Semana 5. Tema III: Medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular. 3.1 Medicamentos antihipertensivos. (Diuréticos, vasodilatadores, simpaticolíticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina) 3.2 Cardiotónicos.

Forma organizativa de enseñanza.

Página.

Actividad orientadora. Consulta médica en el consultorio popular. Consulta médica en el SRI y el CDI. Visita de terreno. Pase de visita a un paciente internado en una institución de salud. Guardia médica. Seminario integrador. Taller.

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares tienen una elevada morbilidad y mortalidad en todo el mundo, algunas como la Hipertensión arterial (HTA) constituyen además, un factor de riesgo para otras enfermedades cardiovasculares. El tratamiento farmacológico de estas enfermedades tiene como objetivos: la función contráctil cardíaca, el funcionamiento de los vasos sanguíneos, el ritmo cardíaco o la regulación de la presión arterial. Los fármacos que aumentan la fuerza de contracción del músculo cardíaco se conocen como inotropos positivos y se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, síndrome clínico generalmente progresivo e irreversible cuya incidencia aumenta significativamente con la edad, comprobándose hasta en el 1 % de la población entre 50 y 60 años. En los últimos años se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la

enfermedad lo que ha permitido reevaluar las estrategias de tratamiento y el lugar de fármacos inotrópicos como los digitálicos en la terapéutica. El objetivo del tratamiento de la HTA va más allá de la reducción de las cifras de tensión arterial, se dirige a reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares y mejorar la calidad de vida del paciente para lo que se requiere del conocimiento de las bases farmacológicas del tratamiento de la HTA que permitirán la prescripción de un tratamiento individualizado atendiendo a las características de cada hipertenso.

Objetivos 1. Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular

a

través

de

sus

características

farmacodinámicas,

farmacocinéticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas, utilizando la bibliografía básica y complementaria. 2. Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial a partir de sus características farmacológicas, en situaciones reales o modeladas.

3. Explicar las bases farmacológicas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca a través los mecanismos de acción de estos medicamentos, utilizando la bibliografía básica y complementaria.

Contenidos 3. Medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular. 3.1 Medicamentos antihipertensivos. (Diuréticos, vasodilatadores, simpaticolíticos e inhibidores del sistema renina-angiotensina) 3.1.1 Clasificación. 3.1.2 Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. 3.1.3 Principales características farmacocinéticas. 3.1.4 Efectos indeseables más frecuentes y graves. 3.1.5 Interacciones, contraindicaciones y usos. 3.2 Cardiotónicos. 3.2.1 Clasificación. 3.2.2 Mecanismo de acción y acciones farmacológicas. 3.2.3 Principales características farmacocinéticas.

3.2.4 Efectos indeseables más frecuentes y graves. Intoxicación digitálica. 3.2.5 Interacciones, contraindicaciones y usos.

Sistema de habilidades: 1. Clasificar los diferentes grupos de medicamentos que actúan sobre el sistema cardiovascular. 2. Describir las características farmacodinámicas relevantes comunes de cada grupo de medicamento que permitan clasificarlos. 3. Explicar el mecanismo de acción y las acciones farmacológicas de hipotensores y cardiotónicos. 4. Describir como las características farmacocinéticas son capaces de influir en regímenes de dosis, vías de administración e interacciones medicamentosas. 5. Identificar

los

efectos

indeseables

más frecuentes

y

graves

de

los

medicamentos más utilizados dentro de cada grupo. 6. Explicar los efectos indeseables que se deriven de su mecanismo de acción. 7. Identificar las indicaciones, contraindicaciones e interacciones medicamentosas más importantes. 8. Seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.

Este tema está estructurado en las siguientes formas de organización de la enseñanza: El encuentro docente, que tiene las modalidades: actividad orientadora, seminario integrador y el taller. Las actividades de la práctica docente donde se multiplica la consolidación, se desarrollarán en la consulta médica en el Consultorio popular, en el CMDI, el SRI, la visita de terreno, el pase de visita al paciente ingresado en centros de internamiento y la guardia médica.

Orientaciones para el estudio del contenido Se estudiarán fármacos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular como los antihipertensivos y los cardiotónicos; se explicará su utilidad en el tratamiento de la HTA y la insuficiencia cardiaca. La tarea más importante del profesor en este tema será desarrollar una concepción, conducta y

actuación que contribuyan a la educación en el uso racional y científico de los medicamentos y propiciar el logro de habilidades para explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema cardiovascular y seleccionar el medicamento de elección para el tratamiento de la HTA y la insuficiencia cardíaca, a partir del análisis de sus características farmacológicas, apoyándose en los recursos pedagógicos para su coherencia y en su experiencia profesional.

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la semana. 

Actividad orientadora

Antes de comenzar la actividad te recomendamos: Crear un ambiente favorable entre los estudiantes y el profesor, explicando la importancia del tema, utilizando datos publicados sobre la morbilidad y mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares, lo que les servirá como motivación de la actividad, posteriormente dará a conocer los objetivos propuestos. Durante la proyección de la presentación orientadora o una vez concluida esta, debes enfatizar en los siguientes tópicos: 

Interrelación de los contenidos de otras asignaturas.



La clasificación de los antihipertensivos. Recordarás que la mayoría de los antihipertensivos actúan disminuyendo el gasto cardíaco (GC), la resistencia vascular periférica (RVP) o el volumen plasmático y según el sitio de acción se clasifican en: 1. Inhibidores de la actividad simpática a nivel central (alfametildopa, clonidina), 2. Inhiben formación de angiotensina II (IECA), 3. Bloqueadores ganglionares (trimetafán), 4. Bloqueadores

postganglionares

(reserpina,

guanetidina),

5.

Vasodilatadores

(anticálcicos, bloqueadores alfa, antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARAII), 6. Aumentan eliminación de agua y sodio (diuréticos), 7. Disminuyen gasto cardíaco y actividad de renina plasmática (betabloqueadores). Debes destacar que teniendo en cuenta su efecto sobre la morbilidad y mortalidad asociada a la hipertensión arterial se consideran como grupos farmacológicos de primera línea a: diuréticos, betabloqueadores, IECA y de segunda línea a: ARAII, bloqueadores de los canales de calcio

(BCC),

bloqueadores

alfa y

otros

como alfametildopa

Antihipertensivos. Furones JA. Páginas 5-7. Resumen Guía cubana HTA. Páginas 5-7. Guía española HTA. Tratamiento farmacológico. Página 47.

o

reserpina.

Farmacología de la hipertensión arterial. Malgor-Valsecia. Farmacología médica. Página 18-19. Fármacos antihipertensores. Flórez. Páginas 671-672. 

El mecanismo de acción y las acciones farmacológicas de los antihipertensivos de primera línea. Insistirás en la importancia de explicar la utilidad de estos fármacos basado en su mecanismo de acción y sus acciones farmacológicas. Aprovecharás este momento para retomar contenidos de Farmacología I como teoría de los receptores y mediadores químicos que permitirán comprender el mecanismo hipotensor de fármacos como los betabloqueadores, IECA y ARA II. Antihipertensivos. Furones JA. Páginas 22, 30-33, 39-42. Fármacos antihipertensores. Flórez. Páginas 672-678.



Los efectos indeseables más frecuentes, interacciones, contraindicaciones y principales usos terapéuticos de los antihipertensivos. Enfatizarás en los grupos farmacológicos de primera línea y en los usos terapéuticos, es muy importante que insistas en la individualización del tratamiento del hipertenso y por tanto la utilidad de estos fármacos en situaciones en las que la HTA se asocia a diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, embarazo, edad avanzada, migraña, insuficiencia renal, dislipidemia, asma bronquial, EPOC, taquicardia y fibrilación auricular. Antihipertensivos. Furones JA. Páginas 24-29, 35-38, 40. Resumen Guía cubana HTA. Páginas 9-13. Guía española HTA. Tratamiento farmacológico. Páginas 49-52. Guía española HTA. Tratamiento de la HTA en situaciones especiales. Página 5069. Farmacología de la hipertensión arterial. Malgor-Valsecia. Farmacología médica. Página 19-24. Fármacos antihipertensores. Flórez. Páginas 672-678.



La clasificación, mecanismo de acción y acciones farmacológicas de los cardiotónicos. Recuerda que los digitálicos son los representantes fundamentales de este grupo, deben su utilidad a su capacidad para inhibir la ATPasa Na-K dependiente situada en la membrana de la célula cardíaca con el consiguiente aumento de la contractilidad miocárdica que se acompaña de una disminución de la frecuencia cardíaca y la velocidad de conducción como sus principales acciones farmacológicas.

Medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Borroto R. Páginas 24-26. Glucósidos cardíacos y drogas para la insuficiencia cardíaca congestiva. MalgorValsecia. Farmacología médica.Páginas 49-51. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos y otros inotrópicos. Flórez. Páginas 612-616.



Los efectos indeseables más frecuentes y graves de los digitálicos. Debes hacer énfasis en este aspecto, recordando que los más frecuentes son los trastornos gastrointestinales, que son además los primeros en aparecer en un paciente con una intoxicación digitálica, insistirás en las características de esta intoxicación, que aunque ha disminuido su frecuencia puede resultar grave en especial por las manifestaciones cardiovasculares. Medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Borroto R. Páginas 24-26. Glucósidos cardíacos y drogas para la insuficiencia cardíaca congestiva. MalgorValsecia. Farmacología médica. Páginas 52. Farmacología de la insuficiencia cardíaca I. Glucósidos y otros inotrópicos. Flórez. Páginas 616, 617.



Las plantas medicinales. Insistirás en la importancia de conocer los nombres científicos de las plantas para poder identificarlas en cualquier región o contexto. Las plantas medicinales que pueden ser útiles en la hipertensión arterial: Allium sativum (ajo), plantas y medicamentos herbarios con efecto protector vascular (vasodilatador) Citrus spp. (naranja agria, naranja dulce, limón), Allium sativum (ajo), Allium cepa (cebolla), (vasoconstrictor) Rhoeo spatacea (cordován); con efecto diurético: Citrus spp. (naranja dulce, agria y limón), Cocos nucifera (coco), Zea mays (maíz), Orthosiphon aristatus (te de riñón), Tamarindus indica (tamarindo), Lepidium virginicum (mastuerzo) y con efecto antiagregante plaquetario Allium sativum (ajo). Debes indagar con los estudiantes sobre otras plantas medicinales utilizadas en la comunidad con efectos atribuidos sobre este sistema.

Orientará al estudiante los contenidos para el estudio independiente, según el P1 de la asignatura, correspondientes a:



Principales características farmacocinéticas de los medicamentos antihipertensivos. Antihipertensivos. Furones JA. Páginas 18-69. Farmacología de la hipertensión arterial. Malgor-Valsecia. Farmacología médica. Página 19-24.



Principales características farmacocinéticas, interacciones, contraindicaciones y usos de los cardiotónicos. Medicamentos empleados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Borroto R. Páginas 26-30. Glucósidos cardíacos y drogas para la insuficiencia cardíaca congestiva. MalgorValsecia. Farmacología médica. Páginas 49-51.

Al concluir esta actividad no olvides:  Orientar las diferentes modalidades de la práctica docente en las cuales se multiplicará las posibilidades de aplicar y consolidar los contenidos abordados en este tema.  Orientarás y facilitarás la guía del seminario integrador, en el cual se abordarán “Las bases farmacológicas del tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca”.  Orientarás la preparación para el taller de esta semana sobre terapéutica de la hipertensión arterial.  Práctica docente Para su realización te sugerimos: Revisar la metodología de las modalidades de la práctica docente que aparece en la Circular 8 sobre el trabajo metodológico para el curso 2008-2009 y las orientaciones de las Guías Didácticas de la asignatura Clínica III. Recuerda que debes lograr la integración de los contenidos de las dos asignaturas.

 Consulta médica en el consultorio popular. 

Revisa esta actividad en la Guía de la semana correspondiente de la asignatura Clínica III, tratarás de abordar los contenidos integralmente, realizando las mismas acciones con los modelos vivos o simulados.



En tu autopreparación revisa los capítulos correspondientes a este tema.



Recordar la importancia de esta actividad, ya que en ella el estudiante adquirirá las habilidades que lo acompañarán en toda su vida profesional: patrones de conductas y educación formal necesarias; por lo que el ejemplo personal del tutor influirá en el logro de estas habilidades y en su actuación.



Adiestrar al estudiante en la selección del medicamento antihipertensivo de elección teniendo en cuenta las características farmacológicas y las enfermedades o situaciones especiales que acompañan a la HTA. También puedes recordar los medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y el lugar de los inotrópicos o cardiotónicos en la terapéutica de esta enfermedad que requiere la utilización de otros grupos de medicamentos como los IECA y los diuréticos.



Mostrar al estudiante, pacientes con hipertensión arterial que pueden o no tener asociada otra enfermedad cardiovascular, los que deben ser cuidadosamente interrogados y examinados antes de evaluar su tratamiento, analizar la utilidad de determinado grupo de antihipertensivo atendiendo a las características del paciente.



Al finalizar la consulta médica, debes plasmar en la tarjeta individual la asistencia del estudiante y las observaciones relacionadas con su desempeño durante la misma.



Enfatizar en el estudio independiente.  Consulta en el SRI y el CMDI.



Revisa esta actividad en la Guía de la semana correspondiente de la asignatura Clínica III, tratarás de abordar los contenidos integralmente, realizando las mismas acciones con los modelos vivos o simulados.



La dinámica de la consulta en estas instituciones es diferente, al consultorio popular: En el SRI se puede desarrollar la actividad con casos simulados pero la mayor cantidad de pacientes que acuden presentan alteraciones del SOMA que pueden acompañarse de otras enfermedades como las cardiovasculares. No desaproveches los casos que llegan, explota siempre la posibilidad de establecer la integración de ambas asignaturas y las precedentes, los estudiantes podrán indagar sobre el tratamiento de estas afecciones. Si acudiera algún paciente con HTA que además recibe AINEs, lo mostrarás al estudiante y los adiestrarás en la identificación de interacciones medicamentosas como la descrita entre antihipertensivos y AINEs ya

que estos últimos reducen la eficacia de los fármacos empleados en el tratamiento de la HTA lo que se traduce en un deficiente control de las cifras de presión arterial. En el CMDI las enfermedades del sistema cardiovascular son un motivo frecuente de consulta y tratamiento lo que permitirá que puedas desarrollar la actividad sin dificultades. Tendrás oportunidad de mostrar al estudiante pacientes con insuficiencia cardíaca e HTA.  Visita de terreno. Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos: 

Revisa esta actividad en la Guía de la semana correspondiente de la asignatura Clínica III, tratarás de abordar los contenidos integralmente, realizando las mismas acciones con los modelos vivos o simulados.



Indicar a los estudiantes que realicen el registro, en el cuaderno, del tratamiento que utiliza este caso. Durante el interrogatorio pueden obtener datos relacionados con reacciones adversas por alguno de los medicamentos empleados en el tratamiento de enfermedades del sistema cardiovascular e informar al paciente sobre la frecuencia y severidad de las mismas.



Solicita a un estudiante que exponga el tratamiento del paciente, explique su utilidad y otros asuntos de interés encontrados durante el interrogatorio, corregirás algún error si se cometiera.



Reflejar en la tarjeta de los estudiantes su participación en esta actividad.  Pase de visita al paciente internado en una institución de salud.

Para el desarrollo de esta actividad te sugerimos: 

Revisa esta actividad en la Guía de la semana correspondiente de la asignatura Clínica III, tratarás de abordar los contenidos integralmente, realizando las mismas acciones con los modelos vivos o simulados.



Indicar a los estudiantes que para la realización del expediente clínico de los pacientes deben tener el consentimiento de estos, si está presente el acompañante debemos tenerlo en cuenta y explicarle el objetivo de la acción.



Orientar la realización de la anamnesis farmacológica a todos los pacientes que se le realice el expediente clínico y explicar aquellos elementos positivos encontrados, como los antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a determinados fármacos.



Reforzar las habilidades a lograr por los estudiantes en la selección del antihipertensivo para realizar un tratamiento individualizado de la HTA.



Reforzar las habilidades a lograr por los estudiantes en la identificación de las reacciones adversas de los fármacos antihipertensivos y cardiotónicos, con énfasis en diuréticos, betabloqueadores, IECA y digitálicos.



Realizar un resumen de los principales aspectos estudiados y explora el cumplimiento de los objetivos alcanzados.



Orientar el estudio independiente.  Guardia médica.

Tener presente las siguientes consideraciones: 

Es una actividad eminentemente práctica, evitarás las microconferencias.



Independientemente del servicio donde se encuentre el estudiante durante la guardia médica (consulta de urgencia, internamiento, terapia intensiva, otras) tendrás presente las siguientes consideraciones:



La guardia médica será un momento para desarrollar algunas habilidades relacionadas con la Farmacología clínica:



Mostrar al estudiante los medicamentos empleados en el tratamiento de la crisis hipertensiva y la insuficiencia cardíaca congestiva.

 Explicar la utilidad de los fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular y que con más frecuencia se indican en la urgencia a partir del análisis de su mecanismo de acción,

acciones farmacológicas,

características farmacocinéticas y

reacciones

adversas.  Recuerda, de no tener la posibilidad de mostrar el uso de estos medicamentos puedes simular casos y visitar la farmacia. Al finalizar esta actividad el profesor firmará la tarjeta individual de cada estudiante.  Seminario integrador. Título: Las bases farmacológicas del tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca. Para la realización de esta actividad, te sugerimos:



Lee cuidadosamente las orientaciones metodológicas para la realización de esta modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 8 sobre el trabajo metodológico para el curso 2008-2009.



En la preparación metodológica deben construirse las situaciones problémicas que serán discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las habilidades a desarrollar por el estudiante e integradas con la clínica.



Evitarás las exposiciones teóricas y las preguntas y respuestas dirigidas.



La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada por la alta incidencia de las enfermedades cardiovasculares que se encuentran entre las primeras causas de muerte en muchos países y la necesidad de interiorizar por parte del estudiante, que la hipertensión arterial es un factor de riesgo para otras enfermedades cardiovasculares y de ahí la importancia de su adecuado control teniendo siempre en cuanta la individualización del tratamiento. El aumento en la incidencia de la insuficiencia cardíaca en la población adulta y su efecto negativo en la calidad de vida del individuo son las razones fundamental que motiva a conocer su tratamiento.

A continuación te ofrecemos algunos elementos que te ayudarán a la construcción de la situación problémica, a partir de estos tienes la opción de construir tantos problemas como necesites para el logro de los objetivos propuestos:  Breve descripción de la sintomatología que presenta el paciente  Antecedentes

(especialmente

enfermedades

que

pueden

afectar

la

farmacocinética o ser motivo de contraindicación)  Diagnóstico sindrómico  Medicamentos prescritos o utilizados por el paciente  Evolución del paciente con el tratamiento prescrito (satisfactorio o insatisfactorio)  Otros medicamentos empleados  Posibles efectos adversos e interacciones Las preguntas que realices deben estar dirigidas a:  Explicar utilidad basado en el

mecanismo de acción y las acciones

farmacológicas.  Identificar reacciones adversas, interacciones, y contraindicaciones así como características relevantes de la farmacocinética que puedan causar variabilidad de la respuesta al fármaco.

A continuación te ofrecemos algunos ejemplos de referencia: Estos datos pueden ser tomados de la literatura médica (materiales complementarios del CD o búsqueda de otros artículos publicados) o ser un caso simulado creado por usted. 1. Caso simulado: A la consulta acude un paciente de 48 años de edad con antecedentes de asma bronquial y diagnosticado como hipertenso estadio I que presenta cifras de tensión arterial de 150/100. Se le indican complementarios como colesterol, glicemia, triglicéridos, electrocardiograma, entre otros, para evaluar el paciente y se constata que presenta cifras elevadas de colesterol. El paciente utiliza como tratamiento de mantenimiento propranolol (40 mg) 80 mg 2 veces al día, por vía oral y clortalidona (tabletas de 25 mg) una tableta diaria, por vía oral. a) Explique basado en el mecanismo de acción y las acciones farmacológicas del propranolol y la clortalidona su utilidad como antihipertensivos en este paciente. b) ¿Considera acertada la prescripción de propranolol en este paciente? Explique basado en su mecanismo de acción. c) Si el paciente tiene cifras elevadas de colesterol, ¿Cuál es su opinión sobre la utilización de algún fármaco del grupo de los IECAS para controlar la hipertensión arterial? Justifique su respuesta basado en sus características farmacológicas. d) Exprese su opinión sobre la utilización de clortalidona en este hipertenso con hipercolesterolemia.

2. Caso simulado: Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes de HTA e insuficiencia cardíaca, refiere que hace aproximadamente 10 días presenta edemas en miembros inferiores y disnea con el decúbito que lo obligan a incorporase en la cama. Al examen físico se constata TA 130/80, edema en miembros inferiores (Godet +++). Nos refiere el familiar que utiliza habitualmente enalapril 10 mg diarios y furosemida 40 mg cada 12 horas. a) Explique basado en el mecanismo de acción y las acciones farmacológicas del enalapril y la furosemida su utilidad en este paciente. b) Durante el interrogatorio se pudo conocer que el paciente cumple de forma adecuada este tratamiento y se decide añadir digoxina. ¿Considera acertada esta prescripción?

Explique basado en el mecanismo de acción y las acciones farmacológicas de este medicamento. c) ¿Considera preciso indicar espironolactona en este paciente? Justifique teniendo en cuenta su mecanismo de acción.

En los materiales complementarios encontrarás otros artículos sobre antihipertensivos y fármacos empleados en la insuficiencia cardíaca que puedes utilizar para el desarrollo del seminario. Al finalizar la actividad el profesor otorga la evaluación cuanti-cualitativa de cada uno de los estudiantes que participaron, estimulando a aquellos cuyo desempeño fue mejor. Para emitir la calificación puedes guiarte por las orientaciones que aparecen en

la Circular 8 sobre el

trabajo metodológico para el curso 2008-2009.

 Taller. Título: Terapéutica de la hipertensión arterial. Objetivo: Profundizar en las bases farmacológicas de la terapéutica de la hipertensión arterial. Para la realización de esta actividad, te sugerimos: 

Lee cuidadosamente las orientaciones metodológicas para la realización de esta modalidad de encuentro docente, que se encuentran en la Circular 8 sobre el trabajo metodológico para el curso 2008-2009 y las orientaciones de las Guías Didácticas de la asignatura Clínica III.



En la preparación metodológica deben construirse las situaciones problémicas que serán discutidas en la actividad, acorde a los objetivos propuestos y las habilidades a desarrollar por el estudiante e integradas con la clínica.



Recuerda que el taller contribuye al desarrollo de habilidades para la solución integral de problemas profesionales en grupo, para el grupo y con la ayuda del grupo, donde primen las relaciones interdisciplinarias.



En los materiales complementarios encontrarás algunos casos clínicos que pueden ser utilizados para el desarrollo del taller. Caso clínico 1

Caso clínico 2 Caso clínico 3 Caso clínico 4 Caso clínico 5 Caso clínico 6