22/01/2010

DISFUNCIÓN ARTICULACIÓN TÉMPORO--MANDIBULAR TÉMPORO (DTM) HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE: Fco Javier Mondéjar Sandra Mulet Carmen Rodríguez Diego Gómez

ANATOMÍA

INTRODUCCIÓN


20 20--28 % población (Solo 20% buscan tratamiento)




Mujeres (15(15-40 años)




Clínica
Dolor
“Clicks” mandibulares
Limitación apertura mandibular
Cefaleas

Fosa glenoideacomplejo d-c

Superficie articular superior

Superficie articular inferior

Disco

Complejo disco-condilar

Bell’s Orofacial Pains. Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream, Illinois.1999

disco

Lig. discal col lateral

Reborde posterior

Z. intermedia

Reborde anterior

Lig.discal col medial

Cóndilo mandibular

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APERTURA BUCAL

Lámina retrodiscal superior Lig. Capsular ant

Lámina retrodiscal superior rotación

M. Pterigoideo ext sup Tejidos retrodiscales

M Pterigoideo ext inf.

traslación

Lámina retrodiscal inferior

DOLOR MASTICATORIO

1) ATM A) Ligamentos discales B) Tejido retrodiscal C) Cápsula articular

1) ATM 2) DOLORES MIOFASCIALES

D) Artralgia/Artrosis/Artritis

Bell’s Orofacial Pains. Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream,

Illinois.1999

A) LIGAMENTOS DISCALES Disco

PATOGENIA


Grosor reborde posterior disco SE ADELGAZA:

Cóndilo

Elonga ligamentos/ lámina retrodiscal inferior



Disco más anteroantero-medial Cóndilo en reborde posterior.

Trastornos internos disco/ disco/Interferencia del disco

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Disco LIGERAMENTE REPLEGADO sobre el cóndilo

Ligamentos elongados

Apertura bucal


no sensan variaciones propioceptivas (movimiento, tracción...)

movimiento brusco + “click “click apertura” Cierre bucal

No dolor

Pterigoideo externo sup. tira del disco hacia delante


disminución dolor podría indicar empeoramiento “Click recolocación - recíproco” recíproco” Estadíos más avanzados

Click Disco replegado




DISLOCACION FUNCIONAL DEL DISCO: DISCO:


MAYOR ADELGAZAMIENTO REBORDE POSTERIOR DISCO




DISLOCACION FUNCIONAL CON REDUCCION



Mayor elongación: lig discales láminas retrodiscales.




Disco completamente antant-medial




SIN REDUCCIÓN







Bloqueo ocasional Resuelve paciente: movilizaciones laterales/abriendo mucho la boca

No recoloca disco Si continúa: cóndilo sobre tejidos retrodiscales :
Inflamación
Dolor
Degeneración

Traslación /articulación bloqueada 2525-30 mm (NR 40) Línea media mandibular: hacia lado afecto (abrir mucho la boca)

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ETIOLOGIA MACROTRAUMATISMO



Mandíbula abierta (caída, tráfico, puñetazo)


Desplazamiento súbito cóndilo dentro de la fosa




Iatrógeno
IOT (sedados/reducción tono muscular)
Extracciones 3º molar
Ttos odontológicos largos




Mandíbula cerrada


Menor lesión




Oposición desplazamiento articular




Deportistas/férulas bucales de protección blandas (reducen nº de lesiones).

Apertura mandibular muy marcada
bostezo

MICROTRAUMATISMO

1.

Bruxismo


2.




Características dolor ligamentoso

Activación contínua Pterigoideo externo superior

Masticación





Abuso biomecánico




Intermitente/morder fuerte (pterigoideo ext sup)




Generalmente solo disconfort con movimientos mandibulares

Múltiples movimientos de traslación/rotación.

elongarían los ligamentos.

Dolor capsular

Dolor retrodiscal


Tejidos retrodiscales – presión condilar
Dolor e Inflamación importante (RETRODISCITIS AGUDA)




Maloclusión si aumento líquido sinovial (Fluctuación ATM)




No disminuye con férula No aumenta en posición de máxima intercuspidación.




Maloclusión aguda en reposo Disminuye --- separador Aumenta --- desviaciones homolaterales posición máxima intercuspidación

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Dolor artrítico


Artritis traumática / reumática:




Rx Rx:: ortopantomografía




Maloclusion aguda lado afecto




ECOGRAFIA:: exploración dinámica ECOGRAFIA




Aumenta: presión oclusal ( masticación ) Mejora con férula lado afecto




TAC / TAC helicoidal / TAC luz cónica (Menor radiación,




menor coste)


RMN (más útil si trastornos internos disco)





Disco, ligamentos, músculos.

Artroscopia

TAC HELICOIDAL

ORTOPANTOMOGRAFIA

2) DOLOR MIOFASCIAL






RMN

MASETERO TEMPORAL PTERIGOIDEO INTERNO y EXTERNO DIGASTRICO ECM

Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial. miofascial. El manual de los puntos gatillo. Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002.

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Masetero:: porción profunda Masetero











Dolor referido: oído y región ATM Importante restricción apertura mandibular ((- 40 mm) Tinnitus unilateral PG asociados: Temporal y Pterigoideo medial homolaterales/ Masetero contralateral A menudo son puntos satelites ECM

Temporal








Pterigoideo medial











Dolor debajo y detrás ATM y dentro del oído .Dolor garganta y dificultad para tragar. Apertura mandibular dolorosa/moderadamente restringida Desviación trayectoria incisal lado opuesto durante apertura máxima Generalmente asociado a PG Pterigoideo lateral

Digástrico





Dolor referido a parte superior ECM, pero tb a oído. PG consecuencia PG antagonistas: masetero y otros elevadores.

ECM División clavicular: cefalea frontal y dolor oído

Dolor referido: Región temporal, ceja, dientes superiores. Maxilar superior y ATM Apertura normal mandibular pero incoordinación apertura/cierre PG pueden ser puntos satelites: ECM, trapecio.

Pterigoideo lateral











El más implicado trastornos ATM. Dolor referido maxilar superior, incluyendo zona ATM. Restricción apertura mandibular--trayectoria incisal mandibular distorsionada--alteración distorsionada oclusión Tinnitus

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Artralgia origen no masticatorio Hiperuricemias/AR. Inflamación periarticular (Otitis media)

Otros dolores referidos Afectación trigémino / glándulas salivales

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Sd Eagle


Elongación apófisis estiloides o calcificación del lig estilohioideo









Irritación garganta persistente con disfagia Dolor referido región auricular y oftálmica Limitación movimientos del cuello. Sincope giros cefálicos (compromiso flujo arteria carotida por presión)

Neuralgia glosofaringea


Estimulación receptores mucosa faríngea






Dolor retromandibular e infraauricular.




Anestesia tópica mucosa faringea es dx.

TRATAMIENTO


EDUCACION DEL PACIENTE




TTO FISICO




TTO FARMACOLOGICO




TTO CON FERULA OCLUSAL.

Fonación Movimientos mandibulares y de la garganta (masticar/deglutir)

Educación del paciente





Reducir carga ATM:


Alimentos más blandos, masticar más lento, mordiscos más pequeños, evitar chicles.




Realizar movimientos no dolorosos / no “click”.

Informar:



Trastorno autolimitado pero prolongado Animar apertura bucal cuando mejore sintomáticamente

Tratamiento Físico


PARA MEJORAR EL DOLOR: DOLOR:


Calor superficial ( vascularización/repara) 10 10--15’





Toalla húmeda y caliente que envuelva botella agua caliente/almohada eléctrica




IONOFORESIS--FONOFORESIS IONOFORESIS




LASER (Acelera la síntesis de colágeno / Aumenta la vascularización tejidos / Analgésico)

Frío (analgésico (analgésico--antiinflamatorio) 5-7’



Movimientos circulares sin presión con hielo Aerosol refrigerante (cloruro de etilo/ fluorometano)

1).- Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder. disorder. Physical Therapy. 86,7. July 2006

2). 2).-- Jan M Bjordal1, Christian Couppé2, Roberta T Chow3. Chow3. A systematic review of low level laser therapy with locationlocation-specific doses for pain from chronic joint disorders 1University of Bergen, Norway 2Lund University, Sweden 3Private Medical Practice, Sydney. Australian Journal of

Physiotherapy 49: 107107-116]

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Para mejorar la función

Tto farmacológico




Ejercicios autopasivos apertura mandibular




Ejercicios excéntricos







Ejercicios activos




Solo para síntomas asociados ANALGESICOS




Distracción pasiva ATM:




CORTICOIDES










Incrementa movilidad/inhibir músculos elevadores






AINES 1 Inyección ia hidrocortisona Múltiples -- nocivas para las estructuras articulares

Mano cráneo/ pulgar sobre 2º molar inferior Fuerza distracción segundos/relajación (varias veces)

1). 1).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders 2). - Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder. Physical Therapy. 86,7. July 2006

Tratamiento con férula oclusal




Diversos estudios concluyen


Relación oclusal tras férula no se modifica. 66 % ruídos articulares. Ruidos articulares muy comunes población general
no relación : dolor, reducción movilidad, predictores de trastornos evolutivos




Solo 25 % con dolor/ objetivo terapéutico








Años 70, Farrar:





Férula reposición anterior

Diversos estudios muestran respuesta al tto:


Posición condilar más anterior (sin recapturar disco)
Evita presión tejidos retrodiscales/ dolor
Cambios adaptativos y reparativos (fibrosis)/carga no dolorosa

1).-- D Eberhard, H1). H-P. Batleon and W. Steger .The efficacy on anterior repositioning splint therapy study by magnetic resonance imaging.. European Journal of Orthodontics. 2).-- Edmond Truelove, DDS, MSD; Kimberly Hanson Huggins, RDH, BS; Lloyd Mancl, PhD; Samuel F. 2). Dworkin The efficacy of traditional, lowlow-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder A randomized controlled trial, trial, DDS, PhD JADA, Vol. 137 August 2006 American Dental Association




Contraindicada: Desplazamiento disco sin reducción




Efectos 2º férula RA


Mordida abierta posterior por contractura reversible m. pterigoideo externo inferior




Proporcional a tiempo de ferulización:
Al ppio 24 horas durante 33-6 meses
Actualmente se reduce al máximo el tiempo al necesario para reducir síntomas
Noches (bruxismo)

Agravará desplazamiento anterior

Férula reposición anterior

Férula relajación muscular

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Otros tratamientos

CORRECCION OCLUSAL --- Estudios a largo plazo


Supone tto dental extenso




Adaptación natural funciona bien en mayoría pacientes




Reconstrucción ortodóncica : sólo pacientes inestabilidad ortopédica importante.




Tto quirúrgico
Artroscópico
A cielo abierto




TTO LIBERACION PG MIOFASCIALES: MIOFASCIALES:

1). 1).-Waseem Jerjes*1,2,3,4, Tahwinder Upile2,3,4, Syedda Abbas2, Panagiotis Kafas5, Michael Vourvachis2, Jubli Rob6, Eileen Mc Carthy2, Nikolaos Angouridakis7 and Colin Hopper1,2,3 Muscle disorders and dentition--related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used dentition treatment modalities International Archives of Medicine 2008, 1:23 doi:10.1186/1755doi:10.1186/1755-7682 7682--1-23




Acupuntura









Mejoras estadísticamente significativas

Acido hialurónico








1). 1).-- Shen YF, Godard G. THE SHORTSHORT-TERM EFFECT OF ACUPUNCTURE ON MYOFASCIAL PAIN PATIENTS AFTER CLENCHING. CLENCHING. Center for orofacial pain. University of California, San Francisco. Pain Pract 2007 Sept 7 (3) 256256-64 2). 2).-- Smith P. Mosscrop D, Davies S, Sloan P, AlAl- AniZ THE EFFICACY OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF TM JOINT MYOFASCIAL PAIN: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL.. TRIAL.. School of Dentistry, The university of Manchester. U.K. J. Dent. Mar; 35(3): 259259-67

Correcciones posturales Sprays frío y estiramientos (previo calor)
Cuidadosa si sospecha DTM
Inhibición recíproca (Contracción isométrica autorresistida) Liberación por presión Rasgueo Infiltración anestésico local Punción seca Infiltración con toxina botulínica

1). 1).-- Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002. 2). 2).-- Lee SJ, McCall WD, Jr., Kim YK, Chung SC, Chung JW: Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:16– 2010;89:16–23.

3). 3).-- Kurtoglu. Gur OH. Kurkcu Effect of Botulinum toxin toxin--A in myofascial pain patient with or without functional disc displacement. M. University of Cukurova, Adana, Turkey. J. Oral Maxilofac. Surg. 2008 Aug 66(8) 16441644-51

CONCLUSIONES 1. 1.-- Tto educacional y físico: los más recomendables MC últimos estadíos



¡ MUCHAS GRACIAS !

Temor dolor últimos grados apertura mandibular Ligera reducción apertura bucal

2. 2.-- Papel Médico Rehabilitador



Tto dolores miofasciales Tto conjunto con otras especialidades

1). 1).--Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder. disorder. Physical Therapy. 86,7. July 2006 (108 art 96 -2005) 2). 2).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A Systematic Review Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders

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