VACUNAS Y PROGRAMAS DE VACUNACIONES: una herramienta de Salud Pública. VACUNAS EN EL VIAJERO JERÓNIMO CRIADO VELASCO

Viajeros por el mundo 



Las llegadas de turistas internacionales se incrementaron en un 4,7% durante 2014 según el último Barómetro OMT. Los destinos de todo el mundo recibieron alrededor de 1138 millones de turistas internacionales, 51 millones más que en el 2013. La previsión de la OMT para 2015 es que el turismo internacional aumente entre un 3 % y un 4 %.

Viajeros por el mundo

Viajeros por el mundo

SANIDAD EXTERIOR Constitución: Artículo 149.1 - 16 : La Sanidad Exterior es competencia exclusiva del Estado. Ley 14/86, General de Sanidad Artículo 38.2 : articula las actividades en materia de Sanidad Exterior.

RD 1418/86 de 13 junio sobre funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de Sanidad Exterior …control sanitario de las personas tanto la vacunación y demás medidas profilácticas por razones de salud pública en el tráfico internacional de personas, así como la expedición de certificados, y demás documentos personales… ajustándose a los modelos del Reglamento Sanitario Internacional

CENTROS VACUNACIÓN INTERNACIONAL 

Dichos documentos podrán exigirse a los viajeros



Se expedirán por médicos pertenecientes a centros concretos designados por los estados parte



En España se ha designado para esta labor a los Centros de Vacunación Internacional (Ley 6/1997, de 14 de abril, de Organización y Funcionamiento de la Administración General del Estado, a las Delegaciones y Subdelegaciones del Gobierno desde el punto de vista orgánico y al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad desde el punto de vista funcional.)

ATENCIÓN AL VIAJERO 

ATENCIÓN AL VIAJERO:



Planificación mín 1 mes



CONSEJOS GENERALES:

INDIVIDUALIZADA 



ALIMENTOS, ROPA, CONTACTO CON POBLACIÓN Y ANIMALES..

PERSONA: ENF., TTº., ALERGIAS, INMUNODEPRESIÓN, EMBARAZOS, ETC.



INMUNIZACIONES PREVIAS



PROFILAXIS: MET. BARRERA Y QUÍM.

QUIMIOPROFILAXIS. Malaria



PAÍS DE DESTINO: EXIGENCIAS DEL PAÍS, ZONAS, ALERTAS, ETC.



VACUNAS:  



TIPO DE VIAJE: ORGANIZADO, “MOCHILERO”, TRABAJO, VISITA A FAMILIARES, ETC.



Rutinarias De uso selectivo en viajeros a zonas de riesgo Vacunas exigibles

ATENCIÓN AL VIAJERO

TÉTANOS 

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL



2011: 14.132 CASOS (OMS) (INFRADECLARACIÓN?)



T. NEONATAL: 58000 MUERTES EN 2010 (93% menos que en 1980)



VACUNACIÓN TÉTANOSDIFTERIA 

PRIMOVACUNACIÓN



DOSIS DE RECUERDO

TÉTANOS 

PRIMOVACUNACIÓN  



Adultos no vacunados: 3 dosis (0,1, >6m) Primovacunación incompleta: completar (3dosis)

RECUERDO   

Vacunación completa ⇒ única dosis 65 a Vacunación incompleta ⇒ completar primovac + 2 dosis de recuerdo. Primovacunación completa ⇒ + 2 dosis de recuerdo.

TÉTANOS VACUNA

COMPOSICIÓN

Hexavalente

Tétanos, difteria, tosferina, H. influenzae b, polio y hepatitis B

Pentavalente

Tétanos, difteria, tosferina, H. influenzae tipo b y polio

DTPa

Tos tétanos, difteria y tosferina

Tdpa

Tétanos, difteria y tosferina (las dos últimas, de baja carga)

Td

Tétanos y difteria (la última, de baja carga)



Es una vacuna inactivada  Forma parte de vacunas combinadas  No produce inmunidad de grupo  Contraind.: enf aguda severa, alergia, evitar en 1º trimestre embarazo, inmunodefic. Utilizar monovalente

FIEBRE TIFOIDEA 

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL; PAÍSES POCO INDUSTRIALIZADOS, ZONAS RURALES O FUERA DE RUTAS TURÍSTICAS



ALIMENTOS Y AGUA CONTAMINADOS



OMS: estima alrededor de 21 millones de casos anuales a nivel mundial



216 mil y 600 mil muertes

FIEBRE TIFOIDEA 

VACUNA PARENTERAL: 

  



INACTIVADA Polisacárido capsular Vi de la cepa Ty2 A partir de dos años, inmunidad en 2-3 sem., protección tres años Contraind.: alergias, diferir en enf. grave o fiebre, inmunodeficiencias?, embarazo no recomendada, lactancia sin datos (precaución).

VACUNA ORAL:      

VIVA ATENUADA CEPA Ty21a 1 cáp./48 h, terminar 10 días antes del viaje. A partir de tres años de edad, protección tres años. Dejar al menos tres días con la toma de AB/AP. Contraind.: alergia, inmunodeficiencia, embarazo (categoría e), lactancia sin datos (se presupone inofensiva)

CÓLERA 

OMS: ESTIMA 3-5 MILLONES DE CASOS/AÑO



100-120 MIL MUERTES



EN 2013: 47% en las américas (s.t. Haiti); 43% África.



V. cholerae serogrupo 01



En relación con agua y alimentos



Se estima riesgo bajo en viajeros



Indicaremos la vacuna:  

Viaje zona endémica o epidém. De larga estancia, cooperantes, sanitarios, refugiados, ect.

CÓLERA 

VACUNA ORAL:       

Inactivada Cepas V.cholerae01 Inaba (clásico y El Tor) y Ogawa (clásico) Dos dosis separadas 7 días (tres en niños –2-6 años-) Dosis recuerdo, una en los 2 años siguientes (a los 6 meses en niños) Mínimo una semana antes del viaje. Contrind.: hipersensibilidad, enf. Febril, infec. Intestinal. La OMS avala la protección (50-70%) frente a E. coli enterotox.

CÓLERA

HEPATITIS A 

Es la enf. Inmunoprevenible más frecuente en viajeros.  Se estiman 1.5 millones casos/año  Humanos único reservorio, transmisión F-O, agua y alimentos  España, 1996 el 80% en torno a los 50 años eran inmunes.  Actualmente impte. descenso de casos y aumento de edad de presentación

HEPATITIS A 

VACUNACIÓN:  

Virus inactivados cultivados en cél. diploides humanas Disponemos de varias vacunas

Vacuna

Dosis Antígeno

Edad

1440 U

> 18

Havrix 720 (Ped.)

720 U

1- 18

Epaxal (Berna)

24 U

> 12 meses

Vaqta 50

(MSD)

50 U

> 18

Vaqta 25

(Ped.)25 U

Havrix 1440

(GSK)

1- 18

Twinrix(A+B)(Ped.)

360U/10 µg

>1-15

Twinrix

720U/20µg

>16

(A+B)

HEPATITIS A 

Vacunación a viajeros a zonas endémicas



Dos dosis (0, 6/12 meses); pauta acelerada (0-15d-6m)



Se recomienda ~ 1 mes antes del viaje (Ac a los 15d en 95%)



Contraind.: hipersensib., enf febril aguda grave

HEPATITIS B 

Distribución universal  Escasa incidencia en viajeros (conductas de riesgo)  Recomendamos vacunar a viajeros de larga estancia en zonas endémicas, o cooperantes

HEPATITIS B 

Grupos de riesgo:  Niños nacidos de madres infectadas  Niños convivientes con otros niños en areas endémicas  Contactos convivientes y sexuales con un infectado  Trabajadores de la salud  Trabajadores y pacientes de unidades de hemodiálisis  UDVP  Personas que usan material médico o dental sin esterilizar  Clientes o trabajadores de acupuntura o tatuajes  Personas que viven o viajan a zonas endémicas  Personas sexualmente activas heterosexuales  Hombres que mantienen relaciones con hombres

HEPATITIS B 



Vacuna sintética de DNA recombinante Tres dosis: pauta normal 0-1-6/12 meses  Pautas aceleradas: 0-7-21d, o 0-1-2 meses  Ambas precisan un recuerdo a los 12 meses  Contraind.: hipersensib., fiebre o infección aguda grave Vacuna

  

 

Engerix B (GSK) Engerix B HBvaxpro (AP-MSD) HBvaxpro Hbvaxpro

Antígeno 10 µg (HBsAg) 20 µg (HBsAg) 5 µg 10µg 40 µg

Edad 0 – 15 años > 15 años 0 – 15 años > 15 años Adultos en hemodiálisis

POLIO 

1988: 350000 casos



2013: 406 casos



Sept 2014: 201 casos 182 en paises endémicos (Afganistán, Nigeria, Pakistán) 

POLIO 

Último niño con parálisis poliomielítica en la Región de las Américas.



1988: 41ª AMS, Iniciativa Erradicación de la Polio



1994: Inexistencia de Polio en las Américas



2000: en el Pacífico Occidental



2002: en la Región Europea



2014: Región de Asia Sudoriental

POLIO 

Imovax polio®:  Poliovirus inactivados (serotp. 1, 2, 3) 

A partir de 2 meses de edad, primovacu. Tres dosis separadas al menos 1-2 mes, refuerzo a los 12meses



Adultos no inmuniz. dos dosis intervalo 1-2 meses, refuerzo al año.



Contraind.: hipersensibilidad, alergia estreptomicina, posponer en infecc. Aguda, fiebre o enf. crónica progresiva 

Embarazo: no recomendada (valorar R/B)

ENCEFALITIS JAPONESA 



    



Enf. Vírica transmitida por el mosquito culex Reservorio animales de granja: cerdo y aves acuáticas Zonas pantanosas-arrozales OMS 2011: 68 mil casos de encefalitis en Asia 20.400 muertos. 1/250 son sintomáticos 1 caso/mes/ 5000 viajeros en riesgo Vacunar a viajeros a estas zonas durante más de 4 sem.

ENCEFALITIS JAPONESA 

Vac inactivada cepa SA14-14-2, en cels Vero



Dos dosis: 0-28d, recuerdo 12/24m (>18 años)



A partir de dos meses de edad



3-18 años dos dosis (0-28d)



2 meses-3 a: dos ½ dosis (0-28d)



Terminar 1 sem antes del viaje



Contraind.: hipersensib.

ENCEFALITIS CENTROEUROPEA 

Enf. Vírica transmitida por garrapatas, o leche de animales contaminada



Indicaciones:    

Viajeros a zonas boscosas de Europa central. Acampadas. Caza, leñadores, etc Actividades que favorezcan el contacto estrecho con las garrapatas

ENCEFALITIS CENTROEUROPEA 

Vacuna inactivada



Presentación adultos  3 dosis > 16 años  Pauta: 0, 1-3 m, 9-12 meses  Una dosis recuerdo: 3-5 años Tasa de conversión con 2 dosis: 100%



Presentación Junior 1- 15 años



Pauta acelerada: 0-7-21d, recuerdo 12-18 meses -Encepur®0-14d y recuerdo 5-12 mese -Ticovac®-

MENINGITIS

  

 

La mayor frecuencia de transmisión se da en el África subsahariana S.t. en la estación seca En este área se han declarado >800.000 casos 15 años 2010: 22.831 casos en 14 países 2014: (19 países del cinturón) 14317 casos sospechosos (1304 muertes)

MENINGITIS 

Cinturón africano: 90% serogrupo A 8% serogrupo W-135  Europa: 76% serogrupo B 17% serogrupo C  Sudamérica: 57% serogrupo C 28% serogrupo B 12% serogrupo W135  Norteamérica: predominan B y C

MENINGITIS 

Indicación a viajeros a zonas endémicas



En estrecho contacto con la población



Zonas de aglomeración



Obligatoria en Arabia Saudí (MECA)



Vac.: tetravalente (A, C, W-135, Y) conjugada   



Puede utilizarse como dosis de recuerdo (vac. no conjugada previa) No necesario recuerdo (de momento) Contraind.: hipersensibilidad, embarazo y lactancia valorar R/B

(Menveo® - >2años, Nimenrix® - >12 meses)

RABIA •Impte. problema de salud pública •Mayor concentración en Asia •Descenso llamativo en Latinoamérica:

•1990: 250 casos •2010: 10 casos

RABIA 

Tres tipos de vacuna: 1. 2. 3.

Desarrollada en tejido nervioso Producidas en huevos fecundados Producidas en cultivos celulares – – – –

–

Cels diploides humanas Cels diploides fetales de rhesus Cels Vero Cels primarias de riñón de hamster Cels primarias de embrión de pollo

Potencia mínima de 2.5 UI/dosis I.M. (para 2 y 3) Pauta intradérmica (1ml; 0, 7 y 21-28 dias)

Virus inactivado cepa FLURY LEP Producida en cél. Embrionarias de pollo.

RABIA 

Pauta Pre-exposición: 





Días 0, 7, 21 o 28

Indicaciones: 

Personas que trabajan con animales: cazadores,



veterinarios, laceros, centros de protección de animales. 







Personal de laboratorio que trabaja con el virus. Viajeros a países con alta enzootía y estancia prolongada. Personal sanitario de centros donde atienden a afectados con rabia.

Pauta Post-exposición: (no vacunados previamente)  Pauta estándar: días 0, 3, 7, 14 y 28 (pauta Essen)  Pauta Zagreb: 4 dosis

 



2 dosis completas el primer día. 1 dosis el día 7 1 dosis el día 21 No recomendable si IGR indicada

Pauta Post-exposición: (previamente vacunados)  Pauta estándar: 2 dosis los días 0 y 3

VACUNAS EN EL VIAJERO FIEBRE AMARILLA PALUDISMO JERÓNIMO CRIADO VELASCO

FIEBRE AMARILLA 

RNA DE CADENA SIMPLE, FLAVIVIRUS



VECTOR: MOSQUITO Aedes o Haemagogus



Pples. reservorios: humanos y monos



Se estiman 200.000 casos/año, 30.000 muertes, 90% en África



ENDÉMICA EN 44 países: ÁFRICA (31), Y AMÉRICA CENTRAL Y SUR (13)

FIEBRE AMARILLA 

TRES MODELOS DE TRANSMISIÓN: 

SELVÁTICO: MONO-MOSQUITOHUMANO



INTERMEDIA: EN SAHABANA AFRICANA, EPIDEMIAS A BAJA ESCALA



URBANA: HUMANO-Aedes-HUMANO

FIEBRE AMARILLA  

PERÍODO DE INCUBACIÓN: 3-6d CLÍNICA:  ETAPA TEMPRANA: cefalea, mialgia, fiebre, pérdida de apetito, vómitos e ictericia. Signo de Faget (fiebre+bradicardia). 

PERÍODO DE REMISIÓN: remiten fiebre y otros, la mayoría se recupera en esta etapa (15% pasa a la siguiente).



PERÍODO DE INTOXICACIÓN: fracaso multiorgánico, insuficiencia renal y hepática, hemorragia, disfunción cerebral, shock, muerte (20-50% de casos fatales).

FIEBRE AMARILLA 

RIESGO PARA LOS VIAJEROS: 

SILENCIO EPIDEMIOLÓGICO # AUSENCIA DE RIESGO.



ÁFRICA: OESTE: ESTACIÓN DE LLUVIAS Y COMIENZO DE ESTACIÓN SECA (JULIOOCTUBRE); CASOS OCASIONALES



SUDAMÉRICA: ESTACIÓN HÚMEDA (ENEROMAYO), RIESGO DE GRANDES EPIDEMIAS URBANAS

FIEBRE AMARILLA 

1970-2010: 9 Casos en viajeros de EEUU y Europa  5 viajan al oeste de África 4 a Sudamérica  8 mueren (88%)  Sólo hay un caso documentado de YF en viajero vacunado (1988 ESPÑ-OESTE ÁFR)  Riesgo de YF y muerte en no vacunados:  Oeste ÁFRICA: 50/100000--- 10/100000  Sudamérica: 5/100000--- 1/100000

FIEBRE AMARILLA PAÍSES CON RIESGO DE TRANSMISIÓN DE YV

CENTRO Y SUDAMÉRICA

ÁFRICA

Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad2 Congo, Republic of the Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo2

Equatorial Guinea Ethiopia2 Gabon Gambia, The Ghana Guinea GuineaBissau Kenya2 Liberia Mali2

Mauritan ia2 Niger2 Nigeria Rwanda Senegal Sierra Leone Sudan2 Togo Uganda

Argentina2 Bolivia2 Brazil2 Colombia2 Ecuador2 French Guiana Guyana Panama2 Paraguay Peru2 Suriname Trinidad and Tobago2 Venezuela2

FIEBRE AMARILLA

FIEBRE AMARILLA

FIEBRE AMARILLA     

VACUNA DE VIRUS VIVOS ATENUADOS, CEPA 17D 1 DOSIS DE 0.5ML, MÍN. DIEZ DÍAS ANTES DEL VIAJE RECOMENDADA EN >9 MESES YA NO ES NECESARIA REVACUNACIÓN CADA 10 AÑOS EFICACIA CERCANA AL 100%

FIEBRE AMARILLA 

10-30% PRESENTA REAX. ADVERSAS

COMUNES REAX. LOCALES (MF) CEFALEA (MF) FIEBRE (F) MIALGIAS (F) GASTROINTESTINALES (F) LINFADENOPATIAS (MF, muy frecuente; F, frecuenete

SEVERAS ANAFILAXIA ENF. NEUROTRÓPICA (YELAND) ENF. VISCEROTRÓPICA (YELAVD)

FIEBRE AMARILLA CONTRAINDICACIONES ALERGIA A COMPONENTES

DE 6 MESES VIH SINTOMÁTICO CON TCD4 DE 60 AÑOS

<

VIH ASINTOMÁTICO

CD4 200-499/MM 3 EMBARAZO LACTANCIA

CON T-

FIEBRE AMARILLA 

SUJETA A REGLAMENTACIÓN INTERNACIONAL (RSI)



SI CONTRAINDICACIÓN, PRECISA CERTIFICADO MÉDICO DE EXENCIÓN



CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN (2007)



VÁLIDO DESDE LOS 10 DÍAS DE LA VACUNA



NO SON NECESARIAS DOSIS POSTERIORES (sujeto a exigencias de cada país)

FIEBRE AMARILLA Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Congo, Repubic of the Costa de Marfil Democratic Republic of Congo French Guiana

Gabon Guinea-Bissau Liberia Mali Niger Paraguay Ruanda Sierra Leone Togo

PAÍSES QUE PIDEN PRUEBA DE VACUNACIÓN A TODOS LOS VIAJEROS

MALARIA 

ENFERMEDAD PARASITARIA POTENCIALMENTE MORTAL



ES PREVENIBLE Y CURABLE



GRACIAS AL AUMENTO DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN SE ESTÁ REDUCIENDO EN MUCHOS LUGARES



LA MITAD DE LA POBLACIÓN MUNDIAL EN RIESGO (3400 MILL.)



2013: 198 MILL. AFECTADOS// 584000 DEF. (453000 niños) (EN 2010: 216 MILL. DE AFECTADOS// 655000 DEFUN).



DESCENSO DEL 42% GLOBAL, 48% EN 3 mgrs/dl, BUN >100 mgrs/dl y diuresis < 12ml/Kgr/día Edema agudo de pulmón, distres respiratorio (hiperventilación) Hipoglucemia y Leucocitosis Shock CID, hemorragias Aumento GOT y GPT x 3 veces y aumento de la bilirrubina total > 3 mgrs/dl y aumento de las CK. Acidosis metabólica Hemoglobinuria Parasitemia > 4 % en no inmune y superior >20% en semiinmune Tasa de mortalidad > 10%

MALARIA 

GRUPOS DE RIESGO:       

Niños pequeños de zonas de transmisión estable. Embarazadas no inmunes. Embarazadas semiinmunes en zonas de alta transmisión. Embarazadas semiinmunes + VIH Pacientes VIH/sida. Viajeros internacionales. Emigrantes de zonas endémicas al volver a sus lugares de origen.

MALARIA 

50 millones de viajeros desde los países industrializados  15-37% presentan problemas de salud  11% tuvieron enf. Febriles  77% de los ingresados lo hacen por fiebre 

TODA FIEBRE A LA VUELTA DE UN VIAJE A UN PAÍS ENDÉMICO ES MALARIA MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

MALARIA

MALARIA

MALARIA

600 500 400 España Extremadura

300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Espñ Extrem 345 1 347 3 409 5 448 1 466 3 558 2 582 5

MALARIA

ORIGEN DE LA INFECCIÓN

MALARIA 

Riesgo en viajeros, depende de: Regiones geográficas, países y zonas dentro de cada país.  Itinerario, duración, estación del año y tipo de viaje.  Tipo de Plasmodium, intensidad de transmisión.  Especial atención a inmigrantes viajeros (VFRs). 

MALARIA 

PREVENCIÓN: REPELENTES DE INSECTOS (DEET)  INSECTICIDAS (DERIVADOS PIRETROIDES)  MOSQUITERAS PARA DORMIR  AIRE ACONDICIONADO  MALLAS EN VENTANAS  ROPA DE MANGA LARGA Y PANTALÓN LARGO 

MALARIA 

QUIMIOPROFILAXIS: ÍNDIVIDUALIZADA SEGÚN VIAJERO, TOMAS ANTERIORES, PAIS, TIPO DE VIAJE, Plasmodium, resistencias, etc.

MALARIA

MALARIA 

PROFILAXIS CAUSAL 





IMPIDE FORMACIÓN DE ESQUIZONTES HEPÁTICOS IMPIDE FORMACIÓN DE HIPNOZOITOS

PROFILAXIS SUPRESIVA 



ACTÚA EN FASE ERITROCITARIA IMPIDE FORMACIÓN DE HIPNOZOITOS

Antipalúdico

Atovacuona/ proguanil

Dosis

Duración

Embarazo

Lactantes -niños

Contraindic.

•11-20kg 1cP/d •21-30kg 2cP/d •31-40kg 3cP/d •>40kg 1cA/d

1-2 d antes 1 sem después

No datos No recomenda