas de las recomendadas) 2. Desechar tardíamente el lente (desecharlo en un tiempo mayor al recomendado) 3. No limpiar, ni desinfectar adecuadamente el lente 4. No lavar el estuche de los lentes (estuches sucios) 5. Utilizar soluciones caducadas 6. Utilizar líquidos inadecuados para la desinfección de los lentes (por ejemplo agua) Estudios muestran que las principales complicaciones en usuarios son la incomodidad y resequedad, además de ser las principales causas de abandono en el uso de los lentes de contacto. Antes de adaptarles los lentes de contacto a nuestros pacientes, como mínimo debemos revisar en ellos integridad corneal, película lagrimal, conjuntivas bulbar y palpebral Es importante que nuestros pacientes estén conscientes que el uso indebido de los lentes de contacto puede propiciar la aparición de complicaciones. De hecho muchas de

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estas complicaciones no necesariamente van a provocarle síntomas iniciales, por lo que deberán estar atentos a seguir nuestras indicaciones en el manejo adecuado de sus lentes de contacto para así prevenir y evitar esas posibles complicaciones.

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