UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA - XALAPA

TESIS “INTERVENCIÓN EN CRISIS Y EVALUACIÓN DEL SISTEMA C.A.S.I.C. EN PERSONAS CON AMPUTACIÓN”

PRESENTA: FLOR ISABEL CORONA HERRERA

DIRECTORA: MTRA. MA. ERNESTINA HERRERA HERNÁNDEZ

XALAPA, VERACRUZ, JULIO 2005

AGRADECIMIENTOS:

Para Armando Y Florina: Mis padres, a quienes admiro por todos sus logros me han mostrado con ejemplo que con esfuerzo y dedicación puedo realizar mis sueños Por darme todo lo necesario y aún mas para llegar a donde ahora estoy. Los amo. Gracias

A mi Iván: Por creer en mi y en todo lo que puedo hacer Por alentarme e inspirarme T amo todo my one & my only

A mi hermano Nemo: Por que sin proponértelo me has mostrado que los sueños se alcanza si se persiguen con constancia y fe en ellos

A mi directora de tesis maestra Tina Herrera: Por todo el tiempo que invirtió en mi y en mi proyecto en el que también ha creído Por todas las puertas y posibilidades que me abrió Gracias por su gran ayuda a hacer de mi idea una realidad

Y a todas las personas que han contribuido a para lograr este proyecto que deseo continuar

G R A C I A S

1

ÍNDICE Pág ...................................... 4

Capítulo 1. Introducción 1.2.

Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

1.3.

Hipótesis

.. ....................................

5

1.4.

Objetivos

.......................................

6

1.5.

Variables

.......................................

7

1.6.

Importancia del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.7.

Limitaciones del estudio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

1.8.

Definición de términos

8

......................................

Capítulo 2. Intervención en crisis en urgencias hospitalarias 2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

Salud 2.1.1.

El concepto integrador de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

2.1.2.

Salud mental

2.1.3.

Imagen de si mismo e imagen corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Crisis 2.2.1.

Definición

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2.2.

Efectos de la crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Intervención en crisis 2.3.1.

Definición

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.3.2.

Influencias teóricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.3.3.

Características

2.3.4.

El interventor en crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

2.3.5.

Psicoterapia de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

Respuesta humana a las enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.4.1.

Etapas de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.4.2.

Asistencia a pacientes y familiares en situaciones de urgencias y crisis hospitalarias

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.4.3.

Auxilio a la familia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.4.

Amputación

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2

2.4.5.

Implicaciones psicológicas de las capacidades distintas . . . . . . 52

Capítulo 3. Método 3.1.

Sujetos

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.2.

Escenario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3.

Instrumentos y materiales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.4.

Diseño de investigación

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.5.

Procedimiento

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

53

Capítulo 4. Análisis de casos 4.1.

Caso 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4.2.

Caso 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Conclusiones finales

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Trabajos subsecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Anexo #1 Bibliografía

3

INTRODUCCIÓN Los sucesos críticos que afectan a las personas se presentan invariablemente y en una u otra medida a lo largo de su vida. Sin embargo no todos los sujetos enfrentan dichos sucesos de la misma forma, las reacciones que presenten serán influidas por: 1.

El grado de afectación que el hecho implique, incluyendo los cambios que a partir del suceso el individuo tenga que llevar a cabo para adaptarse a la nueva condición.

2.

La personalidad que determinará el nivel de adaptación a dichos cambios.

3.

Las redes familiares y sociales con que el individuo cuente para no tan solo sobrellevar sino superar el evento crítico. En la revisión teórica realizada para la presente tesis, se logra observar una

marcada concurrencia en la concepción integral del individuo como un ser complejo que depende de los factores físico, psicológico y social. Esto conlleva entonces a trasladar dicho concepto a la salud del individuo, ya que al estar compuesto de tres elementos, la afectación de uno de ellos repercutirá en el resto. Cuando un individuo sufre un evento crítico, será más vulnerable a debilitarse en diversos ámbitos; es aquí en donde se hace presente la necesidad de una atención no sólo de tipo médica, sino que integre los aspectos psicológico y social. Sin embargo, aunque sea necesaria esta intervención debido a múltiples causas, entre las que destaca la carencia de capital humano profesional para este tipo de atención, los pacientes se ven privados de tan importante servicio.

4

Dentro la intervención psicológica que idealmente debe otorgarse tanto al paciente como a su familia en alternancia a la de tipo médico, teóricos como Slaikeu (1988) consideran que el individuo debe ser atendido en distintas áreas para una recuperación integral que le permita al sujeto enfrentar la situación y adaptarse a las consecuencias de la crisis; dichas áreas son llamadas personalidad CASIC que por sus siglas integran los siguientes sistemas que deben ser tratados para su mejoría: Conductual, Afectivo, Somático, Interpersonal y Cognoscitivo.

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Por la naturaleza del estudio se plantean dos problemas de investigación: ¿En qué grado se ve afectado el sujeto hospitalizado en su funcionamiento CASIC cuando ha sufrido una alteración corporal evidente? ¿La intervención en crisis beneficia a esta población en todos los subsistemas del funcionamiento CASIC?

1.3. HIPÓTESIS Hipótesis nula (Ho1). El grado de afectación del sistema CASIC en pacientes hospitalizados que han sufrido alteraciones corporales evidentes es homogéneo para todos los subsistemas.

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Hipótesis nula (Ho2) La intervención en crisis no aporta beneficios a todos los subsistemas del funcionamiento CASIC en pacientes hospitalizados que han sufrido alteraciones corporales evidentes Hipótesis de trabajo (Ht1) La afectación del sistema CASIC se encuentra fundamentalmente alterada tanto el aspecto somático como prioridad, como el afectivo por los sentimientos de culpa y rechazo que pueden estar implícitos, se da en un alto grado entre los pacientes hospitalizados que han sufrido alteraciones corporales evidentes Hipótesis de trabajo (Ht2). La intervención en crisis aporta beneficios a corto y largo plazo en los subsistemas más afectados así como en los colaterales (interpersonal y cognoscitivo) del funcionamiento CASIC de los pacientes hospitalizados que han sufrido alteraciones corporales evidentes

1.4. OBJETIVOS Objetivo general. Ofrecer una alternativa de tratamiento para los pacientes que han sufrido deformaciones evidentes o alteraciones en su apariencia física, que les permita obtener una mejoría en su funcionamiento CASIC a través de las estrategias de intervención en crisis propuestas por Slaikeu. Objetivos específicos: 

Intervenir en trabajo práctico con pacientes en estado de crisis.



Evaluar el grado de afectación CASIC en pacientes con alteración corporal evidente. 6



Conocer que subsistemas del funcionamiento CASIC que son mayormente afectados durante la crisis



Conocer que subsistemas del funcionamiento CASIC que son beneficiados en con la aplicación de la intervención en crisis.

1.5.

VARIABLES

La variable independiente de este estudio es la alteración corporal evidente de pacientes hospitalizados y es una variable de tipo atributiva. El criterio de inclusión de esta variable es: pacientes que a consecuencia de quemaduras, traumatismos, enfermedad crónica o accidentes, hayan sufrido algún tipo de deformación corporal o cicatriz evidente. La primera de las dos variables dependientes de este estudio (VD 1) es el grado de afectación en el funcionamiento CASIC, lo cual constituye una variable es de tipo ordinal. La segunda (VD2) consiste en el beneficio a los subsistemas CASIC posterior a la intervención en crisis de los pacientes y su nivel de medición es ordinal. Se entiende por esta variable la forma en que el paciente mejorará su funcionamiento CASIC y se adaptará al suceso ocurrido como resultado de la intervención psicológica otorgada. Se entiende por funcionamiento o personalidad CASIC, la evaluación del sujeto que permite observar las 5 áreas más importantes o subsistemas de su personalidad: Conductual, Afectivo, Somático, Interpersonal y Cognoscitivo, que permita comparar los avances en la intervención y que, por ende, sirven de base para orientar las estrategias de apoyo (Slaikeu, 1988).

7

1.6. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO Cuando una persona es afectada por un suceso que desequilibra su estructura psíquica, anímica, social e incluso física, se encuentra sumamente vulnerable ante las situaciones a las que usualmente hubiese respondido adecuadamente y sin las complicaciones que como consecuencia le ha acarreado la situación crítica. Cuando una circunstancia adversa altere la imagen corporal, la persona deberá enfrentar y superar no tan solo las consecuencias del evento en sí mismo, sino las repercusiones psicológicas y afectivas subyacentes; es decir, el grado en que su autoestima pueda mermar. De ahí la necesidad de considerar a esta población en particular como necesitada de una intervención psicológica específica que facilite su adaptación al suceso y a las secuelas que implique. De todo lo anterior, el presente trabajo está encaminado a identificar estrategias específicas de intervención para este tipo de población, a partir de las diferencias detectadas inicialmente en la valoración diagnóstica de su funcionamiento CASIC.

1.7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La población con la cual se apliquen los instrumentos podría no ser lo suficientemente amplia para concluir el estudio, debido a que estará sujeta a factores fuera de control. Las personas podrían mostrarse renuentes a participar en el estudio e incluso en la intervención, lo que reduciría aun más la muestra.

8

1.8.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Crisis. Una crisis es un estado temporal agudo de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente, por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo. (Slaikeu, 1999). Funcionamiento o personalidad CASIC. Es un sistema de evaluación del sujeto que permite observar las áreas más importantes o subsistemas de su personalidad, las cuales son: Conductual, Afectivo, Somático, Interpersonal y Cognoscitivo, a través de las cuales deberá valorarse el avance en la intervención y que, por ende, sirven de base para orientar las estrategias de apoyo (Slaikeu, 1988). Intervención en crisis. Proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un suceso traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opiniones en la vida) se maximiza (Slaikeu, 1999). Pacientes con alteración corporal evidente: Se incluyen, todos aquellos pacientes que se encuentran recibiendo atención hospitalaria en cualquier nivel y que a consecuencia de quemaduras, traumatismos, enfermedad crónica o accidente han sufrido algún tipo de cambio en su apariencia física de forma permanente.

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CAPÍTULO 2 INTERVENCIÓN EN CRISIS EN URGENCIAS HOSPITALARIAS

2.1. SALUD 2.1.1. El concepto integrador de salud Definir la salud no es tarea fácil, para la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde 1978, es “el estado de bienestar físico, mental y social”, es decir algo más allá de la mera ausencia de enfermedad (citado por Lezama–Guerrero, 1997). Velasco (1980) reconoce que si bien esta definición no deja a todos satisfechos, es la que generalmente se acepta ya que contiene los principales elementos que guían las acciones sanitarias desde una perspectiva integral de individuo: biológica, psicológica y social (citados por Durán–González y colaboradores, 1995). La salud aborda distintos problemas, tanto en lo individual como en lo comunitario y busca no sólo su resolución, sino los conocimientos adquiridos a través de la práctica, que permitan prevenirlos. La prevención en la salud pública, desde la perspectiva de Lezama-Guerrero (1997), se divide en tres tipos: 

Prevención primaria, cuya atención se dirige al aminoramiento de la incidencia de trastornos.



Prevención secundaria, que pretende disminuir las consecuencias dañinas de los eventos ocurridos. 10



Prevención terciaria, que trabaja en la enmienda de la afectación del evento, dada después del suceso original.

2.1.2. Salud mental Como puede observarse en revisión de los conceptos de salud, se toma en cuenta a la salud mental como inseparable de la noción de individuo integral, este aspecto como concepto ha sido sujeto de cambios tan radicales que abarcan desde la definición hasta el objeto de su estudio, pasando por la trasformación de la investigación del individuo aislado a la de los agentes que originan, promueven y conservan a la persona en un estado de salud, tanto en el grupo familiar como en el contexto social con el que cotidianamente convive. De esta manera, De la Fuente (1988), Green y Simmons–Morton (1988), conciben a la salud mental no tan solo como la no presencia de enfermedad, sino que incluyen en su definición la noción de equilibrio y bienestar de los individuos en las áreas cognoscitiva, afectiva y conductual y al mismo tiempo toman en cuenta los aspectos familiares y sociales (citados por Durán–González y colaboradores, 1995). La definición más utilizada de salud mental es la de la OMS, que expone que la salud es un estado de total bienestar físico, mental y social, no considerando únicamente la ausencia de malestar o enfermedad y, como se ha señalado, considera también algo que va más allá de la mera ausencia o negación de un estado nosológico. Por otra parte para Duchene (1987), la salud es un elemento inherente en toda la vida y en cada momento del desarrollo del individuo, sin dejar de lado la interacción 11

que el sujeto tiene con su medio social y las experiencias que a lo largo de su vida ha conjuntado y han influido de una u otra manera en él. Así, la salud es entonces un elemento en su existencia, resultado de fuerzas de distinta índole que marca la asimilación de los eventos a lo largo de la experiencia y determinará la forma de procesarlos en el futuro. En 1973 Sivadon (Citado por Knobel, 1987) definió la salud mental como el equilibrio activo de la personalidad. La importancia de dicho equilibrio es la posibilidad de reproducirse y crecer. Así, los criterios que deben ser utilizados para evaluar si un individuo es mentalmente sano, para este autor deben considerar los siguientes aspectos: 1. Ajuste al contexto social 2. Aprobación de la sexualidad 3. Capacidad para disfrutar y ser feliz Por su parte Allport (citados por Knobel, 1987) destaca como criterio de salud mental: 1. La objetividad 2. La capacidad de separación 3. La confianza en sí mismo 4. El humor Un elemento fundamental en la salud mental es la autoestima del individuo, que es un elemento de la personalidad, de carácter multidimensional que determina de manera significativa la conducta de los sujetos.

12

Thomae s/f (http://serpiente.dgsca.unam.mx/rompan/29/rf29c.html) considera que la autoestima ejerce una función de su regulador y mediador que la convierte en un agente determinante en la adaptación personal y social, además de ser también un indicador de la salud mental. Quien posee una autoestima positiva y/o alta, tiene mayor probabilidad de sentir bienestar en la vida; en contraste la autoestima en un bajo nivel, da origen a un ciclo negativo en el que el sujeto experimenta la sensación de incapacidad y de deficientes relaciones con las personas a su alrededor, condicionándolo a presentar conductas que lo lleven precisamente a ello. Coopersmith (1967) define la autoestima como la valoración que los sujetos hacen de sí mismos, manifestada en la de aprobación o desaprobación de la propia personalidad y permite observar cuanto el propio individuo cree en sus propias capacidades, éxito y valor. Para Satir (1978), es el valor individual que cada cual tiene de sí mismo. Corkille (1970) la define como los sentimientos de cada persona hacia si misma, así como su opinión general de si y que tanto gusta su persona” (Citados por Thomae s/f) Dentro de la autoestima se encuentra el autoconcepto al que Tamayo (1982) define como un proceso de tipo psicológico en el que sus componentes se establecerán socialmente; se incluyen, las percepciones, sentimientos, imágenes, autoatribuciones y juicios de valor referentes a si mismo. Al comparar estas definiciones se observa la relación tan cercana de la autoestima y el autoconcepto y cómo este último es necesario para lograr el primero.

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La imagen positiva de sí mismo puede determinar el grado de bienestar del sujeto durante el transcurso de su vida, permitiéndole reconocer logros y fracasos, obtener confianza en sus propias capacidades, aceptación y tolerancia a la crítica, además de arriesgar, enfrentar obstáculos y resolver problemas efectiva y creativamente al asumir más responsabilidades; todo esto da la posibilidad al sujeto de utilizar y ejercitar recursos y aptitudes con los que cuenta y establecer relaciones sociales satisfactorias. El sentido de sí mismo se desarrolla lentamente a la par del crecimiento del sujeto. Resulta un proceso complejo en que se interrelacionan continuamente diversos factores, entre los que Andrade y Pick (1988) mencionan los siguientes: 

El equipo biológico con que el niño nace



La pertenencia a un grupo cultural



La historia de las experiencias del niño con otros sujetos, en especial con su familia



Las situaciones particulares propias de la vida que influyen en cada individuo. Muchos teóricos consideran el autoconcepto y la autoestima como fenómenos

predominantemente sociales ya que los sujetos se evalúan a sí mismos comparando su yo "real" con su yo "ideal", y con las expectativas y estándares de las personas significativas que les rodean (padres, maestros, figuras de autoridad, familia).

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Coopersmith (1967) considera que las personas basan su imagen de sí mismos en los criterios de: 

Significación, es decir, el grado en que experimentan la sensación de ser amados y aceptados por las personas que le resultan significativas.



Competencia, entendiendo por esto el nivel en que el sujeto se siente capaz de desempeñar las actividades propias de su vida.



Virtud, es decir, la capacidad de alcanzar valores morales y éticos.



Poder, en cuanto a ejercer influencia en la propia vida y en la de los demás, teniendo, en la medida de lo posible, control de lo que ocurre en el medio ambiente y en el propio mundo interno (Citado por Thomae s/f)

Para Tamayo (1982), el autoconcepto y la autoestima se encuentran formados con base en las percepciones y representaciones sociales. Es por ello que se están en un proceso de cambio permanente, con la finalidad de adaptarse tanto a las exigencias del medio físico como de las personas. Entonces se observa cómo autoconcepto y autoestima son, al mismo tiempo, estructuras estables y procesos dinámicos. A pesar de encontrarse en constante evolución, mantienen cierta estabilidad, ya que se requiere de muchas situaciones específicas consistentes, positivas o negativas, para modificar una dimensión particular.

2.1.3. Imagen de sí mismo e imagen corporal Cualquier ser humano posee una imagen social y mental de lo que es, la cual se fundamenta en experiencias pasadas y presentes así como en las planeadas a futuro.

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Smeltzer y Bare (1994) consideran a la imagen corporal como “la percepción integral, en evolución y cambio constantes que se tiene del ser físico como algo separado y que se diferencia de los demás, dicha percepción se basa en sensaciones y funciones internas así como en la información derivada del medio externo” (Smeltzer y Bare 1994 p. 141) Sin embargo este no es un concepto fijo, algunas de las situaciones en las que la imagen corporal se ve alterada, es cuando se experimenta una enfermedad o lesión grave; esta además habrá de afectar la autoestima.

2.2. LA CRISIS 2.2.1. Definición El concepto de crisis hace referencia a un periodo temporal de trastorno y desorganización, su primordial característica es la imposibilidad del sujeto para manejar eventos específicos, utilizando las formas que usualmente empleaba para resolver las dificultades y por el potencial para conseguir resultados en extremo positivos o negativos. Caplan (1964) destaca aparte del trastorno emocional y la falta de equilibrio, el fracaso al intentar resolver problemas o la aspiración de salir avante mientras dura el estado de crisis. Taplin (1971), subraya el elemento cognoscitivo que se da durante la crisis, que indica el quebrantamiento de las esperanzas del sujeto acerca de su propia vida y planes que tenía contemplado llevar a cabo y que se ven mermados por un evento traumático, imposibilidad del individuo y de su estructura

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cognoscitiva para manejar y solucionar sucesos no experimentados anteriormente y de consecuencias trágicas (citados por Slaikeu, 1999). Autores como Sandín y Chorot (1996), van más allá en el concepto de crisis, incorporando los eventos que a lo largo de la vida resultan estresantes para el ser humano, es decir, los “eventos sociales que requieren algún tipo de cambio respecto al habitual ajuste del individuo”. La posibilidad de que resulte estresante un acontecimiento vital, se encuentra en función del cambio o cambios que se deriven del evento. A pesar de que Dohrenwend y Dohrenwend (1984), Sandín (1995) y Carboles (1996), coinciden en que la más importante característica de los acontecimientos vitales estresantes es el cambio, Brown (1993) considera que existe un desacuerdo entre ellos al exponer el tema. Para Sandín y Chorot, (1996) a los eventos vitales estresantes se les considera comúnmente como extraordinarios y de tipo trágicos, aunque con frecuencia resultan ser sucesos de relativa cotidianidad como por ejemplo el matrimonio, divorcio, nacimiento de hijos, ingreso o cambio en la vida laboral, inicio de eventos educativos, etc. Teóricos como Sandín (1995) y Thoits (1983) consideran sin embargo, que no debe ser utilizado este apelativo, debido a que los acontecimientos vitales son reconocidos por las consecuencias de su incidencia en la vida de un individuo (citados por Oblitas e Iglesias, 2000). Sea como sea, puede observarse entonces que el factor estrés es un condicionante para la presencia o ausencia de crisis a lo largo de la vida de las personas. Individuos que por las condiciones laborales o de vida que enfrentan, se encuentran en una peligrosa exposición al estrés diario, eligen realizar acciones que 17

podrían implicar a corto, mediano o largo plazo, en un amplio sector social, la presencia aún mayor de estrés. A estas personas con grandes compromisos y responsabilidades personales, familiares y sociales se les incluye entonces dentro de un grupo de gran riesgo, porque es posible que sobrepasen sus límites de manejo y control de la

tensión, lo que en un tiempo determinado dará lugar a desajustes

agudos o crónicos. La forma en que el organismo reacciona al estrés involucra todos los órganos y sistemas, los que lleva a una fase de emergencia por la liberación incesante de adrenalina (sustancia que de forma natural el organismo usa en las situaciones normales de agresión); se libera también cortisol, que es una hormona que de igual manera dispone al organismo para el escape y el ataque. Cuando estas sustancias son utilizadas por el ser humano más de lo habitual, sobreviene un deterioro excesivo de sus funciones bioquímicas. Vienen a la mente de esta forma las palabras que simbolizan a la crisis: peligro, oportunidad y decisión. La palabra peligro involucra una posición del individuo de estar a la expectativa, es una advertencia, un signo de alarma que produce inseguridad. La palabra oportunidad, lo coloca en la reflexión de su significado para encontrar que hay muchas cosas que pueden ser previstas y por lo tanto controladas. De esta forma pueden descubrirse soluciones innovadoras a las situaciones desafiantes de vida ordinaria, lo que se logrará con la utilización de la creatividad e inteligencia del sujeto expuesto al evento. Con el uso de la creatividad es posible hallar una solución más adecuada a los problemas. En último lugar pero con la misma importancia de las anteriores se encuentra la palabra decisión que es la generadora del cambio. Debe

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contarse con la seguridad de haber decidido correctamente y elegido la mejor opción, con el mínimo margen de error. Así se logrará evadir la implosión, entendida como el desplome de tipo psicológico de las emociones. Con lo anteriormente expuesto, parece obvia la importancia de la asesoría individual a fin de mejorar la interacción y tolerancia con el cambiante mundo externo (Mendizábal, 1998). Algunos autores como Aluni y Bear (1995) consideran la capacidad innata de los seres humanos para resolver los problemas que de forma cotidiana se les presentan, basándose en los recursos y estrategias que anteriormente y en situaciones similares han utilizado y les han sido efectivas para conservar el equilibrio con su medio. Otra particularidad que caracteriza al ser humano de acuerdo a estos autores es su habilidad de adaptación a las situaciones nuevas del ambiente, gracias a que sus experiencias facilitan la utilización e innovación de conductas que les permitan mantenerse en equilibrio en un ambiente productivo que les brinde satisfacciones emocionales, espirituales o materiales. Lezama (1997) considera que actualmente la capacidad adaptativa del hombre es extraordinaria, debido a las condiciones de inseguridad en todos niveles y aspectos, las situaciones nuevas y desconocidas comprometen al ser humano a mantenerse alerta y a estar en constante trasformación para lograr salir avante de los retos a los que se enfrenta. En las últimas décadas, la exposición a variados estímulos en ocasiones va mas allá de la posibilidad del individuo de adaptarse y comprender las nuevas situaciones, si a esto se agrega la dimensión de un evento que esté mas allá de lo que le es posible tolerar y llega a percibirse amenazado en su integridad y

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supervivencia, surgirán muy probablemente perturbaciones agudas de tipo psicológico que darán lugar a manifestaciones de crisis.

2.2.2. Efectos y consecuencias de la crisis Los sujetos expuestos a una situación inesperada en la que se ve de gran forma afectado su persona, entorno y/o espacio, no siempre logran el afrontamiento y la superación del problema. En su mayoría, quienes enfrentan secuelas psicológicas posteriores a la crisis son aquellos que en ninguna ocasión han sido atendidos en salud mental y que no se perciben a sí mismos como aspirantes a un tratamiento psicológico. Cuando se asume la ausencia de psicopatologías es muy importante no otorgar un diagnóstico prematuro que resultaría inapropiado y en potencia riesgoso durante las acciones de intervención en crisis. Como Gerrity y Flinn (2000) señalan, en la fase posterior a la crisis de recuperación, los sujetos pueden obtener un beneficio amplio con la ayuda de psicoterapias breves, además de los servicios de asesoría. Deben tomarse en cuenta también las personas con un trastorno mental previo ya que podrían experimentar nuevas problemáticas relacionadas con el suceso, por lo que independientemente de su tratamiento habitual deben recibir asesoría respecto a la crisis. Gerrity y Flinn (2000) comentan que se han estudiado y observado distintos tipos de respuestas individuales y de grupo ante la crisis o desastre, respuestas que son

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indicadores de estrés. Dichas reacciones a menudo son categotizadas de la siguiente forma: 

Psicofisiológicas: tales como fatiga, nauseas, temblores finos, tics, sudoración profusa, escalofríos, mareos y trastornos gastrointestinales



Comportamentales: cambios del sueño y del apetito, abuso de sustancias, hipervigilancia, rituales, cambios de la marcha y llanto fácil



Emocionales: incluyen ansiedad, depresión, irritabilidad y pesar



Cognitivas: abarcan dificultades para la toma de decisiones, confusión, dificultad o ausencia en la concentración y tiempo de atención reducido o deficiente

Entre los muchos efectos que se observan a largo plazo, ocasionados por el estrés posterior a la crisis; se encuentra: pesadillas, disminución de la libido, ansiedad, depresión, violencia doméstica y disminución de la capacidad de trabajo. En ciertos casos trágicos el efecto físico y psicológico que conlleva la crisis en una persona es incalculable, dicho efecto es bien conocido por los profesionales que ejercen en el área de la salud mental. Slaikeu (1999) apunta que la percepción de que una solución incorrecta de la crisis vital podría llevar al sujeto a una deficiencia en su psiquísmo a corto, mediano o largo plazo, fue una de las razones de mayor peso para el desarrollo de la teoría de crisis. Según señalan Smeltzer y Bare (1994), quienes han vivido la crisis alrededor de lesiones o enfermedades súbitas, experimentan una fuerte sensación de estar abrumados, ya que no existió tiempo y espacio para adecuarse y adaptarse a la crisis.

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La sensación de temor a la muerte también se hace presente, así como el de alteraciones físicas que dañen su identidad. Es de suma importancia la forma como se dirige el personal al paciente en esta etapa de afrontamiento de la crisis, el cual debe informar en un lenguaje sencillo y entendible para él lo que ocurre y lo que muy probablemente ocurrirá, la amabilidad por parte del personal que presta el servicio puede, en muchas ocasiones, determinar la reacción del sujeto ante el suceso. El contacto humano es también de gran ayuda, las palabras relajantes y adecuadas ayudan a bajar la ansiedad y temor por parte del paciente. En cuanto al proceso que el individuo atraviesa durante la crisis, Caplan (1964), ha definido una serie de etapas que refiere la génesis de la crisis en cuatro periodos: 1. Existe en el individuo un creciente nivel de tensión debido al impacto de un suceso externo el que inicia por lo regular con soluciones comunes para la resolución del problema. 2. El fracaso de la puesta en marcha de dichas soluciones comunes sumado al impacto del suceso estimulante, provoca aún mayor incremento en la tensión, así como sentimientos de trastorno e ineficiencia en el individuo. 3. Al aumentar la tensión, se movilizan otros recursos para la solución del conflicto. En este momento de la situación, la crisis puede desviarse a la reducción de la amenaza externa, al éxito en la innovación de estrategias de enfrentamiento y a la redefinición de la situación o renuncia a propósitos fijos los que resultan inalcanzables. 22

4. Si

ninguno

de

los

anteriores

llega

a

darse,

la

tensión

continuará

incrementándose aumenta hasta un punto crucial, lo que terminará por desorganizar de manera grave el área emocional del sujeto (citado por Lezama, 1997). La crisis vista como particular a la circunstancia en sí y al sujeto que la experimenta, es abordada por Watzlawick (1964), considerando al ser humano como alguien que se comunica invariablemente en todo momento y en toda circunstancia, esto dentro de la visión de la comunicación humana como un evento que involucra múltiples niveles. Incluso toda intención de comunicación entre seres humanos puede fracasar si se abarca un solo nivel de la misma, una persona debe tomar en cuenta y dar gran importancia al contexto en el que se desarrolla el proceso de comunicación ya que ello, en gran medida, dará significado a lo que exprese. Este mismo autor opina que los individuos, a pesar de preferir pensar que viven en un mundo de realidad, en realidad viven en uno lleno de diversidad en todos los aspectos y por supuesto de opiniones. Watzlawick (1964), apunta que la mayoría de lo que los individuos consideran “una realidad”, no es más que el conjunto de opiniones personales acerca de un objeto o fenómeno; este hecho conlleva una gran importancia cuando un terapeuta se involucra en una situación de crisis y esto se observa al momento en el que el clínico trate de establecer una comunicación con un individuo que no comparte su realidad. Sullivan y Everstine (1983), consideran que dentro de las funciones primarias del clínico se encuentra la empatía y ello mucho tiene que ver con la comprensión de la forma en la que una persona visualiza su mundo, un mundo en crisis. Los sujetos 23

expuestos a una situación inesperada en la que se ve de gran forma afectada su persona, entorno y/o espacio, no logran siempre y de acuerdo con la presencia o ausencia de ayuda multidisciplinar, el afrontamiento y la superación del problema. Meichenbaum (citado por Gerrity y Flinn 2000) al realizar una revisión literaria, compiló una lista extensa de elementos que parecen hacer a una persona más vulnerable a presentar problemas psicológicos posteriores a una crisis; algunos de ellos son los siguientes: 

La situación en la que la víctima haya experimentado el desastre como: la proximidad al sitio en donde ocurrió, la duración, el nivel de daño psicológico y las escenas observadas durante el suceso.



La manera en la que se dio la respuesta posterior al desastre, así como la recuperación ambiental y las redes comunitarias de apoyo, la victimización secundaria y/o la disolución de los sistemas de apoyo social.



Las características individuales y grupales, como por ejemplo se ha encontrado un grado más alto de vulnerabilidad a los problemas psicológicos entre ancianos, desempleados, padres solteros, niños separados de sus familias y personas con problemas psicológicos o parejas con problemas previos.

Dependiendo de la duración de estas reacciones, deberán implementarse los programas adecuados de asesoría en la crisis, sustentados por el conocimiento acerca de estudios en los que se han abordado las consecuencias de los desastres en la salud mental. Son escasos los estudios longitudinales y su duración es de máximo 2 años; información más allá de los efectos de la crisis es igualmente escasa; sin embargo, está surgiendo un patrón de recuperación temprana en la solución de los problemas de aproximadamente 16 meses, aunque en algunas personas los daños persisten de tres a 10 años posteriores a la ocurrencia del evento. 24

Fuster (1964) indica que incluso pueden presentarse trastornos mentales posteriores al evento traumático, los cuales divide en tres grupos: a) Trastornos del periodo inmediatamente post-traumático: en el que se recomienda vigilancia y cuidados neuroquirúrgicos. b) Confusiones agudas post-traumáticas: las cuales frecuentemente demandan una terapia de urgencia. c) Evolución sucesiva del trastorno traumático (déficit o neurosis), que incluye, en gran medida problemas de salud mental. El origen de los problemas mencionados no es sencillo ya que se encuentran en él implicados diversos elementos. Existe claramente un factor etiológicamente determinante del traumatismo, sin embargo no debe ignorarse la personalidad del sujeto afectado la cual juega un papel decisivo en la evaluación del mismo. Cuando el paciente ha experimentado daños físicos e incluso neurológicos derivados de un traumatismo, desastre, crisis, etc., los estados de confusión post– traumáticos suelen surgir en el mayor número de ocasiones. La confusión se presenta como secuela de la conmoción y también del estrés emocional experimentado; dicha confusión puede verse principalmente como un cuadro en el que el sujeto afectado se encuentra inmóvil, con mirada fija, respuestas raras y laboriosas, con afecciones serias en su estado de sueño y se opone activamente a la exploración medica en caso de ser necesaria. Es frecuente la presencia de rasgos de ansiedad, maniacos, etc., siendo todos ellos, formas de reaccionar que no se excluyen y que pueden superponerse a las psicosis sintomáticas.

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Lo más común es que la confusión post-traumática evolucione hacia la curación, con la solución gradual y completa de sus síntomas. Gerrity y Flinn (2000), señalan que las investigaciones acerca de las consecuencias de desastres de tipo natural o tecnológico en la salud mental, en las que aún cuando la exposición al trauma y al desastre sea percibida en distintos niveles de horror, simpatía y temor por la población general, es una opinión enraizada en la sociedad y los medios que el dinero solucionará cualquier lesión (incluyendo la de tipo psicológico), que sea resultado del trauma y la pérdida a la que se enfrentan las víctimas del desastre. El fenómeno de la culpa de la víctima surge con frecuencia cuando las heridas no curan rápidamente y se caracteriza por la percepción de sí misma como rara y no merecedora de apoyo social. La experiencia de vivir un desastre constituye una de las situaciones traumáticas de mayor relevancia que un sujeto puede soportar, las consecuencias sobre la salud mental y el comportamiento como la disociación, la depresión y el estrés postraumático, surgen a corto y largo plazo. Gerrity y Flinn (2000) esquematizan las implicaciones de las diferentes etapas de la crisis como lo muestra el siguiente cuadro: Secuencia de eventos Alerta (larga /corta / ninguna) Alarma (puede no existir) Impacto (confinado/ extendido) Recuentro / Rescate (Abordaje impacto, cuidado de los lesionados)

Secuencia psico/ física

Secuencia socio/ cultural

Defensas activadas (lucha/ huir, historia de Variada (preparación familia/ comunidad) trauma) Ansiedad avivada (varias reacciones psicofisiològicas) Reacción de aturdimiento) Heroísmo (acciones extraordinarias/ liderazgo) del Cólera y actitudes extremas (alborozo/ consuelo/ desilusión/ frustración) Luna de miel (celebración de la supervivencia)

Recuperación (corta/ Prolongada) Reconstrucción

Ambivalencia (realidad de la pérdida/ comenzar al salvamento) Respuestas variadas (aprendizaje/ crecimiento, salud a largo plazo/ efectos psicológicos)

Desilusión (realidad de la pérdida, frustración con el gobierno) Reconstrucción (nuevos patrones sociales y políticos)

26

2.3. INTERVENCIÓN EN CRISIS 2.3.1. Definición Slaikeu (1999) define la intervención en crisis como el proceso de auxiliar a un sujeto, familia o grupo a sobrevivir a un evento de consecuencias traumáticas, procurando que los efectos debilitantes sean mínimos y que las posibilidades de adquisición de nuevas habilidades y percepciones hacia la vida sean aumentadas. Dicho proceso es separado en las dos siguientes fases: 

Intervención en primera instancia, llamada primera ayuda psicológica e intervención primaria. El primer auxilio psicológico debe ser otorgado de inmediato, de la misma forma en que es brindada la asistencia física por aquellos que establecieron el primer contacto con la víctima, esta fase puede ser ofrecida por un sinnúmero de asistentes comunitarios y toman poco tiempo, minutos u horas.



La terapia en crisis tiene como objetivo facilitar la solución psicológica de la crisis, lo cual no resulta tan rápido y puede llevarse de semanas a meses. Debe ser proporcionada por terapeutas especializados en técnicas que les permitan la evaluación y tratamiento adecuado al sujeto y a la situación en particular.

Lezama (1997) considera que desde el enfoque de la psiquiatría comunitaria, la intervención en crisis se concibe como el enlace de técnicas de terapia breve que recurre a distintos tipos de profesionistas que articulan distintos conceptos, que al ser llevados a la realidad práctica, permiten el restablecimiento del equilibrio del sujeto, la familia y la comunidad. El objetivo perseguido por la intervención en crisis es la

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recuperación por parte del sujeto, del equilibrio que anterior al evento desencadenante de la crisis existía en su vida y que al mismo tiempo aprenda de las experiencias vividas para una mejoría de su repertorio conductal, logrando optimizar su capacidad de adaptación a nuevas situaciones y posibilitando el retorno a su vida.

2.3.2. Influencias teóricas Moos en 1976 (Citado por Slaikeu 1999), identificó cuatro influencias teóricas de las que se tomaron elementos para la creación de la teoría de las crisis. 

La teoría de Charles Darwin: especialmente la parte correspondiente a la supervivencia del más apto. Las concepciones que Darwin aportó llevaron al desarrollo de la ecología humana, en la que se sustenta la hipótesis de que los seres vivos poseen la característica de adaptarse a su medio.



La teoría psicológica que da importancia al desarrollo del ser humano, basándose en la motivación y el impulso y cuestionándose acerca de qué mantiene activa a la gente y con qué fin. Teóricos como Rogers (1961) y Maslow (1954) enfatizaron la idea de que el ser humano posee la capacidad de realización y crecimiento positivos. Buhler (1962) indicó que la conducta humana es intencional y está dirigida a la persecución y reestructuración de metas. En el evento crítico, los propósitos se ven obstaculizados o son considerados inaccesibles; en esas condiciones es también factible y recomendable establecer metas.

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

Erikson (1963) es el teórico del tercer enfoque en el que el ciclo vital de desarrollo se convierte en la tercera influencia capital para la teoría de la crisis. Este autor formuló ocho etapas, en las que se establece un nuevo reto, transición o crisis.



La teoría de crisis originada por investigaciones empíricas acerca del proceso que los seres humanos experimentan al encontrarse en una situación de estrés extremo.

2.3.3. Características Mendizábal (1998) considera que las acciones llevadas a cabo en la crisis pueden clasificarse de la siguiente forma: 1. Acciones preventivas: dirigida a poblaciones de alto riesgo con el fin de disminuir la frecuencia de trastornos en la salud mental. Estas acciones son proporcionadas con anterioridad a la ocurrencia del suceso. 2. Actividades de acción inmediata: Bueno (1995) considera que el impacto de la crisis no es visible, razón por la que es necesaria la elaboración del evento por medio de una terapia de apoyo y breve. Los mensajes que se den a la persona (s) deben ser claros, consistentes y cortos, de fácil entendimiento tomando en cuenta la situación. Mantener la calma resultará muy útil ya que ayudará a pensar mejor acerca de la situación que está afrontándose en ese momento. En este proceso se designan personas responsables a quienes se le asignan tareas de colaboración. Debe darse seguridad de que las acciones 29

que se están llevando a cabo son las mejores en la situación dada, fortaleciendo el sentimiento de confianza y certidumbre tan necesario en la crisis. Debe tomarse en cuenta que cada sujeto es distinto y particular, por lo que no pueden esperarse respuestas iguales sino más bien prever las que pueden llegarse a presentar que pueden ir desde parálisis ante el evento hasta conductas heroicas. 3. Las terapias de interpretación a largo plazo son un soporte para que el individuo comprenda lo que conlleva la asesoría profesional de apoyo, que le proporcionará ayuda en el análisis de situaciones, como un auxilio de control de impulsos que redundará en mejores resultados. Sullivan y Everstine (1983) proponen que cuando se efectúa el primer contacto con una persona en crisis es fundamental establecer de un buen nivel de rapport con la persona en conflicto así como la obtención de su confianza, lo que implica que el profesional de la psicología de urgencia posea habilidades para establecer contacto con distintos tipos de personas, en distintas circunstancias y de distintas procedencias. En consecuencia, que pueda definir con precisión el problema al que se está enfrentando. El profesional deberá posteriormente conocer las acciones que la familia o el afectado ha realizado en situaciones similares; esto permitirá el adecuado establecimiento de los objetivos para el tratamiento. También es importante conocer la percepción del individuo acerca del suceso, ya que cuando se enfrenta una situación crítica, la percepción de la realidad se ve limitada debido al grado de estrés que ésta conlleva. 30

Lezama (1997), recomienda que al intervenir, el profesional debe mostrarse atento, alerta, con disposición de ayuda y abierto al establecimiento de empatía, con actitudes honestas y cordiales. La intervención es un proceso gradual en el que a partir del primer contacto con la persona deberá seguirse la siguiente lista pasos que mejorarán la calidad de atención otorgada por el profesional: 

Atender. Durante el primer contacto. Debe otorgarse profunda atención a la persona en crisis; la verbalización del problema permite la autoexploración, lo que conlleva el inicio de la comprensión de la realidad que aumentará las bases para la acción, a fin de lograr el cambio de concepción y actitud ante el problema.



El dar respuesta. Responder de manera verbal dirigiendo los diálogos a reforzar la empatía mediante el refraseo a manera de herramienta de la comprensión de lo que comunica el sujeto en crisis.



Individualizar el contenido y los sentimientos. Debe solicitarse que la comunicación se de en primera persona así como intentar que la persona logre un orden al verbalizar los sucesos o sentimientos que ha experimentado.



Iniciativas para el cambio. Debe fomentarse el cambio y la búsqueda de solución para la situación desencadenante de la crisis o la crisis misma, que lleven a la resolución de la problemática, tomando en cuenta y respetando en todo momento las decisiones del individuo.

31

Dentro de las acciones llevadas a cabo durante la intervención es crisis, se otorga especial importancia a la evaluación de la persona que la está enfrentado, con la finalidad de identificar las estrategias y tratamiento que se llevará a cabo. Para la evaluación se realiza tomando en cuenta: 1. Establecimiento de contacto afectivo con el sujeto. 2. Evaluación de la persona. 3. Intervención terapéutica mediante tácticas adecuadas para la persona y la situación que enfrenta, a partir de los recursos emocionales con los que cuenta. 4. Resolución de la crisis. Lezama (1997) señala que al determinar el grado de afección de la experiencia de crisis en la persona, deben tomarse en cuenta los distintos elementos sistémicos: 

Conductal:

circunscribe

esquemas

de

trabajo,

juego,

ocio,

ejercicio,

alimentación, conducta sexual, hábitos de sueño, uso de drogas o cualquier patrón de conducta especial y con particular importancia, los métodos con los que usualmente se enfrenta. 

Afectivo: abarca todos los sentimientos experimentados sobre cualquiera de las conductas del inciso anterior: ansiedad, cólera, felicidad, depresión, etc.



Somático: toma en cuenta el funcionamiento físico general y de salud: dolores, problemas del aparato digestivo, estado de relajamiento-tensión y sensibilidad de los sentidos, etc.

32



Interpersonal: incluye aspectos del tipo de relaciones con familiares, amigos, vecinos y compañeros de trabajo o escuela, los apoyos y dificultades interpersonales, el papel asumido con amigos íntimos (pasivo, dependiente, líder, coigual), el tipo de personalidad (simpático, receloso, manipulador, explotador, sumiso, dependiente), etc.



Cognoscitivo: comprende los patrones de día normal y sueño de noche, las descripciones mentales sobre el pasado y el futuro, la auto percepción, objetivos en la vida y razones para su validez, creencias religiosas, filosofía de la vida, presencia de cualquier trastorno psicológico o psiquiátrico.

La evaluación anterior de los 5 subsistemas es denominada por sus siglas como CASIC. Los teóricos de la crisis reconocen la trascendencia de valorar al sujeto de forma integral, antes, durante y posterior a la crisis, en varias áreas o subsistemas, ya que esto permitirá obtener un amplio panorama acerca del funcionamiento del sujeto y priorizar las áreas en las cuales debe de realizarse una intervención mas profunda o inmediata. Es por ello que el sistema C A S I C es de suma utilidad ya que se evalúa al individuo como sistema y tomando en cuanta todos los ámbitos en que se desenvuelve y que deben ser tomados en cuenta para su óptima recuperación. Conforme la intervención ha logrado beneficios y recuperación en el paciente, es recomendable, aunque sea difícil para él, hacerle revivir la experiencia, ya que esto le proporcionará la oportunidad de expresar todas las emociones que pudo reprimir y que tal vez podrían causarle más adelante otro tipo de problemas. Bellak (1999) indica

33

que parte del trabajo del terapeuta consiste en auxiliar a expresar sentimientos y emociones y a partir de ello, establecer y llevar a cabo las estrategias terapéuticas adecuadas. El proceso de catarsis requiere de tacto, prudencia y de un buen manejo del tiempo para que sea de utilidad. Así mismo Bellak (1999) considera que debe tomarse en cuenta que de todo evento trágico resulta un potencial detonante de trastornos crónicos de distintos tipos, en especial cuando no se ha trabajado (terapéuticamente hablando) dicho evento. A través de la elaboración de la crisis, se permitirá al paciente realizar una catarsis que favorezca la disminución de la probabilidad de padecer secuelas crónicas recurrentes.

2.3.4.

El interventor en crisis

Un investigador de estrés en situación de desastre debe contar con un apropiado adiestramiento para la intervención, que le permita conocer las características del trabajo con las víctimas, por ejemplo en cuanto a la fase en la que es apropiado acceder ellas sin interferir negativamente en las acciones críticas de recuperación. Gerrity y Flinn (2000), señalan que los investigadores deben contar con una amplia preparación y entrenamiento para un adecuado manejo de la investigación. Todo investigador en relación con el estrés posdesastre, debe considerar cuidadosamente la forma natural en la que el trauma puede afectar la manera en que son recolectados, analizados e interpretados los datos. Los programas de entrenamiento para los prestadores de servicios de salud mental deben ocuparse de brindar orientación a otros profesionales de la salud que no 34

cuentan con experiencia en este ámbito y que abarca las etapas anteriores, durante y posteriores al impacto. Los mismos autores mencionan algunas de las condiciones que facilitan una mejor intervención por parte de los profesionales en salud: 

Entrenamiento teórico respecto a la salud mental durante la crisis, técnicas de asesoría ante este tipo de eventos, aplicación de pruebas, identificación de sujetos con prioridad de atención psicológica o psiquiátrica, manejo del estrés y estrategias de superación y muy importante, desarrollo de habilidades de escuchar sensible y activamente.



Satisfacción con el desempeño de roles de apoyo no tradicionales



Complacencia por la utilización de métodos de participación comunitaria, trabajo con personas en distintos entornos al del propio consultorio



Conocimiento de las características culturales, estructurales y de recursos de la comunidad

Debe considerarse también que contar con el apoyo de personal no profesional de la salud mental o sin suficiente entrenamiento, requiere de la supervisión de profesionales expertos y especializados en crisis. Todo el personal involucrado debe estar coordinado en la labor a realizar con la finalidad de ofrecer servicios óptimos a las personas que hayan resultado con más afectaciones a consecuencia del desastre o evento crítico. Hartsough y Myers enfocándose en los prestadores de servicios en situaciones de desastre describen tres fuentes primarias de estrés:

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1. Eventos estresantes: contextos físicamente hostiles que caracterizan el trabajo de este tipo. 2. Ocupaciones estresantes: tomando en cuenta factores como la alta responsabilidad y papeles conflictivos. 3. Estresantes organizacionales: que toman en cuenta los elementos relacionados la posición del individuo dentro de la organización. Gerrity y Flinn (2000), comentan que debido a su labor, el personal que trabaja en el desastre y con las personas afectadas, puede llegar a mostrar indicadores de estrés tales como problemas de concentración, fatiga e irritabilidad, así como también algunos de los siguientes síntomas: 

Despersonalización: reacción de defensa que intenta deshumanizar a la víctima para reducir o eliminar su identificación con sigo misma.



Humor negro: mecanismo que utiliza la broma irónica con el mismo fin que el anterior.



Desvelo



Falta de disposición para despreocuparse o descargarse del desastre.

Sin embargo, como la Organización Panamericana de la Salud (2000) indica, quienes trabajan en contacto con víctimas, suelen componer un grupo de especial grado de riesgo.

2.3.5. Psicoterapia de urgencia Por las características de los problemas que se dan en la crisis, su atención debe ser lo más inmediata posible, tomando en cuenta los sucesos alrededor del evento. Haley 36

(1980) considera que los conflictos no se resuelven únicamente con la irritación ante una humanidad que es creadora de problemas que paradójicamente trata de resolver; tampoco los juicios de tipo moral o de pensamiento simplista resuelven dichos problemas. Es fundamental entonces internalizar que el sufrimiento humano es un fenómeno con múltiples aristas y que se da en muy diversos contextos; las técnicas que se utilizan para aliviarlo serán mejoradas en la práctica del encuentro terapéutico, así como en la revisión, análisis y reflexión crítica de teorías y en el perfeccionamiento progresivo del método. La psicoterapia es una ayuda de tipo psicológica, fundamentada en conocimientos de tipo teórico y técnico, al servicio de un cambio, de una reestructuración de la estructura psíquica del individuo, colaborando a la solución de conflictos que aumente la capacidad de goce del individuo, en un proceso de desarrollo y crecimiento persistente (Citado por Knobel, 1987). Durante los eventos de crisis y urgencias, es indispensable observar la condición del paciente que se encuentra en esta situación, en la que frecuentemente experimenta un tipo de visión de túnel la cual no le permite tener un amplio enfoque del problema, sino que lo limita a ver únicamente una porción reducida y usualmente con alternativas extremas. Bellak, (1999) opina que en la mayoría de las ocasiones, lo primero que debe hacerse es convertir una crisis o situación de urgencia en una gran posibilidad de operar ayudando al paciente a acrecentar su percepción del problema y consecuentemente a aumentar sus opciones de resolución. Este mismo autor considera que cuando se da la crisis producto del impacto de un suceso trágico, el impulso que se experimenta es comprensible y el trabajo debe 37

enfocarse al suceso inmediato; desde luego que dicha situación no puede ser extraída del contexto en el que se dio y de la vida en conjunto del sujeto, es necesario entonces estudiar su particular significado. La situación de crisis que acaba de ocurrir tiene que comprenderse en función de la percepción del quien la experimentó y como resultado de experiencias anteriores de su vida, debido a que los distintos tipos de situaciones catastróficas conllevan para cada cual un distinto significado. En todo evento de crisis es de gran importancia la prudencia con la que se aborde la situación. Cuando una persona ha experimentado una pérdida, un accidente trágico, etc., no deben hacerse interpretaciones, tampoco solicitarle que hable al respecto, a menos que ésta sea su voluntad. La comprensión, el soporte emocional y el ofrecimiento de ayuda futura, será lo más conveniente en lo inmediato posterior a la situación aguda. En la mayoría de las nociones de crisis se le da importancia a la idea acerca de la deficiencia en el enfrentamiento de la situación. Slaikeu (1999) señala que se pretende que a medida que el sujeto se desarrolla y madura, se irán desplegando varias maneras que le permitan afrontar los problemas que se le presenten lo largo de su existencia. El trastorno derivado de la crisis, como consecuencia de la misma o de múltiples elementos de tensión, serán causantes de graves aflicciones que el individuo en ocasiones no logra soportar, debido a que debilitan sus recursos disponibles para la solución de problemas. Muchas de las situaciones de emergencia se encuentran ligadas al ambiente hospitalario en el que el personal médico y de enfermería suele prestar atención continua únicamente a las alteraciones orgánicas; sin embargo no debe olvidarse 38

atender la tensión psicológica del usuario de los servicios de salud, que afectan no únicamente al paciente, sino también a su familia y entorno; factores que serán condicionantes de la calidad y el tiempo de recuperación. Para prever y/o reducir la tensión, en primer plano se deberá establecer la percepción que el paciente y la familia tengan acerca de la situación; esta percepción estará determinada por la personalidad, salud mental en el momento del suceso, nivel de comprensión de la situación, perspectivas que se tengan, tolerancia hacia la no solución del problema y la manera en que cada uno afronte las situaciones. La percepción inicial estará determinada en gran medida, por situaciones similares anteriores y ya sea que se hayan afrontado negativa o positivamente, que marcan la una pauta de comportamiento y actitud hacia el ambiente médico hospitalario. García (2002), menciona y describe cinco medidas que pueden ser puestas en marcha en distintas circunstancias para la reducción de la tensión emocional que produce una enfermedad en la familia: 

Reconocer, aceptar y alentar al paciente y a su familia a expresar sus sentimientos. Debido a que el paciente en estado crítico, por su salud es separado del entorno al que está habituado y por ende de las actividades diarias que hasta antes de la crisis desarrollaba y de las que además muy probablemente no pueda hacerse cargo por sí mismo sino que dependa en alguna medida de terceros, la frecuencia en que las sensaciones de desamparo, impotencia, soledad, despersonalización y alteración de la imagen corporal se presentan, es muy alta en los pacientes hospitalizados. En este ambiente son comunes sentimientos como frustración, rabia, hostilidad, temor y 39

depresión, que pueden ser expresados y/o aliviados en situaciones normales de distintas formas, pero que sin embargo ahora, están sumamente limitadas. El diálogo y la aceptación de la situación, en la mayoría de los casos, animará al paciente a expresarse y al mismo tiempo posibilitará su superación. Cuando el diálogo se da de manera sincera y con apertura, minimizará la percepción del paciente de despersonalización y reducirá la ansiedad, lo que ayudará a evitar el aislamiento y el retraimiento. En los casos en que es del conocimiento del personal hospitalario que la agresividad y la hostilidad expresan temor y ansiedad y que la depresión y el retraimiento posiblemente sean manifestaciones de desesperanza, soledad e impotencia o pérdida, logra admitir dichos sentimientos como normales y esperados en el tipo de circunstancias en que se presentan. Si se fomenta en el paciente la expresión de sus sentimientos ante la situación, se le facilitará darse cuenta de la razón y surgimiento de sus sentimientos; así como de conductas que pueden parecer anómalas o equivocadas. Esta forma de afrontar la situación, ayuda al paciente a aceptar las conductas y los sentimientos de ese tipo. Los pacientes entubados, debido a su obvia situación, no logran expresar de forma libre y verbal lo que experimentan, razón por la que son aún más vulnerables a sufrir tensiones psicológicas. El personal no debe de disminuir la comunicación con quienes posean una menor capacidad para hablar.

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

Dar a conocer detalles, aclarar errores en la percepción acerca del estado físico, informar del objetivo del tratamiento y medidas adoptadas. García (2002) considera que las conductas que un paciente presenta ante su enfermedad y el medio en que se encuentra inmerso, estarán determinadas por su percepción del estrés y no por la propia situación, por ello es de suma importancia que el personal de salud y especialmente el médico, comuniquen correcta y verazmente tanto al paciente como su familia acerca de las medidas y tratamientos a realizar y que la información proporcionada sea clara, con explicaciones sencillas. La vulnerabilidad del paciente se ve aumentada por el grado de complejidad medica/técnica en el que se ve inmerso, que da lugar a que existan entre la población hospitalizada, muchas percepciones erróneas acerca de sus propias enfermedades y tratamientos, y a que tales falsas ideas puedan originar una drástica alteración de la imagen corporal. Lo que el paciente conoce acerca de su propia enfermedad en gran medida depende de lo que el personal a su cargo le de a saber, tanto directa como indirectamente. La enseñanza de la enfermedad del paciente en estado grave/crítico requiere objetivos a corto plazo. Estados como la debilidad, el dolor, la ansiedad y la confusión transitoria son algunos de los obstáculos que experimentan los pacientes en el proceso de conocimiento y familiarización con su enfermedad; no por ello debe desistirse de informarles tanto a ellos como a sus familias; incluso en varias ocasiones si es preciso, todos los procedimientos y los propósitos de cada intervención, así como los planes de rehabilitación y de mantenimiento de la salud.

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Es común que al inicio los pacientes no asimilen, comprendan e incluso crean lo que les es dicho, o que la ansiedad y la negación les impida recordarlo, de ahí la importancia de repetir y reinterpretar la información que se les proporciones sobre el diagnóstico, el pronóstico, los objetivos del tratamiento, los procedimientos y las expectativas que como paciente o familiar pudiera tener continuamente durante toda la estancia hospitalaria y aun después de ésta. En esta forma todos (pacientes y familiares) podrán percibir la situación con más claridad y realizar planes de acuerdo a la realidad que viven. Una de las principales acciones que reciben por parte de los involucrados son de cooperación al convertirse en miembros del equipo a cargo de su propia salud o de la de algún ser querido. 

Fomentar y apoyar la participación del paciente y su familia en el tratamiento y toma de decisiones. La particularidad de la asistencia en situaciones de urgencia es apoyar a las personas a enfrentarse a la crisis vital derivada de una enfermedad crítica. Durante dicho momento deben establecerse objetivos a corto plazo para el paciente y su familia; las alternativas suelen ser limitadas por lo cual debe asistírseles para que elijan la más adecuada. Conforme la situación se llega a estabilizar, se requiere por parte del paciente y su familia mayor responsabilidad ante la situación y en la formación de las metas a alcanzar. En los casos en que el paciente y la familia se encuentran bien informados acerca del objetivo del tratamiento y entienden el diagnóstico, así como el estado vigente y el pronóstico, es viable hacerles participar en la

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planificación asistencial y ellos serán capaces de tomar decisiones adecuadas conforme al tratamiento. Que las personas en quienes al paciente deposita un grado alto de confianza colaboran en una u otra forma para su mejoría, contribuirá a disminuir los sentimientos de impotencia, frustración y ansiedad experimentados. En la medida que estos sujetos auxilien en pro del cumplimiento de los objetivos del tratamiento y colaboren con los cuidados del paciente durante su hospitalización, les resultará más sencillo continuar con estos cuidados cuando el paciente abandone el hospital. Aunque un paciente se encuentre en coma, la convivencia y demostraciones afectivas (hablarles, mantener contacto físico), son sumamente importantes y redundarán

en

beneficio

del

enfermo

además

de

que

repercutirá

favorablemente en la percepción de respaldo que la familia posee en la situación. En el caso de pacientes que cuentan con total conocimiento de su enfermedad y cuando su estado físico se los permita, pueden participar directamente en ciertas decisiones sobre su tratamiento. La motivación que se fomente en el paciente, por ejemplo, de planificar sus actividades diarias, le proporcionará una mayor sensación de control de sí mismo, lo que fortalecerá su autoestima al proporcionarle la oportunidad de involucrarse en la toma de decisiones precisas acerca de su tratamiento, lo que le dará la sensación de ser realmente el protagonista de su propia recuperación. 

Beneficiar y conservar un ambiente sensorial controlado. En el entorno hospitalario y en particular las áreas de urgencias y de UCI (unidad de cuidados 43

intensivos) son de enorme influencia para la creación de tensiones psicológicas en el individuo, tensiones a las que el paciente y su familia a menudo deberán enfrentarse. Pacientes que debido a su tratamiento farmacológico o a características específicas de su enfermedad son en extremadamente ansiosos,

padecen

trastornos

respiratorios

y

metabólicos,

insomnio,

alteraciones del pensamiento y distorsión de la percepción; por lo que necesitan ser ubicados en su contexto real en forma continua. La situación de tensión emocional puede llegar a su máximo con el deceso del paciente. García (2002) recomienda las siguientes acciones para el personal de salud ante esta situación: 

Examinar sentimientos propios relacionados con la muerte.



Escuchar las necesidades de la familia para conocer sus necesidades y realizar sugerencias.



Mantenerse disponible.



Otorgar ayuda en requisitos administrativos.



En casos en que esta indicado no practicar reanimación y hacérselo saber a la familia.



Respetar la relación individuo-familia que precede a la de pacientehospital.



Fomentar la colaboración de la familia en la asistencia.



Cuidar los aspectos confidencialidad del paciente y su familia.



Dar libertad a la familia de llevar a cabo sus ritos culturales o religiosos.



Actuar con prudencia en la asistencia al paciente y a la familia.

Citados por Castañeda (www.psicocentro.com/cgibin/articulo_s.asp?texto=)

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2.4. RESPUESTA HUMANA A LAS ENFERMEDADES La generalidad de las personas no consideran en su vida, ser susceptibles de enfermedades, accidentes o eventos que puedan modificar su vida; la mayoría espera alcanzar edades avanzadas y con salud; sin embargo estos eventos llegan a presentarse en cualquier momento de su existencia afectando de forma drástica su cotidianidad. El hecho de pasar estas experiencias suscita sentimientos y reacciones sumamente estresantes: ira, frustración, ansiedad, negación, vergüenza, pesar e incertidumbre. En estos momentos no solo el paciente deberá adaptarse a los cambios que la enfermedad conlleva; sino también su familia. La hospitalización suele ser una muy estresante experiencia y, aunque de ello dependa la salud e incluso la vida de un paciente, éste no siempre se encuentra conforme con este hecho. El ambiente hostil, desconocido y atemorizante, llega a hacer que el enfermo experimente sentimientos de vulnerabilidad y falta de control sobre sí mismo y sobre la situación. Es común que los pacientes, en estos momentos de dificultad, reflexionen y se planteen preguntas filosóficas y existenciales. La enfermedad, ya sea transitoria o permanente, conlleva cambios en la propia persona, la familia, el trabajo, los ingresos, la imagen corporal y en general, el estilo de vida. La dificultad de asimilarlos regularmente se debe a la forma drástica en que por lo general se presentan.

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2.4.1. Etapas en la enfermedad La enfermedad es una experiencia compleja que dependerá del sujeto que la vive. Smeltzer y Bare (1994) consideran que para auxiliar a los pacientes que atraviesan por el proceso de enfermedad se debe considerar por una parte la existencia de alguna modificación de la imagen corporal, del concepto de sí mismo y de las relaciones con otras personas y el medio laboral y por la otra, abordar de forma realista las limitaciones de la patología. Para ello habrá que considerar que el proceso de salud-enfermedad visto como ciclo involucra las siguientes etapas: 1. Transición de la salud a la enfermedad: durante esta etapa es común que el sujeto trate de disfrazar sus síntomas ya sea realizando actividades extras o dejando de realizar las que normalmente llevaba a cabo. Los sentimientos más comunes son: ansiedad, culpabilidad, vergüenza y negación. El temor se hace presente también ante la posibilidad de diagnósticos drásticos. Al tener certeza de la enfermedad que se padece, es común que tanto el sujeto como la familia se encuentren preocupados porque la atención otorgada no sea proporcionada de forma correcta y oportuna. Las actitudes pueden tornarse hacia el rechazo al tratamiento cuando ya ha sido identificada la patología, la falta de cooperación, demandas excesivas en cuanto a la calidad del servicio, entre otras. Es importante en este momento escuchar las necesidades tanto del paciente como de la familia a fin de poder brindarles las explicaciones pertinentes y facilitar la transición a la segunda etapa.

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2. Periodo de aceptación de la enfermedad: es aquí donde el sujeto se reconoce a sí mismo como enfermo y necesitado de la ayuda de terceros, comienza a tomar la responsabilidad que le corresponde en su cuidado y tratamiento; sin embargo no todas las personas logran acceder a esta etapa y continúan negando el tratamiento y en ocasiones hasta el diagnóstico. El paciente en ocasiones puede mostrar actitudes de cuestionamiento ante las acciones que se llevan a cabo con él, lo que se toma como un intento por su parte de comprender las situaciones por las que atraviesa. Los sentimientos que suele experimentar son: impotencia, sensación de pérdida, depresión y desesperanza, por lo que requiere de una atención cercana por parte de todas las personas que se encuentran involucradas en su mejoría así como de brindarle la oportunidad de tomar de decisiones sobre su propia enfermedad y responsabilidades frente a ella. 3. La convalecencia: Durante esta etapa se da la restauración de la salud. La mejoría en el estado físico del sujeto lo lleva a la sensación de bienestar y a comportarse en función de ello. Durante esta época se da un proceso de cambio, la posición de dependencia debe superarse para reanudar las actividades y relaciones que se tenían antes de la presentación de la enfermedad. Cuando el retorno a la vida habitual se da, es posible que el paciente se sienta temeroso de ello tanto como si se dan cambios drásticos en la forma de vida que llevaba antes de la enfermedad.

47

Las etapas descritas anteriormente se presentarán en distinta forma (en cuanto a duración e intensidad), dependiendo de la personalidad del sujeto, la patología y los cambios en su vida a raíz de la enfermedad.

2.4.2. Asistencia psicológica a pacientes y familiares en situaciones de urgencia y crisis hospitalarias La asistencia en situaciones de urgencia se concibe como aplicada a la atención a personas que la necesitan inaplazablemente, a personas con necesidades críticas. Sin embargo, como señalan Smeltzer y Bare (1994), en la actualidad, el criterio de urgencia se ha ampliado a toda aquella situación que sea así considerada ya sea por el paciente o la familia de éste. La atención habrá de enfocarse a la comprensión y respeto al enfermo o a sus allegados, centrándose en la angustia que experimentan e independientemente del asunto que los haya llevado a buscar la atención, debe dársele importancia. Situaciones en que se pone en riesgo la vida, o las funciones de sujeto conllevan siempre a un desequilibrio no solo a nivel de lo físico, si no también de lo psicológico. Smeltzer y Bare (1994) sugieren realizar una evaluación de las funciones psíquicas del paciente que abarquen: 

Expresión emocional



Grado de angustia por el evento



Funciones cognoscitivas (ubicación en tiempo y espacio)

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Además, señalan la importancia de aliviar en un primer momento la angustia para así iniciar el proceso de superación paulatina de la situación crítica y todo lo que ella conlleve.

2.4.3.

Auxilio a la familia

Cuando la crisis lleva a los sujetos a la hospitalización, la familia, al igual que él, se encuentra temerosa y angustiada. La atención que se brinde a ellos desde el área de primer contacto puede llegar a ser de importante ayuda para disminuir la ansiedad experimentada por los parientes. El personal debe conversar con la familia, observar y analizar cómo se encuentra al momento de la crisis e infórmale de la situación real, auxiliándolos a ubicarse en ella tal cual es, no como ellos desearían que fuera, sino como ocurrió y visualizando lo que está por venir. Resulta común que los parientes sientan culpa o remordimiento por acciones u omisiones, se dan también acusaciones entre ellos mismos, todo ello debe darse en algún momento y la intervención en este punto deberá ir encaminada a que con la ayuda del interventor, la familia se de cuenta de lo poco que se pudo hacer para tratar de evitar el accidente o la enfermedad, o que de haber podido hacerse algo, si no se llevo a cabo, ahora lo que debe llevarse a cabo es adaptarse a la crisis y determinar las medidas a tomar para la superación o enfrentamiento de la misma. Smeltzer y Bare (1994) ofrecen las siguientes pautas de atención a la familia en la sala de urgencias: 49



Hablar con ellos en un sitio privado



Hablar con todos para que se den apoyo entre ellos



Ratificar que se hace todo lo posible por el bienestar del sujeto



Mostrarse interesado en su situación



Permitir a los miembros de la familia expresar sus ideas, inquietudes, inconformidades, etc.



Informarles de todos los procedimientos que se están llevando a cabo



Identificar las necesidades de la familia y satisfacerlas ayudarlos a cubrirlas en la medida de lo posible.

Algunas de las crisis vistas en el ámbito hospitalario y de las mas difíciles de manejar por el grado de afectación que conllevan, son aquellas en donde el individuo ve afectada su imagen corporal, ya que en repetidas ocasiones los efectos de dicho evento son irreversibles y dejan marcas físicas con las que tendrá el sujeto que enfrentarse constantemente y las que probablemente detrimentaran su autoestima. Pueden incluso, llegar a ser limitantes (que el mismo sujeto se impone) para su interrelación con los demás y la integración a su medio cotidiano posterior a la crisis.

2.4.4. Amputación Ésta es una cirugía que se realiza cuando existen patologías que ponen en riesgo la vida y/o funcionalidad de sujeto y en donde se separa un miembro o parte del mismo cortándolo circularmente por la continuidad del hueso. Permite la reconstrucción de miembros posteriormente a un accidente o enfermedad y tiene como finalidad mejorar

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la calidad de vida. Sin embargo la imagen corporal se ve modificada en lo que representará un cambio irreversible que tarde o temprano el sujeto deberá admitir (Smeltzer y Bare, 1994). La amputación es finalmente una pérdida, por lo que el sujeto deberá transitar por el proceso de duelo (ira, negación, negociación depresión y finalmente aceptación) que ello implica; de ahí la importancia de apoyar y encaminar al sujeto a la expresión de sus sentimientos y temores internándose en el proceso y avanzando en él. Tanto el paciente como la familia deberán recibir apoyo que les permita buscar alternativas nuevas de vida, responsabilizarse de la importancia de la rehabilitación y tener los cuidados necesario para la misma. De inicio las conductas y sentimientos muestran temor e ira, pero poco a poco el sujeto avanza en su proceso. La persona que ha experimentado la amputación de alguno de sus miembros, deberá ser muy paciente al igual que las personas a su alrededor, el proceso de adaptación puede durar meses y de ello deberán estar conscientes la familia y el propio paciente. El objetivo de la intervención es que la persona se acepte a sí misma con su cuerpo como es ahora y se responsabilice (ubicándose en la realidad y en la medida de lo posible) de sí mismo.

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2.4.5.

Implicaciones psicológicas de las capacidades distintas

La imagen corporal de una persona siempre se verá afectada cuando exista una incapacidad a nivel físico, lo que posiblemente incidirá en una u otra forma su psiquismo. El sujeto puede experimentar impotencia y frustración por no poder realizar las actividades que anteriormente formaban parte de su vida cotidiana (cuando se trata de un cambio súbito). Son frecuentes lo sentimientos de dependencia, amenaza de la integridad personal y baja autoestima. Entre las afecciones que puede experimentar se encuentran las sociales, al verse dañada su capacidad de interacción, amén de que el sujeto pueda llegarse a percibir desplazado de su familia o de la sociedad. Las situaciones nuevas o de regreso a las actividades anteriores pueden generar depresión al recordar y/o remarcar su condición anterior y la limitación que ahora tiene. Se espera que el sujeto con el paso del tiempo se adapte a su nueva condición y formule en base a ella, nuevas metas y objetivos en su vida. El grado de adaptación a la discapacidad dependerá en buena medida de la vida del sujeto anterior a ella a nivel social, cultural y de personalidad, así mismo, será de gran importancia el apoyo familiar y social para la superación del evento.

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CAPÍTULO 3 MÉTODO

3.1. SUJETOS Las personas incluidas para la presente investigación fueron pacientes ingresados al Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio” de la ciudad de Xalapa durante el periodo comprendido de marzo a mayo de 2005, a quienes se les brindó atención psicológica por presentar alguna alteración producida por accidente, quemaduras, traumatismos, enfermedad crónica o cualquier otra circunstancia que implicó la modificación, deformación o pérdida de la función de alguna parte del cuerpo, con deterioro de su imagen corporal. En total se registraron los casos de dos sujetos; el primero fue un varón de 45 años de edad dedicado a mantenimiento integral de casas, quien sufrió el atropellamiento de su pie derecho. El segundo, un joven de 17 años desempleado a quien por causa de un accidente de tren se le amputaron ambos miembros inferiores (Ver análisis de casos para más detalles).

3.2. ESCENARIO La investigación se llevó a cabo en las instalaciones del Centro de Especialidades Médicas “Dr. Rafael Lucio” de la ciudad de Xalapa Veracruz, principalmente en las áreas de urgencias, cirugía y traumatología.

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3.3. INSTRUMENTOS Y MATERIALES Para la evaluación del grado de afectación de la personalidad CASIC, se empleó la Escala de evaluación del funcionamiento CASIC elaborado por Karl Slaikeu y Ruth Striegel–Moore (1982), la cual consta de los siguientes apartados: datos generales, incidente

precipitante,

presentación

del

problema,

problemas

contextuales,

funcionamiento CASIC previo a la crisis, funcionamiento CASIC en la crisis, síntesis CASIC, plan de tratamiento (ver anexo # 1). Algunos de los principales materiales utilizados fueron: fotocopias del instrumento, lápices, bolígrafos, una computadora para su vaciado de datos y procesamiento, así como para la elaboración del reporte.

3.4. DISEÑO El presente es un estudio de caso clínico, de corte transversal, con variables cualicuantitativas, en el que de manera retrospectiva se aplicó un pretest para su contraste con la evaluación obtenida durante el proceso crítico y el seguimiento una vez pasado este, cuando la situación del paciente desde el punto de vista médico, estaba estabilizada. No se trabajó con los sujetos en el momento de su llegada al hospital, sino cuando estaban ingresados ya en el área de traumatología o cirugía en donde se realizó la intervención en días posteriores a su ingreso.

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3.5. PROCEDIMIENTO Una vez contando con el consentimiento por parte de la institución, se preparó el material para proceder al levantamiento de los datos. Paralelamente se verificaron los procedimientos de ingreso al área de urgencias, así como el contacto con el personal de salud necesario e involucrado en la atención de los pacientes durante su estancia, gracias al apoyo del personal de psicología encargado de este servicio. Posterior a su ingreso y una vez establecido el contacto verbal con cada paciente, se procedió a aplicar el instrumento respetando los tiempos marcados por los propios pacientes a la par que se realizaban las prácticas de intervención correspondientes de acuerdo al estado en el que se encontraban en cada uno, se trabajaron 3 sesiones semanales, cada una de aproximadamente 20 a 30 minutos. Cuando algún familiar se encontró disponible se le solicitó que proporcionará datos que facilitaran la intervención. La información recopilada fue capturada y analizada para proceder a contrastarla con las hipótesis y verificar las mismas, considerando como indicadores a los 5 subsistemas CASIC de la personalidad.

55

CAPÍTULO 4 ANÁLISIS DE CASOS Por las características de la investigación así como de los sujetos con los que se trabajó, se reunieron dos casos de los que a continuación se presenta su análisis:

4.1. CASO # 1 AHB, sujeto masculino de 45 años, dedicado al mantenimiento integral de casas, ingeniero civil de profesión y con antecedentes de alcoholismo (ya rehabilitado), proveniente al parecer de de un estrato socioeconómico medio bajo pues se desconoce el nivel exacto de ingresos mensuales. Acudió el día 14 de abril del presente al servicio de urgencias del CEMEV por haber sufrido un accidente en el que un autobús de pasajeros le atropelló el pie derecho, mientras se encontraba detenido a bordo de su motocicleta esperando pasar. Esto ocasionó la amputación de los dos primeros ortejos (dedos) de su pie derecho (contando del centro hacia fuera), así como quemaduras y necrosis en la piel del mismo. La evaluación global efectuada al inicio de la intervención se realizó a partir del día 25 del mes antes citado. Sus principales preocupaciones durante su estancia hospitalaria fueron de tipo económicas y laborales, esto último porque es una persona auto empleada que constituye el único soporte económico de la familia la cual se encuentra integrada por él, su concubina y tres de los cuatro hijos que ella tuvo con una pareja anterior. Manifiesta además que percibe la relación de su concubina e hijos como fundamentalmente de conveniencia recíproca, con lazos afectivos limitados.

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En cuanto al funcionamiento CASIC del sujeto anterior a la crisis, se observan patrones similares a lo largo de su vida, según lo menciona el mismo paciente quien se describe a sí mismo como reservado, poco expresivo, trabajador y responsable. Nunca tuvo amigos cercanos o lazos afectivos estrechos, ni aun con su familia nuclear, de la que no quiso ampliar información. En cuanto a los antecedentes del funcionamiento somático del sujeto se conocen alrededor de tres accidentes con fracturas en anteriores etapas de su vida. En su edad joven adulta bebió en exceso y acudió a A. A. obteniendo buenos resultados en ello.

Funcionamiento CASIC durante la crisis: 

Conductual: Los datos observados de afectación en sus hábitos de sueño, alimentación, tabaquismo, ejercicio, descanso o control de los sentimientos fueron de cambio de dieta, ejercicio nulo al igual que tabaquismo; en cuanto a descanso/sueño no se reportan cambios relevantes, todo esto es producto de los lineamientos hospitalarios y médicos a los que el paciente tuvo que acoplarse durante esta etapa de la crisis. Se recomienda que posterior a ser dado de alta se le brinde al paciente ayuda para salir de la rutina hospitalaria. En el plano laboral, a consecuencia del accidente y por recomendaciones médicas, suspendió sus actividades productivas por espacio de dos meses y posteriormente se otorgó un buen pronóstico para su reincorporación a su actividad primaria.



Afectivo: los sentimientos predominantes durante esta etapa no arrojaron mayores datos, manifestó sentirse tranquilo y relajado ya que su preocupación era únicamente alrededor del aspecto económico debido a que la cuenta por su 57

estancia hospitalaria, intervenciones y medicamentos sobrepasaba su fluidez económica. 

Somático: éste fue sin duda el aspecto más afectado, el punto central de la crisis y el origen de la misma. El sujeto manifiesta a la par de los padecimientos ya mencionados en este rubro, dolores de cabeza y espalda, lo que en ocasiones no le permite un descanso apropiado. Sin embargo, paradójicamente refiere un estado físico relajado.



Interpersonal: el sujeto manifiesta no tener lazos familiares estrechos, ni con la familia con la que convive (concubina e hijastros) ni con su madre a quien contacta aproximadamente tres o cuatro veces por año y con menor intensidad aún a sus hermanos. Considera que la relación con su familia actual es de conveniencia, ya que él obtiene compañía y ellos el sostén económico que él les proporciona. Dice sentir cariño por ellos y haberse acostumbrado a su compañía después de haber cohabitado alrededor de 9 años. Describe sus relaciones con las personas con quienes convive como aceptables. No practica culto en ninguna religión y pertenece o clubes o grupos sociales.



Cognitivo: acerca de este rubro se observan claros datos de la utilización del humor para la superación de la crisis, en todas las sesiones hacía comentarios en este sentido. No presentó pensamientos de culpa o remordimiento acerca del accidente, ya que no fue ocasionado por alguna falta o error de su parte. Según indica el sujeto el incidente no ha afectado en forma negativa su autoimagen.

Evaluación general del estado CASIC del sujeto # 1: 58

El sujeto es una persona introvertida y de escasas relaciones sociales; en cuanto a las familiares son aceptables, sin llegar a satisfactorias, según el mismo lo indica. Acerca de las satisfacciones que el sujeto manifiesta en su vida, giran alrededor del trabajo, si lo realiza a tiempo en forma adecuada y sus clientes quedan conformes con las entregas. En el aspecto somático se observan claramente las afecciones ya mencionadas que el sujeto ha experimentado y las consecuencias de ello en su vida cotidiana. Resultados de la intervención en crisis con el sujeto # 1: A raíz de la intervención en crisis que se llevó a cabo con este paciente, que consistió en 10 sesiones con duración de 15 a 20 minutos; éste reconoció que las relaciones con su familia no son como él desea, es decir cordiales y de comunicación y confianza. El área que según la información proporcionada por el paciente le causa más conflicto en su vida y desearía trabajarla para mejorar, es la de relaciones interpersonales; el paciente manifestó que desea convivir más y mejor con sus hijastros así como con su esposa, ya que reconoce que se centra mucho en su trabajo y el tiempo que comparte con su familia es poco. Se exploraron posibilidades de mejora en la que se sugirió la búsqueda de tiempos comunes de convivencia como la toma de alimentos, en donde puede trabajarse la comunicación, lo que paulatinamente creara confianza y unión familiar. Se propuso también que si lo deseaban todos los miembros pueden acudir a orientación psicológica para un manejo profesional del conjunto familiar y una mejora en la convivencia para todos ellos.

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A la par del trabajo realizado con el paciente se habló con su pareja para la obtención de algunos datos, así como las sugerencias para la continuidad de tratamiento psicológico recomendado de acuerdo a la evaluación del sistema CASIC se charló con ella en 6 ocasiones, no fue posible contactar a otro familiar. Referente al aspecto somático, será necesario adecuar nuevas conductas y aprendizajes para una mejor recuperación, ya que por haber sufrido la pérdida de dos de los dedos de su pie, enfrentará dificultades para la reintegración a su vida habitual por ejemplo en algo tan ponderado por él como su trabajo, ya que no lo podrá realizar por algún tiempo con el mismo ritmo de antes del incidente, lo que afectará muy probablemente el resto de los subsistemas CASIC, pero se planea continuar la intervención hasta lograr una recuperación aceptable.

4.2. CASO # 2 L. A. R. es un joven próximo a cumplir 17 años de edad, quien habitualmente vive en una colonia de la periferia de la ciudad. Anterior a la crisis se encontraba desempleado, era alcohólico activo, con antecedentes de tratamiento en un grupo de Alcohólicos Anónimos, sin haber obtenido buenos resultados por lo que abandonó las sesiones en dicho grupo. Proveniente al parecer de de un estrato socioeconómico medio bajo pues se desconoce el nivel exacto de ingresos mensuales; cuenta con escolaridad únicamente de primaria, la cual concluyó a los 14 años, posterior a lo que realizó esporádicamente trabajos como ayudante de albañil.

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Su familia está compuesta por su madre, dos hermanos mayores (hombre de 23 años y una mujer de 18) y un hermano gemelo. En el hogar viven únicamente la madre, él, su hermana de 18 años, su esposo y el pequeño hijo de ambos. El joven acudió al servicio de urgencias del CEMEV el día 22 de Mayo del presente año, por haber sido atropellado por el tren, razón por la que sufrió de primera instancia la amputación supracondilea (arriba de la rodilla) de la pierna izquierda y posteriormente, debido a infección en su pierna derecha que también resulto herida en el accidente, ésta también tuvo que ser amputada. Cabe mencionar que al momento del accidente el sujeto se encontraba alcoholizado e incluso la familia sospecha de un tercero que haya podido propiciar daño, ya que el joven tenía a su ingreso al hospital huellas de golpes, de hecho en la extremidad inferior que se amputo en segundo lugar. No se levantó una denuncia, sin embargo por las características del accidente se están investigando de oficio los hechos. El joven dice que por el estado etílico en que se encontraba al momento del accidente no recuerda claramente lo sucedido en cuanto a con quien iba o si alguien le causo algún daño. Con este sujeto la evaluación global efectuada al inicio de la intervención se realizó a partir del día el 24 de Mayo. Los aspectos que durante la hospitalización más le preocuparon fueron la incapacidad que enfrentaría al momento de su reingreso a su vida habitual, así como las actividades que no podrá realizar más, debido a las consecuencias obvias de su accidente. En lo referente al funcionamiento CASIC anterior a la crisis, el sujeto se describe como una persona tranquila, con facilidad para hacer amigos, de buenas relaciones interpersonales así como familiares, con quienes mencionó en repetidas ocasiones 61

una buena convivencia, indicó que comparten tiempo juntos en la comida y fines de semana. En lo escolar con dificultades para obtener buenas calificaciones y en lo laboral tuvo poca experiencia pero al parecer se adaptó correctamente mientras llevaba a cabo lo que le correspondía. En cuanto a enfermedades o traumatismos de importancia, no existieron hasta el momento del accidente actual. Cuenta con un historial de alcoholismo iniciado aproximadamente a los 14 años.

Funcionamiento CASIC durante la crisis: 

Conductual: ocurrió impacto en este rubro al cambiar la dieta, los hábitos de ejercicio (el joven solía jugar fútbol y practicar ciclismo) en el consumo de bebidas, ya que, por las condiciones de etilismo en que se encontraba al momento del accidente asegura no volverá ingerir bebidas embriagantes. Reporta alteraciones de sueño con dificultad para conciliarlo. Algunos días en las sesiones mostró llanto fácil, sin conductas agresivas a sí mismo o a los demás.



Afectivo: refiere la presencia de sentimientos múltiples durante su estancia en el hospital, que van desde fatiga, ansiedad, temor, tensión, hasta tristeza y culpa. Estos sentimientos no resultaban característicos del joven antes de la crisis con lo que se observa un marcado cambio en el que imperan sentimientos negativos



Somático: este sin duda el aspecto más afectado por la crisis, de hecho el origen de todas las secuelas de la misma; la amputación de sus extremidades será una consecuencia que a lo largo de toda su existencia llevara consigo. El 62

cambio en su vida que deberá realizar a partir de este evento es de grandes proporciones. El joven comenta experimentar tensión física durante su estancia en el hospital. 

Interpersonal: acerca de este aspecto no se encuentran problemas de relevancia durante la crisis, por el contrario la familia del joven le ha brindado gran apoyo lo que le ha motivado a esforzarse y confiar en un futuro con oportunidades para él, si así se lo propone. No tan sólo su familia nuclear lo ha apoyado, sino también parientes segundos o terceros, vecinos y conocidos. En cuanto a las actitudes del paciente ante las sesiones, fue en ocasiones poco cooperador o apático, lo que se atribuye al duelo por el cual atraviesa en el que se identificaron las etapas de ira y depresión.



Cognitivo: el paciente no tenia metas claras anteriores al crisis, por lo cual no se precisa que tanto la crisis pudo afectarlas o no. En cuanto a la responsabilidad del accidente el joven la absorbe en totalidad. Considera que el hecho es totalmente por su culpa y tiene pensamientos constantes de “hubiera”. En lo filosófico comenta que pide a Dios, poder recuperarse pronto y reintegrarse positivamente a su vida.

Evaluación general del estado CASIC del sujeto # 2:

Las áreas más afectadas del sujeto # 2 como resultado de la crisis son la somática, conductal y cognoscitiva, ya que tendría que enfrentar cambios difíciles a partir de incidente y por las consecuencias del mismo que cambiarán su estilo de vida y tendrá que “reaprender” a realizar tareas que anteriormente le resultaban tan cotidianas

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como caminar, bañarse, etc. En lo afectivo e interpersonal tiene un buen apoyo familiar y social y adecuado funcionamiento personal que desde antes de la crisis caracterizó al paciente.

Resultados de la intervención en crisis con el sujeto # 2: Las sesiones trabajadas con este sujeto, fueron 8 con duración de 20 a 25 minutos según el mismo paciente lo permitiera. Se encaminaron a la aceptación del hecho así como a disminuir el nivel de culpa que el joven experimenta, esto en conjunto con la búsqueda de alternativas de vida para él; lo que incluye las prótesis que existen para casos como el suyo y las instituciones de gobierno que pueden apoyarlo en la obtención de las mismas, se abordó el aspecto de los nuevos aprendizajes que deberá adquirir para la reincorporación a su vida y del empeño, continuidad y paciencia que el joven debe aportar para una evolución positiva, se recalcó la importancia de ello para el cumplimiento de todos los nuevos objetivos. En este caso a la par se mantuvo contacto con la familia del joven y de igual forma se exploraron opciones de reintegración, ellos se mostraron interesados y con buena disposición para que el paciente logré superar la crisis de la mejor forma posible. A la par del trabajo realizado con el paciente se entablaron conversaciones con la madre y hermana del mismo para la obtención de algunos datos, así como acerca de las sugerencias para la continuidad de tratamiento psicológico recomendado de acuerdo a la evaluación del sistema CASIC. Se charló con ellas en 4 ocasiones, en las que fue notoria la angustia de ambas acerca del futuro del paciente, si podría o no adaptarse a su nueva vida y si tendrían como familia la paciencia necesaria para “salir

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adelante” y brindar el apoyo que el sujeto necesitara para su rehabilitación, a pesar de todo lo anterior mostraron esperanza de que podrán juntos, como familia superar la crisis de forma positiva. Los anteriores resultados permitieron observar que el grado en el que el el autoconcepto (y probablemente la autoestima) sea mermado o tienda a disminuir en los sujetos que han experimentado una deformación corporal evidente, está proporcionalmente relacionado con dos aspectos: 

La magnitud de la crisis, la causa e implicaciones de la misma; tomando en cuenta cómo se originó: agresiva o sorpresivamente; si fue vivenciada con otras personas; si pudo evitarse o no el incidente; el grado de responsabilidad del sujeto/paciente en el origen de la crisis, en que momento de su vida se experimento el evento, etc.



El nivel de alteración corporal sufrida y la forma como perciben el duelo (entendiendo duelo, como proceso de cambio o pérdida y la adaptación y aceptación de la misma). Esto a su vez tendrá relación con su edad, sexo, nivel cultural y socioeconómico, actividades anteriores a la crisis, ya sean laborales, escolares, recreativas, entre otras características personales. En este punto se incluye también, la funcionalidad de miembros modificados o perdidos por causas del evento crítico, y el hecho de que la apariencia física ha cambiado, es distinta y como es vista por “los demás”, lo que conlleva el considerarse objeto de burla, lastima o desprecio por las personas alrededor.

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En cuanto a la superación del evento crítico se reafirma la información que se ofrece la bibliografía acerca de la importancia que tiene para ello la personalidad anterior a la crisis del sujeto, así como el apoyo familiar y social con que cuente para superar el hecho, pues en el caso de los pacientes con que se trabajó, los familiares se mostraron dispuestos a otorgar el apoyo necesario, con apertura a la intervención y a toda ayuda que su pariente pudiera obtener para un mejor e incluso integral reestablecimiento de la evento.

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CONCLUSIONES FINALES De acuerdo con los objetivos establecidos en la presente investigación y posterior al análisis de los casos encontrados se concluye lo siguiente: 1. La Ht1 se ve confirmada ya que conforme a la evaluación y posterior análisis de los casos estudiados, el subsistema CASIC más alterado con la crisis es fundamentalmente el aspecto somático, sin embargo se ven afectados también el afectivo por los sentimientos de culpa y rechazo y el cognitivo por la reestructuración de hábitos y conductas posteriores a la crisis y distintos a los usuales. 2. En cuanto a la Ht2 se comprueba también pues se observó que el beneficio obtenido en los subsistemas CASIC por los sujetos con las técnicas de intervención en crisis otorgadas, éstas proveen al paciente de herramientas que permiten reestablecer en un grado variable los subsistemas. Variable porque aún cuando sólo fueron dos los casos, se observaron marcadas diferencias en cada uno de ellos, principalmente en cuanto a su apertura y hacia el trabajo terapéutico, al igual que al tiempo del que dispusieron para trabajar. El beneficio a corto plazo se observa en la disminución de la ansiedad experimentada por los sujetos y originada por la crisis, así como la exploración de nuevas alternativas de vida tomando en cuenta sus nuevas características. A largo plazo se espera la adecuación de nuevas conductas que permitan incluso un mejor estado de los subsistemas comparados a como eran antes de la crisis. Cabe mencionar que los sujetos pueden

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perder la estabilidad de los subsistemas CASIC lograda con la intervención al salir del hospital. Algunas de las limitaciones encontradas en la realización de la presente investigación fueron las siguientes: 

La evaluación y trabajo terapéutico con los sujetos se dio únicamente durante su estancia hospitalaria, lo que no permitió conocer la evolución del sistema CASIC al reincorporarse a su vida “normal” y que posiblemente se haya visto debilitado por el impacto al enfrentar la realidad en su medio cotidiano



En las instalaciones del hospital en el que se trabajo (CEMEV) a pesar de contar con el servicio de psicología, no se cuentan con instalaciones propias para desarrollar el trabajo terapéutico, lo que impide de cierta forma que la intervención se de cómo debiera, es decir en un lugar lo más privado posible, con la menor cantidad de ruidos, donde la charla pueda fluir sin que se vea interrumpida por eventos externos y el ambiente provoque en el paciente la confianza y tranquilidad suficiente para que fluya el diálogo. En el caso de los pacientes con quienes se trabajó, tenían la posibilidad de trasladarse aún en silla de ruedas a un lugar con las características antes mencionadas si con él se contara, para llevar a cabo el trabajo terapéutico, sin embargo no fue posible, realizándolo en las salas de traumatología y cirugía, en donde la cantidad de personas alrededor y las características no facilitaron la terapia la cual se continuará hasta la rehabilitación completa de los pacientes. 68



En cuanto a la actitud del personal que labora en el hospital, se facilitó al máximo la presente investigación. Desde los directivos de enseñanza, los psicólogos a cargo del servicio, los médicos que atienden este tipo de casos (traumatólogos y cirujanos) y personal de enfermería se otorgaron todas las facilidades para la aplicación de instrumentos y se dio la importancia debida a la intervención con los pacientes.

69

TRABAJOS SUBSECUENTES Sin duda la salud del individuo, como ahora es empieza a concebir, es decir, de manera integral, implica un abordaje multidisciplinario, por la naturaleza y complejidad de la misma, esto quiere decir entonces que aquellos sujetos con daño a su ser biopsicosocial,

necesitan

un

apoyo

sistémico

y constante

que

permita

el

restablecimiento total de sus padecimientos. La presente investigación proporciona una referencia y da pauta para la realización de posteriores trabajos en los que se aborden los efectos de eventos críticos en donde se vea mermada más que la salud física de los sujetos, siendo el daño psicológico un factor de vulnerabilidad que se agregue a la patología de la persona. Un número mayor de sujetos y dar seguimiento a la evolución de los mismos es un apartado que debe reforzarse en trabajos posteriores lo que permitirá establecer conclusiones de lo que sucede en la generalidad de la población estudiada. Se debe buscar también la continuidad del tratamiento y observar si las herramientas adquiridas son en verdad a largo plazo de ayuda para los sujetos, todo ello con la finalidad de que obtengan una recuperación integral y lo más eficaz posible.

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ANEXO # 1 Instrumento utilizado para evaluar el sistema CASIC VALORACIÓN DE LA CRISIS Nombre: Edad: Fecha:

Sexo:

Ocupación/escolaridad:

I. Incidente precipitante ¿Cuál incidente provocó la crisis?

¿Cuándo ocurrió este incidente?

¿Quién resultó implicado junto con el paciente?

Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del paciente

II. Presentación del problema ¿Cuál es la descripción del paciente sobre el (los) problema(s) en el momento en que la terapia comienza/de la entrevista?

¿Cómo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de referencia?

¿Qué espera el paciente consumar como resultado de la terapia?

III. Problemas contextuales Haga una breve descripción de los miembros de la familia y de su implicación en la crisis:

Recursos y/o limitantes de la comunidad vecinal en el momento de la canalización

Presiones de trabajo/oficina sobre el paciente, lo mismo que las fuetes de apoyo identificables: Dimensiones comunitarias/ culturales de la crisis:

71

IV. Funcionamiento CASIC previo a la crisis Para cada etapa del desarrollo de la vida del paciente, identifique aspectos del funcionamiento conductual, afectivo, somático interpersonal y cognoscitivo, que incidan de manera más directa sobre la crisis en curso: Conductual

Afectivo

Somático

Interpersonal

Cognitivo

Infancia

Pubertad

Adolescencia

Edad adulta joven

Edad adulta media

Retiro

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V. Funcionamiento CASIC en la crisis Examine el impacto del incidente de l crisis sobre cada una de las cinco modalidades: Funcionamiento Conductual: Investigue cómo ha afectado el incidente de crisis al comportamiento del paciente. Para cada una de las áreas siguientes, indique el impacto del incidente de crisis: No hubo Ocurrió un impacto cambio ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) No ( ) dsfh ( ) camb

sdg

Especifique: Trabajo: ________________________________________________________ Ejercicio: _______________________________________________________ Uso del tiempo de descanso:_______________________________________ Hábitos de alimentación:__________________________________________ Fumar: _ ________________________________________________________ Hábitos de bebida:________________________________________________ Uso de drogas:___________________________________________________ Sueño: ________________________________________________________ Control sobre los sentimientos: ____________________________________

Sí (

)

(

)

( ( (

) ) )

Indicaciones de conducta agresiva y /o auto destructiva: _______________________________________________________________ Existen comportamientos o hábitos específicos que el paciente desee cambiar _______________________________________________________ El paciente quiere aprender un nuevo comportamiento:___________________ El paciente quiere hacer con mas frecuencia:___________________________ El paciente quiere detener por completo: ______________________________

Enliste tres de las actividades favoritas del paciente: 1 ______________________________________________________ 2 ______________________________________________________ 3 ______________________________________________________ En promedio cuánto tiempo emplea/empleaba el paciente en el desempeño de estas actividades: Ahora Antes del incidente de crisis 1 ________________ Hrs/semana 1 ________________ Hrs/semana 2 ________________ Hrs/semana 2 ________________ Hrs/semana 3 ________________ Hrs/semana 3 ________________ Hrs/semana

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Funcionamiento afectivo: Examine los sentimientos que son más característicos del paciente en su vida presente (Marque tantos como se apliquen) Excitado ( ) Abrumado ( ) Ansioso ( ) Iracundo ( ) Tenso ( ) Solitario ( ) Feliz ( ) Animado ( ) Culpable ( ) Aburrido ( ) Fatigado ( ) Cómodo ( ) Triste ( ) Atemorizado ( ) Satisfecho ( ) Aturdido ( ) Celoso ( ) Exhausto ( ) Relajado ( ) Otros ( )

¿En qué situaciones se siente el paciente más perturbado? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿En qué situaciones se siente el paciente más relajado? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué situaciones/ incidentes/ experiencias pueden hacer que el paciente sea más feliz? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué experiencias podrían provocar ira al paciente? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿En qué situación (es) sería más probable que el paciente perdiera el control sobre sus emociones? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué sentimientos le gustaría expresar al paciente con más frecuencia? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué sentimientos le gustaría expresar al paciente con menos frecuencia? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles sentimientos fueron característicos del paciente antes del incidente de crisis? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

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Funcionamiento somático: Examine el incidente de crisis sobre el bienestar físico del paciente, ¿La crisis fue causada por una pérdida física (cirugía, enfermedad, pérdida de un miembro corporal, etc.)? ( ) No ( )Sí Si la respuesta es sí, describa la exacta naturaleza de la pérdida y el impacto sobre otras funciones del organismo __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Describa cualesquier males físicos asociados con el incidente de crisis (por ejemplo dolores de cabeza, tortícolis, retortijones estomacales, etc.) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles de estos problemas son una reactivación de males físicos previos? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Estos males físicos necesitan del tratamiento de un médico? ( ) No ( ) Sí ___________________________________________________ (nombre del médico) ¿Estos males usualmente requieren cambios en el estilo de vida del paciente? ( ) No ( )Cambio de ocupación ( ) Cambio de actividades ejercicio/ recreativas ( ) Cambio de dieta Evalúe el nivel global de la tensión física que experimenta este paciente: ( ) ( ) ( ) ( ) Relajado por completo Tenso en extremo

( ) Otros

( )

¿El paciente toma medicamentos ahora? ( ) No ( )Sí _____________________________________________ (liste los fármacos prescritos) _______________________________________ __________________________________________ _______________________________________ __________________________________________ _______________________________________ __________________________________________ Otros aspectos de la salud física del paciente anterior a la crisis, los cuales no se abordaron antes: __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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Relaciones interpersonales: lo siguiente concierne a aspectos importantes de las relaciones del paciente con otras personas. El enfoque principal es acerca de cómo estas relaciones pueden obstaculizar o facilitar una resolución adaptativa para la crisis. ¿Tiene el paciente lazos familiares estrechos? ( ) No ( ) Sí (especifique) ________________________________________________________ ¿Tiene el paciente amigos cercanos? ( ) No ( ) Sí (especifique) ________________________________________________________ ¿El paciente es miembro de de una organización social (iglesia, club, etc.)? ( ) No ( ) Sí (especifique) ________________________________________________________ ¿Quién es esencialmente en la vida del paciente la persona más importante? ________________________________________________________ ¿Cuál es el impacto del incidente de crisis sobre las relaciones sociales del paciente (en el cónyuge)? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Quién es la red social que puede enfocarse a ayudar al paciente a traslaborar la crisis? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿El paciente está abierto a aceptar ayuda de la familia o los amigos? Sí ( ) No ( ) ¿Por qué? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Quién en la red del paciente podría obstruir una resolución exitosa de la crisis? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Describa el estilo interpersonal del paciente durante el tiempo de crisis: Aislamiento ( ) Agresividad ( ) Dependencia ( ) Gregarismo ( ) Independencia ( ) Rechazante ( )

Asertividad ( ) Otros ( )

Sobre todo, el paciente describe sus relaciones interpersonales como: Satisfactoria Aceptable Conflictiva - abrumadora Con sus padres ( ) ( ) ( ) Con sus parientes ( ) ( ) ( ) Con su cónyuge ( ) ( ) ( ) Con sus hijos ( ) ( ) ( ) Con sus compañeros de trabajo ( ) ( ) ( ) Con sus amigos ( ) ( ) ( ) Con sus vecinos ( ) ( ) ( ) ¿La calidad de cualquiera de estas relaciones era diferente antes de que ocurriera el incidente de crisis? No ( ) Sí ( ) Especifique _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

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Funcionamiento cognoscitivo: El siguiente conjunto de preguntas evalúa cómo el paciente percibe e interpreta el índice de crisis Falso ( )

Verdadero ( )

( ) ( ) ( )

El incidente de la crisis amenaza la consecución de metas muy valoradas Especifique ____________________________________________________________ El paciente verbaliza muchas aseveraciones del tipo “debería haber” Especifique ____________________________________________________________ El paciente se siente responsable por el acontecimiento del incidente de crisis

x ( )

El paciente reflexiona con excesividad sobre el incidente de crisis y/o sus consecuencias Especifique ____________________________________________________________ c( ) El paciente se siente responsable por el acontecimiento del incidente de crisis ( ) “Todo es culpa mía” ( ) “No es completamente culpa mía pero contribuí a ello” ( ) “En verdad estoy confundido. Puede ser que haya sido culpa mía” c ( ) Desde el incidente, el paciente experimenta pesadillas ( ) Especifique ____________________________________________________________ ( ) Desde el incidente de crisis, el paciente tiene fantasías destructivas recurrentes ( ) Autodestructivas ( ) Homicidas ( ) De mal trato hacia su cónyuge ( ) De mal trato hacia un hijo ( ) Como resultado del incidente de crisis, el paciente tiene pensamientos/ imágenes gf aprensivas acerca del futuro ( ) Especifique ____________________________________________________________ Examine los patrones con los que el paciente habla a sí mismo. ¿Qué aseveraciones acerca de sí mismo se relatan? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ( )

¿Qué indicadores existen acerca de que el paciente pueda estar utilizando el humor para salir adelante con la crisis? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿El humor es “satírico” (defensivo, de ataque, de evitación) o “cómico” (de integración o conexión con otras personas)? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Indique la presencia de cualquiera de los siguientes reacciones: ( ) Catastrofización ( ) Hablarse a sí mismo de forma irracional ( ) Alucinaciones ( ) Delirios ( ) Racionalizaciones ( ) Ideación paranoide ¿El incidente de crisis desencadenó “asuntos inconclusos” (crisis previas resueltas de un modo no exitoso, conflictos reprimidos, etc.) ? Explique. _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Describa las preguntas religiosas o filosóficas destacadas por el paciente: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Cómo ha afectado la crisis en la autoimagen del paciente? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

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Describa cualesquiera sueños diurnos y nocturnos recurrentes _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

VI. Síntesis CASIC A. El área que ocasiona al paciente la mayor dificultad ahora es: _______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ B. El problema que podría ser el más fácil de tratar es: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ C. La variable que incide para la mayor discrepancia e al desorganización global del paciente es: _____________ ___________________________________________________________________________________________ D. Los sistemas no afectados de manera notable por esta crisis son: ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________ E. Las áreas de la vida del paciente que se han fortalecido con la crisis son: ______________________________ F. Los recursos personales o fortalezas más obvios de este paciente son: ________________________________ ___________________________________________________________________________________________ G. Los recursos sociales o fortalezas más obvios son: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ H. En síntesis, la interacción entre el (los) incidente(s) precipitantes y los conflictos personales previos no resueltos, las principales expectativas o las metas vitales son: _________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

VII. Plan de tratamiento Identifique las actividades especificas del paciente bajo cada encabezado: A. Supervivencia física ___________________________________________________________________________________________ B. Expresión de sentimientos: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ C. Dominio cognoscitivo: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ D. Adaptaciones conductuales/ interpersonales: ____________________________________ ___________________________________________________________________________________________

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