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# 17.3

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VETERINARY

2007 - 10$/10€

La r e v i s ta i n te r n a c i o n a l p a r a e l v e te r i n a r i o d e a n i m a l e s d e c o m p a ñ í a

Veterinary Focus se publica en Inglés, Francés, Alemán, Italiano, Holandés, Español, Japonés, Chino, Griego, Portugués, Ruso y Polaco. Foto de cubierta: subluxación radio-carpal en un perro

Conocimiento y Respeto... De los perros de utilidad a los perros de deporte

p. 02

Raymond Audemard

Epidemiología de la osteoartritis

p. 04

Esteban Mele

Cómo tratar... Artritis felina

p. 11

Sarah Caney

Tratamientos médicos actuales para la osteoartritis canina y felina

p. 18

Harry Scott

Cirugía de discos intervertebrales

p. 24

Pierre Méheust

Fisioterapia en gatos y perros aplicada a los trastornos locomotores de origen artrítico

p. 32

Sarah Rivière

Terapias físicas y alternativas en el tratamiento de los pacientes con artritis

p. 37

Serge Sawaya

Punto de vista Royal Canin... Manejo nutricional de la osteoartritis canina

p. 43

Denise Elliott, Eric Servet y Vincent Biourge ALEMANIA ARGENTINA AUSTRALIA AUSTRIA BAHREIN BÉLGICA BRASIL CANADÁ CHINA CROACIA CHIPRE DINAMARCA EMIRATOS ÁRABES UNIDOS ESLOVENIA ESPAÑA ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA ESTONIA FILIPINAS FINLANDIA FRANCIA GRECIA HOLANDA HONG KONG HUNGRÍA IRLANDA ISLANDIA ISRAEL ITALIA JAPÓN LETONIA LITUANIA MALTA MÉXICO NORUEGA NUEVA ZELANDA POLONIA PORTUGAL PUERTO RICO REINO UNIDO REPÚBLICA CHECA REPÚBLICA ESLOVACA REPÚBLICA DE SUDÁFRICA RUMANÍA RUSIA SINGAPUR SUECIA SUIZA TAILANDIA TAIWÁN TURQUÍA

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Veterinary Focus, Vol 17 n° 3 - 2007 Comité editorial • Dr. Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Scientific Communications, Royal Canin, USA • Dr. Pascale Pibot, DVM, Scientific Publishing Manager, Royal Canin, France • Dr. Pauline Devlin, BSc, PhD,Veterinary Support Manager, Royal Canin, UK • Dr. Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA Global Scientific Affairs, WALTHAM • Dr. Franziska Conrad, DVM, Scientific Communications, Royal Canin, Germany • Dr. Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, Scientific Communications, Royal Canin, Argentina

Editor • Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS Secretaría de redacción • Laurent Cathalan [email protected] • Ellinor Gunnarsson Material gráfico • Youri Xerri

Control editorial otros idiomas • Dr. Imke Engelke, DVM (Alemán) • Dr. María Elena Fernández, DVM (Español) • Dr. Filipa Moreira, DVM (Portugués) • Dr. Paola Oppia, DVM (Italiano) • Dr. Margriet Bos, DVM (Holandés) • Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francés) Publicado por: Buena Media Plus Jefe ejecutivo y editor: Bernardo Gallitelli

Dirección: 85, avenue Pierre Grenier 92100 Boulogne – France Teléfono: +33 (0)1 72 44 62 00 Impreso en la Unión Europea. ISSN 0965-4577 Circulación: 100.000 copias Depósito legal: Octubre 2007 Publicado por Aniwa S.A.S.

Illustrations: Edouard Cellura

Los arreglos de licencia de los agentes terapéuticos propuestos para uso en especies de pequeños animales varían mucho a nivel mundial. En ausencia de una licencia específica, debe considerarse advertir sobre los posibles efectos secundarios, antes de la administración del medicamento.

CONOCIMIENTO Y RESPETO

De los perros de utilidad a los perros de deporte © Hermeline/Doxicat

Por Raymond Audemard

D

esde tiempos prehistóricos, el ser humano ha confiado en los perros en una amplia variedad de situaciones por sus capacidades físicas de velocidad, resistencia y agilidad. Los perros utilizados como compañeros de caza fueron seleccionados por su idoneidad para las técnicas de caza predominantes: perros que pueden correr detrás de la caza, seguir órdenes para tumbarse o pararse cuando ven la caza (perros de muestra), perros capaces de devolver la caza en condiciones difíciles (perros cobradores), perros lo suficientemente pequeños como para entrar en las madrigueras (terrier), etcétera. A medida que su relación crecía y se desarrollaba, el ser humano y el perro compartieron muchas actividades nuevas en las cuales el elemento de trabajo se transformó gradualmente en actividades de ocio y deportivas, lo que ilustran entre otras cosas las carreras de galgos, los perros de trineo, las pistas de exhibición y agilidad y muchas otras actividades caninas.

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Los perros han mantenido no obstante un verdadero papel como ayudantes del ser humano en muchas áreas: detección de drogas, rastreo, detección en avalanchas y entre los escombros, ayuda a los discapacitados... los perros de utilidad están presentes en todo el mundo.

Los perros pueden salvar vidas: una complicidad histórica El primer registro que se tiene de perros de ayuda se remonta por lo menos al año 120 A.C.: los arqueólogos encontraron dibujos que recordaban a un perro guía de ciegos pintados en las paredes de Pompeya. Sin embargo, no fue hasta la Primera Guerra Mundial cuando se desarrolló el uso de perros para detectar personas enterradas bajo edificios derrumbados. En las trincheras que recorrían la cara nororiental francesa, los perros se utilizaron por primera vez para encontrar soldados enterrados después de explosiones. Una segunda fase clave fue durante la Segunda Guerra Mundial,

cuando los perros ayudaron a encontrar víctimas después del bombardeo de Londres. Menos de 10 años después de la guerra, Estados Unidos, Suiza y la República Federal de Alemania establecieron las primeras escuelas de entrenamiento para actividades de rescate.

Perros de utilidad por todo el mundo Del Pastor Belga Malinois de la brigada canina de la policía tailandesa a los perros del departamento de bomberos de Nueva York; de los perros guía para ciegos entrenados por la "Asociación para personas ciegas" israelí a los Rottweiler de la fuerza policial austríaca ... se ha confiado en los perros de utilidad para una enorme variedad de propósitos. Normalmente los servicios de urgencia y asistencia se ponen en contacto con los criadores para adquirir animales con unos antecedentes de trabajo seleccionados que ofrecen las cualidades esperadas para una raza determinada (instinto,

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El rendimiento de un perro de trabajo se basa en cuatro elementos básicos: selección genética, entrenamiento, calidad de la relación hombre-perro y nutrición.

En los últimos treinta años cada vez es más general la intervención de brigadas y equipos caninos después de una catástrofe (terremotos, edificios derruidos, tsunamis). La disponibilidad internacional y la capacidad de ser operativo en las regiones más remotas, aisladas o devastadas está estrechamente relacionada con el nivel de entrenamiento del equipo. En parte éste es el motivo de que se mantengan reuniones y competiciones internacionales de manera regular con objeto de reunir los equipos nacionales y probar sus niveles de habilidad, velocidad de reacción y eficacia.

"Un perro que proporciona asistencia es un perro en movimiento" Ésta es una afirmación que sin lugar a dudas no contradirá Dominique Grandjean, Profesor de la National Veterinary School de Maisons-Alfort, cerca de

París, Coronel del Cuerpo de Bomberos de París, Jefe del equipo canino y especialista en perros de deporte y de utilidad. “Un perro de búsqueda y rescate debe estar preparado 24/7. Esto significa que siempre debe estar en su mejor forma. Como cualquier deportista, debe entrenar y volver a entrenar. Pero la diferencia en comparación con un deportista humano es que no puede decirnos qué siente. Es nuestro trabajo comprenderlo.

todos los factores, ciertamente es la nutrición la que se ha desarrollado más y ha permitido a las brigadas caninas hacer un progreso tan grande. Por ejemplo, mejorando los campos de transformación de la energía química en energía mecánica (esfuerzo) reducimos las pérdidas de energía, como a través de temperaturas corporales más elevadas".

La intervención en catástrofes exige más que una simple buena forma. Los equipos tienen que afrontar condiciones muy hostiles y estresantes: ruido, multitudes, máquinas, humo, barro, frío, altitud... nada de esto es fácil y, no obstante, el perro debe de ser capaz de continuar con la tarea que tiene encomendada, inmediatamente, en cualquier lugar del planeta. El mejor conocimiento del metabolismo del perro nos ha permitido adaptar a los perros, técnicas que hasta la fecha estaban reservadas a los y las deportistas. Entre

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resistencia...), pero también un carácter equilibrado y sociabilidad.

El perro de trabajo debe de estar listo para la acción en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo.

El rendimiento de los perros de pastoreo, como los Border Collies, es muy bueno en las competiciones de agilidad.

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Epidemiología de la osteoartritis PUNTOS CLAVE ± Las enfermedades ortopédicas del desarrollo y la osteoartritis asociada son las enfermedades articulares más frecuentes en perros

± La osteoartritis secundaria es claramente la artropatía más frecuente que afecta a perros y gatos

Esteban Mele, DVM Departamento de Cirugía, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina El doctor Mele se licenció en la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Buenos Aires. En 1999, obtuvo el título de especialista en Medicina Clínica Canina y Felina. Es cirujano y profesor en el Departamento de Cirugía, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. Esteban Mele es investigador en el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del hospital italiano de Buenos Aires. Se especializó en Ortopedia y es miembro alumni de AO/ASIF. Es el creador y el director del curso MIAT (Initial Management of the Traumatized Animal [Atención inicial del animal traumatizado]), incluido en el programa latinoamericano de traumatología (MIAT-RABAP). El doctor Mele es también miembro de la Sociedad Latinoamericana de Emergentología.

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± La sobrealimentación de los cachorros en crecimiento provoca un crecimiento más rápido, que puede causar osteoartritis

± La rotura del ligamento cruzado anterior es la causa más frecuente de cojera, dolor y osteoartritis en perros

L

a osteoartritis (OA) es una enfermedad articular degenerativa de progresión lenta caracterizada por la pérdida de cartílago articular y la consiguiente exposición del hueso subcondral (1). Esto acaba provocando una enfermedad gradual autoperpetuante caracterizada por dolor articular. Se produce formación de hueso nuevo en respuesta a la inflamación crónica y al daño tisular local en un intento por limitar el movimiento y el dolor. Desde un punto de vista macroscópico, se produce pérdida de cartílago articular, un estrechamiento del espacio articular, esclerosis del hueso subcondral y producción de osteofitos articulares (2) (Figura 1).

La osteoartritis es la artropatía más frecuente en el ser humano y en animales, y es más frecuente en perros que en gatos. En humanos, la prevalencia en mujeres es dos veces mayor que en varones y su incidencia aumenta después de los 60 años de edad (3). En los perros, el comienzo de la osteoartritis primaria depende de la raza (3). La edad media de comienzo es de 3,5 años en los Rottweilers y de 9,5 en los Caniches (4). El desarrollo de las enfermedades ortopédicas y la osteoartritis asociada son las artropatías más frecuentes en los perros. Explican en torno al 70% de las consultas por enfermedad articular y los problemas relacionados dentro del esqueleto apendicular. El 22% de los casos eran perros de un año de edad o menores (5). La incidencia de osteoartritis aumenta como consecuencia de los traumatismos y de la obesidad, el envejecimiento y las anomalías genéticas.

Factores de riesgo en la osteoartritis canina - Edad: más del 50% de los casos de artritis se observa en perros con edades comprendidas entre 8 y 13 años. Las enfermedades musculoesqueléticas son muy comunes en los pacientes geriátricos y casi el 20% de los perros ancianos muestran enfermedades ortopédicas. En el Labrador Retriever de más de 8 años, la osteoartritis en diversas articulaciones (hombro, codo, cadera, rodilla) es típica. - Sexo: en general, la osteoartritis suele estar asociada con trastornos primarios, que pueden ser más prevalentes en machos que en hembras. Por ejemplo, la fragmentación del proceso coronoides se observa en una proporción 3:1 de los machos con respecto a las hembras. - Tamaño: el 45% de los perros con artritis son perros de razas grandes. Entre ellos, más del 50% son perros de raza gigante, mientras que sólo el 28% son perros de raza mediana y el 27% son perros de raza pequeña.

Figura 1. Osteofitos de la articulación coxo-femoral.

Obesidad En la Figura 2 se ilustra la relación entre el índice de condición corporal y los ingresos hospitalarios por trastornos ortopédicos. En los cachorros, la obesidad y la sobrealimentación se han asociado con el comienzo de enfermedades articulares, en particular la displasia de cadera (6).

Traumatismo osteoarticular La cirugía articular (por ejemplo, la cirugía intraarticular de la rodilla) estimula el comienzo de la artritis. Son necesarios todavía estudios a largo plazo, pero las publicaciones disponibles hasta la fecha indican que, en comparación con otras correcciones quirúrgicas, la osteotomía de nivelación tibial para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado reduce al mínimo la progresión de la osteoartritis (Figura 3). También se ha reconocido como un factor predisponente la práctica de ejercicio vigoroso, en particular durante el crecimiento.

Predisposición genética Ciertas razas, como el Labrador Retriever y el Pastor Alemán, tienen predisposición a la aparición de artritis, además de la prevalencia de artropatía subyacente en estas razas.

< 5/9 ideal 5 > 5/9

Distribución de perros hospitalizados según su índice de condición corporal de 1 (caquexia) a 9 (obesidad). La puntuación ideal es 5. El grupo de perros con sobrepeso (índice de condición corporal > 5/9) está sobrerrepresentado en los perros con trastornos ortopédicos (7). A. Perros hospitalizados por razones médicas B. Perros hospitalizados por cirugía ortopédica C. Perros hospitalizados por cirugía de tejidos blandos Figura 2. Relación entre la patología ortopédica y la obesidad. Lhoest 2004 (cotizado por Diez y Nguyen en Enciclopedia de la Nutrición Clínica Canina, Royal Canin 2006).

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Figura 3a y 3b. Nivelación tibial para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado craneal.

patológica de la rodilla tenían osteoartritis. En esos 150 perros, la media de edad era de 9,6 años y el proceso de envejecimiento era probablemente la causa de la osteoartritis primaria. En ese estudio, los autores encontraron también 12 perros con osteoartritis primaria del hombro. La osteoartritis secundaria es claramente la artropatía más frecuente en perros y en gatos. Existen diversas causas que predisponen a la artropatía degenerativa secundaria. En este artículo, mencionaremos sólo las de mayor importancia clínica y las que tienen mayor prevalencia dentro de este grupo.

a

No cabe duda de que la presencia de un alineamiento incorrecto del miembro y las enfermedades de la cadera, codo y rodilla representan las causas más importantes de osteoartritis secundaria. Describiremos brevemente algunas de sus características epidemiológicas, ya que se proporcionará información más detallada en otros capítulos. El alineamiento incorrecto, ya sea congénito o adquirido, genera una concentración anómala de fuerzas sobre la articulación pertinente, provocando una osteoartritis. Dentro de este grupo, podemos encontrar luxaciones o subluxaciones de codo, carpo, tarso y coxo-femorales. La luxación traumática del carpo es relativamente frecuente en las lesiones producidas por caídas desde lugares altos y accidentes de tráfico (Figura 4). En cachorros, se observó laxitud del carpo en el Doberman Pinscher, el Gran Danés, el Labrador, el Golden Retriever, Pastor Alemán y Shar Pei. También puede observarse laxitud gradual secundaria a otras lesiones ortopédicas crónicas en los miembros pélvicos en animales viejos y obesos. Hay una predisposición reconocida en el Doberman, el Collie, el Samoyedo, el Labrador Retriever y el Fila Brasileño (Figura 5).

b

Artropatía primaria y secundaria En perros, la osteoartritis es la artropatía más frecuente, pero en general se observa como una alteración secundaria a enfermedades congénitas del desarrollo, como la osteocondritis, las deformidades de las extremidades y las alteraciones articulares del desarrollo. Entre las causas adquiridas se cuentan los traumatismos, la rotura de los ligamentos cruzados, la necrosis aséptica, etc. La osteoartritis se clasifica como una entidad primaria (o enfermedad idiopática) cuando se desconocen uno o más factores de su etiopatogenia. En un estudio (8), el 20% de 150 muestras caninas posmortem para anatomía

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Con respecto a la articulación del tarso, un estudio de 44 casos de subluxaciones intertarsianas indicó que en 11 de ellos, los traumatismos fueron la causa y la mayoría estaban relacionados con una degeneración del ligamento plantar. Esta alteración se observó en animales obesos y mayores de 6 años y las razas más predispuestas eran el Pastor de Shetland, el Collie y el Samoyedo. Las luxaciones tarso metatarsianas suelen estar asociadas a traumatismos graves. En general, precisan diversos tipos de artrodesis, ya que la inestabilidad induce rápidamente el comienzo de una artropatía degenerativa. La hiperextensión del tarso suele estar asociada con una displasia de cadera en todas las razas predispuestas (9). La luxación coxo-femoral es una lesión frecuente y en el 59-83% de los casos está asociada

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOARTRITIS

Figura 4. Luxación traumática del carpo tras una caída desde altura.

Figura 5. Algunos perros de edad avanzada y obesos sufren una laxitud gradualmente progresiva de los ligamentos del carpo.

con un traumatismo, la mayor parte de las veces por accidentes de tráfico. Se observa luxación craneodorsal (Figura 6) en el 78% de los perros y el 73% de los gatos, mientras que la luxación ventral se observa en el 1,5-3% de los casos. El porcentaje de re-luxación después de una reducción cerrada oscila entre el 15% y el 71%, según diferentes estudios, mientras que hay un porcentaje de un 10% de reluxación tras la corrección quirúrgica.

Otras razas, como el Borzoi, Greyhound, Whippet y Saluki, tienen un menor riesgo de padecer esta enfermedad. La prevalencia estimada por la Fundación Ortopédica para Animales (OFA) oscila entre el 10% y el 48%, pero estas cifras pueden infravalorar la prevalencia real, ya que las radiografías evaluadas por dicha Fundación son enviadas de manera voluntaria para un diagnóstico negativo (12).

Alteraciones del desarrollo La dieta desempeña un papel clave en el desarrollo de artropatías. El hiperparatiroidismo nutricional secundario es raro en cachorros, pero puede aparecer en animales alimentados fundamentalmente con carne después del destete. Pueden observarse fracturas patológicas en razas toy que muestran carencia de calcio. Indudablemente la displasia coxo-femoral y la displasia del codo son los trastornos asociados con más frecuencia al desarrollo de artropatías degenerativas crónicas. La dieta tiene una profunda influencia en el comienzo de estas enfermedades, ya que la sobrealimentación de los cachorros en crecimiento provoca un crecimiento más rápido, lo que aumenta a la vez la longitud del hueso y el peso corporal (10). El exceso de peso sobrecarga el esqueleto y contribuye al desarrollo de enfermedades multifactoriales, como la osteocondrosis, la displasia de cadera (10) y la displasia de codo (Figura 7).

La enfermedad afecta a machos y hembras por igual y tiene una distribución bimodal con respecto a la edad. En un estudio realizado entre 15.742 perros de diversas razas (Pastor Alemán, Golden Retriever, Labrador Retriever, Rottweiler), se demostró que el aumento de peso era una causa de predisposición significativa para la artritis de cadera, al igual que el aumento de edad (13).

Trastornos del codo La articulación húmero-radiocubital constituye una de las articulaciones más complejas del organismo, ya que está Figura 6. Luxación coxo-femoral craneodorsal en un perro.

Trastornos de la cadera La displasia de cadera se caracteriza por una inestabilidad articular, con cambios bilaterales en la mayoría de los casos. Es una enfermedad que afecta a todas las razas, pero los perros grandes y gigantes muestran una mayor prevalencia (11). Las razas caninas afectadas con más frecuencia por displasia de cadera son el Pastor Alemán, San Bernardo, Alaska Malamute, Bulldog, Boxer, Collie, Antiguo Perro de Pastor Inglés, Golden Retriever, Labrador Retriever y Rottweiler y las razas muestran diferentes índices de heredabilidad (Tabla 1 y 2).

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Figura 7a y 7b. Displasia de cadera y de codo.

sobre el codo, IEWG, del inglés International Elbow Working Group) (14). Enfermedades como la incongruencia articular, la fragmentación del proceso coronoides, la no unión del proceso ancóneo y la osteocondritis disecante constituyen las causas más frecuentes de artritis precoz en la articulación húmeroradiocubital (15). En un estudio realizado en 55 cachorros de Rottweiler se comunicó un 36% de signos clínicos de displasia de codo durante los 12 primeros meses de vida, con una incidencia de un 7% a los tres meses y un 16% a los seis meses, en tanto que un 15% se mantenía estable al año de edad. Perros de razas grandes, como el Bernés de Montaña, Rottweiler, Labrador Retriever y Golden Retriever, Pastor Alemán, Bullmastiff, Collie, San Bernardo, Chow-Chow, Keeshond, Mastín de Pirineos, Antiguo Pastor Inglés, Airedale Terrier y el Terranova son los afectados con más frecuencia (16).

a En estudios realizados con el Pastor Alemán (17), Rottweiler y Bernés de Montaña (18) se ha demostrado que, como ocurre con otras displasias, la displasia de codo en el perro es un trastorno hereditario poligénico (Tabla 3). La sobrealimentación con dietas de alto contenido en calcio y los episodios traumáticos son factores que desempeñan un papel predominante en la osificación endocondral y, por consiguiente, se han incriminado en la patogenia de la displasia de codo. Los machos se ven afectados un 75% más que las hembras (19).

Trastornos de la rodilla

b formada por superficies articulares irregulares de tres huesos diferentes. El desarrollo anómalo de la epífisis distal del húmero y del radio y la epífisis proximal del cúbito durante el crecimiento induce una diversidad de cambios articulares que afectan gravemente a la congruencia entre los componentes articulares (Grupo de trabajo internacional

La rodilla es particularmente vulnerable a la osteoartritis (Figura 8) secundaria a lesiones del ligamento cruzado, luxaciones de la rótula y deformidades del eje óseo. La rotura del ligamento cruzado craneal y las lesiones consecutivas del menisco son las más frecuentes en la rodilla.

Rotura del ligamento cruzado craneal (RLCC) La rotura del ligamento cruzado craneal (RLCC) es la causa más común de cojera y dolor en los perros. La importancia de esta lesión se documentó en un estudio realizado en

Tabla 1. Índice de heredabilidad de la displasia de cadera en tres razas Displasia de cadera Pastor Alemán Labrador Retriever Rottweiler

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Heredabilidad 0,4-0,5 0,34 0,58

n 2404 13382 2764

Autor Hedhammar Wood Maki

Año 1979 2000 2000

EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOARTRITIS

369 pacientes que se presentaron con displasia de cadera o cojera relacionada con la cadera (20); finalmente, el diagnóstico indicó una rotura parcial o completa del ligamento cruzado craneal. Se han asociado muchos factores predisponentes a esta enfermedad, como la edad, la genética, la obesidad, los mecanismos inmunitarios y la inclinación de la meseta tibial. Algunos de esos factores se están estudiando en la actualidad. En un intento por identificar una posible penetración parcial de genes recesivos en la raza Terranova, se estudiaron los mapas genéticos de 90 perros Terranova. Se observó una asociación significativa entre la rotura del ligamento cruzado craneal (21) y el cromosoma 3. En otros estudios (22) se demostró una mayor incidencia en el Rottweiler y el Labrador Retriever y una incidencia menor en el Greyhound, el Basset Hound y Antiguo Pastor Inglés. Otro factor que podría ser importante es la composición y la anatomía de las fibras del ligamento cruzado (23). Se observó que eran significativamente más delgadas en el Labrador que en el Greyhound. Estudios epidemiológicos (24) han demostrado que otras razas predispuestas son el Labrador Retriever (21%), el Pastor Alemán (13%) y el Golden Retriever (11%). La prevalencia de RLCC como causa de cojera era del 32%. La distribución de los miembros indicaba un 29% en los miembros izquierdos, un 28% en los derechos y un 43% en los casos bilaterales. Según estos datos, es crucial descartar una rotura del ligamento cruzado craneal en los pacientes con cojera de miembro pélvico debida a otras entidades sospechadas.

Luxaciones de rótula Las luxaciones rotulianas pueden agruparse en luxación medial (75%) y luxación lateral (25%), unilateral o bilateral. Afectan principalmente a perros de razas miniaturas y toy (Chihuahua, Pomerania, Caniche, Pequinés, Yorkshire Terrier y Pug, entre otros), aunque las razas medianas, grandes (Chow-Chow, Pastor Alemán, etc.) o gigantes también pueden verse afectadas. Los estudios han demostrado que se trata de una enfermedad poligénica hereditaria (25) y que las hembras se ven afectadas 1,5 veces más que los machos, en la razas pequeñas. Puede haber signos

Tabla 2. Incidencia de la artritis de cadera en 206 perros de diversas razas ingresados en la Dover Veterinary Clinic, Bogotá, Colombia. 1997-2006 Pastor Alemán Caniche Mediano Labrador Retriever Lhasa Apso Schnauzer Mediano Basset Hound Razas mixtas Cocker Spaniel Americano Bulldog Maltés Dálmata San Bernardo Cairn Terrier Cocker Spaniel inglés Caniche Miniatura Golden Retriever Keeshond Braco Alemán Rottweiler Fox Terrier de pelo duro Téckel de pelo corto Boxer Antiguo Pastor Inglés Perro Montaña de los Pirineos Pinscher Miniatura Beagle Pequinés Gran Danés Airdale Terrier Bouvier de Flandes Collie Husky Siberiano Samoyedo Caniche Gigante Akita Carlino o Pug Shih Tzu

43 12 38 1 5 7 21 13 4 4 2 8 1 5 8 3 1 1 17 1 2 4 9 1 1 1 1 2 1 1 1 7 2 3 2 1 2

Tabla 3. Índice de heredabilidad de la displasia de codo en dos razas Displasia de codo

Heredabilidad

n

Autor

Año

Pastor Alemán

0,28

2645

Janutta

2005

Labrador Retriever

0,53

738

Ohlerth

1998

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA OSTEOARTRITIS

La luxación lateral en la razas miniatura y toy, se observa con más frecuencia en animales a de 5 a 8 años de edad. Se desconoce todavía la causa hereditaria. Las anomalías esqueléticas son menores.

Figura 8. Osteoartritis secundaria a lesiones del ligamento cruzado.

desde el nacimiento, pero suelen observarse a partir de los 3-4 meses de edad. En las razas grandes, la incidencia con respecto al sexo podría ser diferente. Por ejemplo, en un estudio realizado entre 70 perros grandes con luxaciones de rótula, se observó que 45 eran machos y 25 hembras, y 35 mostraron luxaciones bilaterales.

La luxación lateral en las razas grandes y gigantes se observa con más frecuencia en el Gran Danés, San Bernardo, Lebrel Irlandés. Ciertos elementos, como la displasia coxo-femoral, que produce coxa valga (que aumenta el ángulo de inclinación del cuello femoral) y aumenta la anteversión del cuello femoral, están relacionados con la luxación lateral de la rótula. Estas deformidades generan una rotación interna del fémur con torsión lateral y deformidad valga del fémur distal, que son mecanismos que desplazan lateralmente el cuadriceps y la rótula.

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Artritis felina PUNTOS CLAVE ± La osteoartritis (OA) felina es un problema común, en especial en los gatos más viejos

± Los codos, rodillas y caderas son las articulaciones afectadas con más frecuencia

± La osteoartritis no está suficientemente identificada

Sarah Caney, BVSc, PhD, DSAM (Felina), MRCVS

debido a dificultades en el reconocimiento tanto por los propietarios como por los veterinarios

Feline Advisory Bureau, Taeselbury, Tisbury, Wiltshire, Reino Unido ± Una anamnesis exhaustiva es la herramienta La Dra. Caney se licenció en 1993 por la Universidad de Bristol, donde diagnóstica más valiosa para identificar a los gatos completó la residencia en Medicina Felina y obtuvo su doctorado. Es afectados Especialista RCVS en Medicina Felina y trabaja en una clínica privada ± Se dispone de diversas estrategias de control y donde atiende tanto a casos suyos como remitidos. Sarah está tratamientos médicos, que pueden ser muy útiles especialmente interesada en el cuidado de los gatos geriátricos y en para determinados animales las enfermedades infecciosas felinas. Co-autora con Andy Sparkes del libro sobre medicina felina : Self Assessment Colour Review in Feline Medicine, publicado por Manson, y colabora estrechamente cartílago articular, la hipertrofia del hueso en los márgenes con la caridad felina del Reino Unido, Feline Advisory Bureau articulares y cambios en las membranas sinoviales. La (www.fabcats.org). La Dra. Caney es también la secretaria de la osteoartritis tiene que diferenciarse de otras causas de Sociedad Europea de Medicina Felina. problemas musculoesqueléticos y locomotores (Tabla 1).

Introducción Durante muchos años, la osteoartritis (OA) ha sido un campo de la medicina felina que se ha pasado por alto. Esto se ha producido probablemente por varias razones: el reconocimiento de esta afección es más difícil, los signos de artritis, como la marcha rígida, suelen considerarse "normales" en gatos viejos y las opciones de tratamiento han sido muy limitadas. Afortunadamente a lo largo de la última década, se han producido grandes avances en el reconocimiento y tratamiento del dolor felino, lo que ha provocado un mayor interés por el tema. La enfermedad articular degenerativa es el término general utilizado para describir a las artropatías degenerativas que afectan a cualquier articulación. La osteoartritis, el tema de este artículo, es el término utilizado para describir una enfermedad articular degenerativa que afecta a las articulaciones sinoviales y que se caracteriza por la degeneración del

Entre las causas de la osteoartritis se cuentan: •Artropatía primaria: es poco frecuente, pero abarca causas infecciosas e inmunomediadas •Artropatía secundaria, por ejemplo: - Problemas congénitos y de desarrollo - Traumatismos previos que desembocan en inestabilidad articular - Lesión crónica de grado bajo “por desgaste natural” de las articulaciones Los codos, las rodillas y las caderas (Figuras 1, 2 y 3) son las articulaciones afectadas con más frecuencia por la osteoartritis, y generalmente es bilateral. Se desconoce la verdadera prevalencia de la osteoartritis felina: estudios retrospectivos publicados han puesto de manifiesto cifras muy variables. Los estudios que se concentran en gatos de más edad, muestran tasas de prevalencia más elevadas, por ejemplo, hasta un 90% en gatos mayores de 12 años de edad (1-3).

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El reconocimiento clínico de la osteoartritis felina es muy difícil y los signos y resultados clínicos que presentan son diferentes de los observados comúnmente en la osteoartritis canina. Cada vez se pone más de manifiesto que el propietario es la clave para el reconocimiento de los casos probables de osteoartritis felina y es necesario que el veterinario plantee las preguntas correctas para identificarla. Un reto principal en este área de la clínica felina es la necesidad de educar al propietario sobre cómo encontrar signos clínicos indicadores de osteoartritis. Debería de haber un mayor conocimiento de las opciones de tratamiento y control que son asequibles en la actualidad y pueden ayudar a su gato. Muchos propietarios creen que no tiene sentido decirle al veterinario que su gato camina con rigidez o es menos capaz de saltar, ya que interpretan estos cambios como cambios

Tabla 1. Ejemplos de principales diagnósticos diferenciales para el dolor musculoesquelético/locomotor Dolor muscular • Miopatías inflamatorias (por ejemplo, toxoplasmosis, miositis inmunomediada) • Miopatía metabólica (por ejemplo, polimiopatía hipopotasémica) • Miopatía degenerativa (por ejemplo, miositis osificante) Dolor articular • Osteoartritis • Artritis infecciosa (por ejemplo, poliartritis bacteriana, poliartritis micoplásmica, poliartritis felina asociada con calicivirus, endocarditis) • Poliartritis inmunomediada (por ejemplo, poliartritis idiopática erosiva proliferativa, lupus eritematoso sistémico) • Hemartrosis (por ejemplo, como consecuencia de un trastorno hemorrágico) Dolor esquelético

normales relacionados con la edad, y no creen que se disponga de tratamiento. Los veterinarios por su parte también deben conocer mejor los diferentes signos de presentación de estos casos en comparación con los perros y, por ende, deben plantear preguntas bien orientadas al propietario durante la anamnesis (Tabla 2) para identificar los casos que pueden beneficiarse de una evaluación y tratamiento ulteriores.

Anamnesis Ésta es probablemente la etapa diagnóstica más importante en los gatos afectados por osteoartritis. Los gatos afectados son normalmente de mediana edad o mayores sin predisposición macho/hembra. Sin embargo, hay causas específicas de osteoartritis en gatos más jóvenes, como los trastornos congénitos (por ejemplo, la displasia de cadera, más común en ciertas razas como Maine Coon) y después de traumatismos en huesos, articulaciones y tendones. Como ocurre con los perros, la obesidad aumenta la sobrecarga en las articulaciones y puede ser un factor que contribuya a los problemas de movilidad y progresión de la osteoartritis. Los gatos son notoriamente buenos enmascarando los signos de la enfermedad y no mostrando signos clínicos: los individuos afectados ajustan su estilo de vida volviéndose menos activos o cambiando el lugar de dormir (por ejemplo, dejan de dormir en lugares a los que para acceder necesitan saltar). También se pueden observar cambios en sus costumbres de deposición en el interior, como dejar de utilizar la caja de arena o la puerta para gatos o defecar al lado, en vez de dentro, de la caja de arena. Muchos de estos cambios de "estilo de vida" que acompañan a la osteoartritis suelen considerarse "normales" en los gatos mayores y es improbable que los propietarios conozcan su posible

• Trastornos nutricionales (por ejemplo, hiperparatiroidismo nutricional secundario con osteopenia y posibles fracturas patológicas secundarias, raquitismo por carencia de vitamina D, hipervitaminosis A) • Anomalías del desarrollo (por ejemplo, osteogénesis imperfecta con fracturas patológicas secundarias) Dolor espinal • Neoplasia (por ejemplo, afectación de la médula espinal o estructuras adyacentes) • Lesiones traumáticas • Estados infecciosos (por ejemplo, peritonitis felina infecciosa, toxoplasmosis, discoespondilitis bacteriana) (©S. Caney)

Otras causas de dolor que afectan a la movilidad general • Pancreatitis necrotizante aguda Figura 1. Osteoartritis que afecta al codo de un gato de 11 años.

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(©S. Caney)

(©A. Sparkes)

ARTRITIS FELINA

Figura 2. Osteoartritis que afecta a la rodilla de un gato de 12 años. Son evidentes el hueso periarticular e intraarticular, pero no hay derrame articular.

Figura 3. Osteoartritis que afecta a la articulación de la cadera de un gato Burmés de un año de edad con displasia congénita de cadera.

importancia. Además, muchos propietarios creen que es normal que los gatos mayores hagan menos ejercicio o estén más inactivos. Incluso reconociendo signos de osteoartritis, como la rigidez, a menudo se interpretan como cambios "normales" relacionados con la edad que no son necesariamente un indicador de que su gato tenga dolor y precise tratamiento veterinario. Entre los cambios de comportamiento que pueden observarse, también se cuentan la vocalización, volverse más retraídos o aislados o más agresivos con las personas y otros animales.

tensión sistémica, auscultación cardiaca (por ejemplo, soplos cardíacos en gatos hipertiroideos e hipertensos) y palpación abdominal meticulosa en busca de masas intestinales. Los gatos afectados de osteoartritis (Figura 4) pueden mostrar una menor actividad de acicalamiento, manifestada por un pelaje casposo y sin brillo, un sobrecrecimiento de las uñas como consecuencia de practicar menos ejercicio y arañar menos y su dolor puede volverles más resentidos al movimiento y a la manipulación general.

Exploración clínica En los gatos está indicada una exploración ortopédica y general exhaustiva. En los mayores de ocho años, debe incluir la palpación tiroidea, la determinación de la presión arterial (lo ideal sería utilizando una máquina Doppler), un examen ocular detallado en busca de pruebas de hiper-

La exploración ortopédica es notablemente difícil en los gatos y un ambiente de consulta cargado y estresante contribuye a ello. Muchos gatos "se congelarán" en la sala de consulta o sólo andarán con una marcha baja, agazapada a la siguiente esquina. Siempre que sea posible, debe examinarse la marcha del gato cuando no esté sometido a una tensión antes de empezar la exploración física. Permitir que el gato se relaje y aclimate a la sala de consulta es útil, siempre que sea posible. Como alternativa, cierta observación encubierta del gato (por ejemplo, a través de una ventana o puerta de la consulta) puede ser útil. Hay que incitar al gato a saltar a, o desde, las sillas, etc. para permitir la evaluación de estas Figura 4. Un gato de edad avanzada con osteoartritis severa del codo que muestra la abducción de las articulaciones del codo cuando camina.

(©S. Caney)

En la Tabla 2 se enumeran las preguntas que deben plantearse para identificar anomalías de la marcha, lesiones previas y cambios de comportamiento o estilo de vida que podrían ser compatibles con la posibilidad de un problema de movilidad doloroso. Cabe esperar que estas preguntas se irán ampliando y refinando en los próximos años. Las preguntas deben plantearse con cuidado para establecer si ciertas actividades pueden realizarse algo o nada y si su realización implica dificultad o renuencia. Además, la historia clínica es esencial para identificar otros indicadores de enfermedad sistémica que pueden afectar a las posibilidades de tratamiento, ser responsables de algunos de los signos clínicos (por ejemplo, la vocalización es común en el hipertiroidismo) y necesitar tratamiento específico. Ejemplos comunes en los gatos más mayores serían la enfermedad renal, el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la hipertensión sistémica y la neoplasia gastrointestinal.

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Tabla 2. Preguntas que pueden ayudar a identificar problemas locomotores como la osteoartritis en gatos ¿Se ha producido algún cambio en las habilidades o estado de ánimo del gato para: • Subir y bajar escaleras • Utilizar la gatera • Saltar a, o de, la cama, el sofá, su regazo, superficies de trabajo, etc. • Saltar o trepar a su cama favorita • Jugar • Trepar a árboles/vallas, etc.. • Utilizar postes para arañar (u otros sustratos)?

La manipulación de las articulaciones es más difícil de interpretar en los gatos, que a menudo muestran signos menos obvios de dolor o malestar, pero pueden resentirse en general más durante el proceso de exploración. La evaluación de las variables fisiológicas, como la frecuencia cardiaca y la respiratoria, no constituyen un indicador fiable de dolor en los gatos. En los casos de osteoartritis felina es infrecuente que se comuniquen hinchazón articular, reducción de la amplitud del movimiento y crepitación. Puede ponerse de manifiesto un engrosamiento articular (aunque tiende a ser menos marcado en los perros) y los codos son los afectados con más frecuencia.

¿Ha notado algo de lo siguiente? • Una marcha rígida o poco natural (forzada) (es decir, movimientos menos fluidos, menos "felinos") • Cojera • Vocalización o bufidos cuando se mueven o se le golpean las articulaciones ¿Ha detectado alguno de los siguientes cambios en el comportamiento de su gato? • Gruñón o menos feliz con las personas y otros animales de la casa • Más retraído, interaccionando menos con los demás de la casa • Menos activo • Durmiendo en localizaciones diferentes, por ejemplo, en el suelo • Ya no sube al piso de arriba • Orina o defeca en lugares anómalos, por ejemplo, al lado de su bandeja de arena, u otras zonas del interior de la casa • Ronronea menos • Reducción del apetito • Cambios en el estado de su pelaje (por ejemplo, mate o casposo) o en su comportamiento de acicalamiento, por ejemplo, se acicala menos en general descuidando ciertas zonas (dolor sobre las articulaciones o dolor al girarse para limpiarse ciertas zonas), acicalarse en exceso y ciertas zonas (por ejemplo, debido al dolor sobre una articulación) Otras preguntas diversas • ¿Ha habido un cambio de peso? • ¿Ha tenido el gato alguna lesión musculoesquelética en el pasado (que conozca el propietario)? • ¿Algún conocimiento relativo a parientes afectados? (por ejemplo, la displasia de cadera es más común en ciertas razas como Maine Coon y posiblemente Siamés, Burmés, Tonquinés, Oriental y Balinés).

actividades. También puede ser útil que el propietario proporcione un vídeo de prueba si el gato se muestra reacio a andar mientras está en la consulta. Por desgracia, todos estos métodos subjetivos de análisis de la marcha son métodos de evaluación poco delicados y poco fiables. En algunos centros especializados se dispone en la actualidad de sistemas de captura tridimensional del movimiento y plataformas de fuerza que permiten la evaluación objetiva del movimiento (puede que en el futuro sea más fácil que los facultativos dispongan de estos medios).

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Al contrario que en los perros con osteoartritis, la cojera y la reducción de la amplitud del movimiento en la manipulación articular no son rasgos comunes, debido a la estructura más ligera de los gatos y a su capacidad para compensar las articulaciones dolorosas. La reducción de la capacidad de salto y la reducción de la altura del salto son rasgos comunes. Por ejemplo, se observaron en alrededor del 70% de los gatos en un estudio (4). La ausencia de cojera como característica común ha hecho que, especialmente en el pasado, algunos veterinarios no hayan atribuido significación clínica a los cambios radiológicos.

Diagnóstico Si bien los resultados clínicos y de la anamnesis pueden dar muchas pistas de que el gato sufre una osteoartritis, en general se necesita una radiografía para confirmarlo. Para los propietarios de gatos mayores, esto puede representar un impedimento para el diagnóstico debido a la reticencia a sedar o a anestesiar a su gato. En esos casos, debe utilizarse el juicio clínico para decidir si es esencial o no realizar una radiografía. Las radiografías de las articulaciones dolorosas pueden tomarse bajo sedación (por ejemplo, tras la administración de una combinación de 5-8 mg/kg de ketamina intramuscular y 0,25 mg/kg de midazolam). Si la anomalía de la marcha no es localizable, están indicadas dos proyecciones de los codos y las rodillas y una radiografía pélvica ventrodorsal como punto de partida, ya que estas articulaciones son las afectadas con más frecuencia. Se recomienda fluidoterapia intravenosa mientras el gato está sedado o anestesiado, en particular si se trata con un animal mayor. En estos animales deben evitarse también la acepromazina, otros hipotensores y los antiinflamatorios no esteroideos debido a la posibilidad de efectos secundarios en el riñón. Los hallazgos radiológicos en animales con osteoartritis incluyen:

ARTRITIS FELINA

•Hueso nuevo periarticular e intraarticular (osteofitos, entesofitos) •Estrechamiento de los espacios articulares •Esclerosis del hueso subcondral •Remodelación ósea •Engrosamiento/hinchazón del tejido blando alrededor de la articulación o afectación de la cápsula articular •Derrame articular Cualquiera de estos cambios radiográficos debe interpretarse como potencialmente significativo desde el punto de vista clínico. Es importante recordar que las radiografías pueden no detectar una osteoartritis, ya que son mucho más capaces de mostrar cambios óseos que de identificar lesiones en el cartílago o sinoviales. Los cambios radiográficos pueden ser sutiles incluso en animales con una osteoartritis notable. Por consiguiente, la radiografía debe considerarse como una ayuda para el diagnóstico de la osteoartritis en los gatos. En los gatos con osteoartritis rara vez se indica la recogida de líquido sinovial o la evaluación citológica y bacteriológica. Entre las indicaciones para recoger y analizar líquido articular se cuentan: •La afectación de múltiples articulaciones •Si el animal es joven o de edad media y no es evidente una causa traumática o de desarrollo obvia (por ejemplo, displasia de cadera, rotura de ligamentos cruzados) •La existencia de derrames La poliartritis inmunomediada se diagnostica con más frecuencia en los gatos de mediana edad, en contraste con la osteoartritis, que es más común en los gatos más mayores. Los análisis de orina y de sangre en ayunas están indicados para buscar problemas concomitantes, poniendo el énfasis inicial en la hematología básica, la bioquímica sérica, la tiroxina total y el análisis de orina para evaluar trastornos comunes como enfermedad renal, hipertiroidismo y diabetes mellitus.

Tratamiento El tratamiento de la osteoartritis felina va dirigido a mejorar la calidad de vida mediante la aplicación de medidas sintomáticas y de apoyo que, idealmente, contribuyen a aumentar la movilidad y la actividad, a reducir el dolor, proporcionan ayuda para cualquier discapacidad, reducen la posibilidad de una lesión articular ulterior y mejoran la calidad de vida en general. El tratamiento del que se dispone pertenece a las siguientes categorías: tratamiento quirúrgico, estrategias ambientales y de manejo, tratamiento analgésico,

complementos articulares, tratamiento dietético, fisioterapia y control del peso. Tratamiento quirúrgico: En ciertos casos, el tratamiento quirúrgico será una opción apropiada que debe considerarse. Algunos ejemplos pueden ser la rotura del ligamento cruzado craneal (en especial, en gatos grandes), la inestabilidad articular (donde puede estar indicada una artrodesis) y la displasia severa de cadera (donde puede estar indicada una artroplastia con escisión). La intervención quirúrgica está indicada generalmente como un procedimiento de salvamento en estos casos y suele reservarse para las etapas más tardías de la enfermedad cuando el tratamiento médico u otras opciones no hayan conseguido proporcionar un alivio suficiente del dolor o una funcionalidad adecuada. Estrategias ambientales y de manejo: Las recomendaciones para estas estrategias variarán en función de la naturaleza y la extensión de los problemas comunicados por el propietario. Por ejemplo, las estrategias que deben considerarse son: 1. Gatos con problemas de defecación por la casa como consecuencia de la osteoartritis: provisión de bandejas de arena con laterales bajos (de fácil acceso) en todas las zonas de la casa que el gato utilice (intentando evitar escaleras). Considerar el sustrato de arena, por ejemplo, que no sea demasiado profundo y dificulte el movimiento del gato. 2. Provisión de alimento, y especialmente de agua, en todos los niveles de la casa y donde el gato pase su tiempo para asegurar que no tenga que desplazarse demasiado. 3. Uso de rampas y escaleras o "andamios" para permitir el acceso a las zonas elevadas (por ejemplo, sofá, cama, sillas) en las que el gato podría querer dormir. La mayor parte de los gatos se sienten más seguros en niveles elevados, de modo que esto es especialmente importante para los gatos que viven en lugares compartidos por más gatos, animales o niños. 4. El uso de camas acolchadas para proteger las articulaciones. 5. Las camas térmicas, en especial las que se colocan de manera permanente, pueden ser las preferidas. 6. Los propietarios pueden cepillar a los gatos a los que les resulta difícil limpiarse el pelaje.

Tratamiento analgésico El alivio del dolor es un tratamiento eficaz para los gatos con osteoartritis. Durante muchos años, ha sido muy difícil conseguir analgesia prolongada en los gatos, en parte debido a la falta de agentes terapéuticos adecuados y en parte debido a las diferencias en el metabolismo farmacológico felino. No siempre ha sido posible en los gatos un tratamiento seguro con los analgésicos comunes para los perros, como los

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CÓMO TRATAR...

Como mínimo, deben verificarse en ayunas la urea, creatinina, fosfato y electrólitos sanguíneos además de la densidad urinaria. La azotemia junto con una densidad urinaria inferior a 1,035 es compatible con insuficiencia renal y justifica la elección de un tratamiento analgésico alternativo o una reducción de la posología de los AINES y un estrecho control. No deben utilizarse AINES en animales deshidratados, animales con mala función circulatoria (por ejemplo, enfermedad cardiaca), animales que reciban glucocorticoides, IECA, diuréticos u otros antiinflamatorios no esteroideos, animales con trombocitopenia preexistente, enfermedad gastrointestinal o hepática. Entre las vías o preparaciones de tratamiento analgésico no oficiales para uso veterinario se cuentan los opiáceos, como 20µg /kg de buprenorfina (que puede administrarse 2-4 veces al día por vía sublingual). La buprenorfina es generalmente aceptada como un analgésico muy eficaz, pero algunos gatos pueden presentar efectos secundarios no deseados, como cambios de comportamiento (euforia), pupilas dilatadas e inapetencia. Algunos veterinarios han utilizado parches de fentanilo transdérmico en gatos con osteoartritis (Figura 5), pero pueden ser muy caros a largo plazo, se trata de un tratamiento no autorizado por cuestiones de seguridad y salud para el ser humano, y la analgesia proporcionada puede ser inconstante. El tramadol es un agonista sintético de los receptores opiáceos µ que también inhibe la recaptación de serotonina y de noradrenalina. Sólo se han comunicado informes anecdóticos de su uso, pero han sido alentadores (5). Se ha propuesto una dosis de 2-4 mg/kg dos veces al día. Entre los efectos secundarios documentados se cuentan los vómitos y la sedación, aunque suelen ser transitorios.

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En los gatos con enfermedad grave, se justifica un enfoque multimodal, por ejemplo una combinación de opioides con AINES. Otros agentes que se han utilizado, pero de los que existe sólo respaldo anecdótico, son los antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, la amitriptilina), los antagonistas del N-metil-M-aspartato (NMDA) (por ejemplo, la amantadina) y los anticonvulsivos (por ejemplo, la gabapentina). Los veterinarios que utilicen estos fármacos y combinaciones no autorizados deben conocer los datos de seguridad limitada y, por tanto, la posibilidad de efectos secundarios. No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de la osteoartritis felina, ya que, si bien son potentes antiinflamatorios, también pueden provocar daño en el cartílago al reducir la síntesis de colágeno y otras sustancias de la matriz. Los glucocorticoides también provocan riesgo de efectos secundarios sistémicos y exacerbación de las enfermedades concomitantes, como enfermedad renal y diabetes mellitus.

Suplementos articulares condroprotectores Durante muchos años se ha defendido el uso de suplementos de condroitina y glucosamina para el tratamiento de osteoartritis en humanos y en perros, de modo que es natural que este tratamiento se haya extendido ahora para incluir a los gatos. La justificación para el uso de esos agentes es que contribuyen a ralentizar la degradación del cartílago y que promueven la provisión de precursores necesarios para la reparación del cartílago. La condroitina es un glucosaminoglicano del cartílago articular, mientras que la glucosamina es un precursor para la producción de glucosaminoglicano y se utiliza también para la producción de ácido hialurónico por las células sinoviales. Ninguna de las preparaciones inyectables de condroprotectores (por ejemplo, glucosaminoglicano polisulfatado, polisulfato de pentosán, ácido hialurónico) están autorizados para su uso en gatos y no hay datos publicados que respalden dicho uso. Se dispone de una amplia variedad de suplementos diferentes de administración oral como nutracéuticos Figura 5. Algunos facultativos han utilizado parches de fentanilo, un analgésico opiáceo no autorizado, para tratar el dolor asociado con la osteoartritis. (©S. Caney)

antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Se han autorizado diversos antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento a corto plazo del dolor en gatos. En los últimos meses, se ha concedido la autorización para uso veterinario en Europa del meloxicam para "el alivio de la inflamación y el dolor en los trastornos musculoesqueléticos crónicos" en gatos (Metacam® 0,5 mg/ml, Boehringer Ingelheim). La pauta autorizada consiste en una dosis de comienzo de 0,1 mg/kg el primer día y 0,05 mg/kg/día a continuación. No se ha establecido límite para la duración del tratamiento. En los gatos que reciban este tratamiento deberá utilizarse la dosis efectiva menor. Todos los antiinflamatorios no esteroideos acarrean un riesgo potencial de efectos gastrointestinales secundarios (anorexia, vómitos, diarrea) y nefrotoxicidad. Por consiguiente hay que advertir a los propietarios de ello y está indicada la evaluación de las variables renales antes del tratamiento.

ARTRITIS FELINA

contribuido a mejorar los signos clínicos de la osteoartritis en los perros afectados. El papel de la nutrición se trata con más detalle en otro artículo de esta edición, en la página 43.

(©S. Caney)

Fisioterapia

Figura 6. Pesar regularmente al gato y controlar la obesidad son importantes en la osteoartritis felina.

(es decir, que no necesitan autorización para el tratamiento de animales) y están resultando populares entre los facultativos pese a la falta de datos objetivos publicados que respalden su eficacia en el gato. Teniendo en cuenta el conocimiento procedente de otras especies, está indicado un suplemento que contenga condroitina y glucosamina, ya que se considera que estos agentes son sinérgicos en combinación. A los gatos suele ser más difícil administrarles los suplementos y son más suspicaces ante la presencia de agentes mezclados con su alimento, lo que complica su administración constante.

Tratamiento dietético En los últimos años se ha prestado más atención al tratamiento dietético para los casos de osteoartritis canina y, en la actualidad, existen dietas felinas que están indicadas para el tratamiento de gatos con trastornos de movilidad. Estas dietas están modificadas para contener ácidos grasos como el ácido alfa linoleico y el ácido docosahexenoico de los que se ha demostrado que poseen efectos antiinflamatorios y antidegradación del cartílago in vitro. Estas dietas contienen también antioxidantes como las vitaminas C y E, agentes que potencian la síntesis del cartílago, como la metionina y los glucosaminoglicanos, la glucosamina natural y el sulfato de condroitina, así como la L-carnitina y la lisina para contribuir al control de la obesidad y fomentar el desarrollo muscular. En este momento no hay datos in vivo publicados que respalden la eficacia de estas dietas similares que han

Las técnicas de fisioterapia (por ejemplo, masajes, manipulación pasiva de la articulación, ejercicios de estiramiento) pueden ser una opción de cierto valor en los gatos que se muestran reacios a practicar ejercicio y que permitirán que sus propietarios se las apliquen. Algunos gatos aceptarán también y se beneficiarán de terapia de natación que tiene la ventaja de proporcionar actividad muscular y articular sin soportar peso (6). En general, es difícil conseguir en los gatos la práctica de ejercicio controlado, recomendado en perros con osteoartritis. Las técnicas de acupuntura pueden contribuir a reducir el dolor asociado con los espasmos musculares induciendo la liberación de neurotransmisores que reducen el procesamiento de las señales dolorosas e inducen la liberación central de endorfinas.

Control del peso El control de la obesidad (Figura 6) debe introducirse cuando sea necesario, pero está indicado con menos frecuencia en los gatos con osteoartritis que en sus equivalentes caninos.

Control del paciente Se recomienda la reverificación de la bioquímica sérica y el hematocrito una semana después de iniciar el tratamiento en los animales que reciban AINES y, a continuación, cada 6 semanas (5). Además, a partir de la historia y la exploración física, debe establecerse la eficacia terapéutica así como la evidencia de efectos adversos clínicos y subclínicos. Otros animales deberían reevaluarse 2-4 semanas después de realizar cambios terapéuticos o de control de la enfermedad. El pronóstico con el tratamiento es muy variable dependiendo de la intensidad de la enfermedad y de las enfermedades concomitantes asociadas.

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Tratamientos médicos actuales para la osteoartritis canina y felina suele basar en la experiencia clínica, la respuesta del paciente y consideraciones del cliente como pueden ser el coste y la disposición a medicar. Aunque hay muchos estudios publicados sobre los diferentes tratamientos para la OA, la diferente metodología y los resultados no uniformes dificultan la comparación directa entre las diferentes terapias.

Antiinflamatorios no esteroideos Harry Scott, BVSc, Cert SAD, CBiol, MIBiol, DSAS(Orth), FRCVS South Coast Veterinary Specialists, Hampshire, Reino Unido Harry Scott se licenció en veterinaria por la Universidad de Liverpool. Posteriormente trabajó en la clínica de Pequeños Animales donde desarrolló un profundo interés por la Cirugía Ortopédica y Espinal, obteniendo un Certificado en Ortopedia de Pequeños Animales y una beca de investigación mediante examen en Canine Spinal Surgery. Obtuvo el diploma en Cirugía (Ortopedia) de Pequeños Animales en 1999 y es un Especialista reconocido RCVS en Ortopedia de Pequeños Animales. Harry Scott trabaja en la clínica privada de referencia, en Hampshire. Recientemente ha publicado como coautor un libro titulado "Ortopedia felina".

Introducción El tratamiento satisfactorio de la osteoartritis (OA) (Figura 1 y 2) requiere un enfoque multimodal que, en general, incluye la administración de uno o más de los siguientes fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), analgésicos, glucocorticoides y modificadores de la osteoartritis (DMOADS). El hecho de que los clientes y los veterinarios sean cada vez más conscientes de la existencia de OA en perros y gatos, y la mayor disponibilidad y opciones de tratamientos médicos, hace que estos fármacos se sitúen entre los más prescritos en medicina veterinaria. Se dispone de numerosas opciones de tratamiento para el control de la OA en perros. La elección del tratamiento se 18 / / Veterinary Focus / / Vol 17 No 3 / / 2007

Los AINES son los más utilizados en el tratamiento de la OA en perros y gatos. Muchos de estos fármacos se utilizan también para control agudo del dolor, por ejemplo perioperatoriamente, pero una descripción de su uso en este contexto se escapa del alcance de este artículo. En la actualidad, la prueba más sólida de que se dispone sobre la eficacia del tratamiento médico de la OA se limita a esta clase de fármacos. Este debate se limitará a los fármacos autorizados actualmente para su uso en el Reino Unido, aunque muchos de los agentes están disponibles en el ámbito mundial, pero con diferentes nombres comerciales (Tabla 1).

La biología de las ciclooxigenasas Los AINES producen efectos terapéuticos y tóxicos fundamentalmente por inhibición de una enzima clave en la ruta del ácido araquidónico (AA) (1, 2). Cuando se lesionan las membranas celulares, se libera ácido araquidónico al citoplasma, donde actúa como sustrato para una serie de enzimas, entre ellas las ciclooxigenasas y las lipooxigenasas

Porción medial del cóndilo humeral

Cabeza radial Cúbito

Figura 1. Proyección artroscópica de la articulación de un perro con displasia de codo que muestra enfermedad grave del compartimiento medial con pérdida del grosor completo del cartílago articular y exposición del hueso subcondral.

Porción lateral del cóndilo humeral

La porción visible del cúbito y la porción medial del cóndilo están desprovistos de cartílago. En la porción medial del cóndilo pueden observarse surcos lineales.

TRATAMIENTOS MÉDICOS ACTUALES PARA LA OSTEOARTRITIS CANINA Y FELINA

(Figura 3) . Las ciclooxigenasas son responsables de la producción de compuestos conocidos como prostaglandinas. Los AINES bloquean la producción de prostaglandinas mediante inhibición de la acción de la ciclooxigenasa. Las prostaglandinas procedentes del ácido araquidónico son consecuencia de la acción de al menos dos isoformas distintas de esta enzima: ciclooxigenasa 1 (COX-1) y ciclooxigenasa 2 (COX-2). Las prostaglandinas relacionadas con la ciclooxigenasa 1 (prostaglandinas constitutivas) están presentes en muchos tejidos y participan en procesos fisiológicos homeostáticos (mantenimiento del flujo sanguíneo renal, protección de la mucosa gastrointestinal, etc..). Las prostaglandinas relacionadas con la ciclooxigenasa 2 (prostaglandinas inducibles) están presentes en los tejidos en bajas concentraciones en condiciones normales. Se producen en respuesta a estímulos lesivos y son responsables del comienzo y la perpetuación de muchos aspectos del proceso inflamatorio. Se han desarrollado AINES que inhiben preferentemente la COX-2 en un intento por incrementar su acción antiinflamatoria reduciendo a la vez sus efectos indeseables sobre los mecanismos homeostáticos (3). Debido a que el mantenimiento de la integridad gastrointestinal depende en gran medida de la COX-1, se deduce que es probable que AINES selectivos para la COX-2 provoquen menos complicaciones intestinales.

Figura 2. Radiografía ventrodorsal de un perro con osteoartritis severa de la articulación de la cadera derecha secundaria a una displasia de cadera.

La especificidad de un AINE concreto para una isoforma dada de ciclooxigenasa se conoce como ratio. Un fármaco que inhiba preferentemente la COX-2 tendrá un ratio

Tabla 1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) utilizados para el tratamiento de la osteoartritis canina Selectividad COX/LOX Fármaco COX-2 selectivo Carprofeno (Rimadyl, Norocarp)

COX-2 selectivo Meloxicam (Metacam, Flexicam)

Firocoxib (Previcox)

COX-2 selectivo

Dosis 4 mg/kg i.v., s.c. 2 mg/kg vía oral c/12 h.

Formas disponibles Inyectable, 50 mg/ml Comprimido 20 mg, 50 mg, 100 mg Comprimido palatable 20 mg, 50 mg, 100 mg 0,2 mg/kg vía oral c/24 h. Inyectable, 5 mg/ml durante un día, seguido de Líquido,1,5 mg/ml 0,1 mg/kg vía oral c/24 h. Comprimido masticable 1,0 mg, 2,5 mg 5 mg/kg vía oral c/24 h. Comprimido masticable 57 mg, 227 mg

COX-1 & COX-2 selectivo 10 mg/kg vía oral c/ 24 h. 5-LOX selectivo 0,25 mg/kg vía oral c/24 h. Ketoprofeno (Ketofen) COX no selectivo hasta 30 días 4 mg/kg vía oral c/ 24 h. COX no selectivo Ácido tolfenámico durante 3 días y repetir a (Tolfedina) los 7 días Tepoxalin (Zubrin)

Efectos adversos Vómitos y diarrea Toxicosis hepatocelular idiosincrásica

Vómitos y diarrea

Vómitos y diarreas. Margen de seguridad estrecho en perros menores de 7 meses de edad. Seguridad no probada en la actualidad después de 90 días Comprimido masticable Vómitos y diarrea 50 mg, 100 mg, 200 mg (10% de los perros) Comprimido 5 mg, Vómitos y diarrea 20 mg Comprimido 6 mg, Vómitos y diarrea 20 mg, 60 mg

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Figura 3. Papel de las ciclooxigenasas y las lipooxigenasas en la producción de mediadores inflamatorios a partir del ácido araquidónico. Lesión de la membrana celular COX-1: prostaglandinas constitutivas COX-2: prostaglandinas inducibles COX-1/COX-2: solapamiento de las prostaglandinas constitutivas e inducibles 5-LOX: leucotrienos

COX-1

COX-2

Ácido araquidónico

5-LOX

Aunque los datos son incompletos, los más recientes AINES selectivos de la COX-2 y los inhibidores duales COX/5-LOX parecen representar una mejoría significativa en cuanto a la seguridad y la eficacia con respecto a los AINES no selectivos de la ciclooxigenasa. Sin embargo, el valor último de cualquier antiinflamatorio no esteroideo no puede basarse en su selectividad con respecto a la ciclooxigenasa o en su acción como inhibidor dual: sólo puede demostrarse mediante estudios de campo clínicos in vivo específicos de especie, que faltan en la actualidad para muchos de los productos disponibles.

Evidencias para el uso de los AINES

COX-2: COX-1 < 1 y tendrá un efecto ahorrador sobre las prostaglandinas constitutivas reduciendo a la vez selectivamente la producción de prostaglandinas inducibles. La comparación directa de los fármacos utilizando este ratio es complicada, por ejemplo, el ratio a veces se invierte (COX-1: COX-2), en cuyo caso la selectividad de la COX-2 se indica mediante un valor > 1. Además, falta una normalización de los métodos utilizados para determinar la selectividad, de modo que la comparación directa de los resultados obtenidos en los estudios diferentes puede ser errónea. Para complicar aún más las cosas, se ha puesto recientemente en duda la validez de la suposición de que los AINES selectivos de la COX-2 son más seguros al descubrirse que la COX-2 tiene una acción constitutiva en algunos tejidos, como el cerebro y el riñón, donde desempeña un papel fundamental en las funciones de estos órganos. Cada vez resulta más evidente que la idea de que los AINES actúan periféricamente a través de la acción o bien de la ciclooxigenasa 1 constitutiva o bien de la ciclooxigenasa 2 inducible es una simplificación excesiva manifiesta.

La biología de la lipooxigenasa e inhibidores duales La vía metabólica alternativa del ácido araquidónico es su conversión en leucotrienos mediante la enzima 5-lipooxigenasa (5-LOX). Los leucotrienos son potentes mediadores de la inflamación y lo que preocupa es la posibilidad de que, cuando se utilicen los AINES tradicionales, el ácido araquidónico que no se metabolice a prostaglandinas sea derivado a su ruta metabólica alternativa. Se están desarrollando AINES que son inhibidores duales ciclooxigenasa/5-lipooxigenasa, como el tepoxalin, con la esperanza de que una inhibición equilibrada promueva una mayor eficacia con un número menor de efectos colaterales que los AINES convencionales.

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En un reciente estudio en el que se utilizó un sistema de puntuación basada en la evidencia, se evaluó la consistencia de los datos publicados que respaldan el uso de los tratamientos más comunes para la OA en perros (4). En este estudio se concluyó que hay un nivel elevado y medio de comodidad con las afirmaciones sostenidas con respecto a la eficacia clínica de meloxicam y carprofeno, respectivamente, para el tratamiento de la OA. No se dispone de pruebas procedentes de estudios publicados para otros AINES. Desde que se realizó esa revisión de la bibliografía, se han publicado otros estudios clínicos. En un estudio se analizaba la administración a largo plazo de carprofeno a 805 perros (5). El porcentaje de casos eliminados por efectos gastrointestinales secundarios fue bajo, aunque se retiraron 2 perros por sospecha de toxicosis hepática. También se han publicado recientemente estudios clínicos de uno de los AINES coxib más recientes. En dos estudios se comparaba la seguridad y la eficacia de firocoxib con otros AINES, uno de los cuales era el carprofeno (6, 7). Se observó que la eficacia y la seguridad clínica del firocoxib era igual o superior a las de otros fármacos. En un ensayo multicéntrico reciente en el que participaron 1000 perros a los que se les administró firocoxib para el tratamiento de la OA, el fármaco fue bien tolerado y eficaz cuando se utilizó en condiciones de campo durante un periodo de 40 días. El porcentaje de casos eliminados por efectos gastrointestinales secundarios en este estudio fue bajo y no se comunicaron efectos adversos graves (8).

Efectos adversos Todos los AINES tienen el potencial de causar efectos adversos, con mucha más frecuencia trastornos gastrointestinales, renales, hepáticos y de la coagulación. Probablemente haya más información publicada sobre los efectos adversos del carprofeno que de cualquier otro AINE, pero esto simplemente refleja el hecho de que este fármaco ha tenido un período más prolongado de uso clínico que otros medicamentos (9, 10). Hay que informar a los clientes de los posibles efectos adversos de los AINES y aconsejar su interrupción si aparece cualquier signo de toxicidad potencial. El riesgo de

TRATAMIENTOS MÉDICOS ACTUALES PARA LA OSTEOARTRITIS CANINA Y FELINA

efectos adversos puede reducirse mediante un proceso de detección selectiva para identificar a los pacientes con riesgo elevado de toxicidad y asegurándose de que no se están utilizando simultáneamente otros AINES o fármacos contraindicados, como los glucocorticoides. Si aparecen efectos adversos, se aconseja cambiar a un antiinflamatorio no esteroideo alternativo. Algunos perros parecen no poder tolerar ningún AINE y, si se observa toxicidad con dos fármacos diferentes, debe optarse por un tratamiento alternativo. Cuando se pasa de un AINE a otro (si no se han observado efectos adversos) se aconseja un periodo de lavado de 5-7 días para reducir al mínimo las posibilidades de interacción medicamentosa no deseables. Hay que controlar regularmente a los pacientes medicados con AINES para la OA con objeto de asegurarse de que no aparece toxicidad. Cuando se utilicen a largo plazo, la dosis de tratamiento debe reducirse a la cantidad mínima efectiva mediante ajustes según los signos clínicos. La detección selectiva antes de prescribir AINES debe constar de una exploración física completa y una anamnesis del paciente con identificación, en particular, de nefropatía o hepatopatía preexistentes. Cuando sea probable que se vaya a necesitar tratamiento a largo plazo, es aconsejable obtener valores de bioquímica y hematología basales y después comprobarlos periódicamente durante el curso del tratamiento.

Fármacos modificadores de la osteoartritis Los fármacos modificadores de la enfermedad o condroprotectores se han convertido en una alternativa popular o de tratamiento auxiliar para la OA. El término condroprotector es un nombre inapropiado, porque en la actualidad no existen pruebas de que ninguno de estos compuestos pueda actuar para preservar o restaurar el cartílago articular. Los DMOADS pueden tener efectos beneficiosos sobre la salud y el metabolismo de los condrocitos y los sinoviocitos. Estas preparaciones están disponibles como nutracéuticos orales o fármacos inyectables. Los efectos positivos propuestos de los modificadores de la enfermedad pueden deberse a la estimulación de la síntesis de condrocitos y de sinoviocitos y a la provisión de sustrato y la inhibición de las enzimas de degradación dentro de la matriz del cartílago y del líquido sinovial. También algunos productos pueden inhibir la trombosis en los vasos sanguíneos periarticulares.

Nutracéuticos Los nutracéuticos para la OA suelen administrarse como productos de combinación que contienen glucosamina y sulfato de condroitina (11). La glucosamina es un aminoazúcar que es precursor de los glucosaminoglicanos (GAG) y el

sulfato de condroitina es un glucosaminoglicano que se encuentra dentro de la matriz extracelular del cartílago articular. Los GAG son largas cadenas de disacáridos que tienen un papel importante en el mantenimiento de la concentración acuosa correcta del cartílago, lo cual es vital para la función viscoelástica normal. Los productos GAG mixtos, como el extracto de mejillón verde de Nueva Zelanda (GLM: Perna canaliculus) contienen glucosaminoglicanos junto con aminoácidos, ácidos grasos omega-3, vitaminas y minerales. El producto puede administrarse como suplemento o incorporado en las dietas caninas. Se ha propuesto que el GLM alivia y mejora los signos de OA en perros al reducir la inflamación, limitar la degradación del cartílago y reforzar la regeneración del cartílago. En tres ensayos clínicos se ha evaluado el uso de GLM para el tratamiento de la OA en perros (12, 13, 14). Los tres estudios comunicaron un efecto beneficioso subjetivo sobre los signos clínicos, sin efectos adversos aparentes. Probablemente el nutracéutico utilizado con más frecuencia contiene una combinación de clorhidrato de glucosamina de gran pureza, sulfato de condroitina de bajo peso molecular y ascorbato de manganeso (Cosequin, Nutramax Labs). El manganeso es un cofactor en la síntesis de los glucosaminoglicanos y puede tener también propiedades antioxidantes. En un estudio reciente en el que se utilizaba un sistema de puntuación basado en la evidencia, para evaluar la potencia de las pruebas publicadas que respaldaban el uso de tratamientos médicos para el control de los signos clínicos de la OA, se identificó un ensayo en el que se utilizaba este producto (4). En este ensayo no se consiguió demostrar mejoría alguna en los signos clínicos ya fueran objetivos o subjetivos cuando se administraba a los perros con OA Cosequin durante 60 días (15). No se han comunicado efectos adversos de significación clínica. La extrapolación de los resultados de los estudios humanos a perros y gatos sugiere que, si se administran solos, estos compuestos probablemente sean de más uso para la OA leve a moderada. Es posible que, si se utiliza como tratamiento adyuvante, el Cosequin reduzca la necesidad de otros antiinflamatorios como los AINES. Sin embargo, el número limitado de ensayos clínicos en las especies destinatarias dificulta la formulación de recomendaciones sobre el uso de estos nutracéuticos en la actualidad.

Fármacos inyectables El pentosan polisulfato (PP: Cartrophen-Vet) es un éster sulfato polisacárido preparado de manera semisintética, a partir de hemicelulosa de haya, al que se le atribuye una acción modificadora de la enfermedad en la OA. Se ha propuesto que este fármaco tiene una actividad antiinflamatoria y un efecto modulador sobre el metabolismo de la

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membrana sinovial del cartílago. Los resultados de estudios realizados en una serie de especies han demostrado efectos que van desde el aumento de la síntesis de hialuronano hasta una reducción de la pérdida de proteoglicanos del cartílago articular. La recomendación de la ficha técnica es que no debe utilizarse el PP de manera simultánea a los AINES o a glucocorticoides. En dos estudios clínicos se ha descrito el uso de PP para el tratamiento de la OA en perros (16, 17). En un estudio se identificó una mejoría subjetiva de los signos clínicos, mientras que en el otro estudio no se observó dicha mejoría significativa. En un estudio más reciente se evaluó la eficacia del PP en la mejoría de la recuperación y la ralentización de la progresión de la OA después de una estabilización extracapsular de la lesión del ligamento cruzado craneal (18). Los autores concluyeron que la administración de PP puede ser un tratamiento auxiliar útil, pero el número de casos era insuficiente para corroborar esta afirmación. En ninguno de estos estudios se comunicaron efectos adversos. Otros productos farmacéuticos inyectables, como el hialuronano y los GAG polisulfatados, se han utilizado fuera de indicación para el tratamiento de la OA, pero ninguno se ha utilizado de manera regular y existen sólo informes anecdóticos de su éxito.

Glucocorticoides Aunque son eficaces desde el punto de vista clínico, el uso de glucocorticoides para el tratamiento de la OA es contradictorio. Los glucocorticoides disminuyen la producción de ácido araquidónico y son potentes antiinflamatorios. Sin embargo, hay pruebas de que el tratamiento prolongado con glucocorticoides puede promover la degeneración del cartílago y empeoramiento de los signos clínicos al reducir la síntesis de colágeno y de proteoglicanos de la matriz. Además, hay un riesgo significativo de efectos adversos bien reconocidos, especialmente con el uso prolongado. A veces los glucocorticoides están indicados para perros con brotes agudos de OA (cuando se ha descartado una infección), para la OA severa que no responde a los AINES o para los perros que no pueden tolerar estos últimos. El uso combinado de glucocorticoides y AINES no confiere ventajas terapéuticas y está absolutamente contraindicado debido a su mayor riesgo de efectos tóxicos. Los glucocorticoides pueden administrarse por vía oral, normalmente como prednisolona, o por vía intraarticular, como una inyección de liberación diferida. La administración prolongada de prednisolona debe realizarse en días alternos y la dosis debe ajustarse en función de los signos clínicos.

PLT Los glucocorticoides suelen utilizarse para el tratamiento de la OA en perros como el producto de combinación PLT. Cada comprimido contiene prednisolona (1,0 mg) y cincofeno (200 mg). El cincofeno es un antiinflamatorio no esteroideo que se utilizó originariamente para el tratamiento de la gota

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en humanos, pero se retiró debido a su toxicidad hepática. La recomendación de la ficha técnica para el PLT es que el período de tratamiento no debe superar las dos semanas y debe ir seguido de un intervalo equivalente sin tratamiento.

Analgésicos Los analgésicos como el paracetamol (15 mg/kg vía oral cada 8 horas) y el agonista - antagonista opioide pentazocina (2-6 mg/kg vía oral cada 6 horas) pueden administrarse con seguridad a los perros. Su eficacia en el tratamiento de la OA en perros no se ha documentado por completo. El paracetamol se ha utilizado de manera satisfactoria en pacientes humanos con OA, donde suele ser el tratamiento de primera elección para el dolor articular ya sea administrado sólo o en combinación con AINES u opioides. Ninguno de estos productos es adecuado para su uso en gatos.

Tratamientos para la osteoartritis felina La OA se reconoce cada vez más como una causa de dolor y de discapacidad en gatos (19; y véase el artículo de la página 11 de esta edición). Los posibles problemas que plantea el tratamiento de la OA en esta especie son las dificultades relativas a la modificación del estilo de vida y la toxicidad de los tratamientos médicos disponibles. En particular, los gatos son sensibles a los efectos tóxicos de los AINES debido a su baja capacidad de glucuronidación hepática, que es el principal método de metabolismo y excreción de esta clase de fármacos. Debido a su metabolismo más lento y a la semivida más prolongada, no pueden extrapolarse de otras especies las dosis y los intervalos de dosis. Se han utilizado una serie de terapias orales para el tratamiento de la OA en gatos (Tabla 2).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Hasta hace poco no había antiinflamatorios no esteroideos aprobados para uso prolongado en el tratamiento de la OA en gatos. Se ha autorizado una serie de AINES para la administración a corto plazo y el meloxicam lo ha sido para el tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos crónicos. Se ha establecido la eficacia clínica del meloxicam para gatos con dolencias locomotrices dolorosas agudas y crónicas (20, 21). No se dispone de indicaciones actuales que respalden el uso de tepoxalin y firocoxib en gatos (22). Como ocurre con otras especies, las contraindicaciones para el uso de AINES en gatos son la insuficiencia renal y la hepática, la deshidratación, la trombocitopenia, el shock y la enfermedad gastrointestinal. La administración de AINES debe interrumpirse si el gato muestra vómitos, diarrea, anorexia o letargia.

Alternativas a los AINES Otros tratamientos para los gatos son los modificadores de la osteoartritis y los glucocorticoides (23). El pentosan polisulfato puede utilizarse fuera de indicación con la misma posología

TRATAMIENTOS MÉDICOS ACTUALES PARA LA OSTEOARTRITIS CANINA Y FELINA

Tabla 2. Terapias orales para el tratamiento de la osteoartritis felina Fármaco Meloxicam (Metacam para gatos)

Dosis por 5 kg de gato Comentarios 30 gotas vía oral c/24 h 1 día seguido Interrumpir después de 14 días si no se observa mejoría clínica de 15 gotas vía oral c/ 24 h.*

Ácido tolfenámico (Tofedine) Ketoprofeno (Ketofen) Flunixin meglumina (Finadyne)

Dosis 0,1 mg/kg vía oral c/24 h. 1día seguido de 0,05 mg/kg vía oral c/ 24 h. 4 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg

20 mg vía oral c/24 h. 5 mg vía oral c/24 h. 5 mg vía oral c/ 24 h.

No administrar durante > 3 días No administrar durante > 5 días No administrar durante > 3 días Vómitos y diarreas frecuentes

Prednisolona

0,1-0,5 mg/kg

0,5-2,5 mg vía oral c/12-24 h.

Reducir a una dosis diaria alternativa

Glucosamina, sulfato de condroitina y ascorbato de manganeso (Cosequin)

0,5-1,0 mg/kg

Una cápsula vía oral c/24 h. Puede combinarse con AINES durante 6 semanas seguidas de 1 cápsula vía oral c/24-48 h. * O utilizando la jeringa de medida de 1 ml (que tiene una escala kg-peso corporal) 0,5 ml.

que para los perros. No se ha demostrado eficacia clínica de este fármaco, pero no se identificaron efectos adversos en el único estudio en el cual se administró en gatos sanos. Los nutracéuticos parecen ser seguros en gatos y pueden tener algunos beneficios en el tratamiento del dolor crónico producido por la osteoartritis. El uso de glucocorticoides para el tratamiento de la OA es contradictorio debido a que a dosis elevadas pueden promover la degeneración del cartílago. Sin embargo, parece que estos fármacos son bien

tolerados por el gato y a menudo puede obtenerse una mejoría clínica obvia de la administración de dosis bajas durante periodos breves. Si se considera necesaria la administración prolongada de glucocorticoides, la dosis de prednisolona debe ajustarse en función de los signos clínicos y el fármaco debe administrarse en días alternos. Ni el pentosan polisulfato, ni los AINES deben combinarse con glucocorticoides.

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Cirugía de discos intervertebrales PUNTOS CLAVE

± El tratamiento quirúrgico de la hernia discal difiere dependiendo del tipo de hernia (Hansen tipo I "extrusión" o Hansen tipo II “protusión”) y el nivel que haya alcanzado

Pierre Méheust, DVM Vetoceane, Nantes-Vertou, Francia Pierre Méheust se licenció por la Facultad de Veterinaria Nacional de Nantes en 1989 y obtuvo el certificado en Cirugía Ortopédica y de Traumatología en 1998. Ganó el premio FECAVA en 2002. Es miembro del personal de neurocirugía del Hospital Center de Nantes desde 1995. Trabaja como cirujano en la clínica veterinaria VETOCEANE en Nantes.

Introducción En medicina veterinaria, la cirugía discal intervertebral se limita a las hernias de disco intervertebrales que pueden situarse en cualquier nivel de la columna vertebral y cuyo tratamiento quirúrgico difiere en función del nivel. A nivel cervical de la columna vertebral, una corpectomía ventral es la técnica de elección ya que la hernia frecuentemente es ventral. Cuando la hernia está lateralizada, es más adecuado practicar una hemilaminectomía. Las hernias de discos intervertebrales toracolumbares son casi siempre

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± El pronóstico del tratamiento quirúrgico de las hernias tipo I es bueno si todavía existe sensibilidad profunda. Esto es excelente para las hernias de disco cervicales

± No debe practicarse cirugía discal en detrimento de la estabilidad de la columna vertebral. Por consiguiente, siempre es mejor elegir el abordaje menos invasivo de todos los disponibles

± La cirugía discal debe realizarse en condiciones óptimas. Debe disponerse de equipo adaptado; un micromotor y una pinza de osteotomía Kerrisson son muy útiles

ventrales o ventrolaterales y su tratamiento se basa en un abordaje lateral. Si se trata de una Hansen tipo I (Figura 1), es preferible elegir una foramino-pediculectomía que una hemilaminectomía. Esto es más desestabilizante ya que tiene que sacrificarse una apófisis articular. Si se trata de un tipo II, se prefiere una corpectomía (Figura 2). Por último, una hernia lumbosacra precisa un abordaje dorsal clásico mediante laminectomía, salvo que sea foraminal o extraforaminal. En estos dos casos concretos, es efectiva una técnica transiliaca, asistida o no por endoscopia.

CIRUGÍA DE DISCOS INTERVERTEBRALES

1a

1b

Figura 2. Corpectomía lateral

Figura 1a y 1b. Hernias de disco intervertebrales (HDIV) Hansen tipo I y tipo II. a. Hansen tipo I, es una hernia "no contenida": hay rotura completa del anillo fibroso. El núcleo del disco escapa al canal vertebral y comprime la médula espinal. Las HDIV I están siempre asociadas con una contusión de la médula espinal, cuya extensión depende de la energía cinética con la que se produjo la extrusión. b. Hansen tipo II es una hernia "contenida". Hay rotura parcial del anillo fibroso y el núcleo pulposo se desplaza pero sin salida de material discal en el canal vertebral. Las hernias de disco de tipo II están asociadas con degeneración de la médula espinal, cuya extensión depende del grado y la duración de la compresión.

Tabla 1. Equipo recomendado para el tratamiento quirúrgico Para el acceso a la columna vertebral Aparte de una diversidad de detractores necesarios para separar las masas musculares (elevador Gelpi, Gosset, Howmann, etc.), el disector de Freer es un instrumento muy útil para levantar y volver a colocar los músculos paravertebrales. Para la discectomía

Equipo recomendado El tratamiento quirúrgico de una hernia de disco intervertebral debe realizarse en las condiciones óptimas para el cirujano y el animal. Esto implica el tener un equipo adaptado para acceder con mayor facilidad al canal de la arteria vertebral, practicar una apertura atraumática del canal vertebral y controlar la hemorragia (Tabla 1).

Criterios de selección de la técnica de cirugía discal La elección de la técnica utilizada para tratar las hernias es fundamental, porque determina la calidad del resultado. Entre las diferentes técnicas, se deberá elegir siempre la que: • Permita retirar por completo el material herniado, una condición importante para una buena recuperación funcional • Respete mejor el tejido nervioso. Debe permitir retirar el material herniado sin provocar un traumatismo extra al nervio. En particular, el cirujano debe

Pinzas discales pequeñas o minilegras rectas o en curva son útiles para retirar el contenido discal. Para practicar la ventana ósea con objeto de crear la apertura del canal vertebral Esto precisa un taladro rotatorio de alta velocidad (hasta 90.000 revoluciones) con un sistema de irrigación. Esta herramienta permite trabajar ejerciendo poca presión sobre el hueso. Por tanto, el trabajo es preciso y efectivo. Un control de alimentación del motor es un elemento de seguridad añadida. La resección de la capa cortical interna Se utiliza un instrumento específicamente adaptado: las pinzas de osteotomía Kerrisson. Inclinando el calzón, puede retirarse la placa ósea limitando así el traumatismo a la médula espinal (Figura 3). Extracción intracanal del material discal Esto puede realizarse con un conjunto de microinstrumentos de odontología y oftalmología (ganchos para eliminar el sarro, forceps Arruga, etc..). Para controlar la hemorragia A veces la hemorragia puede ser muy intensa y exige el uso de cauterizador eléctrico bipolar y un sistema de succión así como gasas hemostáticas (quirúrgicas ND) o cera de Horsley (Figura 4).

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Figura 3. Micromotor y pinza Kerrisson: el micromotor y la pinza de osteotomía Kerrisson son dos instrumentos vitales para realizar una apertura atraumática del canal vertebral.

evitar el contacto directo o indirecto con el tejido nervioso; • Preserve mejor las estructuras estabilizantes de la columna vertebral. Su destrucción provoca siempre dolor y, por consiguiente, retraso de la recuperación funcional, y provoca un desequilibrio biomecánico de la columna vertebral a corto y medio plazo • Sea la menos lesiva. Concentrándose en miniabordajes para acceder a la columna vertebral (preservación de la musculatura) y acceder al material discal (apertura limitada del canal), la recuperación funcional será más rápida;

a

b

Figura 4a y 4b. Gasas hemostáticas y cera Horley: el control de la hemorragia es esencial en la cirugía discal. Las gasas hemostáticas Surgicel permiten un control eficaz de la hemorragia venosa epidural y la cera Horley es efectiva para el control de la hemorragia esponjosa.

• Se adapte mejor al tipo de disco intervertebral herniado. La extracción del material discal en la Hansen tipo II denominada "hernia dura" es más difícil y más traumática para la médula espinal que la extracción del disco intervertebral herniado Hansen tipo I, denominado hernia "blanda".

Cirugía de disco vertebral cervical Tratamiento de las hernias de discos intervertebrales cervicales Hansen tipo I (HDIV I)

Figura 5. Radiografía de la columna vertebral cervical después de una mielografía: el disco C2-C3 es el que se ve afectado con más frecuencia en las hernias de disco intervertebrales Hansen tipo I.

Las hernias de los discos intervertebrales cervicales Hansen tipo I son fuente de dolor de cuello más o menos intenso. Rara vez están asociadas con parálisis. El déficit neurológico que se observa con más frecuencia es la parestesia en una de las patas delanteras. Las hernias de discos intervertebrales cervicales de tipo I se encuentran en general en animales mayores de 6 años. El disco que se ve afectado con más frecuencia es el que separa la segunda vértebra cervical de la tercera (C2-C3) (Figura 5). Estas hernias son siempre ventrales o muy ligeramente lateralizadas. La cirugía está recomendada cuando el tratamiento médico fracasa o el dolor cervical recidiva sistemáticamente después de interrumpir el tratamiento. La presencia de signos neurológicos (parestesia en las patas delanteras) o una presentación clínica indicativa de empeoramiento de la dolencia también justifica una intervención.

Figura 6. Corpectomía.

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El pronóstico después de la intervención es excelente La recuperación es completa y rápida (en 48 horas) en todos los animales con dolor de cuello, tengan o no un déficit nervioso menor.

CIRUGÍA DE DISCOS INTERVERTEBRALES

El tratamiento quirúrgico consiste en una corpectomía ventral centrada en el disco herniado 1. Se coloca al animal en decúbito dorsal, se mantiene el cuello extendido, perfectamente alineado con el resto del organismo. La cabeza se fija a la mesa mediante cintas adhesivas y las patas delanteras se fijan extendidas hacia atrás. 2. La incisión cutánea se centra en el área intervertebral que va a operarse y se extiende a dos cuerpos vertebrales en dirección rostrocaudal. Después de separar los músculos esternohioideos, se retira hacia un lado el bloque tráquea - esófago y el "paquete" vascular nervioso (nervio vago y carótida) a otro. Tómese nota del nervio laríngeo recurrente asociado a la tráquea para poder preservarlo. Este abordaje permite descubrir los músculos largos del cuello que se retiran del tubérculo ventral del espacio discal que va a operarse, lo que permite descubrir la superficie ventral del anillo del disco concernido. Se localiza caudalmente utilizando una apófisis transversa C6 y rostralmente utilizando un tubérculo ventral de la vértebra atlas. 3. La apertura del canal vertebral se inicia mediante una incisión del lado ventral del anillo utilizando una hoja del número 11. La discectomía se realiza utilizando pinzas discales. La corpectomía (Figura 6) se realiza utilizando un taladro rotatorio para crear una hendidura centrada en el hueco del espacio intervertebral. La anchura de la hendidura no debe superar un tercio de la anchura del cuerpo vertebral, y su longitud, un tercio de la longitud del cuerpo de la vértebra y del espacio intervertebral, de lo contrario hay riesgo de inestabilidad vertebral postoperatoria. Además, el eje de la hendidura debe seguir la inclinación del disco. La apertura del canal se realiza utilizando una pinza de osteotomía Kerrisson, teniendo cuidado de mantenerse exactamente en el eje mediano, de lo contrario existe el riesgo de iniciar una hemorragia grave de las venas epidurales. La extracción del material del disco herniado se realiza utilizando un gancho de espuma. 4. El cierre se realiza de una manera clásica, plano por plano. 5. El cuidado postoperatorio es el habitual. Para los animales móviles la recuperación es rápida (de 12 a 24 horas), pero la actividad debe limitarse a los

a

b Figura 7. a. Facectomía. b. Hemilaminectomía

paseos para hacer sus necesidades durante tres semanas. El perro debe ir con la correa y llevar un arnés en lugar de collar. Para los perros confinados en cama, el cuidado es continuo hasta alcanzar la recuperación funcional. La corticoterapia a corto plazo puede ser útil para limitar el edema y el dolor. Hernia de discos intervertebrales cervicales lateralizadas. En los raros casos en los que la hernia está lateralizada o es foraminal, se precisa una hemilaminectomía. El abordaje a la columna vertebral es dorsal desde el plano medio o dorsolateral. El acceso al material del disco es posible después de una facectomía (Figura 7a) de la zona concernida.

Hernia de disco intervertebral de tipo II (HDIV II) Las HDIV II son frecuentes en la zona cervical. Las razas Doberman, Labrador y Bernés de Montaña son las afectadas más a menudo, pero también se producen

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Figura 8. Radiografía de la columna vertebral cervical después de una mielografía en un paciente con síndrome de Wobbler: hernias de disco intervertebral Hansen tipo II C6-C7 y C5-C6.

con frecuencia en las razas pequeñas, como el Yorkshire Terrier. Cuando son sintomáticas, son la causa de mielopatía degenerativa, cuyos signos clínicos son idénticos a los descritos para el síndrome de Wobbler. El disco más a menudo afectado es el situado entre C6 y C7 (Figura 8). El tratamiento quirúrgico se realiza mediante una corpectomía de la misma forma que la descrita para las HDIV I, excepto en las que se asocia generalmente con una artrodesis intervertebral (Figura 9). El pronóstico es reservado.

Cirugía de disco toracolumbar Tratamiento de las hernias de disco intervertebrales toracolumbares (HDIV I TL)

probablemente en cualquier momento. El estadio 3 (paraplejía ambulante) y el estadio 4 (paraplejía no ambulante) son dolencias que tienen un pronóstico de bueno a excelente después de la operación. Para los casos en los que hay una pérdida de sensibilidad (estadio 5) (Figura 11), el pronóstico es muy reservado y es prácticamente una contraindicación para la cirugía. El tiempo de desarrollo de los signos clínicos (de unos pocos segundos a unas pocas horas), el grado y la extensión de la compresión (compresión ligera o, por otro lado, compresión mayor a diversos niveles), el aspecto preoperatorio de la médula espinal (mielomalacia o ausencia de hematoma), así como el retraso antes de la operación (desde unas pocas horas hasta más de 48 horas) son factores que permiten adaptar el pronóstico de los pacientes de estadio 5. Estadísticamente, del 30 al 50% de los animales operados en un periodo de 48 horas recuperan sus funciones ambulantes. El tratamiento quirúrgico consiste en la extracción del material del disco mediante foramino-pediculectomía (Figura 7b) 1. Se coloca al animal en decúbito lateral o ventral. 2. Se practica una incisión cutánea a lo largo de la línea media del lomo, y a continuación una incisión en la fascia lumbodorsal a lo largo del área espinal, luego elevación del periostio de los músculos paravertebrales. La retirada del tendón insertado en la apófisis articular permite visualizar el lado

Las hernias de discos intervertebrales toracolumbares son las hernias de tipo I más frecuentes. En contraste con el dolor asociado con las hernias cervicales, están asociadas con déficits neurológicos importantes, porque provocan lesión medular más grave que precisa una descompresión rápida. El 75% de las hernias se producen entre T11 y L2. Los discos T12/T13 y T13/L1 son los afectados más a menudo (Figura 10) (el 45% de los casos). Pueden aparecer a partir del año de edad, pero es más probable que lo hagan entre los tres y los cinco años. Las razas condrodistróficas (Teckel, Shi Tzu, Bulldog) son las más afectadas. La presencia de un déficit neurológico, incluso uno ligero, significa que está recomendada la cirugía Los signos neurológicos más frecuentes son una carencia propioceptiva de las patas traseras en un perro móvil (estadio 2). Se necesita cirugía, porque es un signo de lesión medular que podría empeorar

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Figura 9. Radiografía de la columna vertebral cervical después del tratamiento de la hernia de disco intervertebral C6-C7 Hansen tipo II: después de la discectomía y el injerto del espacio intervertebral, se llevó a cabo una artrodesis de extensión C6-C7. El montaje consiste en un tornillo y cemento de metilmetacrilato. La extensión se mantiene mediante un implante intersomático que soporta la estabilidad del montaje.

CIRUGÍA DE DISCOS INTERVERTEBRALES

Figura 11. Perro parapléjico sin sensibilidad profunda: la falta de sensibilidad profunda (nivel 5) significa que no hay dolor cuando se cierra una pinza hemostática sobre la base de un dedo de la pata. La única flexión del miembro es un reflejo corto que no debe considerarse cuando se evalúa el dolor.

Figura 10. Radiografía de la columna vertebral toracolumbar después de una mielografía. El disco T13-L1 es el más frecuentemente afectado por una hernia de disco intervertebral toracolumbar Hansen tipo I. El 85% de las hernias son ventrolaterales.

lateral del anillo discal. La discectomía se realiza utilizando una cuchilla del número 11. 3. La apertura del canal vertebral se realiza utilizando un taladro rotatorio mediante foramino-pediculectomía centrada en la apófisis accesoria, que es retirada, conservándose la apófisis articular (Figura 12). Si la ventana ósea que se ha creado es demasiado estrecha para permitir una descompresión satisfactoria, así como la retirada completa del material discal, se sacrifica la apófisis articular. La extracción del material discal se realiza utilizando una micro-espátula y una cánula de succión. 4. El cierre se realiza plano por plano con una sutura continua en los músculos paraespinales subcutánea y cutáneamente.

largo de varios meses. No son dolorosas. La edad media de aparición de los primeros signos son los ocho años de edad. El Pastor Alemán es la raza más afectada (Figura 13). El tratamiento de la HDIV II es difícil debido a la gran densidad o, de hecho, consistencia calcificada, del material discal y a la vulnerabilidad de la médula espinal suprayacente degenerada. El tratamiento quirúrgico consiste en la extracción del material discal mediante una corpectomía lateral. El principio de la corpectomía lateral es el de crear una cavidad central a la médula espinal, centrada en el espacio intervertebral en el cual se hundirá el disco herniado (Figura 2). La ventaja de este abordaje es la de crear una amplia exposición y una descompresión completa a la vez que se limitan los riesgos de traumatismo medular.

5. Después de la operación, es mejor controlar el dolor utilizando una combinación de corticosteroides (prednisona, 0,5 mg/kg en dos dosis) y morfina (clorhidrato de morfina: 0,3 mg/kg subcutánea dos a tres veces al día). Debe supervisarse la micción porque la retención urinaria es frecuente. Puede ser necesario utilizar antagonistas alfa-1. Después de una semana de reposo, debe llevarse a cabo fisioterapia para promover la recuperación.

Tratamiento de las hernias de disco intervertebrales del tipo II (HDIV II) Hernias de disco intervertebrales de tipo II asociadas a mielopatía degenerativa que se desarrollan a lo

Figura 12. Foraminotomía del pedículo.

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5. El cuidado postoperatorio se lleva a cabo de la manera habitual. Se prescribe tratamiento con analgésicos y reposo durante tres semanas seguido de fisioterapia.

Cirugía discal lumbo-sacra Tratamiento intracanal de las hernias de disco intervertebrales lumbo-sacras (LSHDIV)

Figura 13. Radiografía de la columna vertebral toracolumbar después de una mielografía: hernia de disco intervertebral Hansen tipo II. Son siempre ventrales y centradas en el espacio intervertebral. Sin embargo, una mielografía no es suficiente para diferenciar entre las de tipo I y las de tipo II, ya que no permite verificar la integridad del anillo fibroso.

La presencia de una ligera ataxia asociada o no a una regresión propioceptiva debe de ser una razón para llevar a cabo esta operación. El pronóstico después de la intervención quirúrgica es bueno para el 93% de los perros. Protocolo de la operación 1. Se coloca al paciente en decúbito lateral. 2. La vía de abordaje es la misma que la descrita para la hernia de disco de tipo I. 3. No es necesario abrir el canal vertebral. Sin embargo, la foraminotomía de un pedículo permite dejar expuestos el lado ventral de la duramadre, el lado dorsal del canal vertebral y la hernia, lo que permite un mejor control de la descompresión medular. 4. Se inicia la corpectomía lateral mediante incisión de la porción lateral del anillo. A continuación se escinde parcialmente el disco con unas pinzas discales. El área intervertebral se agranda hacia los cuerpos adyacentes de las vértebras en dirección craneal y caudal utilizando un taladro rotatorio. Por tanto, se crea lateralmente una cavidad abierta. Se va adelgazando progresivamente el hueso cortical dorsal de cada vértebra hasta que sea posible excavar esta pared en la cavidad utilizando una espátula deslizada a lo largo del lado ventral de la duramadre. Esta espátula debe moverse sin movilizar la médula espinal.

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Son casi siempre Hansen tipo II y no provocan síndrome medular, sino uno radicular acompañado a menudo de dolor. La confirmación de la intervención de la hernia en el síndrome neurológico observado implica, en teoría, coherencia entre los signos clínicos (signos de sufrimiento de radicular), las técnicas de diagnóstico por imagen (conflicto disco-raíz) y la electromiografía (modificación de la velocidad de conducción nerviosa y signos electromiográficos de denervación en las áreas concernidas). El pronóstico después de la operación es bueno. Estas hernias están situadas en una posición medial o lateromedial.

El tratamiento quirúrgico se basa en un abordaje dorsal clásico por laminectomía 1. El perro se coloca en posición de decúbito ventral, mantenido perfectamente recto mediante cintas adhesivas. No se colocan cojines debajo del estómago para evitar una presión abdominal excesiva que probablemente empeoraría la hemorragia. 2. Se practica una incisión cutánea en la línea media que se extiende desde L6 hasta las primeras vértebras caudales. La incisión de la fascia lumbodorsal se realiza prestando atención a las apófisis espinosas. Elevación periostea de los músculos epiaxiales. Seccionamiento de las apófisis espinosas utilizando forceps Liston.

Figura 14. Artrodesis lumbo-sacra por tornillos pediculares: una descompresión grande de L7S1 puede ser desestabilizante y precisar estabilización mediante tornillos pediculares.

3. Se practica una ventana ósea utilizando un taladro rotatorio o una pinza ósea. Se centra en el espacio interarqueal lumbo-sacro y se extiende en dirección craneal hasta la mitad de L7 y en dirección caudal hasta el espacio S2-S3. Sus límites medio-laterales se definen por las apófisis articulares, que deben mantenerse, porque a este nivel desempeñan un importante papel mecánico. La apertura del canal se inicia mediante resección del ligamento interarqueal. La extracción de hueso cortical interno se realiza utilizando una pinza de osteotomía Kerrisson. La exploración del canal permite observar la raíz o raíces comprimidas y tratar l a hernia si es necesario, las raíces se doblan delicadamente hacia atrás para ver el disco. 4. La discectomía se realiza utilizando una hoja de 11 y la extracción del material discal mediante pinzas discales utilizando un raspador en ángulo. Después de la discectomía, las raíces son más móviles, un signo de descompresión bueno. Se realiza el cierre clásico plano por plano. 5. El cuidado postoperatorio es idéntico al indicado para la corpectomía lateral.

Hernias foraminales o extraforaminales Las hernias foraminales o extraforaminales de los discos L7 intervertebrales requieren un abordaje complejo. Tratarlas mediante un abordaje conven-

© C. Carozzo

CIRUGÍA DE DISCOS INTERVERTEBRALES

Figura 15. Vista endoscópica de la raíz L7 y de la cauda equina mediante un abordaje transilíaco. El abordaje transilíaco permite una descompresión radicular excelente y no desestabilizante de las hernias de discos intervertebrales foraminales. tdisco cauda equina cuerpo de L7

cional o bien es incompleto o bien desestabilizante, porque se precisa la resección de una apófisis articular. En el último caso, se necesitan instrumentos que permitan llevar a cabo una artrodesis lumbo-sacra (Figuras 14 y 15).

Conclusión En la actualidad, la cirugía discal es un tipo de cirugía bien documentada. Sus avances recientes se han conseguido en particular gracias al progreso de las técnicas de diagnóstico por imagen (TC y RM) que permiten la ubicación precisa de las zonas y el tipo de compresión.

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Slatter DH. Textbook of Small Animal Surgery, 3rd Edition, Saunders 2003. Moissonier P, Meheust P, Carozzo C. Thoracolumbar lateral corpectomy for treatment of chronic disk herniation: technique description and use in 15 dogs. Vet Surgery 2004; 33: 620-628.

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Fisioterapia en gatos y perros aplicada a los trastornos locomotores de origen artrítico La fisioterapia tiene efectos positivos sobre la totalidad del sistema locomotor

Sarah Rivière, DVM, MSc Comunicación científica, Centro de investigación Royal Canin, Aimargues, Francia Sarah Rivière se licenció por la Facultad de Veterinaria Nacional de Lyon en el 2000. Ese mismo año empezó a trabajar en la Unidad de Cría y Medicina Deportiva ((Unité de Médecine de l’Elevage et du Sport) de la Facultad de Veterinaria de Alfort, en París. Sarah trabajó durante cinco años en Medicina Deportiva Canina, desarrollando el uso de la rehabilitación funcional y fisioterapia para los carnívoros domésticos. Su tesis doctoral, defendida en 2002, versa sobre este tema. Sarah Rivière se unió al equipo de investigación de Royal Canin en septiembre de 2005 y es responsable de los estudios científicos y de comunicación.

Introducción En los últimos años, la medicina veterinaria ha hecho verdaderos avances en el diagnóstico y el tratamiento, médico y quirúrgico, de los trastornos locomotores. Sin embargo, los beneficios de la atención fisiológica en los períodos pre y postoperatorio es un descubrimiento más reciente. Los efectos positivos de la rehabilitación funcional en el ser humano son conocidos en todo el mundo desde la década de 1970, lo que sugiere que también podría ser beneficiosa para los animales de compañía. En medicina veterinaria, se vienen empleando nuevas técnicas para una mejor recuperación desde la década de 1990.

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La morfología, la fisiología y el metabolismo de las estructuras que intervienen en la locomoción están determinadas principalmente por factores mecánicos relacionados con el movimiento: ciclos de carga y descarga, así como la dirección y la orientación de la fuerza. El tejido conectivo (ligamentos, tendones, músculos, fascias, tejido conjuntivo), los cartílagos articulares y el hueso, se adaptan a las exigencias mecánicas no sólo durante el crecimiento juvenil, sino también en los adultos (1).

El movimiento fisiológico es esencial para un buen estado del sistema locomotor Hay tres tipos de limitaciones que perjudican al sistema locomotor: • limitaciones relacionadas con la realización de movimientos suprafisiológicos o movimientos repetitivos durante las actividades deportivas • limitaciones no fisiológicas generadas por trastornos posturales (malformaciones congénitas, traumatismos, etc.) • inmovilización prolongada por razones terapéuticas o por la negación del animal a mover una parte del sistema locomotor (dolor, malestar mecánico, etc.). Todos los órganos locomotores están sujetos a cambios durante la carga no fisiológica o la inmovilización (1, 2): • la elasticidad y la resistencia mecánica del cartílago articular y del hueso subcondral disminuyen. La absorción de los choques es menos efectiva y aparecen los mecanismos degenerativos de la artritis • se modifica el metabolismo óseo: puede aparecer osteoporosis después de unas pocas semanas de inmovilización o de osteosíntesis deficiente • las cápsulas articulares, los ligamentos y los tendones se contraen y pueden volverse escleróticos, se forman bridas con pérdida de la movilidad articular y deficiencia propioceptiva (Figura 1)

FISIOTERAPIA EN GATOS Y PERROS APLICADA A LOS TRASTORNOS LOCOMOTORES DE ORIGEN ARTRÍTICO

• el cuerpo carnoso de los músculos experimenta retracción degenerativa, e incluso aparece fibrosis y se forman adherencias entre los ligamentos, y aumenta la fatigabilidad del músculo • se alteran los procesos de cicatrización y se favorecen los de formación de adherencias, ya que la vascularización local se modifica, reduciendo la eliminación de los productos de desecho metabólicos • se deteriora la circulación sanguínea y linfática, que puede afectar a las principales funciones del organismo Los efectos nocivos de la movilización no fisiológica y de la inmovilización explican por qué los ortopedas coinciden en la necesidad de cargar peso y llevar a cabo movimientos fisiológicos lo antes posible durante el tratamiento de un problema locomotor.

Los beneficios de la fisioterapia en el tratamiento de los problemas locomotores Definición La fisioterapia se define como una terapia en la que se utilizan medios físicos como: movimiento (movilización, estiramiento, ejercicio, masaje) agentes térmicos (frío, calor), corriente eléctrica, ondas de sonido (ecografía terapéutica), luz (láser), campos magnéticos, ondas de choque extracorpóreas, etc.

Efectos esperados Estas técnicas, no invasivas, utilizadas en gatos y perros, presentan múltiples beneficios terapéuticos (1, 3): • combaten el dolor • combaten los procesos inflamatorios agudos y crónicos • mejoran la perfusión sanguínea y, por consiguiente, el crecimiento tisular • previenen adherencias, fibrosis y retracción de los tejidos • reducen las contracciones y la tensión muscular • fortalecen los músculos y mejoran la resistencia a la fatiga • estimulan el sistema nervioso, evitan la neuropraxia y la atrofia muscular • estimulan la rehabilitación propioceptiva funcional y el reaprendizaje de los patrones motores • mejoran la capacidad cardiorrespiratoria

La estimulación precoz de las articulaciones y el músculo, junto con una aplicación meticulosa de control de peso durante las sesiones de fisioterapia, mejora la calidad de vida y ayuda al animal a ser autónomo, acelerando su recuperación funcional.

Indicaciones La principal indicación para la fisioterapia es el control postoperatorio de animales que hayan sido sometidos a cirugía ortopédica o neurológica (4). Sin embargo, también es útil antes del tratamiento quirúrgico para ayudar a controlar el dolor, reducir la inflamación y preparar físicamente al animal para la cirugía (por ejemplo: aumentar la masa muscular en algunos casos de displasia de cadera). La fisioterapia también ofrece la posibilidad de tratar enfermedades agudas y crónicas que no necesiten cirugía (tendinitis, esguinces, dolor muscular, artritis, etc.). Puede implantarse para evitar la recurrencia o para la preparación de los perros para la práctica deportiva (5, 6).

La fisioterapia es una parte integral de un programa general de rehabilitación funcional La rehabilitación funcional es, sobre todo, un enfoque global y sensible orientado a tratar la función deteriorada y a limitar cualquier repercusión que pueda tener sobre el organismo. Cuando un animal sufre un problema locomotor, redistribuye las fuerzas necesarias para la postura y la locomoción en sus miembros válidos, que son sometidos a esfuerzos complementarios, no fisiológicos. Por lo tanto, un problema locomotor suele ir acompañado de una cascada de efectos negativos: restricción voluntaria de la actividad física, aumento de peso, modificación de áreas de descanso, rigidez articular, amiotrofia, aumento del dolor, etc. Debemos romper el círculo vicioso. El objetivo de un programa de rehabilitación funcional es asegurar y preservar la recuperación funcional óptima lo antes posible. Se basa en una selecta combinación de técnicas de fisioterapia, a menudo asociadas con otras Figura 1. a. La inmovilización prolongada de un miembro puede provocar una anquilosis irreversible de una o varias articulaciones. b. Extensión y flexión máxima de la rodilla de un Caniche después de tres meses de inmovilización.

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modalidades (acupuntura, osteopatía, etc.) junto con una buena atención diaria. Complementa los efectos de los tratamientos médico y quirúrgico. En cuanto se inicia la fisioterapia siempre se observa una mejoría en la rehabilitación (7-11). Para obtener los mejores resultados, se alienta a los propietarios de las mascotas a participar en la rehabilitación funcional de sus animales llevando a cabo de manera regular movimientos sencillos.

Fisioterapia en el control de los pacientes con artritis La calidad de vida de los animales artríticos está muy deteriorada. A medida que avanzan los signos clínicos (dolor, rigidez articular), los animales se van moviendo menos y la inactividad provoca una disminución de la flexibilidad articular y una atrofia muscular. Cuanto mayor es la disminución de la amplitud de movimiento mayor es el riesgo de adherencias capsulares y de retracciones de los ligamentos. El dolor genera tensión muscular, disminuye la actividad espontánea y se crea un círculo vicioso. El control terapéutico debe ralentizar el proceso artrítico y limitar la incomodidad de los animales. Un programa de rehabilitación funcional puede combinarse con fármacos para la artritis o posiblemente con cirugía (si es necesaria) (12). Los objetivos son: • aliviar el dolor • preservar o mejorar la función articular • aumentar la fuerza muscular • estimular la actividad física voluntaria (13) Muchas técnicas de fisioterapia son beneficiosas para los pacientes con artritis. En este artículo, nos limitaremos a las técnicas "manuales" que, a diferencia de las técnicas "instrumentales" no precisan un equipo específico. Las técnicas manuales son siempre la base de cualquier programa de fisioterapia y pueden adaptarse a la intensidad de los signos clínicos de los animales evaluando el dolor y la capacidad funcional. Hay, sin embargo, una excepción a esta regla: en el caso de un ataque de artritis aguda, es necesaria la restricción completa de la actividad y sólo pueden utilizarse ciertas técnicas instrumentales (véase el artículo de S. Sawaya, página 37).

Movilización y estiramiento articulares pasivos Estas manipulaciones preservan o aumentan la flexibilidad y la amplitud de los movimientos articulares y estimulan los músculos y el sistema nervioso.

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El animal se tumba sobre un lado y no debe resistirse a los movimientos. Pueden calentarse previamente las articulaciones y los músculos para tener una mejor relajación (14) (véase el artículo de S. Sawaya, página 37). Se manipulan sucesivamente todas las articulaciones de la extremidad enferma. Varias veces al día, el terapeuta flexiona suavemente el miembro y luego lo extiende de 10 a 20 veces sucesivamente, sin causar dolor. Si la articulación está rígida y hay disminución en la amplitud del movimiento, debe incorporarse cierto grado de estiramiento: se mantiene la posición final de extensión o de flexión durante unos 10 segundos, luego se repite unas 10 veces. En un estudio se demostró que la movilización pasiva, dos veces al día, combinada con estiramientos durante 21 días aumentó de manera eficaz la amplitud de los movimientos articulares en perros con artritis (15). Aquí resulta evidente que, para que el animal reciba la terapia con la frecuencia necesaria, el propietario de la mascota debe ser capaz de llevar a cabo estas sencillas manipulaciones. Estos ejercicios pueden completarse mediante la movilización de todo el miembro realizando el movimiento de "bicicleta", el cual proporciona una acción global final que estimula todo el sistema nervioso (3).

Ejercicios terapéuticos activos Los ejercicios terapéuticos activos son movimientos voluntarios seleccionados y orientados por el terapeuta (o el propietario). Fomentan la recuperación de la carga de peso terapéutica, estimulan todo el sistema locomotor (aumentan la fuerza y la resistencia) y mejoran la capacidad cardiorrespiratoria. También contribuyen a aliviar el dolor y a mejorar la actividad, como se observa en el ser humano en un metaanálisis de las publicaciones aparecidas entre 2000 y 2005 concernientes al uso de ejercicios terapéuticos activos durante la rehabilitación funcional (16). Los ejercicios terapéuticos funcionales deben iniciarse lo antes posible, teniendo en cuenta las fases de cicatrización del tejido lesionado. El tipo, la duración, la frecuencia y la intensidad de los ejercicios se determinan a partir de los signos clínicos del animal artrítico. Se recomiendan sesiones cortas (de 5 a 10 minutos) varias veces al día y la dificultad debe aumentarse de manera gradual. Los ejercicios terapéuticos asistidos son también muy útiles para animales que no pueden moverse correctamente por sí solos. El principio consiste en sujetar al gato o al perro (utilizando un arnés, una toalla, etc.) para ayudarle y guiarle durante movimientos sencillos como andar. De manera

FISIOTERAPIA EN GATOS Y PERROS APLICADA A LOS TRASTORNOS LOCOMOTORES DE ORIGEN ARTRÍTICO

Figura 3. Subir escaleras fortalece los miembros traseros y estimula la extensión voluntaria de las rodillas y las caderas.

progresiva, a medida que avancen las sesiones, los ejercicios se llevarán a cabo en diferentes tipos de superficie (hierba, arena, etc.) para estimular la función propioceptiva. Andar es el ejercicio más sencillo y más esencial (3). Una caminata lenta con la correa permite controlar a la vez la postura y la distribución del peso. Una cinta sin fin contribuye a estimular ciertos puntos de apoyo de peso rechazados por el animal, ya que, como el suelo se mueve bajo sus patas, tiene que utilizar los cuatro miembros. Este aparato también es beneficioso ya que se puede aumentarse la velocidad de manera regular hasta alcanzar el trote. No se recomienda el galope, ya que no se controlan los puntos de apoyo de peso y aumentan los choques. Otros ejercicios terapéuticos activos tienen una acción más específica: • retirar el apoyo de los miembros sanos, ya sea "andando en carretilla" o "bailando" para estimular los miembros afectados (Figura 2) • subir escaleras para inducir la extensión de la cadera y la rodilla (Figura 3) • colocar obstáculos en el circuito para conseguir la flexión de los miembros • tirar de una carga para fortalecer los músculos • ejercicios de "sentarse-levantarse" para fortalecer los miembros traseros • flexión/extensión voluntarias del cuello ofreciendo una pelota o alimento de izquierda a derecha o arriba y abajo • andar en círculo o en ocho para estimular la función propioceptiva, etc. (3, 12).

Hidroterapia Andar en el agua y nadar son ejercicios terapéuticos activos muy útiles para los animales con artritis. Están particularmente recomendados en los casos de sobrepeso del animal o cuando este último tenga dificultad para moverse. La flotabilidad coloca al animal en un estado de relativa ingravidez que alivia al sistema locomotor (17) (Figura 4). La inmersión en agua induce la estimulación exteroceptiva constante que obliga al animal a movilizar su sistema locomotor completo para mantener su posición. El calor relaja el tejido y alivia el dolor, a la vez que la viscosidad del medio ofrece una resistencia que estimula el trabajo muscular. Algunos movimientos que son imposibles de hacer sobre el terreno pueden realizarse en el agua (18). La hidroterapia promueve el trabajo articular, el desarrollo muscular y la capacidad cardiorrespiratoria. Se recomiendan de 2 a 3 sesiones por semana de 5 a 20 minutos, preferiblemente en una cinta sin fin sumergida en una piscina de rehabilitación (Figura 5) o en un ambiente natural, si la temperatura del agua es adecuada.

Masaje Hay muchos tipos diferentes de masajes que ayudan al animal a relajarse, reducir la tensión muscular y el dolor, mejorar la circulación venosa y linfática, facilitar la eliminación de los productos de desecho del metabolismo, reducir las adherencias y estimular el sistema nervioso. El masaje se utiliza para reducir la tensión muscular en animales artríticos como un complemento a otras técnicas. Debe realizarse una sesión de masaje antes de cualquier otro ejercicio de fisioterapia. La aplicación de calor al comenzar y al finalizar la sesión mejorará la relajación.

38%

Trocánter mayor de el fémur

85%

Cóndilo lateral del fémur

91%

Maléolo lateral de la tibia

(©Jean-Michel Labat)

Figura 2. Andar en carretilla fortalece los miembros delanteros.

Figura 4. Soporte de peso por el animal (como porcentaje de peso corporal medido fuera del agua) como una función de la profundidad de inmersión en el agua, según Levine et al. (17).

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FISIOTERAPIA EN GATOS Y PERROS APLICADA A LOS TRASTORNOS LOCOMOTORES DE ORIGEN ARTRÍTICO

Figura 5. Hidroterapia en una piscina de rehabilitación de la Unidad de Cría y Medicina Deportiva*, Facultad de Medicina Veterinaria, Alfort, Francia.

En los pacientes artríticos, se emplean sólo técnicas superficiales y no se recomienda aplicar masajes en los lugares de artritis aguda. • La sesión comienza mediante un suave masaje o roce en el cual el terapeuta inicia el contacto con el paciente frotando suavemente la piel. • Continúa con amasamiento superficial: el terapeuta toma un pliegue de la piel y la enrolla. Comienza en la cola y va avanzando hacia la cabeza a lo largo del dorso y desde la zona distal hacia la zona proximal de los miembros. • También puede utilizarse percusión: por ejemplo, se dan golpecitos suavemente con la palma o el lateral de la mano. De esta manera se tratan grandes áreas de músculo. • La sesión finaliza mediante vibraciones, ya sea sujetando un grupo de músculos que se movilizan lentamente en un movimiento de dentro a fuera y de un lado a otro o sujetando la punta de la pata para estimular el miembro

completo. Es una técnica ideal para finalizar una sesión de masaje que relaja completamente los músculos. También puede realizarse roce al final de la sesión.

Control del peso Cualquier exceso de peso sobre las articulaciones puede acelerar el desarrollo de artritis y dolor (13). Cuando se evalúe a un animal antes de rehabilitación funcional, debe evaluarse siempre su peso ideal. Si es necesario, se prescribirá restricción calórica simultáneamente a los ejercicios para mantener la musculatura sana. En veterinaria, como en medicina humana, se ha observado que un programa de rehabilitación funcional que combine pérdida de peso con fisioterapia reduce los síntomas y mejora los signos clínicos (19).

Conclusión En el marco de la terapia multimodal integrada, una combinación meticulosa de diversas técnicas de fisioterapia (manual e instrumental), fármacos y otras terapias no farmacológicas, como la acupuntura, la osteopatía o la homeopatía proporcionan resultados excelentes. *La Unidad de Cría y Medicina Deportiva (UMES) fue creada en 1996 por el profesor Dominique Grandjean en la Facultad Nacional de Veterinaria de Alfort. Su misión consiste en conseguir que los profesionales especializados en perros y gatos y los veterinarios trabajen juntos. La UMES ha desarrollado la primera clínica francesa especializada en reeducación funcional para perros y gatos.

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Terapias físicas y alternativas en el tratamiento de los pacientes con artritis L

os principales objetivos del tratamiento de los animales con artritis son aliviar el dolor, preservar la fisiología articular y mantener o recuperar la actividad normal. Las técnicas m a n u a l e s (masajes, movilización pasiva, activa y propioceptiva) combinadas con ejercicio controlado de baja intensidad, particularmente andar en el agua y nadar, son técnicas fisioterápicas básicas para los perros con artritis.

Serge Sawaya, PhD Unidad de Anatomía Comparada y Unidad de FisioterapiaRehabilitación- Osteopatía, Facultad Nacional de Veterinaria de Lyon, Francia El Dr. Sawaya se licenció en la Facultad Nacional de Veterinaria de Lyon (ENVL) y continuó sus estudios en biomecánica y fisiología del movimiento. Obtuvo el grado de Master en Ciencias Biológicas y Médicas y completó su doctorado en la Universidad de Lyon. Serge Sawaya fue nombrado profesor de Anatomía Comparada en la ENVL en 1996 y se preparó en Fisioterapia y Osteopatía en el Instituto Francés de Quinesioterapia Animal y luego en el Instituto de Medicinas Alternativas y Osteopatía Veterinaria. En 2002, Serge Sawaya fundó la unidad de Fisioterapia - Rehabilitación - Osteopatía en la ENVL, donde desarrolló actividades clínicas y de investigación (carnívoros y equinos), mientras supervisaba diversas tesis veterinarias en este área. Desde 2006 es el encargado de la Unidad pedagógica en Anatomía de la ENVL. El Dr. Sawaya también trabaja en una clínica privada, donde recibe casos remitidos de fisioterapia, osteopatía y acupuntura en caballos y carnívoros domésticos.

Los agentes físicos pueden complementar y reforzar dichas técnicas. En este artículo comentaremos las que nosotros empleamos de manera habitual en nuestra práctica fisioterápica diaria: calor y frío, ultrasonidos, electroestimulación y ondas de choque. Otras terapias alternativas, como la osteopatía y la acupuntura, pueden ser beneficiosas.

Agentes físicos Térmicos Frío (crioterapia) Cuando se aplica sobre las articulaciones dolorosas, la crioterapia contribuye a aliviar el dolor y a reducir la inflamación aguda. El mecanismo de acción se basa en: 1. ralentización de la conducción nerviosa de las fibras mielínicas de pequeño calibre (Aδ y C), 2. vasoconstricción periférica (y posterior reducción del flujo sanguíneo) y ralentización del metabolismo local (1).

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La aplicación de crioterapia está indicada principalmente en los ataques agudos de artritis (asociada, en este caso, al reposo) o para aliviar el dolor y evitar la inflamación consecutiva al esfuerzo o un ejercicio intenso. La forma más sencilla de aplicar crioterapia a los animales domésticos es dar un masaje con hielo (de 5 a 10 minutos continuamente) o mediante la aplicación de una "compresa fría" en la articulación dolorosa (de 15 a 25 minutos de manera discontinua) (Figura 1a). En el caso de ataques inflamatorios agudos, se recomiendan varias aplicaciones diarias (de 3 a 6 al día) (1).

a

Figura 1. Agentes térmicos. a. Masaje de una rodilla con hielo. b. Compresa caliente en una rodilla. La bolsa mostrada aquí puede utilizarse para aplicar calor (compresa caliente) después de calentarla en el microondas o frío (compresa fría) después de enfriarla en el congelador. Debe evitarse el contacto directo entre la piel y el calor o el frío envolviendo la bolsa en una toalla limpia (no mostrado en esta foto).

Calor El calor siempre tiene efectos beneficiosos en los perros con artritis crónica, ya sea mediante hidroterapia o mediante su aplicación directa en las articulaciones. El calor provoca vasodilatación periférica y estimula numerosos receptores termosensibles que aumentan los mecanismos de control de compuerta (2). Estos efectos combinados provocan analgesia local. Esta analgesia va acompañada de efectos miorrelajantes. La aplicación de calor acelera la conducción nerviosa y disminuye el umbral de estimulación de las fibras sensibles, en particular de las fibras del tipo II conectadas con los órganos tendinosos de Golgi, lo que provoca la reducción de las descargas de las motoneuronas alfa conectadas a las fibras musculares extrafusales e induce relajación muscular (3). El calor tiene efectos beneficiosos en las contracciones musculares reflejas que siempre aparecen en animales con articulaciones dolorosas, y ayudan a romper el círculo vicioso "dolor x contracciones x dolor x etc.", que exacerba la pérdida de movilidad articular y reduce la posibilidad de la práctica de ejercicio. A diferencia de la crioterapia, la aplicación de calor fomenta la relajación de todas las estructuras periarticulares y músculo-tendinosas (disminución de la viscosidad, aumento de la elasticidad). Facilita el movimiento intertisular y crea buenas condiciones para llevar a cabo técnicas de fisioterapia pasiva. La aplicación de calor está indicada especialmente antes de caminar, practicar ejercicio, aplicar manipulaciones de fisioterapia o antes de llevar a cabo cualquier otra técnica física, como la electromioestimulación o las ondas de choque

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b

extracorpóreas. Las botellas de agua caliente o las "compresas calientes" son métodos sencillos para aplicar calor superficial. El tejido se puede calentar hasta una profundidad aproximada de 1 cm (1) y se recomienda, en particular, para las articulaciones distales (dedos, carpo, tarso, rodilla, codo) (Figura 1b). Para aplicar calor más profundo (cadera, hombro, articulaciones vertebrales) debe utilizarse ecografía terapéutica. El calor superficial se aplica durante 15 a 20 minutos, de una a tres veces al día, o varias veces a la semana, dependiendo de la intensidad del problema (4). De fácil aplicación en la práctica diaria, el tratamiento con aplicación superficial de calor y frío también puede prescribirse en el marco de un programa de rehabilitación funcional para llevar a cabo en el propio domicilio.

Ecografía terapéutica Entre las técnicas físicas utilizadas para calentar el tejido profundo, la ecografía terapéutica es la más práctica para el tratamiento de los animales domésticos. Tiene un intervalo de frecuencia que oscila entre 0,5 y 5 MHz. La mayor parte de los equipos de ecografía terapéutica ofrecen en la actualidad dos frecuencias: 1 MHz (baja frecuencia) y 3 MHz (alta frecuencia). Son posibles dos modos de uso: ecografía continua y ecografía pulsada. Propiedades biológicas y efectos terapéuticos • las ondas ecográficas pueden penetrar en el tejido biológico hasta una profundidad de 5 cm. Durante su aplicación en modo continuo, la elevación de la temperatura varía, dependiendo de la zona tratada, entre +1 ºC y +4 ºC. La acción térmica es más rápida e intensa con la ecografía terapéutica de alta frecuencia (3 MHz) (5).

TERAPIAS FÍSICAS Y ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ARTRITIS

Figura 2. Ultrasonidos. a. Aplicación de ultrasonidos en una cadera. Las ondas ecográficas son transmitidas por el aire, debe aplicarse un gel conductor (gel de ecografía) entre el cabezal emisor y la piel. La piel debe ser rasurada y desinfectada con alcohol.

a

b

• las ondas ecográficas también tienen efectos relacionados con sus propiedades vibratorias. Estas propiedades vibratorias producen micromasajes que modifican la permeabilidad de la membrana, estimulan la angiogénesis, liberan factores de crecimiento y favorecen la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno (6). Por consiguiente, la ecografía terapéutica tiene efectos fibrolíticos y cicatrizantes. Durante la ecografía pulsada, los efectos vibradores son mayores que los efectos térmicos. • las ondas ecográficas aumentan la permeabilidad cutánea que, cuando se añade a la presión de radiación de las ondas sonoras, estimulan la difusión pasiva de fármacos a los tejidos profundos, o fonoforesis. El porcentaje de penetración de los fármacos aumenta incluso más si el pelaje del animal está rasurado y la piel preparada con alcohol (7). Aspectos prácticos La ecografía es particularmente beneficiosa para los pacientes con artritis cuando se combina, seguidamente, de ejercicios de movilización pasiva y estiramientos. El alivio del dolor y el calentamiento del tejido obtenidos de ese modo combaten la anquilosis y aumentan la amplitud de movimientos articulares confortables (8). Los espasmos y la contracción muscular que se suman a la rigidez articular también pueden reducirse de manera eficaz mediante ecografía (Figura 2). La ecografía de alta frecuencia (3-3,3 MHz) se caracteriza por penetración poco profunda (0,5-1 cm), pero un poderoso efecto calorífico. Nosotros la empleamos sólo en las articulaciones distales de las extremidades. La ecografía de baja frecuencia (0,8-1 MHz) penetra con más profundidad en el tejido (0,5-5 cm). Nosotros la empleamos en el tratamiento de las articulaciones de cadera y hombro y para reducir los espasmos musculares. La duración de la aplicación y la intensidad de los ultrasonidos varía en función de muchos factores: el área de superficie de la zona que precisa tratamiento, el área de superficie del cabezal emisor, la frecuencia utilizada y el modo de aplicación (continua o pulsada). La duración y la intensidad deben adaptarse a las necesidades de cada caso en particular. En general, aplicaciones de cinco a diez minutos

b. Equipo ecográfico. Un cabezal emisor pequeño (1,5 cm2) es muy útil para mantener buen contacto con la piel, incluso en áreas pequeñas y áreas con alivio notable. Puede realizarse una combinación de tratamiento con neuroestimulación eléctrica transcutánea y ecografía utilizando el aparato mostrado aquí.

con intensidades comprendidas entre 0,5 y 1,5 w/cm2 del área superficial del cabezal emisor. Al comienzo del tratamiento se recomiendan aplicaciones diarias que pueden luego espaciarse (6). En la práctica, es raro poder administrar más de dos a tres sesiones por semana. El terapeuta debe evitar las lesiones inducidas, particularmente quemaduras.

Electroestimulación neuromuscular Dos técnicas de electroestimulación son particularmente interesantes para los pacientes con artritis: corrientes analgésicas y corrientes de electromioestimulación (Figura 3). Normalmente las dos son bien toleradas por los animales domésticos. Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) La neuroestimulación eléctrica transcutánea ha sido poco utilizada por los veterinarios, aunque se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del dolor agudo y crónico en varios campos de la medicina humana (9), en particular en los casos de osteoartritis de rodilla (10). Nuestro equipo confirma regularmente su eficacia en nuestra práctica diaria de fisioterapia en caballos y carnívoros domésticos, a pesar del hecho de la escasez de ensayos clínicos. Levine et al. (11) demostraron, utilizando el análisis de fuerza -placa, que existía una mejoría significativa en la carga de los miembros en perros después de la aplicación de neuroestimulación eléctrica transcutánea sobre rodillas con deterioro artrítico crónico. En los animales con artritis se utilizan dos modalidades de corrientes de neuroestimulación eléctrica transcutánea: - TENS de control de compuerta La hiperestimulación periférica de las fibras sensibles de gran calibre (Aβ) a frecuencia elevada (generalmente 80 ó 100 Hz, a veces, incluso, 200 Hz para el dolor intenso), inhibe la transmisión de los influjos nociceptivos transmitidos por las fibras de pequeño calibre (Aδ y C) en el asta dorsal de la médula espinal. La intensidad de la corriente debe mantenerse por debajo del umbral de estimulación de las neuronas motoras (por ejemplo: sin desencadenar contracción muscular). Este tipo de corriente genera analgesia rápida pero breve (de una a varias horas) y está indicada principalmente para el dolor agudo e hiperagudo.

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- TENS endorfínica La estimulación de las fibras de pequeño calibre (Aδ y C), a frecuencia muy baja (2 a 8 Hz), favorece la liberación de endorfinas y encefalinas en el encéfalo. La intensidad de la corriente está justo por encima del umbral de contracción muscular y proporciona un alivio gradual y de larga duración del dolor (a veces de hasta 8 horas). La TENS endorfínica está indicada para el dolor subagudo y crónico. Utilizando corrientes de frecuencia variable o mediante el modo "en ráfaga" se obtiene una combinación de los dos tipos de neuroestimulación eléctrica transcutánea. Para ser eficaz, una corriente de neuroestimulación eléctrica transcutánea debe aplicarse durante un mínimo de 20 a 30 minutos. La eficacia depende también, en gran medida, de la colocación correcta de los electrodos y de la calidad de su contacto con la piel. Los electrodos pueden colocarse a cada lado de la articulación dolorosa o sobre la raíz nerviosa del segmento espinal correspondiente (estimulación segmental). Nosotros obtenemos resultados excelentes colocando los electrodos en puntos de acupuntura seleccionados a lo largo de la vía del meridiano tendino-muscular que implica a la articulación afectada. Los programas de tratamiento con neuroestimulación eléctrica transcutánea para seres humanos pueden emplearse en perros siempre que se utilicen corrientes de impulso inferiores a 300 microsegundos (de 200 a 250 µs). Electromioestimulación (EMS) La electromioestimulación puede ser muy útil en fisioterapia de pacientes artríticos pues: • fortalece los músculos atrofiados por falta de uso, • mejora la troficidad muscular y la resistencia a la fatiga, • rehabilita el movimiento y se gana amplitud articular (mediante contracciones alternas a amplitudes controladas de agonistas y antagonistas),

a

• fortalece la estabilidad activa de una articulación que presente inestabilidad crónica (Figura 3). Los estimuladores de electroestimulación humanos pueden emplearse en veterinaria siempre y cuando se adapten los parámetros para cada perro. Dado que el umbral de activación de las fibras nociceptivas está reducido en animales con dolor, es necesario poder seleccionar una duración de impulso que estimule las neuronas motoras sin excitar las fibras nociceptivas. La duración óptima del impulso es muy diferente en perros y en seres humanos en función de la diversa musculatora (12).

Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (Figura 4) es de uso reciente en fisioterapia canina y de interés para el tratamiento de los pacientes con artritis. En esta terapia se utilizan ondas acústicas muy cortas emitidas a baja frecuencia (infrasonido) y a una presión muy elevada. Tienen una energía muy alta y se caracterizan por un pico de sobrepresión muy elevada (hasta 100 veces la presión atmosférica), seguidas de una meseta. Esto ocurre muy deprisa, aproximadamente en 1 µs. Basada en las técnicas de litotripsia, la terapia con ondas de choque extracorpóreas se ha utilizado eficazmente desde la década de 1990 para tratar diversos trastornos reumatoortopédicos en el ser humano (epicondilitis, fascitis plantar, tendinitis calcificante del hombro) y los caballos (desmitis del ligamento suspensor del espolón) (13, 14). Aunque los ensayos clínicos son raros, varios autores han comunicado buenos resultados con esta técnica en el tratamiento de la artritis en animales de laboratorio (15), caballos (16) y perros (17, 18, 19). Nosotros hemos observado que la terapia con ondas de choque

b

Figura 3. Electroestimulación neuromuscular. a. Estabilización mediante electromioestimulación de una rodilla artrítica después de una rotura parcial de larga duración del ligamento cruzado craneal. Trabajo sincronizado del bíceps y el cuadriceps femorales. La contracción del bíceps femoral precede ligeramente a la del cuadriceps. b. Pueden utilizarse pequeños estimuladores, baratos, que liberan corrientes de neuroestimulación eléctrica transcutánea y de electromioFigura 4. Aplicación de ondas de choque radiales en la rodilla de un perro. estimulación para elaborar programas a medida adaptados individualmente a cada paciente. Cubren la mayoría de las necesidades de electroestimulación de los animales domésticos. 40 / / Veterinary Focus / / Vol 17 No 3 / / 2007

TERAPIAS FÍSICAS Y ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ARTRITIS

Figura 5. Ejemplo de algunos puntos (entre otros) que pueden utilizarse para tratar la artritis de cadera mediante acupuntura. Se seleccionan después de la exploración clínica y de acuerdo a la sensibilidad de los puntos de acupuntura por palpación. Están situados en el meridiano de la Vejiga (BL), la Vesícula Biliar (GB), el Riñón (Kl), el Bazo/Páncreas (SP) y los Vasos que los irrigan (GV). El rojo: puntos de acupuntura locales En azul: puntos de acupuntura regionales y distales. GV2bis está situado en el plano medio del espacio lumbo-sacro, BL40 en el espacio poplíteo profundo, SP2 en el margen medial del dedo gordo del pie II (bajo la articulación metatarso - falángica), Kl1 en la superficie plantar del pie justo detrás de la almohadilla metatarsiana. GV2bis puede clasificarse también como punto de acupuntura de acción general, dada su acción de estimulación general en el organismo. En verde: puntos de acupuntura de acción general: GB34 situado craneodistalmente a la cabeza del peroné, es un punto de acupuntura principal para músculos y tendones. BL60, en la cavidad articular del corvejón, es un punto principal de analgesia en acupuntura (la aspirina de la acupuntura). BL23, situado entre L2 y L3, es el punto de acupuntura "de asociación" del Riñón (Yu) que controla el metabolismo osteocartilaginoso.

extracorpóreas es eficaz en la reducción rápida y mantenida del dolor (alivio del dolor durante varias semanas o meses) y en la mejoría de la movilidad y la calidad de vida de los perros con artritis. Sin embargo, no se aprecia mejoría significativa en las imágenes radiológicas. Para conseguir una mayor eficacia, la terapia con ondas de choque extracorpóreas puede ir precedida de aplicación de calor superficial y seguida de ejercicios de movilización pasiva. El protocolo terapéutico no es exigente: tres a cuatro sesiones separadas entre sí por siete a diez días, que posiblemente se repetirán cuatro a seis meses más tarde. Sin embargo, el equipo de aplicación de ondas de choque sigue siendo muy caro y a veces los animales tienen que ser sedados.

Otros métodos "alternativos"

las contracciones musculares que aparecen en articulaciones artríticas dolorosas. Estos espasmos se caracterizan por aumento de la actividad gamma: los husos neuromusculares acortados descargan constantemente, lo que exacerba la actividad de las neuronas motrices alfa. El segmento medular que controla el segmento articular se encuentra, pues, en un estado de "facilitación" o hiperreactividad, con un umbral de excitación reducido (20). Eliminando o reduciendo esta restricción de la movilidad y reestableciendo el equilibrio entre las tensiones dentro de las cadenas miofasciales implicadas en la discapacidad funcional, la osteopatía puede contribuir a aliviar el dolor y restaurar la movilidad en los segmentos afectados.

Entre las denominadas terapias "alternativas" que son de interés para el control de los pacientes artríticos, comentaremos brevemente la osteopatía y la acupuntura. Ambas están basadas en enfoques holísticos: el terapeuta no se concentra en la articulación o el segmento doloroso, sino que intenta tratar o evitar la repercusión general en otros segmentos y órganos. El objetivo es recuperar la homeostasis del organismo completo, proporcionando condiciones óptimas para la recuperación funcional del tejido.

En los perros con artritis preferimos combinar técnicas denominadas indirectas o funcionales con técnicas fasciales. Las primeras consisten en la movilización del segmento afectado, sin inducir dolor, hasta la relajación completa de todas las tensiones; las últimas se basan en la percepción y la regularización del mecanismo respiratorio primario (MRP) o el ritmo cráneo - sacro.

Osteopatía

El principal interés de la osteopatía reside esencialmente en la prevención de la artritis, en particular en los perros trabajadores y deportistas.

La osteopatía se utiliza esencialmente en órganos en los que la disfunción no ha alcanzado todavía (o que casi ha alcanzado) el estadio real de lesión estructural. Se trata de una terapia manual orientada a restaurar la movilidad (y por consiguiente la función) de los tejidos y a mejorar la continuidad funcional y el equilibrio entre varias estructuras corporales. Los haces musculares profundos (musculatura yuxtavertebral o yuxtaarticular) que participan en el reajuste postular constante son ricos en unidades motrices aerobias de contracción lenta. Son muy sensibles a la isquemia inducida por los espasmos y

Acupuntura Según la medicina china tradicional, la artritis corresponde a una ralentización de la circulación de la Energía vital (Qi) en los meridianos que rodean las articulaciones tras la agresión externa por la humedad y el frío. Es el elemento Agua el que interviene perturbando la función del Riñón, la Vejiga y el Bazo. La función del Riñón controla el metabolismo osteocartilaginoso y la función del Bazo controla los líquidos

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TERAPIAS FÍSICAS Y ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON ARTRITIS

y tejidos articulares y periarticulares, así como el tejido conjuntivo de soporte (21). La acción analgésica de la acupuntura es producto de los mecanismos de control de compuerta, cuando se tratan los puntos de acupuntura focales, y de la estimulación de la liberación de opioides endógenos, cuando se tratan puntos distales para procurar analgesia prolongada. Muchos puntos de acupuntura están relacionados con el sistema nervioso autónomo y, cuando se estimulan, regulan las funciones orgánicas relacionadas con el metámero tratado (22). Dependiendo del estado del animal, pueden seleccionarse de cinco a diez puntos de acupuntura para actuar a diversos niveles (Figura 5): 1) Puntos de acupuntura sensibles o reaccionales situados a lo largo de los meridianos que rodean la articulación: están "dispersos" en ataques agudos y "tonificados" (por calor) cuando el dolor es crónico. 2) Puntos de acupuntura de acción regional, distal y proximal. 3) Puntos de acupuntura de acción general, como el B23, situado en el meridiano de la vejiga entre L2 y L3, que corresponde a los puntos de acupuntura de "asociación" renal que controlan el metabolismo osteocartilaginoso asociado con la función del Riñón (21, 23).

La acupuntura puede emplearse como tratamiento de ataques de artritis agudos, así como subagudos y crónicos. En el caso de un ataque inflamatorio agudo, se necesita una sesión cada dos a tres días hasta que se resuelvan los signos clínicos. Para el dolor crónico, se precisan varias sesiones, normalmente una vez a la semana. Éstas se potencian entre sí y pueden ir esparciéndose de manera gradual. En la práctica moderna, la acupuntura puede utilizarse sola o en sinergia con otros métodos convencionales o alternativos. Para los perros con artritis intensa, la acupuntura asociada con técnicas manuales (osteopatía, masajes, movilizaciones) ha dado resultados muy buenos tras una media de cuatro sesiones. La fisioterapia o las terapias alternativas son necesarias cuando los analgésicos o los antiinflamatorios no proporcionan alivio o provocan efectos adversos. Estos métodos son también de interés cuando no está indicada la cirugía o no es deseada por el propietario del animal enfermo. Numerosas técnicas de fisioterapia, acupuntura y osteopatía se unen al arsenal terapéutico de los veterinarios en la lucha contra la artritis y permiten la adaptación individual del tratamiento a cada paciente.

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PUNTO DE VISTA ROYAL CANIN

Manejo nutricional de la osteoartritis canina

Denise Elliott BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN Asuntos Científicos, Royal Canin, Estados Unidos La Dra. Elliot se licenció con honores por la Universidad de Melbourne en Ciencias Veterinarias en 1991. Después de completar un internado en Medicina y Cirugía de Pequeños Animales en la Universidad de Pennsylvania, Denise se trasladó a la Universidad de California-Davis, donde completó una residencia en Medicina de Pequeños Animales, una estancia como becaria en Nefrología y Hemodiálisis y una residencia en Nutrición Clínica de Pequeños Animales. Denise obtuvo la diplomatura por el American College of Veterinary Internal Medicine en 1996 y por el American College of Veterinary Nutrition en el 2001. Obtuvo su doctorado por la Universidad de California - Davis en nutrición en 2001 por su trabajo sobre Análisis de Impedancia Bioeléctrica de múltiple frecuencia en gatos y perros sanos. En la actualidad, la Dra. Elliot es Directora de Asuntos Científicos de Royal Canin, Estados Unidos.

Eric Servet, MEng Centro de investigación de Royal Canin, Aimargues, Francia Eric Servet se licenció en 1999 por la Escuela de Ingeniería Francesa, especializándose en Ingredientes y Tecnología de los Alimentos. Trabajó después como ingeniero para industrias lácteas en el desarrollo piloto y la formulación de productos desde 1999 hasta 2001. Después de pasar un año en Estados Unidos trabajando para Royal Canin EE.UU. sobre la conservación y palatabilidad del producto, Eric Servet se unió al Departamento de Desarrollo e Investigación de Royal Canin en Francia como ingeniero de investigación, en 2002.

Vincent Biourge, DVM, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN Centro de investigación de Royal Canin, Aimargues, Francia El Dr. Biourge se licenció por la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Lieja (Bélgica) en 1985. Permaneció como ayudante en el Departamento de Nutrición durante dos años antes de trasladarse al Veterinary Hospital de la Universidad de Pennsylvania (Filadelfia, Estados Unidos) y más tarde al Hospital Universitario de Medicina Veterinaria (Veterinary Teaching Hospital) de la Universidad de California (Davis, Estados Unidos). En 1993, obtuvo el Doctorado en Nutrición por la Universidad de California y pasó a ser diplomado por el American College of Veterinary Nutrition. En 1994, se unió al Centro de Investigación de Royal Canin en Aimargues (Francia) como Director de Comunicación Científica y Nutricionista. Desde enero de 1999, el doctor Biourge se encarga del control del programa de investigación nutricional de Royal Canin. Vol 17 No 3 / / 2007 / / Veterinary Focus / / 43

PUNTO DE VISTA ROYAL CANIN

Introducción En los perros, la forma más común de enfermedad articular es la osteoartritis (OA), una enfermedad compleja y progresiva de las articulaciones sinoviales que se caracteriza por la degeneración del cartílago articular y por la formación de hueso nuevo en los márgenes articulares. Aunque puede aparecer en animales de cualquier edad, la OA es un problema significativo en los perros de edad media y avanzada, y afecta al menos a un perro de cada cinco. Aproximadamente el 45% de los perros de raza grande tiene OA y ciertas razas, como el Pastor Alemán y el Labrador Retriever, parecen tener una predisposición genética al desarrollo de la enfermedad. Los perros de raza grande y gigante también tienen una mayor incidencia de enfermedades ortopédicas del desarrollo, que pueden progresar a OA en las etapas más tardías de la enfermedad. La obesidad y el exceso d e ejercicio intenso también pueden incrementar las tensiones sobre algunas articulaciones y pueden predisponer al perro al desarrollo de OA. El cartílago es un tejido metabólicamente activo y los componentes de la matriz se rellenan constantemente y se reorganizan por los condrocitos. En el cartílago normal hay un rápido recambio de proteoglicanos (Figura 1), mientras que la renovación del colágeno se produce de una manera mucho más lenta. El cartílago articular es avascular y los condrocitos se nutren fundamentalmente del líquido sinovial o, en sus capas más profundas, de capilares procedentes de los sinusoides de la médula ósea. La degradación del cartílago en la OA implica una compleja serie de acontecimientos, que todavía no se entienden del todo. Los cambios bioquímicos o biomecánicos en el ambiente articular producen áreas focales de mayor tensión dentro de la articulación y provocan una aceleración del recambio de la matriz articular. Ambas actividades del condrocito, la sintética y la degradativa, están aumentadas, pero el equilibrio se desplaza hacia los procesos catabólicos. Esto provoca la pérdida localizada de proteoglicanos de la matriz, GAG y colágeno. Los radicales libres y los productos de descomposición generados por el proceso catabólico provocan una respuesta de citoquinas por parte de las células sinoviales. Además de la liberación de citoquinas proinflamatorias, la lesión en la membrana de las células sinoviales estimula la producción de ácido araquidónico (AA), que puede metabolizarse a través de la vía de la ciclooxigenasa (COX) para producir tromboxanos, prostaglandinas y radicales de oxígeno tóxicos, o a través de la vía de la lipooxigenasa para producir leucotrienos. Las prostaglandinas

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Figura 1. Representación esquemática del agrecán en el cartílago articular. Grandes moléculas de proteoglicanos se unen a cadenas largas de ácido hialurónico y se estabilizan por dos o más proteínas de unión, para formar los grandes agregados de proteoglicanos encontrados en el cartílago.

Ácido hialurónico Proteína de unión Proteína central o núcleo Subunidad de proteoglicano Sulfato de condroitina Sulfato de queratán

y los leucotrienos intervienen en el desarrollo y el mantenimiento de la inflamación y facilitan la percepción del dolor (Figura 2).

Tratamiento de la osteoartritis Sin cura conocida para la OA, el tratamiento se dirige al alivio del dolor y el malestar asociado a la enfermedad y a la prevención de una degeneración ulterior del cartílago. La cirugía está indicada en algunos casos para corregir la causa subyacente de una OA secundaria o para manipular el ambiente articular. El uso de antiinflamatorios no esteroideos para proporcionar alivio sintomático del dolor ha sido, tradicionalmente, la piedra angular del tratamiento conservador de la osteoartritis. Quizá el aspecto más importante de la terapia para la OA sea la introducción de ajustes apropiados del estilo de vida, entre ellos la reducción del peso y la práctica de ejercicio físico controlado, que pueden provocar una mejoría clínica significativa en muchos perros afectados. El peso corporal excesivo puede incrementar la tensión mecánica sobre las articulaciones y se ha documentado como un factor de riesgo de OA en perros. El control de la obesidad es, por consiguiente, una consideración importante en el tratamiento de la OA y puede ser la única medida necesaria para controlar los signos clínicos en algunos pacientes obesos. La modificación de la rutina de ejercicio del perro también puede ser necesaria, ajustando el nivel de actividad en función de la intensidad de la enfermedad, el grado del dolor y la inflamación. Cortas pautas de ejercicio de bajo impacto, como andar con la correa o nadar, son beneficiosos para proporcionar fisioterapia positiva, mejorar el bienestar y liberar endorfinas (que pueden tener un efecto antiinflamatorio) y controlar el peso.

Figura 2. Ciclo perpetuante de la osteoartritis. La lesión de la articulación provoca la liberación de una diversidad de enzimas que dañan más el cartílago. Se libera AA, que es metabolizado a leucotrienos y prostaglandinas inflamatorias, que contribuyen a los signos clínicos de la OA, es decir, articulaciones dolorosas, calientes e hinchadas. La viscosidad del líquido articular disminuye, lo que reduce la lubricación articular y aumenta más el riesgo de lesión del cartílago.

Mala lubricación de la articulación

Derrame con líquido sinovial acuoso

Lesión del cartílago

Sinovitis IL, TNF Metaloproteínasa (liberación de MP)

Calor e hinchazón articular

Vasodilatación de la cápsula articular

PG DOLOR

Debe evitarse el ejercicio vigoroso, de alto impacto, ya que puede exacerbar los signos clínicos y acelerar la progresión de la OA. Las medidas alimentarias tienen un papel en el control de la OA en el perro y pueden contribuir a reducir o eliminar la necesidad de administración de fármacos convencionales. Además de proporcionar nutrientes para la reparación, nutrientes específicos pueden modular la respuesta inflamatoria y proteger frente a la lesión oxidativa. Una variedad de nutrientes, entre ellos los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, el sulfato de condroitina, el clorhidrato de glucosamina, los antioxidantes y el polvo de mejillón verde, son específicamente beneficiosos para el control de la artritis.

Ácidos grasos poliinsaturados Alteraciones en la ingesta diaria de ácidos grasos poliinsaturados esenciales (AGE) de las series omega-3 y omega-6 pueden modular la respuesta inflamatoria. La lesión física o química sobre las células induce la liberación de ácido araquidónico (AA), un ácido graso omega-6 que es metabolizado después a mediadores eicosanoides, entre ellos, la prostaglandina E2 y el leucotrieno B4. Estos mediadores desempeñan un papel principal en la secuencia inflamatoria. El ácido eicosapentaenoico (EPA), un ácido graso omega-3 es, sin embargo, metabolizado para formar la serie 3 de los eicosanoides, entre ellos la prostaglandina E3 y el leucotrieno B5, que tienen efecto antiinflamatorio o menos inflamatorio que los eicosanoides de la serie 2. Mediante modificación de la dieta es posible alterar los lípidos de la membrana celular (y, por ende, las respuestas

Degeneración del cartílago Células sinoviales Condrocitos Osteoclastos

Acido araquidónico

IL

LT

IL

MMP

©Fuente: Enciclopedia de la Nutrición Clínica Canina, Royal Canin.

MANEJO NUTRICIONAL DE LA OSTEOARTRITIS CANINA

inflamatorias), ya que los ácidos grasos omega-6 y omega-3 compiten por las mismas enzimas metabólicas. En particular, suplementos que contengan EPA y ácido docosahexaenoico (DHA) pueden ejercer un gran efecto inhibidor sobre los niveles de AA proinflamatorio y los eicosanoides de la serie 2 en las células y pueden ser beneficiosos en la OA. También se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3 de cadena larga regulan la transcripción genética a través de receptores hormonales nucleares (nutrigenómica). Se ha demostrado que suprimen la producción del ARNm de las enzimas ciclooxigenasa y lipooxigenasa, lo que sugiere que estos ácidos grasos actúan al nivel de la síntesis de proteínas, e interfiriendo en las concentraciones de enzimas existentes. Por consiguiente, se aconseja la suplementación con aceites de pescado, que son fuentes ricas de EPA y DHA, para el control de la OA en perros.

Condroprotectores orales Los condroprotectores tienen el potencial de modificar el curso de la OA al proteger al cartílago de la degeneración, ya sea aumentando la síntesis de matriz o disminuyendo su degradación. Los condroprotectores se han descrito como compuestos que respaldan o potencian la síntesis macromolecular por parte de los condrocitos; respaldan o potencian la síntesis de ácido hialurónico por los sinoviocitos; inhiben las enzimas degradadoras o los mediadores de la inflamación; y eliminan o evitan la formación de fibrina, trombina y placa en los vasos sanguíneos sinoviales y subcondrales. Los condroprotectores administrados por vía oral pueden tener el potencial de interrumpir, o incluso revertir, el proceso de degeneración del cartílago. La glucosamina y el sulfato de condroitina son los dos condroprotectores empleados con más frecuencia.

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PUNTO DE VISTA ROYAL CANIN

Glucosamina La glucosamina, un amino-monosacárido, es el precursor principal para la síntesis de glucosaminoglicanos (GAG) de la matriz del cartílago y del líquido sinovial. Es una molécula pequeña que es rápida y casi completamente absorbida en el tubo digestivo del perro (87% de la ingesta). Los condrocitos pueden sintetizar glucosamina a partir de glucosa y glutamina, pero esto constituye una etapa limitante de la velocidad en la síntesis de glucosaminoglicanos y proteoglicanos. Por consiguiente, en momentos de gran demanda, como en momentos de aceleración del recambio de cartílago en la OA, es importante administrar un complemento exógeno de glucosamina. La glucosamina estimula la síntesis de proteoglicanos a través de su capacidad para aumentar la producción de

GAG. También puede activar la proteína central (core protein) del proteoglicano. Además, se ha demostrado que la glucosamina tiene propiedades antiinflamatorias leves que, a diferencia de las producidas por los antiinflamatorios no esteroideos, no están asociadas a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

Sulfato de condroitina El sulfato de condroitina es el principal GAG del cartílago articular. Estimula la producción de matriz proporcionando sustrato adicional para la síntesis de proteoglicanos. El sulfato de condroitina puede ayudar a evitar la formación de trombos, placas y fibrina en los vasos sanguíneos sinoviales y subcondrales. Además, el sulfato de condroitina inhibe la actividad proteica de la metaloenzima degradadora de la matriz en el cartílago.

Antioxidantes y otros micronutrientes

©WALTHAM Centre for Pet Nutrition.

Los radicales libres están involucrados en la patogenia de la OA. Antioxidantes derivados de la dieta pueden ser útiles para reducir la lesión oxidativa acumulada en la OA.

Figura 3. Mejillón verde (Perna canaliculus).

Eficacia de una dieta con mejillón verde 80

Mejillón verde

69,0* 70 60 50

44,9*

40 30

23,7*

20 10 0

0,0

Dieta control Puntuación (todas las variables) artrítica total

Dolor articular

Hinchazón articular

Figura 4. Porcentaje de mejoría en la puntuación artrítica total, el dolor articular y la hinchazón articular en perros alimentados con una dieta que contenía mejillón verde durante 6 semanas frente a perros alimentados con la dieta control. Los resultados se normalizaron con respecto al grupo control. * Indican diferencias significativas con respecto al grupo control a p< 0,05.

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El zinc es un componente y activador de muchos sistemas enzimáticos que pueden ser importantes para el crecimiento y la reparación de los tejidos. Interviene en la estabilización de las membranas plasmáticas y puede también desempeñar un papel en la eliminación de los radicales libres. Los compuestos de selenio también pueden actuar como eliminadores de radicales libres. El silicio desempeña un papel integral en la formación del colágeno y los GAG en la matriz del cartílago y puede ser importante en el control de la OA. El manganeso es un cofactor esencial en la síntesis de los proteoglicanos, necesarios para el desarrollo normal del cartílago.

Entre algunas culturas costeras indígenas, los complementos de mariscos se han utilizado durante mucho tiempo como remedio tradicional para la artritis. Recientemente se ha concentrado el interés en los posibles beneficios de un complemento nutricional preparado a partir del mejillón verde de Nueva Zelanda, Perna canaliculus (Figura 3). Se sabe que el mejillón verde contiene componentes antiinflamatorios y otros nutrientes que pueden influir en la salud articular. Aún más importante, se ha demostrado que el mejillón verde contiene un ácido graso omega-3 exclusivo, el ácido eicosatetraenoico (ETA), que parece actuar como inhibidor doble de la oxigenación del AA por las dos vías, la de la ciclooxigenasa y la de la lipoxigenasa. Estudios in vitro han demostrado que un extracto lipídico rico en

MANEJO NUTRICIONAL DE LA OSTEOARTRITIS CANINA

El mejillón verde contiene también GAG (sulfato de condroitina), ácidos grasos omega-3 (ETA, EPA, DHA), aminoácidos (glutamina), vitaminas (vitaminas E, C) y minerales (zinc, cobre, manganeso) que tienen un efecto beneficioso sobre la salud articular. Es posible que estos nutrientes actúen de manera sinérgica para reducir la inflamación y el dolor, limitar la degeneración ulterior del cartílago y, posiblemente, respaldar la regeneración del cartílago articular dañado y del líquido sinovial. Una serie de ensayos clínicos han demostrado la eficacia del mejillón verde en el alivio de los signos artríticos en perros. Inicialmente se evaluó el rendimiento del polvo de mejillón verde cuando se espolvoreaba el producto sobre el alimento. Después, se evaluó la eficacia de este polvo incorporado en dos alimentos procesados, como premio semihúmedo y como comida principal seca. En ensayos aleatorios de doble ciego, se evaluaron los productos finales en perros (8-13 años de edad) con artritis de aparición natural. La exploración física veterinaria confirmó que todos los participantes tenían signos de artritis, pero carecían de otras enfermedades que podrían haber complicado el estudio. Todos los perros se adaptaron a una dieta básica para cada estudio durante seis semanas antes de realizar las medidas basales en la semana 0. Después, los perros fueron aleatoriamente asignados a grupos separados y alimentados o bien con la dieta control o bien con la dieta experimental durante las siguientes seis semanas. En las semanas 0 y 6, un veterinario llevó a cabo evaluaciones visuales y físicas en busca de signos de artritis. Se calcularon puntuaciones artríticas totales (PAT) haciendo el promedio de las puntuaciones para movilidad (obtenidas mediante evaluación visual de la cojera al andar, trotar, subir escaleras), grado de dolor articular, hinchazón, crepitación y reducción de la amplitud de movimiento. Para cada variable evaluada físicamente, se examinaron individualmente las articulaciones principales de cada miembro y se dio una puntuación independiente. Se utilizaron puntuaciones de 0 (ninguna) a 4 (intensa) para cada variable evaluada.

4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

Basal Dieta con mejillón verde

3,62

2,34 1,32 1,15

0,85

0,77

Puntuación de manipulación

Puntuación visual

Puntuación PAT

Figura 5. Cambios en la “puntuación visual", la “puntuación de manipulación” y la “puntuación PAT” entre el valor basal y el día 50 tomando dieta con mejillón verde (media +/- DEM) (n= 85 perros). * p < 0,05 (ANOVA medidas repetidas).

% de cambio en las puntuaciones con respecto a los valores basales

ETA suprime la producción de leucotrieno B4 y prostaglandina PGE2. A diferencia de muchos antiinflamatorios no esteroideos, sin embargo, el mejillón verde no es gastrotóxico y no afecta a la agregación plaquetaria, lo que sugiere que el ETA puede bloquear de manera selectiva la vía proinflamatoria de la COX-2, antes que la vía fisiológicamente importante de la COX-1.

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -

HINCHAZÓN

DOLOR

CREPITACIÓN

MOVILIDAD

Figura 6. Porcentaje de cambio de cada índice de manipulación entre el valor basal y el día 50 después de tomar dieta con mejillón verde (media +/- DEM) (n = 85 perros).* p < 0,05 (ANOVA medidas repetidas).

% de mejora en la PAT

Índice PAT 3,50

60% 39%

3,00

50%

32%

2,50

41%

35%

40%

57%

2,00

30% 1,50 20%

1,00

10%

0,50 0,00

GIGANTE (n=7)

GRANDE (n=49) Basal

MEDIO (n=19)

PEQUEÑO (n=10)

TOTAL (n=85)

0%

Dieta con mejillón verde

Figura 7. Cambios en el índice de PAT (media +/- DEM) entre el valor basal y el día 50 de dieta con mejillón verde por categoría de tamaño de perro (gigante, grande, medio y pequeño). El porcentaje asociado de mejoría en la PAT se indica también en porcentaje en comparación con el valor basal (n = 85 perros). * p < 0,05 (ANOVA medidas repetidas).

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MANEJO NUTRICIONAL DE LA OSTEOARTRITIS CANINA

Después de seis semanas, se observaron mejorías significativas en la PAT, el dolor articular y la hinchazón articular en perros alimentados con los dos productos experimentales, en comparación con el grupo control (Figura 4). Estos datos respaldan la conclusión de que el mejillón verde reduce de manera eficaz los signos de artritis en los perros.

Estudios clínicos Se realizó un ensayo de campo multicéntrico para evaluar la eficacia de una dieta específicamente formulada para que contuviera EPA, DHA y mejillón verde en perros con OA. Los veterinarios incluyeron en el estudio perros, con signos clínicos entre leves y medios de OA, incluido un deterioro del movimiento, hinchazón, dolor y crepitación de la articulación. Se excluyeron del estudio los perros que exhibían cualquier patología que pudiera agravar al diagnóstico de OA, como síntomas neurológicos, fracturas óseas, tendinitis, obesidad (puntuación de estado corporal de 5/5) o administración de antiinflamatorios no esteroideos. La evaluación de los signos de OA se llevó a cabo inmediatamente antes (día 0) y después de 50 días de alimentación con la dieta específica. Todas las variables se puntuaron en una escala de cero a tres (0 = ausencia de signos; 1 = leves; 2 = moderados; 3 = intensos). Al principio se evaluaron visualmente los deterioros de la movilidad en cada perro como una media de las puntuaciones independientes de cojera al andar, al trotar y al subir escaleras. Esto proporcionó una "puntuación visual". Se puntuó clínicamente en 10 articulaciones individuales (carpo, codo y hombros; tarso, rodilla y cadera) de cada miembro el grado de dolor, hinchazón, crepitación y reducción de la movilidad en la amplitud de movimiento. La suma de las puntuaciones de dolor,

hinchazón, crepitación y reducción de la movilidad, establecidas por el veterinario mediante manipulación, proporcionó una "puntuación de manipulación". Además, la suma de todas las puntuaciones visuales y de manipulación previas proporcionó una PAT para cada perro. En este estudio de campo multicéntrico intervinieron 25 clínicas veterinarias y 85 perros completaron el ensayo de 50 días. Las puntuaciones de dolor y deterioro de la movilidad, la puntuación visual, la puntuación de manipulación y la puntuación PAT se habían reducido de manera significativa con respecto a los valores basales (Figura 5 y 6). Los resultados de este estudio demuestran claramente que una dieta formulada específicamente para usarse en perros con OA puede reducir los signos de esta enfermedad en perros. Análisis posteriores de los resultados de este estudio indicaron que el efecto de la dieta dependía del peso corporal del perro. Los perros de tamaño pequeño y mediano mostraron una mayor mejoría que los perros de raza grande y gigante (Figura 7). Los perros de raza pequeña consumieron, de hecho, mayor cantidad de los nutrientes específicos (EPA, DHA, mejillón verde) por kilogramo de peso corporal que los perros de raza grande y gigante. Por consiguiente, los perros de raza grande y gigante necesitan una dosis superior de los nutrientes específicos para la articulación en el contenido calórico de la dieta para conseguir el mismo efecto que los perros de raza pequeña. Está claro que las dietas diseñadas para contribuir al control de la OA en los perros de raza grande deben formularse de manera específica para asegurar el impacto óptimo de los nutrientes beneficiosos para la salud articular.

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