Instrumen Akreditasi RS KARS Tata Kelola RS Standar Akreditasi Kemenkes (KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022) 30-31 Mei 2022 dr Luwiharsih, MSc KARS dr. Luwiharsih, MSc • JABATAN : • Direktur WIA Training • Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang • Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang • Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang • PENDIDIKAN • S-I Fakultas Kedokteran Unair • S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS • Fellowship ISQua (FisQua) 2020, 2021 • PENGALAMAN KERJA • Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) • Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 ) • Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 ) • Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001) 30-31 Mei 2022 Standar Akreditasi RS Kemenkes 2022 30-31 Mei 2022 KARS II. Kelompok Pelayanan Berfokus pada pasien III. Sasaran Keselamatan Pasien IV. Program Nasional TKRS, KPS, MFK, PMKP, MRMIK, PPI dan PPK Standar Akreditasi RS Kemenkes 2022 (Starkes 2022) AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO, KE SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP 5, SKP 6 Ibu & bayi, HIV/AIDS, Tb, Stunting, KB KARS I. Kelompok Manajemen RS 30-31 Mei 2022 Gambaran umum 30-31 Mei 2022 This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY KARS 30-31 Mei 2022 Pemilik/Representasi Pemilik Direksi Wadir, Kepala Bidang/Divisi Kepala Unit/Instalasi Bersinergi positif Kepemimpinan yg Berkolaborasi efektif mengoperasionalkan RS utk mencapai visi misi RS yg ditetapkan memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan PMKP, pengelolaan kontrak, & pengelolaan sumber daya. Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS ini terdiri dari: a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas. b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit. d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya. 30-31 Mei 2022 4) Kepemimpinan RS Utk Mutu & Keselamatan Pasien (TKSR 4, TKRS 5) 3) Akuntabilitas Pimpinan RS (TKRS 3; TKRS 3.1) 2) Akuntabilitas Direktur (TKRS 2) 1) Representasi Pemilik/Dewan Pengawas (TKRS 1) F O K U S A R E A 5) Kepemimpinan RS Terkait Kontrak (TKRS 6) 6) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya. (TKRS 7; TKRS 7.1) 7) Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komdik, KomKep, dan Komite Tenkes (TKRS 8) 8) Akuntabilitas Kepala Unit klinis/ Non Klinis RS (TKRS 9, TKRS 10, TKRS 11) 9) Etika RS TKRS 12 10) Budaya Keselamatan TKRS 13 11)Manajemen Risiko (TKRS 14) 12)Penelitian menggunaka n subjek manusia (TKRS 15) 30-31 Mei 2022 Representasi Pemilik/ Dewan Pengawas TKRS 1 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor 1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. R Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik 10 - 0 TL - TT 2. Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit. R Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h). 10 - 0 TL - TT Standar TKRS 1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei Skor 3. Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan. D W Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan • Representasi pemilik 10 5 0 TL TS TT 4. Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. R Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit 10 - 0 TL - TT 30-31 Mei 2022 a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi RS.. b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS yang diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari. c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut. d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dan memenuhi misi serta renstra RS. e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan. f) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP. g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis. Representas i pemilik/ Dewan Pengawas Dipilih dan ditetapkan pemilik Di evaluasi pemilik setiap tahun Menetapkan HBL/ Peraturan internal RS mengatur: Menetapkan Visi dan misi Tanggung Jawab & Wewenang Representasi Pemilik a) Pengorganisasian pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS serta peraturan perundangundangan yang berlaku. b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik c) Peran, tugas & kewenangan Direktur RS (TKRS 2 EP 1) d) Pengorganisasian staf medis e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis. HBL Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik d) Pengorganisasian staf medis e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis. TKRS 8 EP 1 (Komite Medik) Corporate by-laws → a);b);c) Medical Staf by-laws→ d); e) 2) Akuntabilitas Direktur 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor 1. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab & wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. R Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10 - 0 TL - TT 2. Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. D W Bukti Direktur menjalankan operasional RS sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya • Direktur RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor 3. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan D W Bukti penilaian kinerja Direktur oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun • Representasi pemilik • Direktur 10 5 0 TL TS TT 30-31 Mei 2022 Direktur RS RS mempunyai regulasi kualifikasi & UTW. Dir RS Tanggung Jawab mengopera sionalkan RS a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. → izin-2 dilengkapi b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan c) Menetapkan kebijakan → contoh-2 kebijakan di RS d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; → Contoh: tanggapan pada setiap laporan pemeriksaan e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di RS ygakan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas RS. h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd Representasi pemilik/Dewas Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewas setiap 6 (enam) bulan. Tanggung jawab sudah dilaksana kan 3) Akuntabilitas Pimpinan RS (TKRS 3; TKRS 3.1) 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor 1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. R Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya 10 - 0 TL - TT 2. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. D W Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa: ❖ Laporan bulanan dan tahunan ❖ Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS • Para manajer RS • Ka unit pelayanan 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor 3. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. D W Bukti rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen • Para manajer RS • Kepala unit pelayanan 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei Skor 4. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. D W Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan • Unit PKRS 10 5 0 TL TS TT PIMPINAN RS DAN KA UNIT a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang akan dilayani rumah sakit. c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu, melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga. 30-31 Mei 2022 JENIS INFORMASI YG DISAMPAIKAN a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan; dan b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan. 30-31 Mei 2022 Standar TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor 1. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. D W Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya) • Kepala unit kerja terkait 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor 2. Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan. D W Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa: 1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit 2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen 3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga 4) CPPT 5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen • Para manajer RS • Kepala unit kerja 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei Skor 3. Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. D W Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf → Rapat/pada waktu pelatihan internal (IHT)/pertemuan lainnya di RS • Staf RS 10 5 0 TL TS TT 4) Kepemimpinan RS Utk Mutu Dan Keselamatan Pasien. (TKSR 4, TKRS 5) 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor 1. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. D W Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit, berupa 1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS → PMKP 1 EP 3 2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik • Representasi pemilik • Direktur RS 10 5 0 TL TS TT 30-31 Mei 2022 a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas RS (IMP RS) & indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit). b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan. c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK / Algoritme / Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway. d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya mis. SDM. e) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien. g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen. h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP. i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf. Program PMKP RS, meliputi tapi tidak terbatas pada: Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan Komite- komite, Pimpinan RS dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4) Program ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representasi pemilik/Dewas RS (PMKP 1 EP 3) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik (TKRS 4 EP 1) Merupakan salah satu (poin h) dokumen yg disampaikan RS ke LIPA pada waktu pengajuan survei akreditasi Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor 2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit D W Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen • Direktur RS • Para manajer 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 4 Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor 3. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS agar dapat berjalan secara efektif. D W 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/ aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, misalnya SISMADAK 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre & post test, sertifikat ) • Direktur RS • Para manajer 10 5 0 TL TS TT 4. Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10 - 0 TL - TT Standar TKRS 5 Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor 1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yg tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. D W Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg digunakan untuk melakukan kajian • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT 2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. D W Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 5 Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. D W Bukti ada dokumen kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada: • indikator mutu prioritas rumah sakit • indikator mutu prioritas unit (capaian imut dan dampak efisiensi) • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup: a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP) b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan. c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak. d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya. e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada). 30-31 Mei 2022 Kriteria Pemilihan prioritas: a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit. b) Jumlah yang banyak (High volume). c) Proses berisiko tinggi (High process). d) Ketidakpuasan pasien dan staf. e) Kemudahan dalam pengukuran. f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal. g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience). 30-31 Mei 2022 Pemilihan boleh menggunakan grading matrix atau tidak DAMPAK PERBAIKAN a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%. b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut. 30-31 Mei 2022 5) Kepemimpinan RS Terkait Kontrak (TKRS 6) 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor 1. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak utk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan kontrak. R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10 - 0 TL - TT 2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. D W Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: ➢ Proses kredensial ➢ Penetapan SPK dan RKK • Manajer SDM 10 5 0 TL TS TT 3. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan D W Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan layanan kontrak • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 6 Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei Skor 4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien R Regulasi kontrak pada EP a) juga mengatur : • batas waktu pengajuan penghentian sepi-hak sebelum kontrak berakhir (misalnya 1 bln sudah diajukan utk penghentian sepihak) • RS mempunyai daftar vendor lainnya. 10 5 0 TL TS TT 5. Semua kontrak menetapkan data mutu yg harus dilaporkan kpd RS, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. R Penetapan dalam kontrak tentang: 1) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan 2) Respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi 10 5 0 TL TS TT 6. Pimpinan klinis & non klinis yg terkait layanan yg dikontrak melakukan analisis & memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP RS D W Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis • Kepala unit kerja 10 5 0 TL TS TT Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya. Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya). Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya. 30-31 Mei 2022 6) Kepemimpinan RS Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya (TKRS 7; TKRS 7.1) 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor 1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. D W Bukti ada dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan dampai terhadap keselamatan • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT 2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dlm pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf. D W Bukti ada dokumen kajian dari Pimpinan RS dlm pemilihan, penambahan, pengurangan & melakukan rotasi staf yg dilengkapi dng data & info mutu & dampak thd keselamatan • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor 3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dr organisasi profesional & sumber berwenang lainnya dlm mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. D W Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya. • Direktur RS • Para manajer 10 5 0 TL TS TT 4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK) D W Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran & atau SDM) • Pengawasan thd penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kes (TIK) (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 7 Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei Skor 5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, & pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. D W Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan : • Arahan (dokumen dpt berbentuk rapat/ pertemuan) • Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk penambahan SDM, pelatihan-2 simulasi & perbaikan fasilitas) • Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Dokumen dpt berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi) ❖ Direktur RS ❖ Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT 6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya & mengguna kan data tsb utk mengevaluasi & memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan pengalokasian sumber daya D W Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan rumah sakit terhadap pelaksanaan keputusan pada EP a), b), c), d), e) dan melakukan perbaikan mutu. • Direktur RS • Para manajer RS 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor 1. Pimpinan rumah sakit menentukan obatobatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. R Regulasi tentang penentuan tingkat risiko obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis disertai bagan alur rantai perbekalannya. 10 - 0 TL - TT 2. Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut. R Regulasi pada EP a) disertai dengan: 1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan 2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tersebut. 10 - 0 TL - TT 3. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. D W Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu • Kepala unit farmasi 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 7.1 Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei Skor 4. Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. D W Bukti pemberitahuan kepada produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. • Kepala unit farmasi 10 5 0 TL TS TT • Misalnya pada saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru, maka informasi tingkat kegagalan dan insiden keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli, preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah dengan alarm dari pompa infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan dan hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian. • Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi rumah sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK juga meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit. 30-31 Mei 2022 7) Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komdik, KomKep, dan Komite Tenkes (TKRS 8) 30-31 Mei 2022 KARS Standar TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor 1. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. R 1) Penetapan Komite Medik 2) Penetapan Komite Keperawatan 3) Penetapan Komite/Tim Tenaga Kesehatan Lainnya 10 - 0 TL - TT Standar TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor 2. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan. D W Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup: 1) komunikasi yang efektif 2) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis 3) kode etik profesi 4) Mutu pelayanan pasien • Komite Medik, • Komite keperawatan dan • Komite tenaga kesehatan lainnya. 10 5 0 TL TS TT Standar TKRS 8 Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka. 30-31 Mei 2022 Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei Skor 3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. R 1. Program Kerja Komite Medik 2. Program Kerja Komite Keperawatan 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain 10 - 0 TL - TT