Sangrado Activo en Angio-TC del Tracto Gastrointestinal:¿El AngioTC sirve para algo? Premio:

Certificado de Mérito

Poster no.:

S-1071

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

C. Mejía Gómez, L. Hernández Luyando, J. Calvo Blanco, F. Pérez López, A. Mesa Alvarez, S. Sanmartino Gonzalez; Oviedo/ ES

Palabras clave:

Hemorragia, Agudo, Embolización, TC, Arteriografía con catéter, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2014/S-1071

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Objetivos Evaluar la correlación de la hemorragia digestiva aguda visualizada en angio-TC con colonoscopia, arteriografía y cirugía inmediata. Introducción: El angio-TC es una prueba no invasiva, disponible para el diagnóstico de hemorragia aguda del tracto gastrointestinal (TGI). Permite la valoración del árbol vascular, cuantificar el sangrado , su localización y causa. La HDA es una patología urgente frecuente que presenta una alta morbimortalidad, por lo que es preciso un diagnóstico y tratamiento rápidos. Causas: El 70 % es por hemorragia digestiva alta (HDA) del tracto gastrointestinal superior, causada por erosión o ulcera (55-75% ), varices (5-14 % ), lesiones vasculares (2-7%) o neoplasias ( 2-5% ). El 30 % restante corresponde con hemorragia digestiva baja (HDB) del tracto gastrointestinal inferior. Su causa más frecuente son los divertículos (20-55%), seguida de angiodisplasia (3-40%), neoplasias (8-26 %) y lesión ano-rectal benigna (9- 10%). El 75 % ceden espontáneamente y hay un 25% de recurrencia. Clínica: HDA: Hematemesis, vómitos en posos de café y melenas. HDB: Hematoquezia y rectorragia.

Métodos Diagnósticos: 1. Endoscopia: Técnica de elección en HDA.

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Sensibilidad del 92-98% y especificidad del 30-100%. Menor precisión en sangrado del tracto gastrointestinal inferior. Ventajas: • • • •

Segura. Efectiva. Permite tratamiento. Permite tomas de muestras para patología.

Desventajas: • • • • •

Invasiva, con riesgo de perforación, hemorragia o broncoaspiración . Requiere preparación. No visualiza todo el TGI. El sangrado masivo puede oscurecer el punto específico de sangrado. Alto riesgo en pacientes inestables hemodinámicamante.

2. AngioTC: Tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 99%. Es capaz de detectar sangrados con velocidades menores de 0.3 ml/min. Ventajas: • • • •

Asequible, rápida y fácil de realizar. No invasiva. Sensible. Permite la detección y localización de la hemorragia digestiva, determinar su posible causa y ayudar al planeamiento quirúrgico.

Desventajas: • • •

Mayor radiación. Uso de contraste IV. Limitada si hay medio de contraste intraluminal del alta atenuación.

Signos de sangrado en TC: - Directo: Jet de contraste, que indica una extravasación activa, que sale desde el vaso sangrante con hiperatenuación de material de contraste en la luz del intestino con forma lineal, en jet, remolino, elipsoide, agrupado, o de lazo. La extravasación del contraste

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tiene unas densidades que pueden oscilar entre 85 y 310 UH, con una media aproximada de 100 UH. - Indirectos: Hematoma en la pared o en el interior del tubo digestivo, o colecciones de densidad elevada (45 - 70 UH) localizadas o difusas. En ocasiones puede observarse un nivel líquido-líquido con un componente basal de mayor densidad que corresponde con el efecto hematocrito. Es importante comparar las hiperdensidades en el TC sin contraste y tras la administración del contraste intravenoso para detectar realces y evitar falsos positivos debidos a la presencia de material de alta densidad en la serie sin contraste que nos pueda confundir con extravasación del contraste. 3. Arteriografía: Es la técnica Gold Standard en el diagnóstico de la hemorragia digestiva, aunque tiene un rango muy amplio de sensibilidad según las series (63-90% en la HDA y 40-86% en la HDB). Su especificidad es del 100%. Requiere un débito mínimo de 0.5 ml/min para detectar la extravasación del contraste Ventajas: •

Mediante cateterización selectiva de troncos viscerales permite detectar la extravasación de contraste y con tratamiento inmediato mediante embolización supra selectiva y tratamiento intrarterial.

Desventajas: •

Prueba invasiva con riesgos de complicaciones por el cateterismo, no siempre disponible.

Limitada en sangrados intermitentes y cuando existe variantes anatómicas que llevan a falsos positivos

Material y método Evaluaremos la correlación del sangrado visualizado en el angioTC con la colonoscopia, arteriografía y cirugía

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Se revisaron 25 casos de sangrado digestivo activo clinicamente y con AngioTC positivo, no todos los casos disponen de 3 series e incluso alguno sólo tiene fase arterial. Protocolo del estudio: Técnica: TC de 64 detectores (Toshiba Aquilion64, Tokio, Japón). Se adquieren 3 volúmenes desde el diafragma hasta el pubis, sin contraste, en fase arterial y en fase portal. La fase arterial se realizó con técnica de bolus-tracking (ROI en aorta infradiafragmática)y la portal a los 90 segundos. Imágenes de 1 mm de grosor e intervalo de 0.5 mm. Contraste: 125 ml de contraste yodado con una concentración 320 mgI/ml a un flujo de 4 ml/seg. Postprocesado: Reconstrucciones multiplanares (MPR) y máxima intensidad de proyección (MIP). El MIP permite mejor detección y localización de la hemorragia digestiva aguda.

El volumen y la densidad del sangrado se analizaron en cada caso con MIP y medidas de densidad (UH). Comparamos el volumen del material extravasado en fase arterial y portal, la densidad del material extravasado con la de la aorta, y la densidad del material extravasado en las fases sin contraste, arterial y portal.

Resultados De los 25 pacientes: 16 son varones y 9 mujeres Fig. 1 on page 6 La localización y causas del sangrado se muestran en la Fig. 2 on page 7 Los 25 pacientes se dividieron en 3 grupos para correlacionar el sangrado Fig. 3 on page 8 • • •

12 pacientes a los que se les realizó arteriografía. 7 pacientes a los que se les realizó pruebas endoscópicas. 6 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente.

De los 25 pacientes : 2 falsos positivos (FP) en el angioTC, uno con arteriografía negativa Fig. 4 on page 9 , Fig. 5 on page 10 y otro con colonoscopia negativa Fig. 6 on page 11. En ambos casos se identificó un material de alta densidad endoluminal con UH elevadas triplicando la densidad de la aorta y en el otro 1.7 veces, lo que sugiere que se

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trató de artefactos endoluminales y no verdadera extravasión de contraste. En estos dos pacientes no se realizó la fase sin contraste. Creemos que es imprescindible la realización de la fase sin contraste para descartar artefactos que puedan confundir sangrados en el tubo digestivo y evitar falsos positivos. 23 pacientes con sangrado activo confirmado por las otras técnicas. •

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Hubo concordancia entre los hallazgos en AngioTC y otras técnicas en 18 pacientes (78%). Se confirmaron 6 con endoscopia Fig. 7 on page 12 Fig. 8 on page 13 , 6 pacientes con cirugía y 6 pacientes con arteriografía . En todos los casos que hubo correlación presentaron medidas de UH del material extravasado en fase arterial que corresponde con 2/3 de la densidad de la aorta y el volumen del contraste extravasado aumenta significativamente en la fase portal. Los pacientes que requirieron intervención quirúrgica presentaron al menos una duplicación del volumen extravasado entre una fase y otra, que traduce sangrado de importante cuantía Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15 .

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Se realizó arteriografía en 11 pacientes (47,8 %) Fig. 11 on page 16 , siendo positiva y terapetica en 6 pacientes (50%) Fig. 12 on page 17 Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 19 Fig. 15 on page 20 con una alta sensibilidad. Sin embargo, su especificidad es baja debido a la prueba fue negativa para sangrado en 5 pacientes cuando realmente existía sangrado comprobado por pruebas endoscopicas en 4 pacientes Fig. 16 on page 21, y en uno no se realizó por mejoria del paciente.

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No hubo concordancia entre angioTC (positivo) y arteriografía (negativa) en 4 casos. En todos los casos el volumen del contraste extravasado es muy pequeño y en uno de ellos únicamente se observa sangrado en la fase portal, lo que indica que el sangrado es de escasa cuantía. Posteriormente se les realizó endoscopia identificando lesiones vasculares tipo lesión de Dieulafoy que se trató con esclerosis, con mejoría en todos los casos Fig. 17 on page 22 Fig. 18 on page 23 . Un caso no requirió la realización de colonoscopia debido a que ceso el de sangrar por lo que no se pudo correlacionar con otra técnica de imagen.

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Fig. 1: Distribución de los pacientes por sexo.

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Fig. 2: Localización anatómica del sangrado y causas mas frecuentes.

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Fig. 3: AngioTC positivo para sangrado en 25 pacientes y posteriormente se realiza: arteriografía a 12 pacientes,endoscopia a 7 pacientes y cirugía a 6 pacientes.

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Conclusiones •

La angioTC es un método diagnostico de alta sensibilidad y especificidad, excelente para la detección y localización del sangrado activo digestivo.

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La angioTC reduce el tiempo de diagnóstico.

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La realización de una fase sin contraste es fundamental para evitar falsos positivos.

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Existe buena correlación entre el angioTC y la arteriografía y/o cirugía inmediata en los casos en los que se observa en el angioTC extravasación de alta densidad que aumenta significativamente en la fase venosa.

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No hay correlación entre arteriografía y angioTC para sangrados de bajo flujo en los que la endoscopia fue superior a la angiografía.

Bibliografía 1. 2. 3. 4.

Multidetector CT angiography in acute gastrointestinal bleeding : why , when and how, Radiographics 2011. Acute massive gastrointestinal bleeding : detection anf localization with arterial phase multidetector row helical CT,Radiology april 2006. Actute gastrointestinal bleeding : emerging role of multidetector CT angiography and review of current imaging tecniques, Radiographics 2007. Obscure gastrointestinal bleeding: Diagnostic performance of multidetector CT enterography. Radiology june 2011.

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