1. DIAGNÓSTICO desde la consulta del médico de familia. ANAMNESIS EXPLORACIÓN Dr. Álvaro Pérez Martín Álvaro. Médico de Familia. Grupo de Reumatología de SemFYC.

ANAMNESIS ¿Qué se debe valorar inicialmente? La primera aproximación o evaluación a realizar ante un paciente con dolor osteoarticular conlleva la realización de una anamnesis completa, especialmente de las características del dolor: !   Se debe valorar la intensidad, localización, irradiación, patrón

temporal (si es continuo o no), tiempo de evolución, circunstancias o causas que lo desencadenan, producen o modifican y clínica acompañante.

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (I) Debemos diferenciar un dolor de origen de características mecánicas del dolor de tipo o patrón inflamatorio: !   El primero se caracteriza por aumentar con la movilidad y mejorar con

el reposo, presentando rigidez de poca duración (generalmente menos de 30 minutos), pudiendo presentar derrame articular, no suele acompañarse de síntomas inflamatorios como calor o rubor. !   El dolor de características inflamatorias generalmente persiste con el

reposo, suele presentar aumento de la temperatura y derrame sinovial en la/s articulaciones afectadas, sin deformidades importantes, pudiendo despertar por la noche; presenta también una rigidez después del reposo más duradera de más de 30 minutos.

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (II) Mecánico   Empeora con el ejercicio   Mejora con el reposo   De inicio brusco   Diurno   No síntomas de afectación orgánica !   Rigidez matinal 30’

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (III) !   Ante dolores con clínica muy intensa, sin relación clara con la

actividad física, sin sintomatología inflamatoria, ni degenerativa, debemos descartar un dolor simulado. !   Cuando la causa del dolor es de origen articular suele ser difuso y

no bien localizado, relacionándose tanto con la movilidad pasiva como con la activa, mientras que el periarticular es más preciso y superficial, desencadenándose con la movilidad pasiva y las maniobras contra resistencia.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (I) !   Inicialmente con la inspección se deben buscar deformidades,

asimetrías o atrofias musculares (deltoides, bíceps, etc.). !   Posteriormente con la palpación se deben valorar estructuras como

el acromion, la apófisis coracoides, el troquiter, las bolsas subacromial y subdeltoidea o el tendón del bíceps. !   En las maniobras exploratorias se debe tener en cuenta tanto la

movilidad activa como pasiva, valorándolas siempre bilateralmente.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (II) !   El rango de la movilidad normal es en abducción 180º, aducción 50º,

flexión 180º, extensión 50º, rotación interna 90º, rotación externa 90º. !   Las maniobras de movilización pasiva del brazo permiten valorar la

existencia de capsulitis o de afectación de la bolsa subacromial. !   Las maniobras contrarresistencia son positivas en lesiones

musculares y tendinosas, y negativas en lesiones articulares. Con esto podemos detectar patología en el tendón del bíceps, del subscapular, el infraespinoso y el redondo menor.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (III) Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (I) Diagnóstico

Maniobras exploratorias

Clínica

Artritis glenohumeral

Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos

Dolor de hombro generalizado Signos inflamatorios

Capsulitis adhesiva

Limitación de movimientos activos y pasivos

Mujeres de mediana edad con patologías asociadas (diabetes, hipotiroidismo, etc.)

Bursitis subacromial

Limitación de movimientos activos y pasivos

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión del espacio subacromial

Tendinitis del supraespinoso

! ! ! ! !

  Arco doloroso medio   Maniobra de Apley   Maniobra de Hawkins   Maniobra de Jobe   Maniobra de Yocum

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (IV) Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (II) Diagnóstico

Maniobras exploratorias

Clínica

Rotura del supraespinoso

!   Maniobra caída de brazo !   Arco doloroso medio

!   Postraumatismo en pacientes jóvenes !   En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abducción

Tendinitis del infraespinoso

Maniobra de Patte

Dolor en la cara lateral del hombro

Tendinitis del subescapular

Maniobra de rotación interna resistida

Dolor de localización poco específica

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (I) Con la inspección buscaremos deformidades articulares, asimetrías o signos de bursitis y a la palpación tocar la epitróclea, el epicóndilo, el olécranon y el triángulo de Nelaton (codo flexionado a 90º).

Triángulo de Nelaton

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (II) !   La bolsa olecraniana sólo se palpa en procesos traumáticos o

inflamatorios. !   La movilidad normal del codo es: •  flexión: 145° •  extensión: 0º respecto a la vertical •  hiperextensión si más de -10º !   En las maniobras exploratorias realizar tanto la flexión como

la extensión y la pronosupinación de forma activa, pasiva y contrarresistencia.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (III) !   La presencia de dolor sólo con la movilidad contrarresistencia

orientaría a patología músculo-tendinosa, mientras que si aparece sólo con los movimientos activos y pasivos orientaría a una patología a la intraarticular. !   El dolor suele estar muy localizado en caso de patología

periarticular, pudiendo ser un dolor articular profundo, un dolor pobremente localizado en algunas neuropatías o un dolor más difuso como el referido de la región cervical o del hombro.

EXPLORACIÓN. ¿Cómo explorar, que signos buscar, que maniobras realizar….? Codo (IV) Tabla 2. Exploración del hombro doloroso crónico Dolor en codo-antebrazo-muñeca Región lateral y posterior de codoantebrazo

Epicondilitis

Región medial y anterior codo-antebrazo

Epitrocleitis

Región posterior codo

Bursitis olecraniana

Codo de forma difusa

Pronación dolorosa

Región radial de muñeca

Tendinitis de De Quervain, fractura escafoides, rizartrosis

Antebrazo-muñeca

Fr. Colles, esguince muñeca

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Mano (I) !   En primer lugar con la inspección y palpación se deben buscar

deformidades articulares, existencia de nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales) o Bouchard (interfalángicas proximales) o atrofias tanto en zona tenar como hipotenar (la primera indicaría afectación del nervio mediano y la segunda del cubital). !   Con la palpación se pueden valorar estructuras como la apófisis

estiloides, el escafoides (tabaquera anatómica) o el hueso ganchoso, también si existe tenosinovitis de los músculos flexores.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Mano (II) !   Los rangos máximos de movimientos normales son una flexión de

60-90º, extensión de 60-90º y movimientos laterales de 20-30º. !   Como maniobras exploratorias puede ser útil realizar las de Tinel

(hormigueo en el área del nervio mediano al percutir en la superficie palmar de la muñeca), Phalen (parestesias con flexión forzada prolongada) o Finkelstein.

Maniobra de Finkelstein

Maniobra de Tinel

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (I) Con la inspección es importante valorar la existencia de dismetrías en los miembros inferiores y el tipo de marcha. !  A la palpación se deben explorar principalmente la parte externa

cadera (trocánter mayor) y las bursas, buscando la existencia de puntos dolorosos. !  También debe explorarse la espina ilíaca anterosuperior, el

ligamento inguinal y la posible existencia de signos sugerentes de sacroileítis (dolor con la presión sobre las espinas ilíacas anterosuperiores Maniobras de FABERE).

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (II) !  A la exploración se debe valorar tanto la flexión, extensión,

abducción, aducción y rotación, siendo la rotación interna generalmente lo primero en afectarse. !   Los rangos de movimientos normales son: •  una flexión de hasta 90º con la rodilla extendida y rodilla flexionada, •  una abducción de hasta 45º •  y una aducción de hasta 40º

120º con la

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (III) Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (I)

Clínica

Diagnóstico

Tendinitis trocantérea

Dolor con abducción resistida

Calcificaciones o irregularidad del reborde óseo en radiografía

Ciática

Irradiación hasta el pie

Alteraciones sensitivas y motoras RM, CT

Artrosis de cadera

Limitación y dolor con la movilidad pasiva

Cambios radiográficos y criterios clínicos

Artritis séptica

Dolor intenso, flexo de cadera, fiebre, síntomas de afectación general

Signos inflamatorios Análisis de líquido sinovial

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (IV) Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (II)

Clínica

Diagnóstico

Cadera en resorte

Chasquido audible con aducción y rotación interna

Exploración y radiografía normal

Necrosis avascular cabeza femoral

Hábitos del paciente. Corticoides sistémicos, alcoholismo, coagulopatías, LES

Gammagrafía ósea o RM

Fracturas ocultas

Dolor con la deambulación Dolor con movimientos pasivos

Radiografía o RM

Tumores primarios o metástasis

Síndrome constitucional

Pruebas de imagen

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (I) !   Con la inspección se valorará la existencia de asimetrías (atrofia del

cuádriceps), signos de derrame, tumefacción y alteraciones de la alineación (existencia de varo o valgo). !   Con la palpación exploraremos la tuberosidad tibial anterior, la

inserción del tendón rotuliano, los cóndilos medial y lateral y la cabeza del peroné; otras maniobras estarán encaminadas a descartar la presencia de derrame articular (signo del témpano o signo de la ola) o puntos dolorosos; también se deben explorar las bolsas sinoviales (prerrotuliana, suprarrotuliana y anserina).

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (II) !   Los rangos máximos de movimiento normales son en decúbito

supino: •  flexión de 135° •  extensión normal de 0° •  posibilidad de hiperextensión hasta de -10º !   Con la evaluación debe buscarse la presencia de crujidos

articulares y derrames (maniobra de rebote rotuliano). La existencia del signo del bostezo indicaría posibilidad de daño de los ligamentos colaterales y el signo del cajón (anterior y posterior) en los ligamentos cruzados. Los meniscos se valorarían con las maniobras de Steinman I y II, la de Mc Murray o la de Apley.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (III) Tabla 4. Exploración rodilla: maniobras específicas Derrame articular

Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano

Ligamentos laterales

Maniobra del valgo forzado a 0º y 30º para LLI Maniobra del varo forzado a 0º y 30º para LLE Maniobra del 4 de Moragas para LLE

Ligamentos cruzados

Maniobras del cajón anterior y posterior Test de Lachman para LCA

Rótulo

Maniobra del cepillo Signo de placaje

Meniscos

Maniobra de Mc Murray Test de Apley Maniobra de Steinman I y II Signo de Finochietto para menisco interno

Músculos y tendones

Movimientos contrarresistencia de flexión y extensión de la rodilla

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Pie (I) !   Con la inspección se debe buscar la existencia de deformidad o

tumefacción, valorando la presencia de callosidades en superficies de apoyo o la falta de alineación de los dedos. Las deformidades más frecuentes son el pie plano (arco longitudinal caído), el pie cavo (exageración del arco longitudinal), el hallux valgus y los dedos en martillo. !   Con la palpación se deben buscar los puntos dolorosos,

principalmente a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, la inserción del tendón de Aquiles o a nivel del calcáneo. Se debe explorar las articulaciones subastragalina, tibioastragalina y la transversa del tarso. Los rangos de movilidad normal son 15º de flexión y 55º de extensión.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Pie (II) Tabla 5. Síndromes dolorosos del pie Talalgias !  Fascitis plantar !  Tendinitis aquilea !  Bursitis aquilea !  Bursitis subcalcánea !  Espolón calcáneo !  Lesiones óseas

Metatarsalgias !  Debilidad muscular y de las almohadillas plantares !  Artritis metatarsofalángicas !  Bursitis !  Neurinoma de Morton !  Sesamoiditis !  Síndrome del canal tarsiano !  Fractura

Alteraciones biomecánicas y deformidades del pie !   Pie plano- cavo !   Hallux valgus !   Dedos en martillo-garra !   Pie zambo, equino, varo, valgo, etc.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar….? !   Con la inspección buscaremos asimetría, deformidades y lesiones

derivadas de traumatismos recientes, evitando la movilidad si se sospecha fractura vertebral. Se valorarán las curvaturas normales o fisiológicas de la columna y su alineación, descartando o confirmando la existencia de escoliosis tanto funcional (compensada) como estructural (permanente), hipercifosis, hiperlordosis o cifoescoliosis. !   A la palpación se valorarán las apófisis espinosas (más

prominentes C7 y D1) y las partes blandas (musculatura paravertebral), buscando puntos de dolor, contracturas o fracturas.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? !   A la exploración se deben buscar alteraciones de la movilidad normal: •  a nivel cervical, valoraremos la flexión, la extensión, la rotación y la movilidad lateral (patologías como la artrosis limitan la movilidad, principalmente la extensión y la lateral, mientras que en las musculares la movilidad está bastante conservada •  a nivel lumbar valoraremos principalmente la flexión y la extensión

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? !   Los rangos de movilidad normales son: •  a nivel cervical, una rotación de hasta 60-90, una flexión de 60-90, una extensión de 60-90º y una flexión lateral de 30-60° •  a nivel dorsal, una rotación de 45-75º, y a nivel lumbar una flexión lateral de 30º !   Existen maniobras para valorar la afectación de las distintas raíces

nerviosas como: •  la de Lasegue •  Lasegue invertido •  o Bragard

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? El objetivo diagnóstico ante una cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia es identificar el origen y características del dolor, y descartar la presencia de signos de alarma que hagan sospechar patologías graves con mal pronóstico vital para el paciente. Las causas más frecuentes de cervicalgia son los problemas mecánicos y la patología degenerativa, aunque existen otras etiologías posibles: !   Reumatológicas !   Inflamatorias !   Infecciosas !   Neoplásicas, etc.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Tabla 6. Signos y síntomas de alarma en cervicalgia y dorsalgia Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual Astenia, anorexia, pérdida de peso, mal estado general Dolor invalidante o que no mejora con tratamiento adecuado Síntomas de reciente inicio en pacientes de edad avanzada Alteración de esfínteres Cambios en el hábito intestinal Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces Debilidad muscular progresiva Ausencia de pulsos en extremidades

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? !   Dorsalgia: suponen el 10% del total de consultas por dolor de

espalda, frecuentemente puede ser secundaria a problemas banales, aunque puede ser originada por diversas patologías (articulares, discales, osteomusculares, viscerales, etc.). !   La causa más frecuente de dolor de espalda es la lumbalgia aguda

inespecífica, el 80% de la población padecerá al menos un episodio en algún momento de su vida.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar…? Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (I) (modificado del American Pain Society)

Posible causa de lumbalgia

Signos de alarma en la historia clínica y exploración física

Prueba complementaria indicada

Cáncer

! Antecedentes de cáncer ! Edad mayor de 50 años ! Pérdida de peso inexplicable ! No mejoría en un mes

RMN o Rx lumbar + VSG

Infección

! Fiebre ! Uso de drogas por vía parenteral ! Infección reciente (cutánea, urinaria) ! Factores de riesgo para infección (inmunosupresión, portador de sonda)

RMN Adicionalmente VSG

Fractura

! Antecedentes de osteoporosis ! Edad mayor de 50 años ! Uso de corticoides ! Traumatismo grave

Rx lumbar

Síndrome de cauda equina

! Retención de orina ! Pérdida del control de los esfínteres ! Anestesia en silla de montar ! Déficit motor progresivo

RMN

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (II) (modificado del American Pain Society)

Posible causa de lumbalgia

Signos de alarma en la historia clínica y exploración física

Prueba complementaria indicada

Espondilitis anquilosante

! Edad menor de 40 años ! Rigidez matutina ! No mejoría con reposo ! Disminución de la movilidad lateral ! Dolor alterno entre ambos glúteos ! Despertar debido al dolor en la segunda parte de la noche

Rx articulaciones sacroilíacas

Hernia de disco

! Dolor de espalda y pierna con distribución por raíz de nerviosa L4-L5 o S1 ! Lasegue positivo

Si síntomas >4-6 semanas, RMN Adicionalmente EMG

Estenosis de canal

! Edad avanzada ! Dolor irradiado por la pierna, que se alivia con la sedestación ! Claudicación

Si síntomas >4-6 semanas, RMN Adicionalmente EMG

Para ampliar, consultar en: !   Traumatología para el médico de familia. Cap. 3. Problemas traumatológicos

abordables por el médico de familia. Patología traumatológica del miembro superior, patología traumatológica del miembro inferior, paciente virtual/área de evaluación. !   Recordatorio de semiología. Exploración del hombro doloroso. A. Tejedor Varillas y JL. Miraflores Carpio. Jano 5-7 de septiembre de 2008. N. º 1.705 www.jano.es Madrid,

España. !   I. Pérez, I. Alcorta, G. Aguirre, G. Aristegi, J. Caso, R. Esquisabel. Guía de Práctica

Clínica sobre Lumbalgia. Osakidetza 2007. !   Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica. URL: www.Reide.org. !   Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Capítulo 35. Problemas del

sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Semfyc.