Micosis cutáneas. Mª José Rivero Martína [[email protected]], Jesús Saavedra Lozanob, Carmen Garrido Colinoa. a b

Servicio de Pediatría. Hospital de Fuenlabrada. Servicio Madrileño de Salud, Área 9. Fuenlabrada, Madrid. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Servicio Madrileño de Salud, Área 1. Madrid. Fecha de actualización: 20/08/2007 Guía_ABE_Micosis cutáneas (v.1/2007)

Cita sugerida: Rivero Martín MJ, Saavedra Lozano J, Garrido Colino C. Micosis cutáneas (v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 20/08/2007; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introducción / puntos clave Las micosis pueden clasificarse en tres grupos: micosis sistémicas, infecciones graves características de niños inmunocomprometidos; micosis oportunistas, causadas por agentes menos virulentos y que aparecen también en individuos sanos; y micosis superficiales por dermatofitosis y levaduras, que son las más frecuentes en los niños sanos y el objeto de este texto. Los dermatofitos tienen la capacidad de metabolizar la queratina, por lo que colonizan el estrato córneo, localizándose en piel, uñas y pelo. La afectación de los tejidos subyacentes y periféricos es el resultado de la respuesta inflamatoria del huésped. Es importante procurar la confirmación microbiológica de la infección superficial por dermatofitos; un error frecuente es la tendencia a prescribir combinaciones de esteroides y antifúngicos sin el diagnóstico de confirmación previo, lo que puede complicar el tratamiento por diversos motivos: el corticoide puede alterar el aspecto de la lesión (tiña incógnito) y confundir el diagnóstico de otras afecciones cutáneas que pueden simular las dermatomicosis, el tratamiento puede ser prolongado con los consiguientes efectos secundarios y aumento del coste.

Microorganismos causales Situación clínica

Frecuentes

Menos frecuentes

Tiña capitis1, tiña corporis2, tiña pedis3, tiña ungium

Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton tonsurans

Epidermophyton floccosum Microsporum canis

Candidiasis cutánea o mucocutánea

Candida albicans

Pitiriasis versicolor

Malassezia spp

Microsporum audouinii

Estudios complementarios (../…) Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales

Laboratorio

No indicadas en general

Si se van a utilizar fármacos sistémicos con potencial tóxico

Microbiología4,5

Examen en fresco al microscopio óptico: técnica de KOH6; la tinción de gram también puede identificar Candida

Cultivo7 en medio de Saboreaud DTM (Dermatophyte Test Medium); es un método sencillo, barato, y fiable. No válido

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Estudios complementarios (../…) Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales para la identificación del agente

Otras pruebas

Luz de Wood8

No indicadas en general

Indicaciones de ingreso hospitalario Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento en casos de: tiña de la cabeza inflamatoria intensa

Tratamiento antifúngico empírico Situación

Tratamiento de elección

Alternativas

T. capitis9

VO: griseofulvina

VO: imidazólico, terbinafina

T. corporis

T: imidazólicos

T: piridonas, alilaminas VO10: griseofulvina. Alternativa: terbinafina

T. pedis

T: imidazólicos

T: piridonas, alilaminas VO10: griseofulvina. Alternativa: terbinafina, imidazólicos

Onicomicosis11

T: ciclopiroxolamina, terbinafina o tioconazol + VO: terbinafina

VO: imidazólico

P. versicolor

T: ketoconazol gel 2%12

T: sulfuro de selenio solución al 2,5% VO: fluconazol13

Candidiasis oral/cutánea

T: nistatina

T: imidazólico, piridonas VO: fluconazol

Antimicóticos tópicos (../…) Fármacos más comunes

Dosis

Características, indicaciones

Imidazólicos14

Bifonazol* Clotrimazol Eberconazol Econazol* Fenticonazol Flutrimazol* Ketoconazol Miconazol Oxiconazol* Sertaconazol Tioconazol

Aplicar 2 veces al día (* 1 vez al día)

Eficacia similar; amplio espectro

Terbinafina

Aplicar 2 veces

Alilaminas

Indicaciones15: dermatofitosis, candidiasis cutánea y pitiriasis versicolor Pueden producir irritación o urticaria

Indicaciones: dermatofitosis (fundamentalmente

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Antimicóticos tópicos (../…) Fármacos más comunes Naftifina

Dosis

Características, indicaciones

al día

onicomicosis). Terbinafina es activa frente Candida Terbinafina: eficacia similar a imidazoles, pero con tratamientos más cortos: 1 vs. 4 semanas. Penetra muy bien en zonas queratinizadas

Piridinonas

Ciclopirox

Aplicar 1-2 veces al día

Indicaciones: igual a imidazoles. Asociado a tratamiento sistémico en onicomicosis. En caso de alergia a imidazoles Alguna actividad frente bacterias y Trichomona Mayor absorción en zonas queratinizadas

Polienos tópicos

Nistatina

Aplicar 2-4 veces al día

Indicaciones: candidiasis oral o mucocutánea. No es efectiva contra dermatofitos

Duración: -

Dermatofitosis: en general para las formas leves 2-4 semanas, siempre al menos 1 semana tras la resolución clínica. Las micosis de los grandes pliegues pueden requerir 3-4 semanas y el pie de atleta 4-6 semanas. Las onicomicosis hasta 4-6 meses. Hay variaciones específicas de cada fármaco

-

Candidiasis: 7-10 días

Antimicóticos sistémicos (../…) Fármacos

Dosis y duración

Características, indicaciones

Griseofulvina

Dosis: 10-15 (hasta 25) mg/kg/día (máximo 1 g/día) en 1-2 dosis/día

No presenta actividad contra Candida ni Malasezzia

Comp micronizados de 125 mg

Itraconazol Sol 50 mg/5 ml Cáps 100 mg

Duración: tiña capitis: 4-8 semanas; onicomicosis: 6-12 meses

Tiña capitis: 5 mg/kg/día, en 1-2 dosis/día, durante 2-4 semanas (Tricophyton) o 4-6 semanas (Microsporum) Onicomicosis: 3-5 meses Pulsos: 1 semana on, 2-3 semanas off, 2-3 pulsos en tiña capitis y 3-5 en onicomicosis

Mejora la absorción al disminuir el tamaño de los cristales (presentaciones micronizadas) y al administrase con comidas grasas (por ejemplo, helados en niños) Efectos secundarios: raros. Exantema (hipersensibilidad), trastornos gastrointestinales y cefaleas. El más grave, agranulocitosis. Se metaboliza en el hígado y puede aumentar los niveles de transaminasas Actividad contra dermatofitos, Candida y Malassezia Muy buena acumulación en el estrato córneo La solución oral se absorbe bien (más molestias gastrointestinales); mejor con ph ácido. Se metaboliza en el hígado y puede producir elevación de enzimas hepáticas. Presenta muchas interacciones farmacológicas al inhibir el citocromo P450. Monitorizar clínica y analíticamente de forma mensual

Candidiasis 5-10 días Fluconazol Susp 200 mg/5 ml y 50 mg/5 ml Cáps 50, 100,

Tiña capitis: 6 mg/kg/día, en 1 dosis/día, durante 3-6 semanas o pulsos de 8 mg/kg una vez por semana durante 8-12 semanas

Actividad contra dermatofitos, Candida y Malassezia, pero están aumentando las resistencias de Candida Buena absorción y tolerancia. Mucha experiencia en niños, incluso en recién nacidos

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Antimicóticos sistémicos (../…) Fármacos 150 y 200 mg Terbinafina Comp 250 mg

Dosis y duración

Características, indicaciones

Candidiasis 5-10 días Tiña capitis: (Tricophyton) 4,5 mg/kg/día, en 1 dosis/día, durante 2-4 semanas; (Microsporum) 7,5 mg/kg/día, durante 6-8 semanas

Menor actividad contra Microsporum Buena acumulación en la queratina y grasa. Probablemente superior a otros tratamientos en onicomicosis Efectos secundarios: gastrointestinales, exantema y elevación de transaminasas

Onicomicosis: 6-12 semanas

Otras medidas terapéuticas En algunas circunstancias el tratamiento con antifúngicos debe ser complementado: -

Dermatofítides16: compresas húmedas y corticoides tópicos; ocasionalmente corticoides sistémicos. Si existe prurito importante, antihistamínicos orales. Es fundamental erradicar el foco de infección fúngica distante

-

Tiña capitis: si existen signos inflamatorios intensos (Querion), prednisona oral (1,5-2 mg/kg/día; máximo 20 mg/día) durante 2 semanas, con descenso paulatino posterior. Los niños pueden volver al colegio una vez iniciado el tratamiento sistémico

-

Tiña pedis. Para evitar las recurrencias es importante una adecuada higiene de los pies: mantenerlos secos y frescos, limpiar con suavidad, secar entre los dedos, usar polvo absorbente para los pies, airear con frecuencia las áreas afectas y evitar calcetines oclusivos o tejidos poco transpirables. Secar los pies antes que las ingles para evitar autoinoculación. Evitar áreas públicas de riesgo como piscinas mientras se mantenga una infección activa

-

En caso de sobreinfección bacteriana, asociar tratamiento antibiótico

Bibliografía Abdel-Rahman SM, Herron J, Fallon-Friedlander S, et al. Pharmacokinetics of terbinafine in young children treated for tinea capitis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(10):886-91. Fleece D, Gaughan JP, Aronoff SC. Griseofulvin versus terbinafine in the treatment of tinea capitis: a metaanalysis of randomized, clinical trials. Pediatrics. 2004;114:1312-5. Gupta AK, Cooper EA. The efficacy and safety of terbinafine in children. Dermatol Clin. 2003;21:511-20. Gupta AK, Cooper EA, Montero-Gei F. The use of fluconazole to treat superficial fungal infections in children. Dermatol Clin. 2003;21:537-42. Jena DK, Sengupta S, Dwari BC, et al. Pityriasis versicolor in the pediatric age group. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005;71(4):259-61. Koumantaki-Mathioudaki E, Devliotou-Panagiotidou D, Rallis E, et al. Is itraconazole the treatment of choice in Microsporum canis tinea capitis?. Drugs Exp Clin Res. 2005;31 Suppl:11-5. Triviño-Durán L, Torres-Rodríguez JM, Martínez-Roig A, et al. Prevalence of tinea capitis and tinea pedis in Barcelona schoolchildren. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:137-41. Vander-Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomicosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin N Am. 2003;17:87-112.

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Abreviaturas: Caps: cápsulas. Comp: comprimidos. Sol: solución oral. Susp: suspensión oral. T: tópico. VO: vía oral.

Notas 17

1

La tiña de la cabeza se presenta en dos formas: inflamatoria (Querion de Celso) y no inflamatoria.

2

Incluye la tiña de los grandes pliegues.

3

Incluye la tiña de los pliegues interdigitales o pie de atleta.

4

Importante en los casos de dermatofitosis y algunas candidiasis (formas extensas, recurrentes, sospecha de patologías de base). El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es exclusivamente clínico en general. 5

Toma de muestras: el enfermo no debe haber recibido tratamiento antifúngico en los siete días previos. Si la lesión es escamosa hay que recoger la muestra del borde y depositarla en un portaobjetos estéril; si es exudativa con una torunda. En las lesiones ungueales, raspando la hiperqueratosis. En cualquier caso se puede raspar e introducir en un contenedor limpio y estéril. 6

Exámen microscópico directo con aplicación previa de hidróxido potásico (KOH) o azul de lactofenol para visualizar hifas o esporas. El KOH disuelve la queratina, dejando intactos los hongos. 7

Sobre todo si: afectación ungueal, falta de respuesta a tratamiento tópico previo (suspendiendolo al menos 1 semana). Crecimiento lento -hasta 3-4 semanas- dependiendo de la especie. 8

Luz de Wood o luz ultravioleta: evidencia una fluorescencia verdosa en casos de tiñas microspóricas. En caso de eritrasma se producirá una fluorescencia rojo-coral. En las áreas de pitiriasis versicolor produce una fluorescencia amarilla. 9

Medidas generales en todos los casos: depilación, decostrado y aplicación de un antiséptico tópico.

10

Formas graves o extensas.

11

Puede ser necesaria la avulsión quirúrgica.

12

Aplicar una capa fina desde la cara hasta las rodillas y dejar durante 30’ una vez al día durante 1 semana. Posteriormente 1-2 veces al mes durante 3 meses para prevenir recurrencias. 13

En ciertas circunstancias: 1-3 días de fluconazol o 5 días de itraconazol. El ejercicio, por el aumento de sudoración, podría mejorar la eficacia del tratamiento sistémico. 14

Pocos han sido estudiados en niños; clotrimazol es uno de los más conocidos.

15

Ketoconazol, miconazol, clotrimazol y sertaconazol también se emplean en dermatitis seborréica y pitiriasis capitis (caspa). 16

Reacciones dermatofítides: erupciones cutáneas no infecciosas que representan una respuesta alérgica a un foco distante de infección dermatofítica. Los criterios requeridos para su diagnóstico incluyen: infección por dermatofitos, comprobada, en general muy inflamatoria; erupción distante, que se demuestra libre de hongos; desaparición espontánea de la erupción al resolverse la infección por tiña; evidencia de anticuerpos antidermatofitos, en general con una reacción intradérmica positiva retardada a la tricofitina. 17

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en 2008. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [L] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en: [email protected] Con la colaboración de: [©] Guía_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5

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