19 de agosto del 2011

Señora Laura Chinchilla Miranda Presidenta de la República de Costa Rica Respetada señora Presidenta En cumplimiento con lo establecido en la Ley de Control Interno, artículo 12, inciso e) y la Directriz No D-1-2005-CO-DFOE del 24 de junio del año 2005, someto a su consideración el informe de fin de gestión de este servidor luego de haber ocupado el cargo de Viceministro de Salud. Como se lo expresé en mi carta de renuncia, mis razones difieren de las que se hicieron públicas durante los últimos días. Decidí poner mi renuncia, porque no encontré en el Ministerio de Salud, el ambiente propicio para poder cumplir con los objetivos trazados originalmente y que estaban relacionados con la conducción desde esta institución, de un ajuste necesario pero consensuado, del modelo de salud costarricense, con el propósito de hacerlo más equitativo, eficiente y de mayor calidad. Variables internas institucionales, pero externas al Despacho de este servidor, entrabaron el logro de los objetivos originalmente trazados, pero a pesar de esto considero que los logros alcanzados fueron importantes como se mostrará al interior del informe. Me voy convencido de que es posible llevar a buen puerto a Costa Rica, siempre y cuando las personas que dirijan las diversas instituciones de gobierno tengan clara su razón de ser y posean el compromiso, la moral y las destrezas gerenciales necesarias para hacerlo. Mi compromiso con Costa Rica es inquebrantable, y desde el lugar donde me encuentre, seguiré aportando en el marco de mis posibilidades, para que mi país sea cada vez mejor. Puede estar usted segura señora Presidenta, que no me voy porque no pueda o quiera aportar a su gobierno, me voy porque no tuve el espacio técnico y político necesario al interior del Ministerio de Salud para hacerlo. Continuar hubiese sido irresponsable de mi parte y además falto de ética. Finalmente, el contexto en que se da la renuncia de la cima 1

estratégica del Ministerio, hace parecer que fue una decisión conjunta, pero ya no podía echar marcha atrás. Por último, comunicarle que no dejo disposiciones de ningún órgano externo o interno pendiente de cumplir. Quedo a sus órdenes,

Dr. Mauricio Vargas Fuentes

CC: Dra. Daisy Corrales Díaz, Ministra de Salud Lic. Alonzo Hernández M., Director Desarrollo Humano Licda. Rocío Aguilar Montoya, Contralora General de la República Archivo

Adjunto: CD con anexos

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PRESENTACIÓN El país enfrenta retos de grandes dimensiones que pasan tanto por lo económico como por lo social. Pasamos de una época en la que avanzamos de forma profunda en temas esenciales para el desarrollo nacional, a otra en la que nos hemos detenido por razones de índole político y técnico-gerencial. Creamos una institucionalidad que ha sido capaz de promover una democracia enmarcada en un Estado Social de Derecho, pero en algún momento de nuestra historia reciente “nos quedamos” y no seguimos avanzando de la forma apropiada. Siempre he considerado, que cuando construimos ese Estado Social de Derecho y toda la institucionalidad que le da soporte, no interpretamos claramente los tiempos que estaban por venir. Pasamos bruscamente de tener en San José a la tercera ciudad del mundo con alcantarillado sanitario, para que 30 años después, el 96% de las aguas residuales de la ciudad, administradas por el ICAA, estén siendo enviadas a los ríos sin ningún tratamiento. Pero decimos que somos un país verde. En realidad somos un “país café”, inundados de excretas que ponen en grave riesgo nuestros indicadores de salud, le meten una presión financiera no cuantificada aún a los servicios de nuestra CCSS por la atención de enfermedades originadas en esta situación, y además nos quitan competitividad en un mundo que exige serlo.

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Debo decir, que gracias a mi gestión como viceministro de salud, se ha empezado a solucionar el tratamiento de las excretas provenientes de tanques sépticos en el país. Como es sabido, el 70% de nuestras viviendas poseen esta tecnología para tratar sus excretas, pero ante la falta de plantas de tratamiento, las empresas recolectoras las estaban lanzando de forma indiscriminada al ambiente. Se debe saber, que la primera planta de tratamiento, fruto de una acción de gobierno y construida con capital privado, ha sido inaugurada en el Coyol de Alajuela por el primer vicepresidente de la República hace escasos dos meses. En general, y lo incluyo en anexo, queda definido un plan de trabajo para protección y mejoramiento del ambiente humano que incluye los temas de agua potable segura, aguas residuales, residuos sólidos y aguas pluviales. Es un plan técnicamente elaborado por los profesionales del Ministerio de Salud y de muchas otras instituciones relacionadas y que fuera liderado por este servidor, que sin duda alguna representa un paso importante para el avance del país en el tema ambiental. Por otro lado, ejemplo vivo del estancamiento en que estamos, lo es la precaria situación de la CCSSS. Sus problemas no son resultado de lo actuado en los últimos años. Es el resultado acumulado de una falta de visión estratégica del rumbo que debía tomar y todo por desconocimiento, politización, corrupción e irresponsabilidad de muchas decisiones que se tomaron durante muchos momentos de su desarrollo histórico. Creo que es al Ministerio de Salud como ente rector de la Salud, al que le corresponde liderar la discusión sobre el presente y futuro de la CCSS, discusión que debe involucrar a muchos actores sociales, dada la diversidad de factores responsables de su difícil situación. No creo que sea un asunto de intervenciones de la institución dada su autonomía, además de que el Ministerio de Salud, en el campo de los servicios de atención médica y demás relacionados, apenas está desarrollando capacidades. Parte de los temas en los que no habíamos avanzado en el país de la forma correcta, es el del abordaje de las adicciones a drogas lícitas e ilícitas. Pero debo decir, que si un tema fue abordado responsablemente y con un profundo conocimiento técnico, fue ese. La Junta Directiva del IAFA, liderado por este servidor, está compuesta por especialistas en el tema, lo que ha garantizado un proceso de toma de decisiones de alto nivel técnico. El rumbo de esta institución plasmado en un nuevo marco estratégico, interpreta la realidad del consumo de drogas en el país de la forma correcta.

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No me queda la menor duda, de que el IAFA de hoy es una mejor institución, y está en camino de asumir de la forma política y técnicamente correcta sus nuevas responsabilidades. Con esto, las preocupaciones recientemente externadas públicamente por la señora Presidenta de la República, deben relativizarse y nutrirse del plan estratégico que estoy dejando plasmado y que se encuentra incluido en anexo en el presente informe. Finalmente, y como parte de mi labor como integrante del Consejo Nacional de Deportes, propicié la articulación del Ministerio de Salud y el Ministerio del Deporte en el plan de actividad física y salud que fuera presentado al país el recién pasado 18 de agosto y que incluyo en anexo. Igualmente, no queda la menor duda, que gracias a un papel comprometido y profesionalmente asumido, por todos los directores del Consejo de Deportes, hoy el ICODER es una mejor institución. RESULTADOS DE LA GESTIÓN Se presenta a continuación el detalle de la labor desempeñada por mi Despacho. 1.- Sobre la labor sustantiva asignada. Debo decir, que cuando la señora ministra de salud me solicitó que la acompañara como parte de su equipo de trabajo, se me planteó que sería responsable del ámbito de acción de los servicios de salud. En el Ministerio de Salud, el concepto de servicio de salud supera en mucho el concepto tradicional de que servicio de salud considera únicamente lo relacionado con la atención médica, la atención odontológica y todos los servicios de apoyo como farmacia, rayos equis, laboratorio clínico, visita domiciliar, vacunación, etc, y que se conocen como servicios de salud de atención directa a las personas. El concepto en el Ministerio, considera también todo lo relacionado con provisión de agua potable segura, recolección de residuos y recolección y disposición de aguas residuales. Según lo anterior, yo debía hacerme cargo de conducir todo lo relacionado con los servicios de salud de atención directa a las personas y los servicios de protección y mejoramiento del hábitat humano (ambiente inmediato de las personas). Lo primero que se hizo, fue definir un plan de trabajo alineado con el plan de gobierno y que fuera presentado a la señora ministra de salud para su aprobación durante la primera semana de gobierno. Dicho plan, en el tema de protección y mejoramiento del hábitat 5

humano, se plasmó posteriormente en un plan integral, elaborado por los profesionales del Ministerio de Salud en conjunto con funcionarios de otras instituciones como A y A, Agencias de Cooperación como la OPS y GIZ (antes GTZ), la ESPH y MINAET, y que además estuvo alineado con el plan de trabajo de la Presidencia de la República conducido por el Consejo Presidencial Ambiental. Se adjuntan, tanto el plan de trabajo, como el plan de protección y mejoramiento del hábitat humano.

2.- Cambios en el ordenamiento jurídico que afecten el quehacer institucional Solamente se impulsaron decretos y reglamentos que regulan diversas actividades del quehacer institucional. Se promovió reglamentación en el campo ambiental, específicamente en agua potable que está listo para consulta pública, el de recepción de plantas de tratamiento de agua por parte de A y A y otros proveedores del servicio, que protege a estas instituciones contra la recepción de plantas incorrectamente construidas y que está listo también para consulta pública; el de recolección, disposición y tratamiento de lodos sépticos, y se impulsaron decretos que definieron como de interés público el tratamiento de lodos sépticos. Se ajustó también el decreto que regula la Comisión de Cuidados Paliativos para que el Ministerio de Salud asumiera su conducción en su calidad de rector de la salud en el país. 3.- Acciones emprendidas para establecer, mantener, perfeccionar y evaluar el sistema de control interno institucional. Nunca me alejé de lo éticamente correcto y de lo que las normas y procedimientos institucionales tienen definido. Mis lineamientos de trabajo para los funcionarios que apoyaron mi labor fueron siempre congruentes con esta orientación. 4.- Principales logros alcanzados y temas pendientes de concluir a los que hay que darles seguimiento. 6

De acuerdo con lo planteado en los planes de trabajo que definí al iniciar mi gestión, los principales logros alcanzados fueron los siguientes: a.- En el ámbito de los servicios de protección y mejoramiento del hábitat humano -

Agua potable segura: se trabajó el reglamento de calidad del agua y está listo para sacarlo a consulta pública al igual que el reglamento de aceptación de plantas de tratamiento de agua construidas en proyectos habitacionales. Se coordinó con el ICAA, y con el apoyo de la OPS, la implementación de planes de seguridad del agua (PSA), lo que implica, además de un papel protagónico de nuestros funcionarios del nivel local y las organizaciones administradoras de los acueductos, una activa participación de las comunidades. El PSA que mostró un mayor desarrollo fue el implementado en la comunidad de San Gabriel de Aserrí, mostrándose en este momento como una experiencia piloto de puede apoyar el desarrollo de dichos planes en otras comunidades del país. Es importante mencionar, que se inició el trabajo para la implementación de planes de seguridad del agua a nivel de toda la Región Brunca, lo cual queda bajo la responsabilidad del Director Regional del Ministerio de Salud ante la salida de este servidor. La OPS ha asumido el compromiso de apoyar también dicho proceso en la Región Brunca y se encuentra incluido en la programación de las Áreas Rectoras Locales del Ministerio de Salud.

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Residuos sólidos: En el contexto del Plan para la Gestión Integral de los Residuos Sólidos (PRESOL) y la Ley para la Gestión Integral de Residuos Sólidos aprobada por el Congreso, se trabajó con los funcionarios del Ministerio de Salud y con el apoyo de la GIZ, antes GTZ, en la elaboración de planes municipales e instrumentos de control, para la implementación real de la mencionada Ley. Todas estas herramientas de trabajo quedan a disposición de las nuevas autoridades y de los niveles locales del Ministerio.

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Aguas residuales: En este campo de acción, se priorizó con el ICAA, la asignación de los recursos financieros para la construcción de sistemas de alcantarillados en las zonas donde por las características del terreno, no debieran existir tanques sépticos para el tratamiento de excretas. Al día de hoy, el Ministerio de Salud tiene diagnosticadas las necesidades de tratamiento de las aguas residuales en todo el país. Es importante mencionar, que se considera que el tanque séptico es una solución que ha funcionado en el país, y que lo esencial es determinar las regiones 7

dónde debe existir este tipo solución y donde debe existir sistema de alcantarillado. Fue vital, lograr “rescatar” a los empresarios que se dedican a la recolección y transporte de lodos sépticos en el país. Hoy se tienen cuantificadas a las empresas y personas que se dedican a esta labor, y se les ha integrado con el propósito de que comprendan la importancia de la misma para la salud pública, y para que decidan invertir en plantas de tratamiento. Como resultado de este trabajo, que requirió de mucha voluntad y empeño, no solo de mi persona, sino de los especialistas del Ministerio de Salud, se inauguró el 17 de junio del año 2011, la planta de tratamiento del Coyol de Alajuela, la cual dará servicio a la Gran Área Metropolitana y esperamos que a la Región Pacífico Central. Para lograrlo, fue necesaria la aprobación de un decreto de interés público y en ese contexto, la aprobación de un crédito en la banca nacional para un grupo de empresarios que finalmente la construyeron. En la Región Chorotega, se trabajó en la articulación de los empresarios, los cuales están dispuestos a invertir, pero para eso es necesario que la SETENA active un expediente en el cual se cerró una planta de tratamiento de secado por algunos incumplimientos de los empresarios. No obstante, dichos empresarios se encuentran en la mejor disposición de solucionar los mencionados incumplimientos. Se visitó la Comisión Plenaria de la SETENA, y sus miembros se encuentran en la mejor disposición de apoyar la iniciativa. Existen otras dos plantas de tratamiento en esa Región, una en Santa Cruz que se encuentra funcionando adecuadamente y otra en Liberia que fue cerrada hace dos años por el Ministerio de Salud por incumplimientos, pero que este servidor realizó un esfuerzo por reabrirla buscando acuerdos con los empresarios propietarios. Estos le tienen planteada una demanda millonaria al Estado por dicho cierre, siendo necesario continuar con el proceso de negociación que permita que la planta reabra su servicio y retire la mencionada demanda. En la Región Huetar Norte, funciona una planta y en la Región Brunca funcionan dos de forma adecuada y el empresario propietario se encuentra en la mejor disposición de invertir y construir otra en Buenos Aires de Osa. Quedan pendientes los puertos, para los cuales parece que la solución más apropiada es la construcción de sistemas de alcantarillado por parte del ICAA. b.- En el ámbito de los servicios de atención directa a las personas -En relación con la CCSS y en general lo servicios de atención directa a las personas

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En un Taller realizado en el mes de agosto del año 2010, se citó a todos los actores sociales vinculados al tema de los servicios de salud de atención directa a las personas, entre los que se contaron, directores de hospitales, directores de regiones sanitarias, directores de clínicas y del nivel central de de la CCSS, sindicatos, universidades, organismos internacionales, colegios profesionales, así como funcionarios de todos los niveles del Ministerio de Salud. En dicho Taller, se discutió sobre el rumbo que debía seguir el modelo de salud, y de forma consensuada se llegó a algunas premisas que servirían de base para discusiones posteriores. Lo esencial fue que se sentaron las bases para un trabajo conjunto posterior. Como seguimiento a dicho taller, se acordó con las autoridades de la CCSS, a partir de una reunión de trabajo que sostuviera la señora ministra, la presidenta ejecutiva y la gerente médica de la CCSS, así como este servidor, integrar un grupo de trabajo que comandaría mi persona y la gerente médica y que estaría conformado por funcionarios de las dos instituciones. Se trabajó arduamente, llegándose a consensos sobre el perfil que debía asumir el modelo de atención de la CCSS, como esencia para los cambios que debe sufrir el modelo de salud del país en general. Desgraciadamente, y por influencia de la señora Directora General de Salud en la señora Ministra de Salud, se me solicitó que dejara dicho trabajo porque el “Ministerio estaba siendo juez y parte” en la situación de la CCSS, y que el día de mañana se le podía cobrar el mal funcionamiento de dicha institución. Se perdió una oportunidad de oro para ayudar a la Caja a que redefiniera su rumbo. Situación similar sucedió cuando se comenzó a trabajar el tema de los recursos humanos en salud, tema crucial para la buena marcha de la CCSS. No obstante la falta de apoyo que este servidor tuvo de parte de parte de su superior en este tema, se reactivó la Comisión Nacional de Recursos Humanos, que hoy coordina la Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud, y de la cual participan universidades públicas y privadas, la CCSS y colegios profesionales. Esta Comisión debe ser la encargada de planificar los requerimientos de recursos humanos para que el sistema público pueda funcionar de forma adecuada. Es importante recordar, que este servidor elaboró un plan de trabajo que fue sometido a consideración de la señora ministra durante la primera semana de trabajo del gobierno y que se adjunta en anexo.

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Por lo dicho, considera de suma importancia que se conozca la opinión del Viceministro de Salud saliente, sobre la crisis actual que enfrenta la CCSS. Opinión que varias veces fue discutida con la señora Ministra y en presencia de la Directora General de Salud. En primer lugar se debe comprender que la CCSS es una gran corporación constituida por cuatro empresas: una empresa de seguros, una empresa de servicios de salud, otra de pensiones y otra de producción y apoyo logístico. Cada empresa debe analizarse por separado y luego integrarlas en lo que corresponda para que dicha corporación se organice y funcione de forma óptima. La CCSS, es el única institución aseguradora en el mundo que no tiene definidos sus “planes de salud”. Todos los servicios que por necesarios u ocurrencia se decida brindar en el país, se concluye que sea la Caja la que los ofrezca. Entre estos están los relacionados con la atención de los delincuentes con problemas psiquiátricos y la fertilización in vitro. ¿Cómo se financian estos servicios? A todos los involucrados se les ha olvidado este enorme detalle. ¿Cómo se pretende que la Caja sobreviva en el tiempo si la estamos matando poco a poco por la irresponsabilidad de no comprender o hacer el esfuerzo de comprender el espíritu de su origen? Y esto lo digo como especialista en el tema de sistemas de salud y seguridad social, tema al que le he dedicado mi vida como consultor, investigador y docente en diversas universidades del continente. Para comprender para donde vamos debemos saber de dónde venimos. Esta debe ser una premisa a la hora de abordar los enormes problemas que hoy enfrenta nuestro sistema de seguridad social. En primer lugar no debemos disimular esos problemas ya que son reales, existen. Y no debemos evadir la responsabilidad que nos atañe a todos en la consolidación de esa crisis. Hay que decir, que las personas que construyeron los cimientos de nuestra CCSS, NO se equivocaron. En sociedades como las nuestras en vías de desarrollo, modelos como estos son imprescindibles para prevenir y atender la enfermedad, y de forma paralela, son instrumentos de un incalculable valor para redistribuir el ingreso nacional. Es decir, son modelos esenciales para promover la justicia en la distribución de los recursos, en este caso en materia de salud y bienestar general. Quiero decir con esto, que NO podemos NI debemos cuestionar la existencia de la CCSS. ES EN ESO EN LO PRIMERO QUE NOS 10

TENEMOS QUE PONER DE ACUERDO, porque queda claro que existen intereses particulares que pretenden socavar los cimientos mencionados. Pero por otro lado, debemos reconocer que la organización institucional no es la adecuada para nuestros tiempos. Los que construyeron, no los cimientos, sino la organización de la Caja, tuvieron una visión estratégica limitada. Hoy, esa organización y su poco eficiente funcionamiento, no se adecúa a los tiempos. Es un monstruo de mil cabezas que requiere de enormes esfuerzos para que “se mueva”. Una institución centralizada en su organización y en su funcionamiento, en la que cada persona cree tener la razón, poniendo muchas veces en ejecución su perspectiva particular independientemente de lo que realizan otras personas en otras unidades organizacionales, no puede funcionar correctamente. Una institución, en la que un instrumento de control como el compromiso de gestión se ha convertido en un fin en si mismo, que fragmenta la gestión del sistema y la atención de la población ya que al primer nivel le “contrata” acciones de prevención de la enfermedad y algunas de promoción de la salud, pero que al nivel hospitalario le continúa contratando enfermedad a través de consultas médicas, cirugías, procedimientos, exámenes de laboratorio, internamientos, sin que medie la lógica ARTICULACIÓN entre los niveles, es por naturaleza una institución ineficiente. Sus partes no se comunican, no se “hablan”. Muchos ejemplos se pueden agregar a esta penosa situación. Pero existe un aspecto que me parece crucial que se comprenda, ya que se relaciona con la teoría y la práctica de la gestión de sistemas de salud: cuando en los años 90, se ABRIÓ la base del sistema al impulsarse la Reforma del Sector Salud y que básicamente generalizó los EBAIS sin que se diera la necesaria reforma del nivel hospitalario, generó, no solo una mayor atención preventiva de la población, sino que permitió LA DETECCIÓN de problemas de salud que no se habían identificado antes por ausencia de recursos. Eran problemas de salud que estaban “escondidos”. Se detectaron entonces más casos de cáncer, más hipertensos, más diabéticos, más artríticos, etc, etc, sin que el sistema hospitalario estuviese preparado para hacerle frente. Resultado: más listas de espera, mayor insatisfacción de la gente, más problemas de salud no resueltos. Fue una “desatención” de los gobiernos que siguieron al del período 94-98. A esta situación se debe sumar, que los hospitales nacionales tienen como parte de su área de influencia, una población que accede directamente a los mismos “presionándolos” con problemas de salud que no corresponden a su nivel de complejidad. A manera de 11

ejemplo, el Hospital San Juan de Dios recibe, además de la población que “sube” desde la Región Brunca, una población cercana a las 350.000 personas provenientes de los Barrios del Sur de la capital, que demanda por gastroscopías, electrocardiogramas, cirugía menor, ultrasonidos, entre otros procedimientos, que debieran ser resueltos en un nivel inferior de complejidad. Con estos antecedentes, es esperable que dicho centro hospitalario colapse como lo viene haciendo en los actuales momentos. Queda claro, que no se la “entrado” a la situación, lo que evidencia un problema de gestión institucional. Lógicamente, esto no explica la crisis de infraestructura que presenta no solo este hospital, sino muchos otros centros de salud que pertenecen a la institución. Por otro lado, hay factores externos que han incidido en la agudización de la problemática de la Caja, entre ellos la crisis financiera global y nacional que disminuyeron los ingresos de la institución. Era entonces exigida una planificación de crisis que pasa esencialmente por un manejo eficiente de los escasos recursos. Este es un tema también de gestión institucional. Otro factor externo, es el cúmulo de intereses particulares que poseen diversos actores vinculados con la CCSS. Por citar algunos, los de los colegios profesionales que dan luchas por sus afiliados como el que en algún momento impulsó la profesionalización de las y los auxiliares de enfermería. Esto significaba el pago como profesionales de un personal que por sus responsabilidades no lo es, a pesar de que se comprende que juegan un papel vital en la atención de los asegurados. O lo que una universidad pública impulsó al profesionalizar a los técnicos en radiología, cuando es de todos conocido que lo requerido por el sistema, son técnicos. Esto significa una presión financiera al sistema que alguien debe regular y esto le toca al Ministerio de Salud, en su calidad de rector la salud en el país. La Caja se ve en la encrucijada, ante la escasez de personal, de contratar a dichos profesionales ya que es lo que ofrece el mercado. Por otra parte, durante muchos años, el Ministerio de Salud estuvo ausente, no ejerciendo su responsabilidad rectora de la salud en el país. Esta ausencia llevó a un vacío de conducción y de liderazgo nacional que es necesario solucionar. No ha existido la necesaria articulación de actores sociales en la búsqueda de una visión de país y de la adopción de compromisos reales para la solución de los problemas de nuestra seguridad social. Se debe tener claro entonces, que hoy estamos enfrentando una situación que no se ha generado de la noche a la mañana. Hemos tenido una serie de “desatenciones” que nos 12

lleva a enfrentar UN PROBLEMA DE ENORMES DIMENSIONES, que para solucionarlo, debemos empezar por reconocerlo, y estando claro el origen, entrarle a la solución con una gran dosis de humildad y con una gran dosis de creatividad, pero entendiendo que este es un tema especializado que requiere de la conducción de especialistas para encontrar una solución que NO SERÁ NUNCA PARA EL CORTO PLAZO…PERO HAY QUE EMPEZAR. Si considero que es al Ministerio de Salud en su rol rector, al que le corresponde liderar la construcción de una visión país en materia de salud incluido el tema de seguridad social, conciliando posiciones y sin que esto vaya en detrimento de la autonomía de gestión de la CCSS. Al problema de gestión deben entrarle sus autoridades YA, pero insisto, reconociendo el origen del mismo y las consecuencias que ha generado. -Sobre el abordaje del consumo problemático de drogas en el país. Especial mención merece el tema de la atención de las adicciones en el país. Como parte de mis responsabilidades, he estado a cargo de la Presidencia de la Junta Directiva del IAFA y desde esa posición asumí la conducción de la revisión y redefinición del marco estratégico de la institución así como de su implementación. El IAFA estaba haciendo énfasis en sus labores de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a nivel de escuelas, pero desarrollando una labor escasa a nivel de secundaria y en comunidad, espacios donde el problema del consumo de drogas se acentúa. Igualmente, el Instituto evidencia a nivel de tratamiento de las personas adictas algunas debilidades por problemas de coordinación con la CCSS y porque no avanzó de la forma más adecuada en crear un sistema nacional de tratamiento que integrara adecuadamente a todas las organizaciones que juegan un papel en el mismo, valga decir la Caja, las ONGs y el mismo IAFA a nivel del Proceso de Atención a Pacientes y el Centro Nacional de Atención a Menores de Edad con problema de consumo de drogas. Por último, el Instituto prácticamente no avanzó en el tema de la reinserción de las personas adictas recuperadas, para lo cual era necesario el establecimiento de un vínculo estrecho con instituciones como el Ministerio de Educación Pública, el INA y las ONGs que cierran el ciclo de la atención de las personas adictas.

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¿Qué hicimos para abordar la situación? En primer lugar se conoció la situación del IAFA como organización, tratando de identificar tanto sus fortalezas, como debilidades, oportunidades y amenazas. Se valoraron las necesidades de la sociedad en materia de drogas y se evaluó de frente a la mismas, las capacidades institucionales para hacerle frente. Fue así como se recorrió todo el país, para realizar dicha evaluación y además se concluyeron los estudios que muestran la situación de las drogas tanto a nivel de la población general, pero sobretodo a nivel de la población colegial, tanto proveniente de colegios públicos como privados a nivel de todo el país. Con esta información, se decidió construir el Plan Estratégico del IAFA 2011-2014 el cual se adjunta en anexo. Es vital comprender, que la esencia de los cambios que se han promovido en la institución se inician con la redefinición de su marco estratégico, con lo cual se reconoce que el problema del consumo problemático de drogas es una consecuencia de un problema mayor relacionado con la salud mental de las personas. Muchas veces, el consumo de drogas termina siendo una “solución” para las personas que viven problemas sociales y económicos o bien los que presentan sustratos de índole biológico que hacen propicia la adicción. Además, dicha redefinición del marco estratégico plantea que el abordaje del problema debe ser integral, significando esto que se deben conciliar acciones de promoción de la salud mental, prevención y tratamiento de la adicción y rehabilitación de las personas adictas, y que la única forma de lograrlo es mediante la articulación de todos los actores sociales que cumplen un rol en el tema. En este campo, ha sido fundamental fortalecer la responsabilidad rectora del IAFA, ya que de acuerdo con su Ley constitutiva, el Instituto es el rector técnico en materia de drogas en el país. Como parte de ese ejercicio rector, se deja planteado que los programas educativos que se imparten en Escuelas, se deben fortalecer a nivel de Colegios ya que queda demostrado en los estudios realizados, que es la época de la vida en que el consumo se acentúa. Igualmente queda planteado y se inició el trabajo conjunto con el ICD, para definir programas educativos únicos y no los que hoy se brindan de forma fragmentada, ya que los niños están recibiendo programas de parte del ICD, DARE y el IAFA, en algunos casos con un mensaje que pueden diferir en contenido y método educativo.

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Ha sido un esfuerzo importante que marca un nuevo camino, y estoy convencido que es el camino correcto para abordar correctamente el problema del consumo problemático de drogas en el país. -Acciones para la promoción de la salud en la población Funcionarios de la Dirección de Planificación Estratégica del Ministerio de Salud, iniciaron bajo mi liderazgo, la elaboración de un Plan de Actividad Física y Salud que se trabajó bajo la conducción técnica de la citada Dirección en el contexto de la RECAFIS (Red de actividad física y salud) que fue creada por decreto y que articula a una gran cantidad de actores sociales vinculados al tema de referencia. Dadas las características del plan, propicié la articulación con el Ministerio del Deporte, para que lo trabajáramos conjuntamente y coordináramos las propuestas de trabajo que querían impulsar con nuestra propuesta. Finalmente, y luego de un intenso trabajo, el pasado jueves 18 de agosto, se oficializó el nuevo Plan de Actividad Física y Salud. Queda claro que este planteamiento requiere del compromiso de todas las instituciones involucradas, pero sobretodo del papel protagónico de las Áreas Rectoras de Salud del nivel local del Ministerio de Salud, para que conjuntamente con los promotores del deporte del ICODER y los Comités Cantonales de Deportes, lo operativicen. Queda en manos de las nuevas autoridades su impulso para que realmente se concrete en la práctica. Igualmente, es esencial comprender que el plan elaborado reconoce a la sociedad costarricense como una sociedad que se está enfermando a paso acelerado, y si no que lo digan la proporción de hipertensos, de diabéticos, de personas con altos niveles de colesterol y triglicéridos que hoy presenta Costa Rica. El Plan de Actividad Física y Salud se adjunta en anexo.

5.- Sugerencias para la buena marcha de la institución -Sobre la organización y funcionamiento del Ministerio

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No me queda la menor duda que el cambio generado en el marco conceptual del ejercicio rector del Ministerio, así como su nueva organización, es un paso hacia adelante para que pueda cumplir fielmente con sus responsabilidades. Probablemente se requieren algunos ajustes de algunas unidades organizacionales que no nacieron producto de una concepción técnica, sino de la decisión de la Dirección General. Hablo por ejemplo del tema de registros sanitarios que pasó de la Dirección de Regulación a la de Atención al Cliente. Este no es un tema únicamente de proceso, sino de conocimiento técnico de los productos que se registran. Probablemente, muchos de los atrasos en los registros dependen de la falta de profesionalización del personal de la Dirección de Atención al Cliente y además de la falta de voluntad de hacer los cambios que se requieren para que dejen de existir dichos atrasos. Igualmente, en mi opinión, la existencia de la Dirección Técnica de Rectoría es una decisión que burocratiza el proceso de toma de decisiones en el Ministerio de Salud. Por otro lado, existe una excesiva concentración de las decisiones en la Dirección General de Salud, lo cual fue construido sobre la base de personas y me parece que sin el criterio técnico requerido. Las decisiones concentradas en la Dirección General, deben desconcentrarse hacia las Direcciones del Nivel Central del Ministerio. En el Ministerio de Salud, al menos así funcionó durante el tiempo que estuve en la institución, los Despachos de los Viceministros no tienen responsabilidades asignadas. Fue necesaria una dosis de “rebeldía” para que ambos Despachos asumieran y concretaran, al menos el mío, lo mencionado anteriormente. Considero, que al igual que en otros ministerios, los viceministros deben tener responsabilidades claramente definidas, en este caso para el ejercicio rector de la institución. Deben ser “dueños” de temas y responsables de los mismos, según su área de especialización. Por último, y este es un tema de gestión intrainstitucional, las direcciones del nivel central, pero principalmente las de nivel regional, deben tener la posibilidad de desarrollar su creatividad entendiendo que cada región del país tiene realidades y necesidades que difieren de la de las otras. Lógicamente con una adecuada guía de las autoridades superiores para que no se pierda la visión institucional. -Sobre los procesos de trabajo

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Existen aspectos relacionados con los procesos de trabajo del ministerio que creo deben ser revisados. Uno de ellos, probablemente de los más importantes, es el otorgamiento de los permisos de funcionamiento mediante declaración jurada de los administrados. La experiencia evidencia que, en ningún campo, este procedimiento ha dado buenos resultados. Su razón de ser fue la simplificación de trámites lo cual se encuentra en una lógica correcta para propiciar la competitividad del país, pero lo que se ha evidenciado, es que establecimientos y servicios de TODO tipo, incumplen la declaración jurada y por hacerlo no sucede nada que los obligue a corregir. De esto el Ministerio se entera por denuncias de los clientes de dichos establecimientos y servicios, pero no porque el personal de la institución tenga planificadas visitas de supervisión para garantizar dicho cumplimiento. Con esto se está desprotegiendo a la ciudadanía y no se le están garantizando servicios de calidad. Se sugiere, como lo hice en su momento, que se continúe con el otorgamiento de los permisos de funcionamiento mediante declaración jurada, pero que las Áreas Rectoras de Salud del nivel local del Ministerio, incluyan en su programación, visitas de supervisión priorizadas y posteriores al otorgamiento, para que se pueda valorar el cumplimiento de parte de los administrados. Por otra parte, es imprescindible que se implemente correctamente el sistema de inspección, vigilancia y control a nivel de todo el país, con el propósito de que se cuente con información fiel de la realidad local en relación con servicios de salud de atención directa a las personas, expendios de alimentos y acueductos. Además es una herramienta informatizada que es de enorme utilidad para que el Ministerio se adapte adecuadamente a los nuevos tiempos.

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