TITULO: Complicaciones en el Tratamiento de las fracturas del sector proximal del quinto metatarsiano en deportistas.

Dr.Batista Jorge, Dr. Maestu Rodrigo, Dr Veiga Jose Maria. Dr.G. Valdivieso Ramiro RESUMEN: Presentamos en este trabajo las complicaciones en el tratamiento de las fracturas del sector proximal del quinto metatarsiano en un grupo de 8 deportistas de elite en el período comprendido entre los meses de octubre de 1993 y diciembre del 2001. Existen descriptas tres tipos de fracturas que ocurren en el sector proximal del quinto metatarsiano: la Fractura de Jones, la fractura por stress de la diáfisis proximal y la fractura por avulsión de la tuberosidad. Cada una de estas fracturas tienen características distintas en cuanto a la aparición de la sintomatología, mecanismo de producción , tratamiento y pronóstico. Existen controversias en relación al tratamiento y cada caso debe ser analizado particularmente ya que hemos encontrado complicaciones en el tratamiento conservador y quirúrgico en este grupo de pacientes. Aunque la intervención quirúrgica en las fracturas por stress del quinto metatarsiano acelera el tiempo de recuperación para volver a la actividad, no estan exentas de complicaciones algunas de las cuales pueden ser evitadas mediante una correcta planificación preoperatoria. Si bien el tratamiento conservador es de elección en las fracturas de la tuberosidad se han presentado complicaciones en deportistas.

Complicaciones en el Tratamiento de las fracturas del sector proximal del quinto metatarsiano en deportistas. Dr.Batista Jorge. Dr.Maestu Rodrigo. Dr Veiga Jose Maria. Dr.G. Valdivieso Ramiro

Introducción: Existen tres tipos de fracturas descriptas sobre el sector proximal del quinto metatarsiano.3 4 5 7 La fractura de la tuberosidad (tennis fracture), usualmente extraarticular pero que puede extenderse hacia la articulación metatarsocuboidea2 10, provocada generalmente por una violenta contracción del músculo peroneo lateral corto durante un episodio de inversión brusca del retropie, la fractura de Jones 1 3 4 5 7 ( descripta por Sir Robert Jones quien reportó cuatro casos incluyendo su propia lesión) definida como una fractura transversal en la union de la diáfisis y la metáfisis del quinto metatarsiano, a 1,5 cm de su base. El mecanismo de producción de esta fractura estaría provocado por una aducción brusca del antepie con el tobillo en flexión plantar. El último tipo de fractura descripta en esta zona es la fractura de la diáfisis proximal del quinto metatarsiano (stress fracture)3 4 5 7, definida como una fractura espontánea sin que medie un motivo traumático definido asociada a fatiga de la trama ósea . La distribución de la trama vascular del 5to. metatarsiano lo tornan vulnerable en su diáfisis proximal encontrándose en este tipo de fractura la mayor incidencia en retardos de consolidación, refractura y pseudoartrosis.8 Los estudios complemetarios de diagnóstico se basan fundamentalmente en el estudio radiográfico de la lesión, pero pueden ser necesarios la TAC, RMN Y Centellografia ósea en las fracturas por stress de la diáfisis proximal del quinto metatarsiano.3 5 Torg y col.5 9 11 dividieron a las fracturas por stress del sector proximal de la diáfisis del 5to. Mtt en tres categorías: Torg I : Fractura aguda incompleta , la cual representa una reciente fractura por stress con reacción perióstica demostrando intentos previos de curación. Torg II : Retardo de consolidación, la rx muestra una amplia linea de fractura y esclerosis intramedular, y Torg III , manifestado en la rx por obliteración completa del canal endomedular demostrando una pseudoartrosis franca. Existe un criterio generalizado de efectuar tratamiento conservador en las fracturas de la tuberosisdad y las fracturas de Jones, pero las divergencias aparecen en el tratamiento de las lesiones por stress. (diafisis proximal)1 2 3 4 5 6 7 11 Se presentan las complicaciones que hemos encontrado en el tratamiento de 8 fracturas del sector proximal del 5to. Metatarsiano.

Material y Método. Se presentan 8 casos de fracturas del sector proximal del 5to. mtt. en deportistas de elite en actividad. 7 pacientes del sexo masculino, todos ellos jugadores de fútbol profesional y/o amateur y 1 paciente de sexo femenino que realizaba danza clásica. Todos ellos efectuaban un entrenamiento con una frecuencia de 6 veces por semana incluido el día de la competencia , con un promedio de dos horas diarias de entrenamiento. El rango de edad de los pacientes evaluados fue de 17 a 35 años con un promedio de 22,5 años. El diagnóstico se basó en el interrogatorio , exámen clínico y radiográfico. En relación al último item se evalúan en forma rutinaria radiografías de ambos pies en incidencias de frente y oblicuas . También se utilizaron en casos de retardo de consolidación pseudoartrosis y/o refracturas centellogramas óseos con Tc99, T.A.C. y R..M.N. Se indicó tratamiento conservador en las 2 fracturas de la tuberosidad consistiendo el mismo en reposo deportivo, fisiokinesioterapia, magnetoterapia y crioterapia indicándose apoyo parcial con muletas durante los primeros 10 dias. En nuestra casuística hemos tratado solamente 1 fractura de Jones con inmovilización enyesada durante 4 semanas. De las 5 fracturas por stress de la diáfisis proximal del 5to. Metatarsiano, en 4 de ellas hemos optado por el tratamiento conservador mediante inmovilización enyesada durante 6 semanas indicándose posteriormente la rehabilitación fisiokinésica correspondiente. Solo en 2 pacientes hemos indicado el tratamiento quirúrgico , uno de ellos inicialmente tratado en forma conservadora. Resultados. Los dos pacientes con fractura de la tuberosidad fueron tratados en forma conservadora mediante reposo deportivo, descarga parcial con muletas los primeros diez días y fisiokinesioterapia1 2, realizando trabajos diferenciados de campo hasta volver a la actividad completa a las 8 semanas. Ambos pacientes presentaron una pseudoartrosis a nivel del foco de fractura presentando dolor esporádico durante las actividades físicas que si bien no impedían la practica deportiva, nos obligaron a indicar AINE ante cada reagudización de la sintomatología. La fractura de Jones presentada en esta muestra correspondió a una paciente de sexo femenino que realizaba danza clásica y fue tratada con una bota de yeso durante el lapso de 4 semanas realizando posteriormente trabajos de rehabilitación hasta el alta ocurrida 10 semanas después de ocurrida la lesión . No presentó complicaciones. 1 5 7 Dentro del grupo de fracturas por stress tratadas por nuestro equipo , en 4 de ellas se indicó tratamiento conservador con bota de yeso por 6 semanas. Todas presentaron complicaciones con este tipo de tratamiento . 8 9 11 Un paciente evolucionó de una fractura de Torg I hacia Torg II 9 11durante la inmovilización enyesada y luego de quitar la bota de yeso no acepto otro tipo de tratamiento evolucionando hacia una pseudoartrosis que sorprendentemente no lo incapacitó para continuar con la practica deportiva dado que no refería síntomas.

De las 3 restantes 2 correspondieron a fracturas Torg I que en 1 caso presentó un retardo de consolidación volviendo el paciente a jugar a los 4 meses de ocurrida la fractura, y en el otro caso evolucionó hacia una pseudoartrosis que también sorprendentemente permitió al paciente retornar a la práctica deportiva a los 4 meses de ocurrida la fractura. En el último caso de las fracturas por stress correspondió a 1 paciente con fractura tipo Torg II tratada en forma conservadora en la cual el paciente fue inmovilizado con una bota de yeso por 6 semanas seguido del tratamiento fisiokinésico correspondiente. Continuo con dolor y tumefacción sobre la base del 5to. mtt. evolucionando hacia una fractura tipo Torg III razón por la cual se aconsejó el tratamiento quirúrgico efectuándose una mala elección de la técnica a desarrollar durante el acto quirúrgico.6 8 9 11 Se eligió colocar un tornillo de esponjosa de 4,5mm pasando por alto la obliteración del canal medular característico de las fracturas tipo Torg III 9 11. El resultado del intento fue la fractura conminuta de la base del 5to.mtt., debiendo rearmar los fragmentos realizando fijación con clavos de Kirchner seguido de inmovilización enyesada por 4 semanas. El paciente presentó una buena evolución retornando a su actividad deportiva a las 12 semanas luego de la cirugía. El tiempo total desde la aparición desde la misma hasta su curación fue de 22 semanas. (5 meses y medio) El ultimo caso corresponde a una fractura por stress tipo Torg I en la cual se indicó tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con tornillo de 4,5mm seguido de rehabilitación fisiokinésica, no observándose complicaciones y retornando a las prácticas a los 10 semanas. 3 4 5 6 7 11

Conclusiones.

Las fracturas del sector proximal del 5to. metatarsiano constituyen una patología relativamente frecuente del futbolista. Su diagnóstico debe ser preciso, diferenciando correctamente las fracturas ocasionadas por microtraumatismos repetidos ( como el caso de las fracturas por stress ) de aquellas en que el mecanismo de producción está relacionado con un mecanismo de producción directo o indirecto ( inversión forzada, plantiflexión brusca, etc ) La precisión en el diagnóstico favorecerá la elección del tratamiento correcto. En las fracturas por stress de la diáfisis proximal aconsejamos su tratamiento quirúrgico en forma inmediata mediante la fijación con tornillo intramedular ya que acortará el tiempo de recuperación en aquellos pacientes que necesitan reinsertarse lo más rápido posible a la actividad como es el caso de los deportistas. Debe colocarse especial énfasis en las fracturas tipo Torg III en donde existe obliteración endomedular . Es en estos casos en donde aconsejamos el tratamiento quirúrgico mediante la utilización de placa con tornillos para evitar las complicaciones antes descriptas. Consideramos fundamental efectuar una correcta planificación preoperatoria antes de abordar la fractura. En los casos de fracturas de Jones y fracturas por avulsión de la tuberosidad preferimos la inmovilización enyesada en deportistas. No aconsejamos el tratamiento en base a reposo deportivo, fisiokinesioterapia y analgésicos dada la alta incidencia de retardos en la consolidación y pseudoartrósis encontrados en nuestra casuística.

La posibilidad de una discapacitante secuela dolorosa en un deportista de elite nos exige efectuar un correcto análisis de la patología del paciente para definir la conducta terapeútica a seguir.

Bibliografía

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