Raquianestesia en fracturas de cadera

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 1: 9-14

Artículo de investigación clínica

Raquianestesia en fracturas de cadera: dosis bajas de ketamina mejoran el dolor y el posicionamiento

Fractura de cadera Raquianestesia Posición del paciente Ketamina endovenosa

Palabras Clave

s s s s

RESUMEN: La posición sentada es la más aceptable en nuestro medio porque al adoptarla se mejoran las condiciones de los espacios interespinosos facilitando así la realización del bloqueo subaracnoideo. Ella es particularmente útil en pacientes añosos, en los cuales la patología de la columna hace relevante la realización de las maniobras. Si a esto se suma el dolor producido por las fracturas de cadera, lo que obliga a los pacientes a adoptar posiciones antálgicas, se reducen las posibilidades de obtener buenos resultados en la realización de los bloqueos. El presente trabajo demostró que un bolo previo de ketamina intravenosa a dosis de 0,2 mg/kg alivia el dolor de pacientes sentados que presentan fracturas de cadera, mejorándose también el posicionamiento, lo cual aumenta el porcentaje de éxito de la técnica raquídea. Se valoraron 40 pacientes con fracturas de cadera menores a 30 días que no fuesen fracturas encajadas, con estados físicos ASA I y II, a los cuales se les efectuaría un bloqueo subaracnoideo en posición sentada previo a la cirugía. En el estudio se compararon los resultados de una población a la que se le administró ketamina con otro grupo con placebo. Se demostró que los valores de EVA (escala visual análoga) eran inferiores en el grupo con ketamina y que se logró un mejor posicionamiento en ese grupo frente al grupo control (p≤0,05). Se concluyó que la ketamina en bolo intravenoso a la dosis mencionada previo al bloqueo subaracnoideo mejora las condiciones para la realización del mismo brindando analgesia y mejorando el posicionamiento del paciente.

Dr. *Mario Balverde Dr. **Pablo Castroman Dra. **Beatriz Noya Dra. **Anabela Samaniego Dra. ***Beatriz Alves Dra. ****Graciela Rodriguez

Rachianesthesia in hip fractures: low doses of ketamine reduce pain and improve positioning SUMMARY: The sitting position facilitates performing subarachnoid block, and is particularly useful in elderly patients because of their spine pathologies. The pain of hip fractures causes patients to adopt antalgic positions, thus reducing the possibilities of success with spinal anesthesia. This report shows that one previous dose of Ketamine at 0,2 mg/kg relieves pain and improves the position of sitting patients with fractured hips, increasing the percentage of successful subarachnoid block in the sitting position. We studied 40 patients with unimpacted hip fractures of less than 30 days of evolution and physical states ASA I or II. Subarachnoid block in sitting position was planned for the surgery of these patients. This study compared results of 2 populations: one with

Trabajo realizado por los integrantes de la Cátedra y el Departamento de Anestesiología del Hospital de Clínicas en el Instituto de Traumatología y Ortopedia de Montevideo. Uruguay. * Profesor adjunto de Anestesiología ** Anestesiólogo asistente *** Ex-residente de anestesia **** Residente de anestesia

Revista Argentina de Anestesiología 2004 |

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Artículo de investigación clínica

Hip fractures Rachianesthesia Patient position Intravenous ketamine

Key Words

s s s s

Ketamine and the other with placebo. Analgesia evaluated with AVS (analogical visual scale) had a lower score and positioning was also better in the group treated with Ketamine. (p≤ 0,05). We conclude that Ketamine is effective in the abovementioned dose, with better conditions for the blocking, because of the analgesia and the better position of the patients. Raquianestesia em fraturas de bacia: doses baixas de ketamina melhoram a dor e a posição

La posición sentada facilita mucho la obtención de buenos resultados en la realización de los bloqueos subaracnoideos, dado que se obtiene la mejor apertura de los espacios interespinosos. Este punto es controvertido por algunos autores, dada su experiencia personal o simplemente por preferencia, quienes optan por el decúbito lateral para facilitar la punción. Los pacientes con fractura de cadera son en general añosos y presentan múltiples patologías de columna lo que aumenta la posibilidad de fracaso en la realización de los bloqueos. Si a esto le sumamos que debemos enfrentar el problema de que los pacientes fracturados tienen un dolor intenso y adoptan posiciones antálgicas cuando los sentamos, la técnica se dificulta más aumentando el disconfort. Se han intentado múltiples métodos de analgesia preoperatoria y para adoptar la posición sentada en este tipo de pacientes, disponiéndose de varias familias y tipos de fármacos1-5. Hoy por hoy se acepta el uso de ketamina a dosis analgésicas (dosis menores a 1 mg/kg) para el tratamiento del dolor en las diferentes etapas del acto quirúrgico, y en el

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Palavras-chave

s s s

Introducción

Fraturas de bacia Raquianestesia Posição do paciente Ketamina endovenosa

s

RESUMO: A posição sentada é a mais utilizada em nosso âmbito, porque com ela se melhoram as condições dos espaços intervertebrais facilitando assim a realização do bloqueio subaracnóideo. É particularmente útil para pacientes idosos, nos quais a patologia da coluna torna relevante as práticas de manobras. Além disso, a dor produzida pelas fraturas de bacia força os pacientes a adotarem posições antálgicas, diminuindo-se assim a possibilidade de alcançar bons resultados na realização dos bloqueios. Foi demonstrado que um bolo prévio de ketamina intravenosa em dose de 0,2 mg/kg alivia a dor de pacientes sentados que apresentam fraturas de bacia melhorando a posição, o qual aumenta a porcentagem de êxito da técnica raquidiana. Foram avaliados 40 pacientes (estados físicos ASA I e II) com fraturas de bacia não encaixadas ocorridas nos últimos 30 dias, os quais seriam submetidos a bloqueio subaracnóideo em posição sentada, previamente à cirurgia. Compararam-se os resultados de uma população que recebeu ketamina com um grupo com placebo. Foi comprovado que os valores de EVA (escala visual análoga) no grupo da ketamina eram inferiores, e que a posição nesse grupo foi melhor em comparação com o grupo controle (p≤0,05). O estudo conclui que a ketamina em bolo intravenoso, administrada previamente ao bloqueio subaracnóideo na dose referida, favorece a realização desse bloqueio proporcionando analgesia e melhorando a posição do paciente.

pre, intra y postoperatorio. La ketamina es una mezcla racémica de isómeros R y S que actúa como un hipnótico disociativo que tiene propiedades analgésicas. Su uso clínico se había abandonado en nuestro país por sus posibles efectos alucinógenos, prefiriéndose utilizar otros fármacos. Actualmente se ha retomado el uso de la droga, que cuando es empleada a dosis analgésicas presenta mejor margen de seguridad con respecto a sus efectos alucinógenos4-11. El objetivo del presente trabajo fue a) determinar la eficacia analgésica de una dosis baja de ketamina en bolo intravenoso previo a colocar a los pacientes en posición sentada para la realización de un bloqueo subaracnoideo, que permitiese aliviar el dolor del cambio de posición en pacientes fracturados; y b) evaluar el mejor posicionamiento para la realización del bloqueo. Material y métodos El presente estudio cumple con las normas éticas de la declaración de Helsinski de la 18ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial y el protocolo MERCOSUR para estudios terapéuticos controlados. Todos los pacientes firmaron

Raquianestesia en fracturas de cadera

previamente un consentimiento informado. Se estudiaron dos poblaciones de pacientes en el Instituto de Traumatología y Ortopedia de Montevideo. El estudio fue realizado por docentes de la cátedra y del departamento de anestesiologia del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay. Todos los pacientes fueron de coordinación o urgencia con fracturas de cadera, para intervenciones quirúrgicas protésicas o de osteosíntesis. El estudio fue prospectivo, randomizado y a simple ciego (el paciente desconocía la droga a utilizar). Dadas las caracteristicas sicomiméticas de la ketamina, planificamos el trabajo a simple ciego y no a doble ciego, porque el operador anestesiólogo podría reconocer la droga debido a sus diversos efectos. Los criterios de inclusión fueron: pacientes ASA 1 y 2, cirugías de urgencia o coordinación, fracturas de cadera menores a 30 días y que no fuesen encajadas. Los criterios de exclusión fueron: pacientes ASA 3 y 4, fracturas mayores a 30 días o encajadas, pacientes con alteraciones siquiátricas o que reciban medicación psicotrópica, pacientes embarazadas y con contraindicaciones para el uso de ketamina (hipertensión severa, hipertensión endocraneana, hipertensión ocular, endocrinopatías severas, insuficiencia renal o insuficiencia hepatocítica) (Tabla I). Se les realizó a todos los pacientes un bloqueo subaracnoideo según el siguiente protocolo. Previo al bloqueo, reposición con soluciones cristaloides (suero fisiológico) a razón de 1 ml/kg/hora de ayuno. Se monitorizó la presión arterial en forma no invasiva y automática cada 3 minutos durante los 15 minutos posteriores al bloqueo, realizándose registros automáticos cada 5 minutos luego de dicho período, electrocardiograma (derivación DII) y saturación de O2. Una vez monitorizados y registrados los datos basales, se procedió a administrar un bolo de ketamina a dosis de 0,2 mg/kg o placebo (suero fisiológico) indistintamente. Si bien esta dosis no es la menor ya descrita6, se optó por ella dada la sencillez de preparación de la dilución. Luego de 3

TABLA I Criterios de inclusión y exclusión de la muestra Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

ASA 1 y 2 Fracturas menores a 30 días Fracturas no encajadas Urgencia o coordinación

ASA 3 y 4 Fract. mayores 30 días o encajadas Alterac. Psiquiátricas Contraindicac. de uso de ketamina

Se presentan las características de la población estudiada en cuanto a los criterios de inclusión y exclusión de la muestra.

minutos se procedió a sentar a los pacientes para la realización del bloqueo subaracnoideo. Se evaluó en ese instante la posición, el dolor por la EVA (escala visual análoga), la presión arterial no invasiva, la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco, la saturación de O2 y la presencia de cuadros delirantes o de desorientación temporo-espacial. Luego se procedió a realizar el bloqueo subaracnoideo según los protocolos del servicio (posición sentada, punción única y medial a nivel de L3-L4, aguja 25 o 27 biselada con introductor según edad, bupivacaína 0,5% isobárica para obtener nivel D10 de bloqueo). Todos los pacientes fueron seguidos clínicamente durante las primeras 24 horas del postoperatorio, consignando la presencia o no de alteraciones psicológicas. Los datos demográficos se expresaron como promedio y desvío standard, y los valores de EVA y la posición como la mediana y su rango. El análisis estadístico de datos demográficos se efectuó mediante el test de t para muestras independientes, y el de las EVA y posiciones con el MannWhitney Rank Sum test. En ambos casos se consideró de significancia estadística un valor de p