19/12/2014

• Pseudomonas • Staf. Aureus

• Herpes • VPH

bacterias

Virus

Hongos

Parásitos

INFECCIONES UNGUEALES Dra Lídia Creus Vila

• Cándidas • Dermatofitos • Mohos

Dermatologia Hospital Sagrat Cor

Onicomicosis

• Tungiasis • Sarna

Factores de riesgo Trauma, calzado oclusivo

Infección fúngica de las uñas por dermatofitos(65%), mohos(13.3%) o levaduras(21.1%)

Tiña pedis Hombres

España prevalencia 2.8%

Ancianos

Europa 4.3% .

Atletas

Más frecuente en las uñas de los pies en hombres y por T.Rubrum

Familias con predisposición genética Inmunodeprimidos (HIV…) ,diabéticos

B Sigurgeirsson et al .JEADV 2014; 28,1840-1491 , Sofia Perea et al. J Clin Microb 2000; 38(9) 3226-30

Uñas patológicas (psoriasis..) Ameen M et al . British Journal of Dermatology (2014)171,937-958

¿Es necesario tratar las onicomicosis? Impacto en la calidad de vida de los pacientes Disminución de la autoestima , problemas cosméticos/sexuales

Puerta de entrada: úlceras, osteomielitis, celulitis, gangrena en pacientes diabéticos Antígenos dermatofíticos : asma, dermatitis atópica , eritema nodoso …

Reservorio de hongos, diseminación, pies, manos, ingles

Dolor

Pueden infectarse otros miembros de la familia

30% problemas para calzarse o caminar

Hay RJ ,Baran R JAAD 2011;65:1219-27

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Diagnóstico diferencial de las onicomicosis por dermatofitos

Cándidas

ANGUS

Mohos

Psoriasis ,

Pseudomonas

Onicogrifosis , Melanoma maligno, Liquen plano

Hay RJ ,Baran R JAAD 2011;65:1219-27

Melanoniquia fúngica Clínica poco específica Difíciles de diagnosticar Ambiguos (patógenos/contaminantes)

IMPORTANTE Puede simular un melanoma subungueal

Scytalidium/Scopulariopsis/Fusarium Aspergillus

Algunos hongos producen melanina (más agresivos y resistentes )

Tratamiento : sistémico/ tópico más Tosti et al JAAD 2000 Gupta AK et al JAAD 2012

Con frecuencia no responden al tratamiento antifúngico tradicional

avulsión quirúrgica/química

ANGUS La anormalidad más común de las uñas de los pies es el ASYMETRIC GAIT NAIL UNIT SIGNS (ANGUS) Causado por la presión asimétrica del calzado en los dedos de los pies La presión produce cambios ungueales clínicamente idénticos a los descritos con los nuevos tipos de onicomicosis por hongos no dermatofitos

l

Diagnóstico El laboratorio debe confirmar el diagnóstico clínico antes de iniciar el tratamiento. Elimina los casos no fúngicos Detecta las infecciones mixtas T.Rubrum : más resistente

Examen directo, histológico, cultivo, dermatoscopia, PCR , microscopia confocal . Zaias N .et al Skinmed 2014,Jul-Aug;12(4):217-23 Zaias et al . JEADV 2014 28,1002-1006

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Factores predictivos de mala respuesta: Uñas

Factores predictivos de mala respuesta: Pacientes Edad

Grosor : más de 2 mm de diámetro Onicomicosis lateral

Enfermedad concomitante: (DM, enfermedades vasculares, inmunodeprimidos…)

Onicolisis

Pacientes polimedicados

DERMATOFITOMAS

No cumplidores

Sigurgeirsson B, JEADV24679-684

Tratamientos tópicos

Ergosterol

Grado de recomendación D nivel de evidencia 3

Esterol básico en la pared celular fúngica En los animales el esterol básico es el colesterol

Amorolfina Ciclopirox

La interrupción de la biosíntesis del ergosterol es el mecanismo de acción de la mayoría de antifúngicos :

Tioconazol

-Polienos

Bifonazol

- Azoles

Eficonazol

–Alilaminas

Tavaborole Terbinafina Academia Americana de Dermatologia 2011

¿ Cuándo está indicado el tratamiento tópico ? Onicomicosis blanca superficial Onicomicosis distal subungueal que afecta menos del 50%de la lámina ungueal ( matriz respetada )

¿Qué opciones sistémicas están disponibles ?

Antifúngicos sistémicos contraindicados Pocas uñas afectadas ( máximo 3-4) Niños

Gupta et al .Clinics in Dermatology 2013;31,544-554

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Terbinafina

Itraconazol

Grado de recomendación A nivel de evidencia 1+

Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1+ Triazólico de amplio espectro

ALILAMINA : fungistática -fungicida Potente frente a dermatofitos , baja actividad frente a Candida sp DOSIS :t. continua 250 mg/d/6 sem uñas de las manos

200mg/12h/1sem/mes

250mg/d/12-16 sem uñas de los pies t. pulsátil

Niveles persistentes en la lámina ungueal se usan dosificaciones en pulsos . (Menos efectos secundarios )

2 pulsos en uñas manos /3 pulsos uñas de los pies

500mg/d /1 sem al mes 3 meses

Efectos secundarios : cutáneos ( urticaria , NET… ) gastrointestinales ( diarrea trastornos del gusto ), neutropenia , síntomas depresivos, no debe usarse en enfermedad hepática

No usar en pacientes con insuficiencia cardíaca ( efectos inotrópicos negativos ) o enfermedad hepática No se absorbe bien si el paciente toma antiácidos , debe tomarse con alimentos grasos o con soda .Nueva

formulación que evita este problema .

Pocas interacciones farmacológicas (inhibidor isoenzima CYP2D6) Ameen, BJD (2014)171:937-958

Itraconazol Tiene muchas interacciones (P450 3A4)

Fluconazol Grado de recomendación B , nivel de evidencia 2++

Evitar : cisapride,

Actividad sobre algunos dermatofitos y Candida sp

midazolam,

Dermatofitos resultados inferiores a Terbinafina e Itraconazol , debe tomarse durante más tiempo

nisoldipine, felodipine,

Tiene menos interacciones que itraconazol

pimozide, quinidine,

Pautas semanales : (300-450) mg/ sem

lovastatin, simvastatin,

3 meses uñas manos

ergot alkaloids

6 meses uñas pies

methadone

Nuevos triazoles Voriconazol Posaconazol Ravuconazol

DERMATOFITOS p Terbinafina superior a Itraconazol

Albaconazol Pramiconazole Actividad antifúngica de amplio espectro , sobretodo hongos no dermatofitos Mayor perfil de seguridad

Terbinafina 1ª elección por su alta eficacia y tolerabilidad Itraconazol 2ª elección BMJ 2014

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Avulsión /desbridamiento ungueal CANDIDIASIS p Itraconazol superior a Terbinafina

Pueden ser útiles en el DERMATOFITOMA para reducir las masa fúngica e incrementar la penetración del tto sistémico. No como tratamiento único.

Itraconazol 1ª elección Fluconazol 2ª elección

Avulsión ungueal quirúrgica

Avulsión ungueal química Cremas de úrea ( 40%, 20%, 10% con bifonazol 1%)ácido salicílico

Requiere anestesia , puede producir dolor post-operatorio, sangrado, infección . No como tratamiento único (añadir tratamiento antifúngicos)

Oclusión 1-2 sem. Lacas de úrea , no requieren oclusión VENTAJAS : poco riesgo dolor , hemorragia ,infección DESVENTAJA : sola no es efectiva debe seguirse de tratamiento con antifúngicos

Opción en casos de resistencia a los tratamientos tópicos y sistémicos , permite confirmar el diagnóstico en los casos difíciles ,

Puede recomendarse en onicomicosis de 1 sola uña en el estadio inicial de la enfermedad .

Tratamientos combinados ¿Cómo mejorar la eficacia en el tratamiento de las onicomicosis ?

Avulsión ungueal química /quirúrgica con antifúngicos tópicos/orales Antifúngicos tópicos y orales : en la mayoría de estudios aumenta la eficacia ( Grado de recomendación D , nivel de evidencia 3)

2 antifúngicos orales : Alta tasa de respuesta ( Pocos estudios )

Gupta AK , Paquet MP Clinics in dermatology (2013) 31,555-563

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Ciclo biológico del hongo

Estrategias para inducir la germinación

Bajo condiciones apropiadas de humedad y nutrientes las conidias germinan y entran en la fase de hifas invasivas.

BATT/BOAT :placa de agar de Sabouraud en la uña durante el tto tópico/oral.

Las conidias son menos susceptibles al tto antifúngico con itraconazol y terbinafina.

Importante mejoría de la eficacia Riesgo de sobreestimular el crecimiento del hongo y favorecer la diseminación sistémica .

Modificar las pautas posológicas

TRATAMIENTO SUPLEMENTARIO O BOOSTER : Tto standard con 3 pulsos Itraconazol / 12 sem Terbinafina

añadir un pulso adicional de: itraconazol o 4 sem de Terbinafina entre 6-9 meses después de iniciar el tto .

NO usar hasta aumentar la evidencia

M.Lecha JEADV 2005

Tecnología par mejorar la penetración del fármaco

Potenciadores químicos

Potenciadores físicos Lámina ungueal 0.1-1% lípidos 80% queratina ,7-30% agua La capa dorsal de la lámina ungueal es la mayor barrera para que penetre la droga

Estabilidad físico/química por los puentes de hidrógeno entre las proteínas de queratina

Abrasión

Pueden usarse como pretratamiento o añadirse a la formulación tópica para aumentar penetración

Ácido fosfóric , ácid tartàrico

Rompen los puentes disullfuro (oxidación/reducción):N-acetilcisteína,Acido tioglicólico ,Peróxido de hidrógeno

Microperforación

Hidrolizan/desnaturalizan la queratina : urea , ácido salicílico

Fonoforesis ( cavitación )

Potencian la permeabilidad : surfactantes (tween 20,polietilenglicol…)

Iontoforesis

Ancianos

Niños

Pacientes ancianos con buena salud , igual que los jóvenes Poco frecuente

La lámina es más delgada y crece más rápido que en adultos .

Afectación de las uñas de los pies menos tratamiento y más podólogo

Tratamiento tópico ( 1ª opción)

Abrasión de las uñas hiperqueratósicas con una lima eléctrica

T.Sistémico: TERBINAFINA (dermatofitos )

Si el paciente toma muchas medicaciones es aconsejable abstenerse del tto sistémico

T.Rubrum Uñas de los pies Descartar otras infecciones ( tiña capitis , pedis ..) Explorar familiares

ITRACONAZOL (Candida sp) 5mgxkg/d /1sem al mes FLUCONAZOL (Candida sp) 3-6mgxKg

Gupta et al Pediatr Dermatol2013; 30: 294-302 Rodriguez Pazos et al .Mycoses 2011; 54:450-3

Si le molesta e insiste : dosis semanal de FLUCONAZOL (300 mg) o TERBINAFINA 250 mg/d /1sem cada mes SOLO TRATAMIENTO LOCAL : avulsión química / mecánica ( que no comporta riesgo de isquemia ) asociado a lacas antifúngicas . The nail in the elderly Robert Baran MD Clinics in Dermatology(2011) 29; 54-60

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Nuevos tratamientos Prevención LÁSER/ TERAPIA FOTODINÁMICA Efectos fotoselectivos para eliminar la infección .

Tratar tiña pedis y familiares afectados

VENTAJAS : evita las interacciones farmacológicas , reduce la necesidad cumplimiento del paciente

Zapatos /calcetines contaminados

Antifúngicos en spray o en polvo en el zapato Zapatos bien aireados y confortables

Cuidado con la pedicura/manicura Evitar el trauma en las uñas

INCONVENIENTES : no hay suficiente evidencia Usar calzado protector : gimnasios, piscina s

Amorolfina profiláctica

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