Dictamen nº 37/2010 El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 22 de febrero de 2010, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Secretario General de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 3 de agosto de 2009, sobre responsabilidad patrimonial instada por x. como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 131/09), aprobando el siguiente Dictamen. ANTECEDENTES PRIMERO.- Con fecha 20 de octubre de 2005, x., abogada, en nombre y representación de x., presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante la deficiente asistencia sanitaria recibida por su representado del sistema sanitario público regional. Según la letrada los hechos ocurrieron del siguiente modo: 1. Con fecha 11 de octubre de 2004 el reclamante sufrió un accidente de trabajo por el cual fue trasladado al Hospital Comarcal Noroeste de Caravaca de la Cruz (en lo sucesivo, HCN), Unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología, donde se le diagnosticó de "arrancamiento extensor del pulgar izquierdo". 2. El día 13 de octubre de 2004 fue intervenido quirúrgicamente “bajo bloqueo troncular realizándose tenodesis extensor propio pulgar, siendo dado de alta en fecha 14 de octubre del mismo año”. 3. La transposición no se realizó correctamente porque se hizo del tendón del extensor largo sobre el extensor corto del dedo pulgar, en vez de al extensor largo del mismo dedo. “Al realizar la transposición al extensor corto, el movimiento del dedo quedó totalmente imposibilitado, por lo que le dejaron el dedo totalmente inútil sin poder realizar la función de extensión de este dedo, quedando como se aprecia en las fotos que acompañamos a este escrito, y así como una gran cicatriz no necesaria para este tipo de intervención. Además, para realizar esta trasposición, se realizó un corte total del nervio radial, con consecuencias posteriores en cuanto a la falta de sensibilidad en la zona afectada”. 4. Al mes de haberse efectuado la intervención quirúrgica presentaba una falta de movimiento en la extensión, separación aproximación del pulgar, así como incapacidad para realizar la pinza; mostrando asimismo falta total de sensibilidad en la zona. Limitaciones que persistían después de recibir rehabilitación durante un mes. 5. Con fecha 13 de diciembre de 2005 se realiza EMG en la que se puede apreciar “ausencia de potencial sensitivo evocado del nervio radial izquierdo" (ramo superficial), así como hallazgos congruentes con existencia de Axonotmesis total de ramo superficial del nervio radial izquierdo. 6. Ante la falta de mejoría el reclamante “decidió, bajo su total cobertura económica, someterse a una segunda intervención quirúrgica”, que se llevó a cabo el día 14 de enero de

2005 siguiendo la técnica de “transferencia tendinosa del extensor propio de índice a extensor largo del pulgar mediante sutura termo-terminal tipo Pulvertaff”. 7. Tras esta segunda intervención debió seguir tratamiento rehabilitador consiguiendo, finalmente, restaurar el movimiento del dedo pulgar izquierdo, debido a la técnica utilizada descrita en el apartado anterior, en la que no se produce ningún tipo de cicatriz, del extensor del índice al extensor del pulgar, con lo cual, no debe realizarse la Axonotmesis total de ramo superficial del nervio radial izquierdo, es decir, “no se produce ningún tipo de lesión colateral en los nervios propios de la mano, con lo cual se considera una técnica totalmente acertada y que no implica ningún tipo de secuela posterior”. 8. Añade que el paciente en el momento de interponer la reclamación, y a pesar del éxito de la segunda intervención, presenta “cierto déficit motor, que proviene directamente, de la primera trasposición, habiéndose realizado la transferencia tendinosa al extensor corto en vez de al extensor largo del pulgar, así como la sensibilidad alterada, por haberse realizado Axonotmesis total de ramo superficial del nervio radial izquierdo (corte del nervio radial), además de haber quedado una gran cicatriz de más de 20 cm en el antebrazo izquierdo, también provinente ésta de la primera intervención quirúrgica”. Considera el reclamante que los servicios médicos regionales le han ocasionado un grave perjuicio al haber seguido una técnica equivocada en la intervención quirúrgica que se le practicó, por todo lo cual solicita una indemnización de 27.140,56 euros, según el siguiente detalle: - Secuelas : 5.027,52 euros 4 puntos por parestesias………………………. 2.513,76 euros 4 puntos por perjuicios estéticos……………… 2.513,76 euros - Días de baja: 9.266,88 euros 196 días de baja impeditivos a razón de 47,28 euros/día - Factor de corrección: 2.144,16 euros 15% por estar realizando una actividad laboral en el momento de ocurrir los hechos - Lesiones permanentes que le incapacitan para realizan su actividad habitual: 5.000 euros - Gastos médicos: 5.702 euros Según facturas que se adjuntan Acompaña a su escrito la siguiente documentación: 1. Informe del Servicio de Urgencias del HCN. 2. Resumen de la historia clínica. 3. Informe medico de la operación realizada por el Dr. x. 4. Parte de baja

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5. Informe clínico de ingreso y alta hospitalaria de fecha 14 de octubre de 2005 correspondiente a la segunda operación. 6. Informe de rehabilitación del centro de fisioterapia --, S.L., del siguiente tenor: “Paciente que acude a este centro para realizar RHB, tras sufrir rotura del extensor largo del pulgar izqdo. mientras realizaba un trabajo habitual. Intervenido quirúrgicamente el 13-10-04, realizándole "tenodesis del extensor común profundo del pulgar izqdo., inicia tratamiento rehabilitador el día 01-11-04. A la exploración el paciente muestra una marcada falta de movimiento de extensión, separación aproximación del pulgar, así como incapacidad para realizar la pinza. Además muestra falta de sensibilidad en la zona. Después de 1 mes de RHB, casi no hay mejoría, conservando el mismo grado de sus lesiones, no habiendo ganado en la funcionalidad activa y muy poco en la pasiva. El 13-12-05 se le realiza EMG donde aparece “ausencia de potencial sensitivo evocado del nervio radial izqdo” (ramo superficial), hallazgos congruentes con existencia de Axonotmesis total del ramo superficial del nervio radial izqdo. Se le somete a una segunda operación el 14-01-05, realizándole transposición del tendón propio del índice a extensor largo del pulgar. Tras esta segunda intervención inicia de nuevo la rehabilitación, habiendo mejorado la funcionalidad y la fuerza. En el día de la fecha el paciente muestra las secuelas siguientes: -

sensibilidad alterada. falta de agilidad. pinza costosa. parestesias en la zona pulgar izqdo. tendinitis. pérdida de fuerza. gran cicatriz en antebrazo izqdo. (tras primera intervención)”

7. Informe de la Policlínica del Deporte de 28 de abril de 2005. 8. Informe del Dr. x. 9. Fotos de la cicatriz en el antebrazo izquierdo. 10. Factura de --, S.L. 11. Factura del anestesista Dr. D. x. 12. Factura del centro de fisioterapia --, S.L. 13. Informe electromiografía de 13 de diciembre de 2004. 14. Apuntes y detalles de anatomía, tendones afectados y sus funciones

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SEGUNDO.- Seguidamente se dicta Resolución del Director Gerente del SMS por la que se admite a trámite la reclamación y se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del SMS. A continuación, por el órgano instructor se solicita al Director Gerente del HCN y a --, S.L. las historias clínicas del paciente e informes de los profesionales que le atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación. Asimismo, comunica la reclamación a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria. TERCERO.- Los requerimientos son cumplimentados del siguiente modo: 1. La Gerencia de HCN remite historia clínica del paciente e informe del Dr. x., Traumatólogo de dicho Hospital, en el que se indica lo siguiente: “Le informo en referencia a la asistencia de x. (HaCa : 74497). Como consta en su Historial, acudió al Servicio de Urgencias el 11/10/04 a las 16,23 h., fue atendido por el Dr. x. (Traumatólogo de guardia) con el diagnóstico de arrancamiento extensor propio del pulgar izquierdo, se inmoviliza con férula de yeso, recomienda analgesia si dolor y pendiente programación quirúrgica. El día 12/10/04, a las 12,28 h fue atendido por el Dr. x. (Traumatólogo de guardia) que ingresa para tratamiento quirúrgico mañana. El día 13/10/04, fue intervenido quirúrgicamente con el diagnóstico de rotura espontánea del extensor del pulgar izquierdo, bajo bloqueo troncular (Dr. x), realizándose tenodesis del extensor largo al extensor corto del pulgar (Dres. x,y). El postoperatorio cursa sin incidencias, por lo que se decide el alta hospitalaria, citándose a revisión en consultas externas, visto por mí (a los 15 días) y el Dr.x. (15/11/04). En el consentimiento informado, firmado por el paciente, consta como complicaciones quirúrgicas: Lesión de nervios adyacentes que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una parálisis, fallo de la sutura del tendón y cicatrización con retracción de la piel. Después de revisar la documentación aportada y la bibliografía (M.Merlé, Dautel y G.Loda: MANO TRAUMÁTICA, CIRUGÍA SECUNDARIA, Cap. 4: Cirugía secundaria del aparato extensor de los dedos, pp.108-109, se adjuntan fotocopias), me gustaría realizar las siguientes Consideraciones médico-legales: 1º.-Las fotos aportadas por la parte actora solamente muestran una cicatriz dorsal con un pulgar en discreta posición en martillo. Sería interesante presentaran las fotos postoperatorias de la segunda intervención. 2o.-La aseveración de la actora, referente a la trasposición del extensor largo sobre el extensor corto realizada de forma incorrecta, conducta negligente o mala praxis, sería recomendable que tanto el letrado, como el especialista que operó a dicho paciente el 14/1/05, realizando transferencia tendinosa tipo Pulvertaff (Dr. x.) fueran menos indocumentados.

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3º Como dice el Dr. x. en las pp. 108 y 109: "el tendón más comprometido es el extensor largo del pulgar que delimita el borde interno de la tabaquera anatómica… Sólo de manera excepcional la reparación secundaria del extensor largo del pulgar se efectúa mediante sutura directa teniendo en cuenta la retracción de su extremidad proximal (como así sucedió en este caso). Por el contrario, si el entorno tisular es de buena calidad, en primer lugar intentamos el injerto del palmar menor con lazadas en sus dos extremidades según Pulvertaft, procurando de situar la fijación proximal antes de la entrada del ligamento anular del carpo (fig 4-20a). Esta técnica es compatible con una movilización protegida mediante férula activa. Si la pérdida de sustancia o retracción en la zona 4 son moderadas es sencillo restablecer la continuidad del extensor largo anastomosando su parte distal con la parte proximal del extensor corto del pulgar, cuando este tiene suficiente tamaño (fig 4-20b), (como así sucedió en este caso). Una técnica más rápida y fiable consiste en transferir el extensor propio del índice sobre la parte distal del extensor largo del pulgar (fig 4-20 c-d)".Esta técnica es la que al parecer utilizó el Dr. x., y desde luego que no está exenta de complicaciones, pérdida de fuerza del índice y cicatrices postquirúrgicas. Tampoco acertó con el nombre, ya que no es la Técnica Pulvertaff sino Pulvertaft y consiste en un injerto de palmar menor entre el cabo distal y proximal del extensor hallucis longus. 4o En referencia a secuelas (4 puntos por perjuicio estético y 4 por parestesias radial) así como días impeditivos e Incapacidad permanente parcial aprecio hipervaloración. Si el resultado de la sutura no dejo secuelas funcionales del pulgar, esto es, pérdida de extensión del pulgar izquierdo, no se entiende porque genera una Invalidez parcial 5o En relación con las facturas aportadas, doc. 9, Firmada por Dr. x., de 700 €, convendría que aportara NIF y n° de factura, de lo contrario no tiene validez mercantil. 6o Por último, respecto a los doc. 27 y 28, en los cuales el Dr. x. realiza una exposición de los tendones extensores del antebrazo, recordarle que además de catedrático de anatomía convendría que se informara mejor de las Técnicas de reparación tendinosa del pulgar y su nomenclatura para así poder decir, que realmente es también Especialista en Traumatología y C. Ortopédica”. 2. En contestación a la solicitud efectuada a --, S.L. (reiterada en dos ocasiones), el Dr. x. envía un escrito; en él indica que la información de la historia clínica del paciente está reflejada en el informe que emitió el día 1 de agosto de 2005 y que completó el día 5 de diciembre de ese mismo año; aclarando que no posee más información ni pruebas complementarias. Adjunta copia de los citados informes en los que se indica lo siguiente: - Informe de 1 de agosto de 2005, en el que se señala que el paciente “sufrió accidente casual lesionándose en tendón extensor largo del pulgar de la mano izquierda; fue intervenido quirúrgicamente realizando tenodesis con extensor corto del pulgar en el Hospital de

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Caravaca. Tras inmovilización inició una pauta de fisioterapia a pesar de la cual persistía el déficit funcional. Posteriormente tuve la oportunidad de visitarlo en consultas apreciando cicatriz con disestesia en borde radial de muñeca y antebrazo; a la exploración existe ausencia de función de extensor largo del pulgar con dificultad para abrir la primera comisura y la prensión de objetos. Se decide reintervención practicándole transferencia tendinosa: extensor propio de índice a extensor largo del pulgar mediante sutura termino-terminal tipo Pulvertaff. La evolución ha sido favorable con buena apertura de primera comisura persistiendo leve déficit motor y sensibilidad alterada”. -

Informe de 5 de diciembre de 2005, del siguiente tenor:

“Las lesiones tendinosas con frecuencia presentan complicaciones tras la primera intervención quirúrgica: adherencias, dehiscencia de sutura, déficit de función…; por ello existen descritas múltiples técnicas de reparación secundaría empleando la misma unidad miotendinosa (con cirugía en un tiempo ó dos tiempos) ó realizando una transferencia. Cuando visité a x. le propuse la técnica quirúrgica que consideré que tendría una recuperación más favorable con la menor agresión quirúrgica. El paciente estaba siendo visitado antes en su mutua laboral (Mutua x.) por el Dr. x. que le solicitó un electromiograma. La evolución postoperatoria ha sido favorable y el paciente ha quedado con leves secuelas que le han permitido reincorporarse a su trabajo habitual”. CUARTO.- Requerido para ello por la instructora, el reclamante propone los siguientes medios de prueba: -

Documental, consistente en que se tengan por reproducidos los que se acompañaron al escrito de iniciación del procedimiento. Pericial, consistente en informe del Dr. x. Confesión del reclamante si así se estima necesario por la instructora.

El informe del Dr. x. expone, en sus apartados denominados diagnósticos, consideraciones y conclusiones, lo siguiente: “DIAGNÓSTICOS. Rotura espontánea del extensor largo del pulgar derecho (sic). CONSIDERACIONES.

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- Comentar que este tipo de lesiones cuando se produce la rotura por encima de la articulación metacarpofalangica o más próxima en el antebrazo, hay una retracción importante del extremo proximal del tendón por el que es muy difícil realizar la anastomosis termino terminal entre los extremos seccionados del tendón. La búsqueda del extremo proximal de dicho tendón justifica la gran cicatriz que se produce hacia arriba en el brazo. - En múltiples bibliografías consultadas en este tipo de rotura se indica de entrada la realización de lo que se ha hecho en segundo termino, es decir, de una transposición del tendón propio del dedo índice al extensor largo del pulgar con lo que se recupera la función del mismo, como pasan ambos, cerca, por el mismo compartimento, la cicatriz es mínima. En este caso es difícil de reconocer la cicatriz de la intervención y este tipo de técnica es de elección en los casos de las roturas del tendón con las características como las presentadas en este caso. - Por otro lado comentar que para realizar la valoración en cuanto a días y secuelas derivadas de este proceso tengo en cuenta la diferencia entre los totales y los días tras los que se hubiera estabilizado la lesión si se hubiera intervenido quirúrgicamente con la técnica utilizada en la segunda intervención y cuyo cálculo razonable lo estimo en 60 días (2 meses), por ello los días impeditivos serán la diferencia entre los días de incapacidad temporal total menos los 60 estimados, lo que hace un total de 187 días impeditivos (la incapacidad temporal total es de 247 días hasta el informe de estabilización de fecha 15/06/05). Como secuela consideraré la cicatriz y las parestesias por afectación y alteración de la parte sensitiva del nervio radial que se ha producido y que se puede comprobar por las pruebas realizadas. CONCLUSIONESPRIMERA: X. sufrió un accidente laboral cuando manejando una máquina se produce una rotura espontánea de un tendón de su mano izquierda. SEGUNDA: A los dos días se decide intervención quirúrgica consistente en la tenodesis (fijación del tendón al hueso) del extensor propio (será largo) del pulgar. TERCERA: Para realizarla se precisa una cicatriz que alcanza prácticamente más de la mitad del antebrazo izquierdo en la cara interior, anfractuosa y en algunas zonas hipertrófica. CUARTA: La técnica de elección en este tipo de lesiones consiste en la transposición y en la sutura de los tendones del extensor propio del índice y del extensor largo del pulgar. Es la intervención que se realiza en segundo término. QUINTA: Como días de incapacidad temporal valoro 187 días totales de los cuales, 1 día es hospitalario y 186 días impeditivos, puesto que la diferencia de ingreso de la primera y segunda intervención es de 1 día.

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SEXTA: Como secuela considero las Parestesias de Partes Acras y entre 5 y 1 punto lo valoro en 4 puntos y Perjuicio Estético Ligero que la valoro por la extensión y el aspecto de la cicatriz que tiene en este brazo. La valoro en 4 puntos. SÉPTIMA: El lesionado después de todo este proceso ha quedado con una alteración de fuerza en pulgar de la mano izquierda y déficit de apertura en abducción y extensión del dedo que determinan una cierta torpeza en la utilización y en la habilidad de esa mano, interfiriendo con parte de las actividades habituales de su vida diaria sobre todo las laborales”. QUINTO.- Solicitado, mediante escrito fechado el 13 de junio de 2006, informe a la Inspección Médica, se evacua el 26 de enero de 2009. En él, tras resumir los datos contenidos en la historia clínica y efectuar las consideraciones médicas que estima pertinentes, formula las siguientes conclusiones: “1. La asistencia prestada al reclamante por el Hospital Comarcal del Noroeste, tanto en urgencias, como en planta de hospitalización, en el quirófano, en las sucesivas revisiones y en el tratamiento rehabilitador fue la correcta en tiempo y forma, el paciente fue intervenido a las 48 horas del suceso y tras dos revisiones al servicio de traumatología, inicio tratamiento fisioterápico al mes. 2. La técnica aplicada en dicho hospital al paciente no está contraindicada, ni no recomendada, sino que todos los autores consultados la describen como posible tratamiento quirúrgico para esta patología. 3. Cierto es que hay otras técnicas más recomendadas por la literatura especializada que la que se realizó. Entre ellas está la que se le practicó al reclamante en los servicios privados en segunda intención (transposición del extensor propio del índice al tendón del extensor largo del pulgar), pero existen otras que podrían dar mejores resultados a largo plazo, como la transposición de la fascia plantar, con menos secuelas que la del extensor propio del índice. Por tanto no existe una sola posibilidad de técnica quirúrgica sino varias y corresponde al cirujano valorar, junto con el paciente, aquella que específicamente le recomienda. 4. El paciente acudió a los servicios privados por iniciativa propia y asumiendo por tanto los costes de dicha intervención, ya que no medió urgencia en la necesidad de atención, ni denegación de asistencia, sino que no agotó las posibilidades de tratamiento de los servicios públicos. 5. Dicho lo anterior, todo apunta a que el accidente fue consecuencia de un accidente de trabajo y así fue reconocido por la mutua que le daba cobertura a dichas contingencias y por tanto a la que debe solicitar la atención sanitaria y en su caso los gastos ocasionados. 6. La compensación por el periodo de recuperación y la valoración de secuelas si procede corresponden a su mutua de accidentes de trabajo.

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7. Las lesiones que presenta como consecuencia única de la primera intervención (Como secuela consideraré la cicatriz y las parestesias por afectación y alteración de la parte sensitiva del nervio radial que se ha producido y que se puede comprobar por las pruebas realizadas", descrito textual del perito médico contratado por el reclamante), vienen recogidas como posibles e inherentes a la intervención quirúrgica y así constaba en el consentimiento informado firmado a priori por el paciente. CONCLUSIÓN Aún reconociendo que la técnica quirúrgica aplicada no es de primera elección, aunque sí esta indicada para esta patología, concluimos que la actuación de los servicios sanitarios públicos fue correcta, tanto en tiempo como en forma, el reclamante libremente decidió acudir a los servicios privados, sin consultar con los servicios públicos y/o con la mutua que le tenía asegurado el accidente de trabajo”. SEXTO.- Trasladado el expediente a la Compañía de Seguros ésta comparece aportando dictamen médico realizado colegiadamente por tres facultativos especialistas en Traumatología y Ortopedia, en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que estiman oportunas, concluyen del siguiente modo: “CONCLUSIONES 1. Paciente que sufre una rotura espontánea del tendón extensor largo del primer dedo. Se realiza reparación mediante tenodesis al extensor corto, según figura en la historia clínica. 2. El tratamiento realizada no es satisfactorio por lo que el paciente precisa de una segunda intervención, que decide realizar en la sanidad privada. Esta segunda intervención se podría haber realizado en la sanidad pública. 3. Las secuelas referidas de falta de fuerza, pinza costosa, tendinitis y pérdida de fuerza, hay que atribuirlas a la lesión en sí (rotura tendinosa espontánea) y no al tratamiento. Hay que recordar que este tipo de lesiones requieren de una plastia tendinosa bien con extensor corto, palmar menor, propio del índice... Esto conlleva que la recuperación de la fuerza y movilidad no sea como la previa. 4. Además desarrolla una lesión del ramo sensitivo del nervio radial. Según figura en el informe de electromiografía, la lesión que padece el paciente es una axonotmesis completa. Esto indica que la lesión no se produce por corte directo del nervio, en cuyo caso la lesión objetivada sería neurotmesis. Esta lesión puede ser debida a la manipulación del nervio durante la cirugía o a la reacción cicatricial que englobe al nervio. En cualquier caso es una complicación descrita en el consentimiento informado firmado por el paciente. No influye sobre la movilidad ni fuerza de la mano, sólo tiene repercusión sensitiva”. SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia al reclamante éste presenta escrito de alegaciones en el que ratifica las formuladas con ocasión de su reclamación inicial, pues considera que ha quedado acreditado que los servicios sanitarios regionales no procedieron conforme a la lex artis al seleccionar la técnica quirúrgica a aplicar, pues si bien puede ser una

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técnica no contraindicada, no era de todas las posibles la más adecuada a la lesión y circunstancias personales del lesionado. OCTAVO.- Seguidamente la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido por el paciente. En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 3 de agosto de 2009. A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes CONSIDERACIONES PRIMERA.- Carácter del Dictamen. El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución formulada en un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, concurriendo, pues, el supuesto establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia. SEGUNDA.- Legitimación, procedimiento y plazo. El x., al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida en un centro sanitario dependiente de la Administración, ostenta la condición de interesado para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP). En cuanto a la legitimación pasiva tampoco suscita duda que la actuación a la que el reclamante imputa el daño que dice haber sufrido, acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional. En lo que se refiere al plazo, el Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que la acción se ha ejercitado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC. El procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. No obstante cabe señalar que se ha rebasado ampliamente el plazo para la resolución de la reclamación (artículo 13.3 RRP), constando la paralización de actuaciones desde el 31 de mayo de 2006, fecha en la que se solicita informe de la Inspección Médica, hasta el día 26 de febrero de 2009, en que el Jefe de Servicios de Inspección de

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Prestaciones Asistenciales remite el correspondiente informe elaborado el anterior día 26 de enero. Sobre las consecuencias que la omisión de informes, preceptivos o facultativos, puede tener, tanto sobre la instrucción del procedimiento como sobre la posible responsabilidad en que pudieran haber incurrido los funcionarios obligados a emitirlos o remitirlos, damos por reproducidas las consideraciones contenidas en nuestro Dictamen núm. 137/2004. TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos. La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes: 1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño. 2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas. 3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración. 4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley

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General de Sanidad y Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación clínica); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar. Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial. CUARTA.- Examen de la concreta actuación sanitaria que se denuncia. Para el reclamante, la causa del daño se encuentra en el hecho de que en la intervención que se le practicó el día 13 de octubre de 2004 se utilizó una técnica errónea (anastomosar la parte distal del extensor largo del pulgar con la parte proximal del extensor corto del mismo dedo), cuando la más aconsejada por la ciencia médica es la consistente en la transposición del extensor propio del dedo índice al tendón del extensor largo del dedo pulgar, técnica esta última que fue la utilizada por el Dr. x. que le practicó una segunda intervención en la medicina privada con resultado exitoso. La cuestión realmente decisiva a los efectos de la presente reclamación consiste en determinar: primero, si ante la sintomatología que presentaba el reclamante, la utilización de la técnica llevada a cabo en la intervención que se le practicó en la sanidad pública estaba indicada; y, segundo, si aún considerando necesaria la realización de la intervención quirúrgica que se efectuó en la sanidad privada tendría derecho al reembolso de su importe. En cuanto a la primera cuestión, todos los informes médicos que se han incorporado al expediente, incluido el del facultativo que llevó a cabo la segunda intervención y el emitido por el Dr. x. aportado a instancia del interesado, coinciden en afirmar que ante la rotura espontánea de un tendón (diagnóstico que no se cuestiona en el expediente), la utilización de la técnica consistente en tenodesis con extensor corto del pulgar se encuentra entre las recomendadas para aquel tipo de lesiones. Así: - El Dr. x., Traumatólogo de HCN, afirma en su informe obrante al folio 41 que cuando la pérdida de sustancia o retracción en la zona son moderadas y el extensor corto del pulgar tiene suficiente tamaño, como así sucedía en el supuesto que nos ocupa, “es sencillo restablecer la continuidad del extensor largo anastomosando su parte distal con la parte proximal del extensor corto del pulgar”. Añade este facultativo que aun cuando la técnica seguida por el Dr. x., consistente en transferir el extensor propio del índice sobre la parte distal del extensor largo del pulgar, es considerada por algunos tratadistas como la más rápida y fiable, lo cierto es que la misma “no está exenta de complicaciones, pérdida de fuerza del índice y cicatrices postquirúrgicas”. - El Dr. x., admite en su informe obrante al folio 73 que las lesiones tendinosas presentan con frecuencia complicaciones tras la primera intervención quirúrgica, lo que obliga a efectuar una segunda. No cuestiona, pues, este facultativo la bondad de la elección de la primera técnica ni su correcta ejecución, sólo destaca el hecho de que no es extraño no obtener éxito en una primera intervención, circunstancia ésta que concurría en el reclamante lo que le llevó a

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aconsejarle y, finalmente, practicarle una segunda intervención eligiendo, en este caso, la técnica con la que pensó que el paciente tendría una mejor recuperación. - La Inspectora Médica indica en su informe (folio 101 y siguientes), que “la técnica aplicada en dicho hospital al paciente no está contraindicada, ni no recomendada, sino que todos los autores consultados la describen como posible tratamiento quirúrgico para esta patología”. El hecho, dice la Inspectora, de que existan otras técnicas descritas por la literatura especializada como más recomendadas no devalúa la decisión de llevar a cabo una concreta; esa es una decisión que corresponde al cirujano una vez valoradas las circunstancias que concurren en el paciente que va a intervenir. - El dictamen médico de la aseguradora también admite que, además de la técnica utilizada, existen otras, pero en ningún caso señala que la empleada estuviese contraindicada. - El perito de la parte indica que la técnica de elección en el tipo de lesiones como la padecida por el paciente es la que se realiza en segundo término, pero no aduce ni argumenta que la utilizada en la sanidad pública fuese inadecuada. El hecho, admitido por todos los facultativos que han informado en el procedimiento, de que la técnica quirúrgica empleada por el Dr. x. esté entre las posibles, aunque haya otras (no sólo la empleada por el Dr. x) que son consideradas por la literatura científica como más rápidas y fiables, impide concluir, sin más trámite, que la opción resultó contraria a la lex artis. Por un lado cabe recordar que la evaluación de alternativas pertenece a la esfera interna del profesional y, por otro, del análisis del expediente se ha de entender justificada la elección de la técnica en relación con el reclamante. En este sentido constata el Consejo Jurídico que en la totalidad de dictámenes, incluido el de parte, se efectúan consideraciones generales sobre las distintas técnicas existentes y sobre la que resulta de elección, pero no se hace referencia concreta al caso que nos ocupa; sólo el Dr. x., explica en su informe que concurrían en el paciente las circunstancias que se exigen para que la elección que llevó a cabo pueda considerarse correcta, esto es, que el extensor corto del pulgar tuviese suficiente tamaño (folio 41); este hecho unido al que también indica sobre los riesgos que implica la técnica que después aplicó el Dr. x., evidencian que la decisión adoptada en uso de la libertad clínica que le asiste, no puede calificarse de negligente ni contraria a normopraxis. Aunque la anterior conclusión haría innecesario abordar otras cuestiones que se han suscitado en el expediente, el Consejo Jurídico considera conveniente analizar los siguientes aspectos: 1) Sobre la alusión que el reclamante hace del daño sufrido como desproporcionado. Los perfiles de la doctrina jurisprudencial sobre el daño desproporcionado y las circunstancias o requisitos que han de darse en orden a su aplicación, han sido sentados por la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo en diversas sentencias, según las cuales “el profesional médico debe responder de un resultado desproporcionado del que se desprende la culpabilidad del mismo, (…) si se produce un resultado dañoso que normalmente no se da más que cuando media conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que se pruebe

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cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de actuación” (STS 30 de enero de 2003). La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional ha precisado que no cabe aplicar esta doctrina cuando el daño constituye la materialización de una complicación o riesgo típico de la intervención o asistencia sanitaria prestada (SAN de 5 de abril de 2006). En la misma línea, el Consejo de Estado (Dictamen 1743/1999) y este Consejo Jurídico (Dictamen 173/2007), excluyen la aplicación de esta doctrina cuando el daño responde a un riesgo típico de la intervención y la causa se sitúa fuera del ámbito o esfera de control del actuante. En el supuesto sometido a consulta, si bien existe un daño éste no sería desproporcionado en el sentido técnico-jurídico expuesto, desde el momento en que el reclamante no ha acreditado que se den las circunstancias exigidas por la jurisprudencia para la aplicación de la doctrina descrita. No se prueba, por tanto, que el riesgo (cicatriz y las parestesias) que se materializó en la generación del daño tuviera la consideración de atípico. Por el contrario, los dictámenes médicos que obran en el expediente sí que admiten que este tipo de complicación se produzca. Así, la Inspección Médica afirma que dichas lesiones son “posibles e inherentes a la intervención quirúrgica”. En el mismo sentido se manifiesta el informe pericial de la aseguradora del ente público (folio 118). No puede considerarse que la intervención quirúrgica a la que se sometió el paciente sea una intervención sin riesgo, pues son varias las complicaciones que pueden surgir y, entre ellas, están las que el x. alega sufrir como secuelas. En consecuencia, no cabe aplicar al supuesto sometido a consulta la doctrina del daño desproporcionado al no reunir todos los requisitos que, para su apreciación, viene exigiendo la jurisprudencia. 2) Sobre la existencia de consentimiento informado. Los riesgos de la intervención fueron trasladados al paciente tal como se desprende del consentimiento informado firmado por él, mediante el que se describen los riesgos típicos del tratamiento quirúrgico de lesiones tendinosas. La existencia de esta información y su conformidad a ella, trasladan al paciente la obligación de soportar las posibles consecuencias indeseadas, pero posibles, que de la actuación sanitaria hayan podido desprenderse. Respecto a la segunda de las cuestiones planteadas, cabe señalar que, tal como indica el Dr. x. al folio 73, las lesiones tendinosas presentan con frecuencias complicaciones tras la primera intervención quirúrgica que, a veces, precisan de una segunda para su reparación. Pues bien, ni se desprende de la historia clínica ni siquiera se plantea por el reclamante que en la atención que se le prestaba en la sanidad pública dicha posibilidad se descartarse o se le negase. El abandono del tratamiento que estaba recibiendo y su opción de acudir a la medicina privada fue una decisión libremente adoptada por el reclamante y, por tanto, debe asumir los gastos originados por este concepto. En este mismo sentido, cabe señalar que la garantía de una cobertura universal, que sirviera de mecanismo de resarcimiento patrimonial indiscriminadamente en supuestos como el presente (esto es, que, permitiera acudir a la sanidad privada sin ser derivado de la pública o

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fuera de los supuestos previstos, y obtener después el correspondiente reembolso de los gastos médicos ocasionados por la vía de la responsabilidad patrimonial), comprometería la virtualidad del sistema público de la asistencia sanitaria. En definitiva, a la vista de las circunstancias del presente caso, cabe entender que ha existido una asistencia sanitaria ajustada a los estándares de actuación razonablemente exigibles, sin que pueda imputarse causalmente a la Administración las secuelas que padece el reclamante que son consecuencia de su patología, ni (no habiendo existido urgencia o denegación de asistencia) el abandono de los servicios públicos sanitarios por el interesado y, en consecuencia, tampoco se le pueden imputar los daños cuyo resarcimiento se pretende. En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente CONCLUSIÓN ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios. No obstante, V.E. resolverá.

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