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Rector de la Facultad, DR. POMPILIO

MARTINEZ

ProfflOr d. Cllnica Q,iniraica.

Presidente de Tesis, DR.

J. M.

LOMBANA

BARRENECHE

Prcfesor d. Clinica Intarnl y d. T.rlpCulicl.

Consejo de examinadores: DR. CARLOS

ESGUERRA

Profesor de Parololia (olema.

DR. ROBERTO

FRANCO

F.

Pro'esor d. Clinica d. Enf.rm.dld "' Tropic.les.

DR. JOSE MARIA MONTOYA P,ofeso, d. Ortop.dil y Ciruala Infant;).

REPUBLICA UNIVERSIDAD FA,CULTAD Y C'EN/A.

DE

DE COLOMBIA NACIONAL II1DIC1HA

NCATUItALEQ

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Bogota, jueves

21 de noviembre

Sefior Rector de la Facultad rales y de Medicina.

de Ciencias

de 1918 Natu-

E. L. C. Sefior Hector: Mi sobrino Vicente LOMBANA Pf:HRZ me ha honrado designandorne Presidente de su Tesis, y me ha pasado para su revision eI trabajo que ha escrito para coronar sus estudios en la Fa. cultad, con cl titulo de Deducclones GliniGas y Ttl. rapeutiGds derivadas de la tsfillmomanometrlil, de la Csfigmo·visGosilllctrid y de fa tsfillmo-hidrourimetrla. EI autor, con inteligencia y laboriosidad y sin pretender que su trabajo sea original, hace un resumen de las causas de la Arterioesclerosis, y llama con razon, para bien de sanos yen. Iermos, Ia utenciun sobre el peligro que es con. siderar con criterio simplista que la alta ten. sion arterial es siguo patognomonico de tal lesian, 10 mismo que deseonocerla euando la ten. sion es baja. Para evitar tales errores de apreciacion, que son de graves consecuencias terapeuticas, y para preveuirlos, agrega algunas lmportantisimas nociones practicas sobre Esfigmoviscosimetria y Esfigmo-hidro-urimetria, que aclarando la senda permiten hacer un diagnostico preciso. EI resumen de mas de ciento treinta y cinco observaciones personates, que es la base del estudio en cuestion, va incorporado en el texto en forma de trazados graficos que acertadamente 10 aelaran y complementau y que reveIan tam bien que LOMBANA ha dedicado atencion y tiempo al desarrollo de lOU Tesis que es de grande utilidad practica y .exponente de un esfuerzo muy diguo de encomio. Por las anteriores consideracioues conceptuo que esta Tesis satisface las disposiciones reglamentarias y que debe imprirnirsc. Quedo del senor Rector servidor afectisimo, J. M. LOMBANA BAHRENECHE Publiquese.-EI

Rector, P. MARTiNEZ N.

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PROLE.GOME.NO La attitud en que vivimos es un medio propicio para el desarrollo de las afecciones cardlacas, y si es verdad que el corazon no atecta las arterias, estas si comprometen et corazon. Por esto, inspirado en los tiltimos irabajos, especialmente en los de A. Martinet, Mlle. L. Koessler y j. Lemoire; deseo que esta labor que inaugura mi vida profesional, y que es como homenaje a mis maestros y lin recuerdo a los companeros, abra en nuestra practice diaria, la aplicacion cientifica de los principios que expongo can los cuales se logra, casi siempre, afirmar un diagnostico precoz y oportuno, de las cardiopaiias, sabre todo de las de origen arterial: diagnostico tanto mas importante euanto pasan estas inadvertidas en su principio, considerandolas acaso como «simples dolencias 0 indisposiciones» , que en un momenta dado pueden sorprender tragicamenie, 0 bien cuando ya se reeurre al medico, el organismo esta invadido y el tratamiento que pudo haber sido ftuctuoso en oportunidad, se convierte en precario y easi siempre definiiivamente en aleatorio, En 10 primera parle de este trabajo hago un esbozo de la historia de 10 etiologia y del eurso de la ARTERIOESCLEROSIS; En seguida

10 descripcion de los exponentes biologicos y de su reciproca combitiacion: Despues la aplicacion de estos para un diagn6stieo precoz para establecer una terapeutica racional. V. L. P.

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Haec mas de dos siglos se encontrahan ya en la Iiteratura medica, descripcioncs sobre cl endurecimlcnto y la alteraci6n de las arterias. L1cgaron a considerarla como un proceso defensive de la naturaleza, que as! compensaba, manteniendolas abiertas por no ser ya elasticas, la perdida de fuerza del corazon, inherente a la edad. Hoy saberros el papel tan importante que esta elasticidad desernpena en el mecanismo de la circulacion, EI conocido experirnento de fisiologia, muestra la eficacia de la sistole arterial para ahorrar esfuerzo al coraz6n. Este aparato se com pone de un frasco de Mariotte, acomodado sabre un soporte. De fa tubuladura del frasco se desprende un tubo, de cuya extremidad en U salen dos mas, uno de caucho elastico y otro de iguales dimcnstones, de vidrio; ambos desernbocan independientementc en unas probeticas. Tiene, adernas, el aparato una palanca, adaptada convenientcmente de modo que perrnite, al bajarla 0 levantarla, cortar la corriente que va par los tubes. AI interrumpir sucesivarnente varias veces la corriente, SC observa que la salida en el tubo de vidrio es intermitente, al paso que en el que tiene elasticidad, dehido a esta, el movimiento se ha heche continuo. Los esteatomas que en cierta edad se encuentran en las arterias, se consideraban como norm ales ; en parte hay buenas razones para clio. Crell hace una descripcion de este proceso y 10 considera como patol6gico. Despues Morgani (1764 «De Sedibus et causis morborum,.), explica el papel que este endurecimiento desernpetia y ve la participaci6n que tiene en la producci6n de la c Apoplegla »: dice, ademas, como se reparten las causas. junter y Jenner hacen notar 10 frecuente que es en-

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contrar c este endureclmiento - en concomltancia con la angina de pecho. Se sefiala la frecucncia con que se halIa esta lesion vascular, en las necropsias de enfermos que habfan sucumbido a gangrenas de las extremidades, (gangrenas seniles), y se insiste en sus relaciones con el reumatismo. Hasta hoy no se ha dado una definici6n aceptable de la arterioesclerosis; si hubiera alguna, serla la que se basara no en descripciones de procesos anatomo-pato16gicos, sino en su evolucion clfnica. Por examenes superficiales y apreciaciones imperfectas, se confunde COil

otras. Para estudiarla se ha ocurrido a la experimentaci6n; y se cree ya verla producida cuando por medio de ciertas sustancias se ha obtenido la hypertenci6n, que es unl eamenie un sintoma (mas adelante 10 trataremos), que puede faltar. Viendo cuan importante es el factor intoxicaci6n como agente productor de esta enfermedad, se ha Querida por este medio producirla, sin conscguir10 realmente, pucsto que la que asl se produce, sera casi una intoxicaci6n aguda; en nada es comparable el resultado de estos experimentos can la enfermedad -normal mente constitulda», que necesita anos durante los euales esa causa debe haber obrado : 30, 40, 50.... La intoxicaci6n sera mas a menas lenta. Cuando par una 0 varias de las muehlsimas eausas que hay en un organisma se haee este mas vulnerable, el proceso morboso estara en raz6n directa de esta vulnerahilidad, ataea su Locus minore resistencie, dando lugar a una de las numerosas form as que reviste la enfermedad. Es, pues, esta una de las entidades mas polimorfas; por su sitio y por sus manifestaciones, hiere el eoraz6n, la aorta, el hlgado, se traduce por hemorragias, reblandecimientos, gangrenas ; se concentra en un 6rgano 0 en un aparato, dando formas localizadas, y al invadir varios a la vez, da otras generalizadas . ••• •••

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De d6nde provendria el tejido conjuntivo, que, anatomopatol6gieamente hablando, es una de las caracterlsticas de la enfermedad? Las opiniones estan divididas: Cuando Ialta a un 6rgano o a un territorio la suficiente irrigaci6n, hay perdida de vida; deficiencia que se traduce por una produccion exagerada de tejido conjuntivo, a expensas del tcjido noble del 6rgano. Dicen unos que estas esclerosis no dependen de arteritis, pudiendo haber esclerosis sin arteritis, y viceversa; tampoco estan de acuerdo en si la arteritis precede, sigue 0 coincide con la esclerosis arterial; se ignora la predilecci6n que tenga la invaslon, por las tunicas arteriales. Se cree que la media perderla su elasticldad hipertrofiandose luego. Se ha lIegado hasta confundir la arterioescterosis con cl ateroma, indlcandose tratamientos decalcificantes, illcondiclonalrnente, sin tener en cuenta los efeetos que tendria sobre vasos ya lesion ados. EI ateroma es una lesi6n de los medios y de los gran des vasos, pudiendo, dieen algunos, invadir los pequeues. Los ateromatosos pueden presentar accidentes en aparlencia de poca gravedad, estando en inminencia de otros fulminantes; al contrarlo de los arterioesclerosos, que con pequei'ias lesiones, que en ocasiones apenas se sospechan, los enfermos tienen graves trastornos. Los arteromatosos son por mucho tiempo vasculares; los arterioesclerosos son viseerales. Despues de todas estas lucubraciones y teorlas, hagamos notar el abuso que tan a diario se hace del diagn6stico de esta enfermedad, que trae faltas graves con frecueneia para su tratamiento radonal. En primer lugar, no es necesario ser viejo para ser arterioescIeroso; los j6venes pueden serlo; la Iiteratura medica etta casos de nifios. Se puede ser arterioescleroso con una tenslon normal; igualmente hay arterioesclorosos con hipotensi6n. No es exacto, como hay tanta tendeneia a creerlo que toda hypertensi6n sea sintornatica de arterioesclerosis; las paroxtsticas, las que no tienen por origen la intoxicacion, no

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son en manera alguna indices de angioesclerosis. Muchas veces se ha diagnosticado esta enfermedad por haber hallado en un sujeto una tensi6n mayor de la normal, sin tratar de avcriguar el porque de esta hypertensi6n. Notemos que hay signos que se tienen casi por seguros Indices para este mismo fin, cuando no son las mas de las veces, sino unicarnente indicios. Tarnblen diremos que hay entidades morbosas a las cuales hay tendencias de sefialarles siempre un origen arterioescleroso: Hemorragias cerebrales, pulmonarcs, arteritis, etc., no son muchas veces de este origen; para pronunciarse en su favor sera necesario comprobar etio16gicamente, con previos examenes y con la observaci6n, tal origcn; ademas, casi esta admitido que para que se produzcan estos trastornos, se necesita una lesi6n renal. Huchard, no admite que la cerebroesclerosis lagunar dependa de la arterioesclcrosis; quiza una de las mas poderosas razones para creerla de este origen, es el presentarse en individuos de mas de 65 ahos. En estos enfermos se observan por epocas: ictus sin perdida del conacimiento y sin contracturas, hemiplegias y paraplegias; disartria; can menos frecuencia afasia, y haciendolos caminar observaremos cia marcha a pequefios pasos-. Las razones que da Huchard para no aceptar el origen de que hablamos, son: sus tendencias a la localizaci6n, presentarse sin fen6menos toxicos, no rnejorar can el tratamiento antl-arterioescleroso en sus principios; dejar indernnes aquellos 6rganos par los cuales la arterioesclerosis tiene predilecci6n: rifi6n y coraz6n. Como prueha, en 10 que hace a la anatomla patol6gica, una que es sin duda de gran valor, es la no existencia de endarteritis en las arterias intra-lagunares. EI signo «le la temporal» no es, como algunos 10pretcnden, infa1ible. Puede encontrarse en personas j6venes exentas de toda huella de arterioesc\erosis. La hipertension en este vaso, can esclerosis, no basta para constitufr la arterioesclerosis. Se es arterioescleroso sin ser ateromatoso; la recfproca la acepta Huchard. En la arterioesclerosis hay lesio12

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nes en los medios y los pequefios vasos, lesiones en que predomina la esclerosls en primer termino, y luego, consecuencialmente, intoxicaciones mas 0 menos lentas. Se confunde tamblen el coraz6n senil, con el corazon arterioescteroso,

La auscultacion de un corazon viejo nos hara percibir los midas muy velados, tenue la sfstole, apagada; hay desigualdad en las pulsaciones cardiacas con instabilidad ; lay intermitencias en las pulsaciones arteriales. Anatornopatol6gicamente se eneuenlra una hipergenesis conjuntiva en los vasos, que pareee normal can los progresos de la edad. Se conoce esta con el nombre de arterioxerose (dura). No hay huella de proeeso inflamatorio. Esta hipergenesis se produce en las fibras museulares, 10 rnisrno que en los espacios fascieulares. Las endarteritls provicnen de la hiperplasia del tejido conjuntivo; el tejido muscular de la tunica media se atrofia y es reemplazadc por uno conectivo; hay una fibrosis meso-arterial. Al examen, las artcrias de estos enfermos parecen estar blindadas; no presentan endarieritis ni periarteritis. Un COl az6n senil puede hacerse arterioescleroso, pcro par ser senil no es neeesariamente arterioescleroso.

Etiologla Opinan algunos que la arteriesclerosis se encuentra en to do individuo que pase de los 5Oafios; en los de 60, la rnayorla, las arterias estan ya toeadas. Siendo la edad un factor indiscutible, no es el unico. Herencias, enfermedades anter.ores, faltas de higiene y de alimentaci6n, etc., pueden traer, como can tanta frecuencia se ve, una senilidad preeoz. Con sobrada raz6n se ha dicho que -se tiene la edad de las arterias-. Se comprende, pues, que esta lesion, a la edad de que hablamos, se deba considerar como fisio16gica, pero, si causas ya rnencionadas en conjunto, y Que luego trataremos de analizar, vienen a obrar -anticlpadamente-, 10 repetimos, sera prematura. A las observaciones de esclerosls en los vasos de ado13

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lescentes y niftos, que tarnbien las hay, pueden quiza, en las mas de las veces, asignarseles a estas como influencia, la heredo-sifilis, y a la acci6n escler6gena, puesta en duda por algunos, de eiertas enfermedades infecclosas. Esta enfermedad es, si asl es posible decirlo, la suma de todas las causas que poco a poco y mas 0 menos notoriamente se han ido acumulando en todo nuestro pasado patol6gico. Todas las enfermedades y las -lndisposicionesno siendo, como luego 10 veremos, estas ultirnas sido manifestaciones larvadas y frustraneas, dejan su huella especialmente sobre los vasos, y naturalmente estos efectos estaran en razon indirecta de aquelias, en raz6n directa de las susceptibilidades lndividuales, y las lesiones, por ley natural, se iran al punto debit del organismo. EI hombre, mas que la rnujer, esta expuesto a mayor numero de causas morbosas, raz6n par la cual es mas frecuente en el. Tres son los facto res etiol6gicos de la arterioesclerosis: diatesicos, infecciosos y toxicos. La primera entre las causas diatesicas es el reumatismo, al cual senalan.qulza no can verdadero fundamento, et porcientaje mas elevado; veremos luego porque parece no ser justa est a noci6n; vienen luego en este primer grupo la gota, el artritismo, la diabetes y la herencia. Las primeras del grupo de las t6xicas y las mas constantes, son la Alimentaci6n defectuosa, el Alcoholismo (?), el Tabagismo, el Surrnenage (cansancio organic'), la Senilidad, y, ultlrnarnente, el Saturnismo. Las enfermedades infecciosas forman el tercer grupo: Tifoidea, Slfilis, Gripe, Paludismo, Viruela, Difteria y Escarlatina. Declamos que al reumatismo se Ie sefiala un alto porcientaje, quiza sin razon, por rotular con este diagnostieo lesiones que real mente son gotosas. La proporci6n en que 10 haeen figurar es aproximadamente en un 50 %. Si con mas frecuencia es el reumatismo articular cr6nico 0 c. c. (X litro) 0 una mayor; en el renal esta cifra baja a 200 c. c. y 180 c .. c Ejemplos en normales: P. OF.

Lares di.rlos

= p.

=H

Gesto renal { H per c. m. de presion P.

1. M. . 5 1,2 0,24 X. X. . . . . . . . . . . . . . 6 1,6 0,27 N. N. 8 2,1 0,26 Tomemos el ejemplo X. X. (Gasto urinarioj = H. -+- p. (P. DF.) 1,6 -- = 0,27 (aproximadarnente r 6 esta operacion nos da en los normales cifras mayores de oX de litro \250 p. p,) Ejemplo en enfermos: M. N. lOX 1,25 0,11 M. G. .. 12 0,90 0,075 Haciendo la misma operacion, y dividiendo la P. DF. por los c. m. de Hg. de la presion, obtendremos cifras inferiores a X de litro (250 c. c.) 1,25 M. N. == 0,11 (aproximadamente) 10,5 por c. m, de presion renal.

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DE LA REftUBlICA

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DigitaL.-Influencia sobre La viscosidad.e-iin los asistolicos, cuando la diuresis aumenta no sc modifica la viscosidad; durante el periodo de diuresis estacionaria, la viscosidad aumenta, siendo la cantidad de liquido expulsado, superior a la que se habla acumulado en los tejidos, Cuando la diuresis llega a la normal, a la viscosidad baja, la tension OF. sube y la diuresis es normal, cuando cl enfermo sale de la crisis de asistoJia. Influencia sobre La tension. -Manquat opina con muenos otros autorcs, que la digital eleva la tension, opinion muy discutida por los que piensan con Potain que la accion es variable. Convenientemente administrada en los enfermos en asistolia 0 en hiposistolia, puedc 0 nl) influenciar la tension Mx. haciendola bajar 0 subir. Aumenta la diferencial haciendo bajar la MN., 10 cual coincide can modtficacion del pulso, que es mas lento y la diuresis aumenta. Cuando coincide can la medicaci6n digitalica, el aumento de la diferencial, por descenso indudable en la minima, es signo de buen pronostico, que an uncia fa vaso-dilataci6n renal, y consecutivamente una diuresis a bundante. Yoduro de potasio.-Recientemente se ha visto que el yoduro de potasio es hipertonico, Su accion linfagoga 10 hace obrar en los hipertensos: los vasos se estrecharan, etectuandose por este mecanisme una trasudaci6n serosa en los espacios linlaticos ; relativamente el nurnero de los globules aurnentara, EI yodo tiene una accion linfagoga, mas energica que los yoduros. Indicaciones: En los hipertensos hiperviscosos funcionales; gotosos, diabeticos, pletoricos, hiperglicernicos. Contraindicaciones: En los grandes hipertensos con hipo-viscosidad, cuando el rifi6n esta lesion ado 0 el miocardio es insuficiente: braiticos. Al fin del primer periodo, cuando ernpiezan ya las lesiones esclerosas persistiendu la hipertension, es decir, en el pcrlodo -hemorragtparo-. Tampoco se dara al tin del segundo, periodo meiopragico, puesto que entonces se encuentra el enfermo en inminencia de mitrahzacion. 52

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Aparatos.-No menclonaremos los aparatos que tomaban la presion por aplastamiento; fuera de tener el gran inconveniente de no medir sino la presion Mx., estan sometidos a numerosas causas de error. Entre estes encontramos los Berch, Potain Vierort. En los modelos mas usados hoy tenemos: el de RivaRoccl, el de Pacnon, el denominado -Tycos- y el de Amblard. Ninguno esta exento de error, y todos tienen ventajas e inconvenientes. Hemos empleado el Riva-Rocci y el -Tycos- en las tres cuartas partes de las observaciones, y en las restantes, el Tycos unicamente ; los usarnos ambos en las mismas personas; con todo nos parece un poco mas ex acto cl Riva-Roccl, pues cuando en una sola seslon los aplicabarnos seguida y alternativamente, este casi siernpre daba las mismas cifras, tanto en la Mx. como en la MN. Las crlticas que se han hecho al Riva son: dar C0l110 presion normal, cifras mas bajas que el de Pachon, 10/11 c. m. Hg. en vez de 14/15, cifras que varian segun cl tamai'io de la -abrazadera- y agregan Lemaire y Knessler, que unicarnente se puede obtener la Mx. Si al -Riva .• se le objeta que da cifras bajas, con igual rigor se podria decir que el Pachon da cifras altas, toda vez que ninguno de los dos es «patr6n •. Como las tensiones no se taman con distintas -abrazaderas-, no tienen por que variar las cifras. Creemos, ademas, que todos los aparatos de este sistema tienen relacionada la -abrazadera- can el espesor, diametro y longitud de los tubes, etc., si es que los hay de varios tamai'ios, pues de otro modo no habria resultados. _ La objecion de no poder hallar can el «Rival> sino la Mx., no la tornamos en cuenta; quiza el artlculo en que hallan esta desventaja es anterior (1912), al aparato que empleamos (que es de ]9]5). Tambien puede muy bien referirse a otro modelo que sf tenga este inconveniente. Nosotros usarnos eJ -Rtva-Rocct- y el -Tycos .•, prefiriendo combinar al metoda de la palpacion, el de la aus-

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cultaci6n, con el estetoscopio bi-auricular, 10 cual simplifica la observacion, haciendola mas exacta; las oscilaciones que muestra el de Pachon, se oyen clara y distintamente en estos dos. E! observado se coloca en una posici6n comoda, para que no haga el menor movimiento con el brazo easi en angulo recto en una mesa. Una vez en su lugar la banda, se pone el Hg. 0 el puntero en 0, y por medio de la bomba se haee subir a una presion superior a la que se Ie calcule al individuo, se aplica en seguida el estetoseopio en el plieguc del codo, en la bifureaei6n de la humeral, la columna 0 el puntero empiezan a descender, un murmullo advertira que pronto se percibiran las pulsaciones: la primera bien timbrada que se oiga despues del «murtnullo de entrada», eorresponde a la cifra que marca la presion Mx. Despues siguen aumentando, para luego decreeer; la ultima que preceda al -rnurmullo de salida» indica la presion MN.

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Resumen En un enferrno en quien se sospecha la arterioesclerosis, despues de un minucioso interrogatorio, se tornaran las tensiones en difercntes horas, durante varios dlas consecutivos y se cornpararan los promedios de cada dla. Si la Mx. excede de 120 m Hg es un hipertenso. (. Se trata de un funcional 0 de un lesional? La exageraci6n implica el funcionalismo. EI descquilibrio implica la lesion. La disociaci6n, entre la Mx. y la MN. con aumento de la Mx. y de la DF., indicara la inminencia de una hemorragia cerebral, si al propio tiempo es exagerada en la temporal y la hipertension observada a la simple palpaci6n va acornpafiada de vertigos, zumbido de oldos y hemorragias conjuntivales. Signos subjetivos: dolores precordiales, ansiedad, disnea de esfuerzo e hipertensi6n en la radial, indican la probabilidad de un acceso de Angor. Si se observa esta hipertensi6n en la pedia, con perturbaciones digestivas y manifestaciones de hipertensi6n porta, habra arterioseclerosis con predominio abdojainal. Si hay aumento de la MN. con detrimento de la DF. y de la Mx. con hiperviscosidad, oliguria y ligeros edemas vespertinos, se trata de un hiposist6lico. La exageraci6n de estos signos fisicos, acompafiados de pulso venoso, estancarnientos y derrames en las cavidades, y disociaci6n manifiesta en las tensiones con detrimento de la MX., habra una asistolia por mitralizaci6n. La hipertensi6n parad6jica, es decir, la taquicardia con hipertension y aritmia, implica una miocarditis, en cuyo

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caso la disociaci6n sera menos marcada que en el anterior, habra hipotensi6n. Volviendo a las hipertensiones, cuando coinciden con la hipo-viscosidad indican un braitisrno, hidremia. La hipertensi6n con hipo-viscosidad exagcrada, informa una hipoasistolia. La confrontaci6n de la cantidad de orina con la T. Of. surninistra datos muy importantes para el diagn6stico de la nefritis intersticial, cuyo signa caracterfstico es la poIiuria parad6jica, que al principio es transitoria y luego definitiva. Tratamiento.-Ademas del clasico, dietetlco, desintoxicante, etc., agregarnos, Iundados en 10 expuesto, las indicaciones del digitalico, y del yodurado. Digital.-En casas de hipotensi6n con hiper-viscosidad, porque aumenta la diuresis, facilita la deshidratataci6n a consecuencia de la disminuci6n en la MN., aumentando la Of. y la MX., prolonga la diastole, hace mas lentos los movimientos del' coraz6n. Estrofanto.-En las miocarditis en inminencia de hiposistolia por la accion directa sobre la nutrici6n del miocardio. I-K. Por su acci6n linfagoga se usa en los verdaderos funcionales, con hipertensi6n, gotosos, diabeticos, hi peruricemicos, cuando no hay aumento en la MN.; pero si sube esta, bajando la Of. acusara crecimiento de la viscosidad, con lesion renal, y desfallecimiento del miocardio, contraindicado.

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