CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTO ESPECIAL 1. El presente formulario se denomina “Formulario de Consentimiento Fundamentado”. Su médico tiene la obligación de ofrecerle la información que usted necesita para que usted decida si da su consentimiento para ser sometido a una intervención quirúrgica o a algún procedimiento especial que sus médicos hayan recomendado. El propósito del presente formulario consiste en verificar si ha recibido dicha información y ha dado su consentimiento para ser sometido a una intervención quirúrgica o a un procedimiento especial que se le haya recomendado. Deberá leer detenidamente el presente formulario y plantearles preguntas a sus médicos para entender la intervención quirúrgica o el procedimiento antes de decidir si da o no su consentimiento. Si tiene preguntas, se le aconseja y se cuenta con que las plantee antes de firmar el formulario. Sus médicos no son empleados ni representantes del hospital, son médicos independientes. 2. Sus médicos han recomendado la siguiente intervención quirúrgica o procedimiento: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Your Doctors have recommended the following operation or procedure: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Al recibirse su autorización y consentimiento, se le realizará dicha intervención quirúrgica o procedimiento, conjuntamente con todo procedimiento distinto o adicional que, según la opinión del (de los) médico(s) que lleve(n) a cabo el procedimiento sea indicado debido a una urgencia. Las intervenciones quirúrgica o procedimientos serán llevados a cabo por el (los) médico(s) nombrado(s) a continuación (o en caso de que uno de dichos médicos no pueda realizar el procedimiento, lo realizará un médico suplente), conjuntamente con asociados y asistentes, tales como anestesiólogos, patólogos y radiólogos del personal médico de Salinas Valley Memorial Hospital, a quien(es) el (los) médico(s) que realice(n) podrán designarles responsabilidades. El hospital dispone de empleados e instalaciones para asistir a los médicos de usted a realizar las diversas intervenciones quirúrgicas y demás procedimientos diagnósticos o terapéuticos especiales. Sin embargo, las personas que se presenten para prestar servicios médicos especializados tales como anestesia, radiología o patología, no son empleados ni representantes del hospital ni de (de los) médico(s) que realiza(n) el procedimiento. Son médicos independientes.

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CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTO ESPECIAL 3. Todas las intervenciones quirúrgicas y procedimientos llevan el riesgo de resultados infructíferos, complicaciones, lesiones o incluso la muerte, debido a causas tanto conocidas como imprevistas, y no se ofrece ninguna garantía en cuanto al resultado o la cura. Usted tiene derecho de que se le informe de lo siguiente: • la índole de la intervención quirúrgica o procedimiento, incluso de las demás atenciones, tratamiento o medicamentos • los posibles beneficios, riesgos o efectos secundarios de la intervención quirúrgica o procedimiento, tales como los problemas que podrían ocurrir durante la recuperación • la posibilidad de lograr los objetivos del tratamiento • los sustitutos razonables, riesgos, beneficios y efectos secundarios relacionados con dichos sustitutos, tales como los posibles resultados por no recibir atención o tratamiento • toda investigación médica independiente o intereses significativos que su médico pueda tener respecto a la realización de la intervención quirúrgica o procedimiento propuestos Salvo en casos de urgencia, las intervenciones quirúrgicas o procedimientos no se realizan sin que usted tenga la oportunidad de recibir la presente información y dé su consentimiento. Usted tiene derecho de dar o rehusar consentimiento para cualquier intervención quirúrgica o procedimiento en cualquier momento antes de que se lleve a cabo. 4. Mediante su firma a continuación le autoriza al patólogo que utilice su discreción para utilizar y disponer de todo miembro, órgano o tejido que le retiren de su persona durante la intervención quirúrgica o procedimiento antes mencionado, conforme a las siguientes condiciones (si lo hubiere): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. By your signature below, you authorize the pathologist to use his or her discretion in disposition or use of any member, organ or tissue removed from your person during the operation or procedure set forth above, subject to the following conditions (if any): ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTO ESPECIAL 5. El médico que le hará el procedimiento es ____________________________________. Usted tiene derecho a que se le informe el nombre de cada médico o especialista que le hará algún procedimiento quirúrigico significante, por ejemplo el abrir o cerrar, segar injertos, diseccionar tejido, quitar tejido, implantar aparatos y alterar el tejido. Usted puede hablar sobre esto con su médico. 5. The practitioner who will perform your procedure is: ____________________________ You have the right to be informed of each practitioner who will perform “significant surgical tasks” such as opening and closing, harvesting grafts, dissecting tissue, removing tissue, implanting devices and altering tissue. You may discuss this with your physician. 6. Si su médico determina que existe una posibilidad razonable de que usted pueda necesitar una transfusión de sangre debido a la intervención quirúrgica o procedimiento para lo cual usted está dando su consentimiento, le informará de ello y le proveerá información sobre los beneficios y riesgos de las diversas opciones para la transfusión de sangre, como por ejemplo, usted u otra persona podrán donar sangre previamente.

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CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTO ESPECIAL Usted también tiene derecho de tener suficiente tiempo antes de la intervención quirúrgica a fin de concertar arreglos para donar sangre previamente, pero puede renunciar a ese derecho si no desea esperar. La transfusión de sangre o de productos sanguíneos lleva ciertos riesgos, tales como la transmisión de enfermedades como hepatitis o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y usted tiene el derecho de aceptar o rechazar toda transfusión. Usted deberá hablar con su médico de toda pregunta que tenga respecto a las transfusiones. 7. Su firma en el presente formulario indica que: (1) ha leído y entiende la información provista en este formulario; (2) su médico le ha explicado adecuadamente la operación o intervención antes detallada, conjuntamente con los riesgos, beneficios y demás información antes descrita en el presente formulario; (3) ha tenido la oportunidad de hacerle preguntas a su médico; (4) ha recibido toda la información que desea sobre la operación o intervención, y (5) da su autorización y consentimiento para que se lleve a cabo la operación o intervención. Fecha:___________________ Hora:________________ a.m./p.m. Firma:________________________________________________ (Paciente, padre, curador o tutor)

Si firma otra persona que no sea el paciente, indíquese su nombre y parentesco: ____________________________________________________________________________ Testigo: ______________________________________________

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DECLARACIÓN DEL INTÉRPRETE He revisado exacta y totalmente el presente documento con el paciente o su representante jurídico __________________________________ en el idioma principal del paciente o del representante jurídico ____________________________________ (identifíquese el idioma). El paciente entendió todos los términos y condiciones, y reconoció estar de acuerdo al firmar el documento ante mí. Fecha:___________________ Hora:________________ a.m./p.m. Firma: ____________________________

Nombre:

(Firma aquí si se utilzó Language Line)

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____________________________ (nombre en letra de molde)

CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO Yo, el médico infrascrito, certifico por medio del presente documento que he hablado con el paciente (o con el representante legal del paciente) sobre el procedimiento indicado en el formulario de consentimiento, como por ejemplo: • la índole de la intervención quirúrgica o procedimiento, incluso el lugar de la cirugía y su lateralidad si procede • los riesgos y beneficios o efectos del procedimiento • toda reacción perjudicial que se pueda suponer razonablemente que ocurra • todo método o tratamiento eficaz que desde el punto de vista médico sea viable, sus beneficios y efectos relacionados, y sus posibles riesgos y complicaciones • los posibles problemas que podrían surgir durante la recuperación • la posibilidad de alcanzar las metas de tratamiento • toda investigación o interés económico que yo pueda tener respecto a este tratamiento • toda limitación respecto a la protección de información que se sepa del paciente PHYSICIAN CERTIFICATION I, the undersigned physician, hereby certify that I have discussed the procedure described in the consent form with this patient (or the patient’s legal representative), including: • The nature of the operation or procedure, including the surgical site and laterality if applicable • The risks and benefits or effects of the procedure • Any adverse reactions that may reasonably be expected to occur • Any alternative efficacious methods of treatment which may be medically viable and their associated benefits or effects, and their possible risks and complications • The potential problems that may occur during recuperation • The likelihood of achieving treatment goals • Any research or economic interest I may have regarding this treatment • Any limitations on the confidentiality of information learned from or about the patient Date:___________________ Time:________________ AM / PM Signature: ____________________________

Name: ____________________________

(Physician)

(print name)

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CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO PARA ANESTESIA 1. El anestesiólogo que se encuentre presente durante el procedimiento tiene la autorización, conforme al presente consentimiento, de utilizar todo tipo de recurso técnico de observación invasiva para ofrecer atención médica anestésica de calidad. Los recursos técnicos invasivos podrán ser, entre otras cosas: eco transesofágico, línea de presión venosa central, catéteres epidural o vertebral, intubación o máscara laríngea para controlar las vías respiratorias. 2. Su anestesiólogo ha hablado con usted de los siguientes tipos de anestesia: general, regional o atención de control de anestesia. Se indicará en su expediente clínico la opción que seleccione. 2. Your anesthesiologist has discussed the following types of Anesthesia; General, Regional and or Monitored Anesthesia Care with you and the selected choice will be reflected in the Medical Record. 3. Usted entiende el procedimiento y ha se le ha informado de los riesgos: Su firma en el presente formulario indica que (1) ha leído y entendido la información provista en el presente formulario, (2) su anestesiólogo le ha explicado debidamente el plan de atención anestésica, (3) usted ha tenido la oportunidad de plantear preguntas (4) ha recibido toda la información que desea respecto al plan de atención anestésica, y (5) da su autorización y consentimiento para recibir el plan de atención anestésica. Fecha:___________________ Hora:________________a.m./p.m. Firma:_________________________________ Witness: __________________________ (Paciente, padre, curador o tutor)

(Testigo)

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CERTIFICACIÓN DEL ANESTESIÓLOGO Yo, el médico infrascrito, certifico por medio del presente documento que he hablado con el paciente (o con el representante legal del paciente) sobre el procedimiento indicando en el formulario de consentimiento, como por ejemplo: • el plan de anestesia • el tipo de anestesia que se habrá de utilizar • los riesgos y beneficios o efectos de la anestesia • toda reacción perjudicial que se supone razonablemente que podría ocurrir • los posibles problemas que podrían surgir durante la recuperación • la posibilidad de lograr los objetivos del tratamiento • toda investigación o interés económico que yo pueda tener respecto a este tratamiento • toda limitación respecto a la protección de la información que se sepa del paciente ANESTHESIOLOGIST CERTIFICATION I, the undersigned physician, hereby certify that I have discussed the procedure described in the consent form with this patient (or the patient’s legal representative), including: • The anesthesia plan • The type of anesthesia to be used • The risks and benefits or effects of the anesthesia • Any adverse reactions that may reasonably be expected to occur • The potential problems that may occur during recuperation • The likelihood of achieving treatment goals • Any research or economic interest I may have regarding this treatment • Any limitations on the confidentiality of information learned from or about the patient Date:___________________ Time:________________ AM / PM Signature: ____________________________

Name: ____________________________

(Physician)

(print name)

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