CASO CLINICO ANAMNESIS: Paciente de sexo masculino de 70 años que ingresa por guardia el día 8/6/15. Motivo de Ingreso: complicación postoperatoria de cirugía de revascularización miocárdica. EXAMEN FISICO: - Peso: 75 kg - Altura: 1.67 m ANTECEDENTES - Diabetes tipo 2 insulino requiriente. - Ex tabaquista de 1 paquete/día. Dejó de fumar hace 20 años. - Hipotiroidismo (Tiroiditis de Hashimoto). - IAM de cara inferior en febrero 2015.Cirugía de revascularización miocárdica - Hipertenso ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente internado desde el 24 de mayo de 2015 por cirugía de revascularización miocárdica. Tres días posteriores al alta comienza con disuria y tenesmo vesical agregando 48 hs previas a su ingreso fiebre y escalofríos, motivo por el cual el 8/6/15 consulta a la guardia. Se realiza un examen de orina completa: Examen fisicoquímico: pH: Densidad urinaria:

5,5 1,010 Kg/L

Cuerpos cetónicos:

Negativos

V.R.: 5,0 – 7,0 V.R.: 1,016 – 1,024 Kg/L V.R.: Negativos

Proteínas totales en orina: 0,85 g/l

V.R.: 0,00 – 0,15 g/L

Glucosa: 0,5 g/L

V.R.: Negativo

Hemoglobina: Positivo (+)

V.R.: Negativo

Bilirrubinuria: Negativo

V.R.: Negativo

Examen microscópico del sedimento urinario: Células epiteliales: escasas

V.R.: No se observan

Hematíes: 6-8/campo (40X)

VR.: 0 – 3/cpo (40X)

Leucocitos: abundante cantidad (>50 /campo (40X)

V.R.: 0-3/cpo (40x)

Piocitos: regular cantidad

V.R.: No se observan

Microorganismos: abundante cantidad

V.R.: no se observan

Mucus: regular cantidad Cilindros: Leucocitarios: escasos

V.R.: No se observan

Cristaluria: No se observa

1

Se interpreta como infección urinaria intrahospitalaria por lo que se decide su internación en Clínica Médica. Se toman muestras para urocultivo y hemocultivos x 2. Examenes complementarios: Laboratorio al ingreso ( 8/6/15 ): Hematocrito:

V.R.: 41,0 – 48,0 %

28,0 %

Hemoglobina: 9,4 g/dl

V.R.: 14,0 – 16,0 g/dl

VCM:

V.R.: 85 – 95 fl

85 fl 3

3

V.R.: 4 – 11 x 10 /µL

GB: 16,53 x 10 /µL 3

3

V.R.: 150 – 400 x 10 /µL

PQT: 634 x 10 /µL Glucemia: 221 mg/dl

V.R.: 70 – 110 mg/dl

Uremia: 47 mg/dl

VR.: 15 – 49 mg/dl

Creatininemia: 1,7 mg/dl

V.R.: 0,7 – 1,2 mg/dl

Na: 133 mEq /L

V.R.: 135 -145 mEq/L

K: 4,8 mEq/L

V.R.: 3,5 – 5,0 mEq/L

Cl: 98 mEq/L

V.R.: 92 – 106 mEq/L

El 9/6/15 se decide en conjunto con el Servicio de Infectología iniciar tratamiento antibiótico empírico con meropenem + vancomicina + polimixina. No repitió registros febriles.

Laboratorio día 11/6/15 Hematocrito: 29 %

V.R.: 41,0 – 48,0 %

Hemoglobina: 9,9 g/dl

V.R.: 14,0 – 16,0 g/dl

VCM: 77 fl

V.R.: 85 – 95 fl 3

Glóbulos blancos: 12,6 x 10 /µL

3

V.R.: 4 – 11 x 10 /µL

Relación Neutrófilos /Linfocitos: 83 / 9 3

Plaquetas: 575 x 10 /µL

3

V.R.: 150 – 400 x 10 /µL

VSG: 94 mm

V.R.: hasta 10 mm/h

Glucemia: 450 mg/dl

V.R.: 70 -110 mg/dl

Uremia: 62 mg/dl

V.R.: 15 – 49 mg/dl

Creatininemia: 2,6 mg/dl

V.R.: 0,7 – 1,20 mg/dl

Uricemia: 8,0 mg/dl

V.R.: 3,4 – 7,0 mg/dl

Calcemia: 8,0 mg/dl

V.R.: 8,6 – 10,0 mg/dl

2

Fosfatemia: 5,3 mg/dl

V.R.: 2,5 – 4,5 mg/dl

Magnesemia: 2,8 mg/dl

V.R.: 1,6 – 2,6 mg/dl

PCR: 7,1 mg/dl

V.R.: menor de 0,5 mg/dl

Proteinas totales: 5,4 g/dl

V.R.: 6,4 – 8,3 g/dl

Albúmina:

V.R.: 3,5 – 5,2 g/dl

2,4 g/dl +

Ionograma: Na : 129 mEq /L +

K : 5,3 mEq/L -

Cl : 90 mEq/L

V.R.: 135 – 145 mEq/L V.R.: 3,5 – 5,0 mEq/L V.R.: 92 – 106 mEq/L

Gases arteriales: pH : 7,34

V.R.: 7,35 – 7,45

pCO2: 35,1 mmHg

V.R.: 35 – 45 mmHg

pO2: 85,2 mmHg

V.R.: 80 – 100 mmHg

-

HCO3 : 17,7 mEq/L

V.R.: 22 – 26 mEq/L

E.B.: -6,6 mEq/L

V.R.: (-3) – (+3) mEq/L

Acido láctico: 1,4 mmol/L

V.R.: 0,5 – 2,2 mmol/L

COAGULACION Tiempo de protrombina: 80 %

V.R.: 70-100 %

KPTT: 50 seg

V.R.: 29 – 44 seg

PERFIL FERRICO Ferremia: 18 µg/dl

V.R.: 70 -130

Transferrina: 135 mg/dl

V.R.: 200-360 mg/dl

TIBC: 189 µg/dl

V.R.: 250 – 450 µg/dl

% de saturación: 9,5 % (< 10 %)

V.R.: 20-40 %

Reticulocitos: 0,6 %

V.R.: 0,5 – 2,0 %

Hemoglobina A1c: 12,0 %

V.R.: 4,5 – 5,9 %

110 mmol/mol

V.R.: 26 – 41 mmol/mol

3

Muestra de orina espontánea: Na+ urinario: 38 mEq/L K+ urinario: 40 mEq/L Cl - urinario: 37 mEq/L Creatinina urinaria: 68 mg/dl

Orina de 24 hs: Creatinina urinaria: 82 mg/dl Proteinuria: 2,1 g/L Diuresis: 950 ml/24 hs 13/6/15: rescate en hemocultivos y urocultivo de E. coli sensible a PTZ/IMI/MERO/CIP/POLI/AMK/GTM/TMS, por lo que se decide rotar el esquema antibiótico a meropenem. Se realiza interconsulta con la división Diabetología y se ajusta el tratamiento insulínico. Evoluciona afebril, hemodinámicamente estable, con ritmo diurético conservado por lo que se decide el alta hospitalaria debiendo completar el tratamiento antibiótico con TMS (trimetoprima-sulfametoxazol) de forma ambulatoria. Tres semanas posteriores al alta realiza un control de laboratorio: Glucemia: 130 mg/dl

V.R.: 70 -110 mg/dl

Uremia: 53 mg/dl

V.R.: 15 – 49 mg/dl

Creatininemia: 2,1 mg/dl

V.R.: 0,7 – 1,20 mg/dl

Orina de 24 hs: Creatinina urinaria: 104 mg/dl Diuresis: 1.200 ml/24 hs

CUESTIONARIO

1) ¿Qué patología/s presenta el paciente? Las patologías de base son diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. A esto se le suma una infección urinaria por E. Coli que causa pielonefritis, por eso el paciente tiene fiebre, acompañada de reacción inflamatoria en el sedimento, proteinuria, hipostenuria, cilindros leucocitarios y pH urinario ácido. Durante la internación, la función renal se deteriora debido al tratamiento con Vancomicina y Polimixina, drogas nefrotóxicas que producen nefritis túbulo-intersticial. Al ingreso ya presenta un valor de creatinina elevado (1,7 mg/dl), por lo tanto, la patología renal se trata de una IRC (secundaria a su diabetes), complicada con pielonefritis, a lo que se suma IRA parenquimatosa secundaria a nefrotóxicos.

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2) Explique los fundamentos fisiopatológicos del compromiso renal. Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal que analíticamente se define como un aumento de creatinina plasmática de 0.5 mg/dl/día. Se produce una disminución del filtrado glomerular y acúmulo de productos nitrogenados séricos con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico). La IRA suele presentarse como complicación de enfermedades previas, apareciendo en el 5 a 30 % de pacientes hospitalizados. Desde el punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de IRA: prerrenal, parenquimatosa o intrínseca y posrrenal u obstructiva. En este caso, se trata de una IRA parenquimatosa, donde el deterioro de la función renal se debe al daño túbulo-intersticial debido a la enfermedad de base a lo que se suma el daño renal secundario a nefrotóxicos (Vancomicina y Polimixina). La hiperglucemia produce hiperfiltración con aumento del flujo plasmático renal, del filtrado glomerular y de la presión capilar con la consiguiente expansión mesangial y engrosamiento de la membrana basal.

3) Considerando los datos del día 11/6, establezca / calcule los datos de laboratorio que permiten caracterizar la patología renal.

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1) Estimación del filtrado glomerular por fórmula: a) MDRD-4-IDMS: Variables: creatinina sérica, sexo, edad, raza = 25 ml/min/1,73 m

2

b) CKD-EPI: Variables: creatinina sérica, sexo, edad, raza= 24 ml/min/1,73 m

2

2) Cálculo de Clearance de creatinina: Clearance Crea = Crea urinaria x Diuresis x 1,73 Crea p x 1440 x Sup. Corp V.R.: 75 -140 ml/min/1,73 m 82 mg/dl x 950 ml x 1,73 2 2,6 mg/dl x 1440 min x 1,87 m

=

19 ml/min/1,73 m

2

2

+

3) Cálculo de Excreción fraccional de Na (EFNa): +

EFNA+ = Na u x crea p = + Na p x crea u

38 mEq/L x 2,6 mg/dl x 100 = 1,12 % 129 mEq/L x 68 mg/dl

4) Cálculo de proteinuria: Proteinuria: 2,1 g/L Diuresis: 950 ml/24 hs Proteinuria = 2,0 g/ 24 hs

V.R.: 0,00 – 0,15 g/ 24 hs

Además, hay que considerar el aumento de creatinina plasmática (de 1,7 mg/dl el 8/6 a 2,6 mg/dl el 11/6) 4) ¿Cómo realizaría el seguimiento del filtrado glomerular? Compare los resultados de laboratorio del 13/6/15 con los obtenidos tres semanas posteriores al alta. Justifique.

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Teniendo en cuenta que se trata de un paciente con IRA, el seguimiento del filtrado glomerular debe realizarse con clearance de creatinina y no con estimación por fórmula ya que en casos de insuficiencia renal aguda, las fórmulas no son sensibles para detectar cambios rápidos en la función renal.

Resultados tres semanas posteriores al alta: Estimación del filtrado glomeular por fórmula: a) MDRD-4-IDMS: Variables: creatinina sérica, sexo, edad, raza = 32 ml/min/1.73 m

2

b) CKD-EPI: Variables: creatinina sérica, sexo, edad, raza = 31 ml/min/1,73 m

2

Cálculo de Clearance de creatinina: Clearance Crea = Crea urinaria x Diuresis x 1,73 Crea p x 1440 x Sup. Corp V.R.: 75 -140 ml/min/1,73 m 104 mg/dl x 1200 ml x 1,73 2 2,1 mg/dl x 1440 min x 1,87 m

=

38 ml/min/1,73 m

2

2

Al rotarse el esquema antibiótico y continuar el tratamiento con meropenem y posterior al alta con TMS (trimetoprima-sulfametoxazol) la función renal mejora ya que estos últimos antibióticos no son nefrotóxicos; pero la mejoría de la función renal se refleja mejor con el clearance que con la estimación por fórmulas.

5) ¿Qué puede decir respecto del estado ácido-base del paciente? ¿El trastorno primario está siendo compensado? ¿Se trata de un trastorno simple o mixto? Se trata de una acidosis metabólica secundaria a una insuficiencia renal aguda. La acidosis se debe a dos mecanismos: falta de funcionamiento de la acidificación distal (necesaria para regenerar HCO3-) y reducción del filtrado que provoca retención de ácidos inorgánicos. Por esto se produce acidosis con anión GAP aumentado. Anión GAP: -

GAP: Na – (Cl + HCO3 ) = 129 – ( 90 + 17,7 ) = 21

V.R.: 6 – 14 mEq/L

Anión GAP aumentado Compensación respiratoria:

Cambio primario Metabólica Acidosis

-

↓ [HCO3 ]

Respuesta compensatoria ↓ pCO2

Compensación esperada -

pCO2 = 1,5 [HCO3 ] + 8 ± 2 pCO2 cae 1-1,3 mm Hg por cada mM caída de [HCO3 ] los 2 últimos dígitos de pH = pCO2 [HCO3 ] + 15 = 2 últimos dígitos de pH

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pCO2 = (1,5 x 17,7 ) + 8 ± 2 = 32,6 – 36,6

(pCO2 = 35,1)

-

[HCO3 ] + 15 = 17,7 + 15 = 33 (pH = 7,34 ) Hay que comparar el aumento del anión GAP con la reducción de HCO3-. Si la acidosis metabólica se debe exclusivamente a la aparición de un ácido nuevo (en este caso endógeno), el aumento del anión GAP debe ser aproximadamente igual al descenso del HCO3-). Si el descenso del HCO3- es mayor al aumento del anión GAP, se debe sospechar una segunda causa de acidosis metabólica por pérdida de HCO3-. Si el descenso de HCO3- es menor al aumento del anión GAP, existe una alcalosis metabólica asociada.

Anión GAP: 21 (aumentó 11 meq/L)

HCO3-: 18 (disminuyó 6 )

V.R.: 6 – 14 mEq/L (media: 10)

V.R.: 22 – 26 mEq/L (media: 24)

El descenso de HCO3- es menor que el aumento del anión GAP. El HCO3- es mayor que el esperado por lo tanto, se trataría de un trastorno mixto: acidosis metabólica + alcalosis metabólica.

6) ¿Qué puede decir respecto del metabolismo fosfocálcico-magnésico? Que es característico del cuadro clínico del paciente (insuficiencia renal): hipermagnesemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia.

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7) ¿Qué información brinda el cuadro rojo? El paciente está anémico (hemoglobina: 9,4 g/dl) probablemente debido al déficit en la síntesis de eritropoyetina, consecuencia de su insuficiencia renal. 8) ¿Qué puede decir respecto del control glucémico? El valor de hemoglobina A1c es 12,0 % (110 mmol/mol), por lo que se concluye que el control metabólico, al menos durante los últimos tres meses es malo (considerando que para que el control metabólico sea adecuado la hemoglobina A1c debe ser inferior a 7,0 %).

9) ¿Qué consideración debería tenerse en cuenta al evaluar el resultado de HbA1c? Que al tratarse de un paciente anémico, y considerando que la anemia arroja resultados de hemoglobina A1c menores al verdadero, podemos decir que el resultado de hemoglobina A1c no refleja fielmente el estado glucémico del paciente. Si bien se trata de un valor alto (12,0 %), si el paciente no estuviera anémico, el resultado sería mayor. 10) ¿Cómo explica los valores de proteínas totales y albúmina? Ambos valores están disminuídos debido a la pérdida de proteínas por riñon (ver cálculo de proteinuria de 24 hs). 11) ¿Qué puede decir respecto del perfil férrico? Tanto la ferremia como el porcentaje de saturación están disminuídos por lo tanto, además de la anemia consecuencia del déficit de eritropoyetina (consecuencia de la insuficiencia renal), también presenta anemia ferropénica. De acuerdo a esto, la transferrina debería estar aumentada pero en este caso se encuentra disminuída debido a la pérdida renal. 12) ¿Podría utilizar la fructosamina como indicador del control metabólico? Justifique La fructosamina no sería un buen indicador del control glucémico debido a que hay pérdida renal de albúmina. 13) En función de las respuestas a las preguntas 9) y 12), cuál sería el mejor indicador del control glucémico del paciente?

9

La hemoglobina A1c, en este caso, no constituye un fiel reflejo del estado metabólico del paciente debido a la anemia. La fructosamina tampoco debido a la pérdida renal de proteínas. Considerando estas dos limitaciones, la herramienta mas adecuada para evaluar el control glucémico es el automonitoreo.

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