206 (10,6%)

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Allan Sharp Pittet Unidad de Endoscopía Departamento de Cirugía Digestiva Pontificia Universidad Católica de Chile

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

HDA en UCI

Mortalidad Hospital Clínico UC: Registro protocolizado HDA Enero-Diciembre 2001

MORTALIDAD: 22/206 (10,6%) 75,0%

70,0%

50,0%

25,0%

15,0% 4,0%

10,0%

0,0% PEPTICA 4/94

VARICEAL 5/33

OTRAS 6/58

NO DET.NO EDA 7/10

Cortés P., Gastr Latinoam 2001; 12: 270

Comparación Mortalidad

2001 UC 10.6%(22/206)

4% (4/94) 15% (5/33) 10% (6/58)

70% (7/10)

Mortalidad: Resangrado (>10x) Rockall. Gut 1996;38:316 Hospital Clínico UC: Registro protocolizado HDA Enero-Diciembre 2001

RESANGRADO:17/ 196 ( 9 % ) 100%

91%

90%

89%

75% RESANGRADO NO RESANGRADO

50% 25%

9%

10%

11%

0% U. PEPTICA 8/93

VARICEAL 3/30

OTRAS 6/57

Cortés P., Gastr La.noam 2001; 12: 270

Comparación resangrado 2001 UC 9% (17/196)

9% (8/93) 10% (3/30) 11% (6/57)

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HDA 2014

A) Evaluación y confirmación del sangrado B) Estratificación de Riesgo (Resangrado y Muerte) C) Reanimación D) Endoscopía Digestiva Alta E) Manejo Post-EDA

Protocolo HDA UC 2014

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HDA 2014

A) Evaluación y confirmación del sangrado B) Estratificación de Riesgo (Resangrado y Muerte) C) Reanimación D) Endoscopía Digestiva Alta E) Manejo Post-EDA

Protocolo HDA UC 2014

Introducción •  Una de las causas más frecuentes de hospitalización por enfermedad GI. •  Causa más común: Úlceras pépticas à 1/3 de todas las HDA. •  Otras causas: –  –  –  –  – 

Varices gastroesofágicas Neoplasias Sd. Mallory Weiss Erosiones Malformaciones vasculares: Angectasias

Causas de HDA •  • 

•  •  •  •  •  •  •  • 

Diagnóstico Enfermedad ulcerosa péptica Enfermedad erosiva de la mucosa Esofagitis Gastritis Duodenitis Várices Esófagogástricas Sdr. Mallory-Weiss Lesión de Dieulafoy Neoplasias Angiodisplasia Hemobilia Fístula Aortoduodenal Desconocidas

%

34‒52 15‒24

4‒20 5 1 2‒4 1 100x

Hipotensión: PAS>100 FC>100x

Comorbilidad Sin comorbilidad

Falla cardiaca. Enf. isquémica cardiaca Otra mayor

Diagnós;co

Sd. Mallory Weiss Todos los otros Lesión sin es]gma diagnós]cos de sangrado Sin lesión

Cáncer de Tracto GI.

Es;gma de sangrado

Ninguno o mácula plana

Sangre en tracto GI Coágulo adherido Vaso visible o sangrante.

Puntaje Mínimo =0ptos; Máximo =11ptos.

3

Falla Renal Falla Hepá]ca Neoplasia diseminada.

Score de Rockall

Score Rockall •  Múltiples estudios de validación: – Excelente valor predictivo en términos de mortalidad. – Impreciso en la predicción de resangrado.

Gut 1999;44:331–335 Am J Gastroenterol. 2002;97(3):630-‐5. World J Gastroenterol. 2006 ;12(48):7779-‐85 J Coll Physicians Surg Pak. 2007;17(5):253-‐6. Rev Gastroenterol Peru. 2009;29(2):111-‐7.

¿Podemos utilizar el Score de Rockall para decidir la necesidad de EDA inmediata?

ü Edad 2 cm de diámetro Localización: cara posterior del bulbo duodenal y curvatura menor alta del estómago

Indicadores Endoscópicos

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HDA 2014

A) Evaluación y confirmación del sangrado B) Estratificación de Riesgo (Resangrado y Muerte) C) Reanimación D) Endoscopía Digestiva Alta E) Manejo Post-EDA

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C) Reanimación

•  •  •  •  •  •  • 

1) Protección de vía aérea 2) Volemización 3) Uso de SNG 4) Laboratorio 5) Profilaxis AB 6) Optimizar anticoagulación 7) Premedicación (EDA)

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C1) Protección de vía aérea:

¿Cuándo intubar?

•  •  •  • 

Paciente comprometido de conciencia Hematemesis profusa Insuficiencia respiratoria-cardíaca Aspiración al paciente (siempre)

•  “De más que de menos” Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C2) Volemización

•  Evaluar magnitud de hemorragia •  Evaluar presencia de SHOCK •  Hematocrito inicial no es tan útil –  “ people bleed whole blood” –  Equilibrio entre el extra-vascular e intravascular tarda hasta 72h Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C3) Sonda Nasogástrica •  Un aspirado negativo no descarta HDA •  > 18% aspirado no sanguinolento –  HDA duodenal •  ¿Utilidad? ¿Debemos usarla? y ¿Cuándo? –  tarda hasta 72h Propuesta: NO USAR, salvo discu]do con endoscopista

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C4) Laboratorio

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C5) Proﬁlaxis •  EDA terapeútica hemostática = “Bacteremia

transitoria”

•  Anormalidad cardíaca anatómica –  Enfermedad valvular, prótesis o historia de endocarditis •  Profilaxis antibiótica de endocarditis –  Ampicilina 2g i.m. o e.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg e.v. (sin exceder 120mg). –  En alérgicos: Vancomicina 1g e.v. + Gentamicina 1,5 mg/ kg e.v. Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C6) Op]mizar Coagulación

•  INR < 2.0

Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin restricción, según situación clínica

INR > 2.0

PFC 10-‐20 ml/kg y reevaluar INR

Plaquetas > 50000

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL C7) Premedicación (EDA) •  Anestesia tópica faríngea •  Sedación mínima en paciente orientado •  Sedación profunda en paciente intubado

“TODO o NADA” Protocolo HDA UC 2014

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HDA 2014

A) Evaluación y confirmación del sangrado B) Estratificación de Riesgo (Resangrado y Muerte) C) Reanimación D) Endoscopía Digestiva Alta E) Manejo Post-EDA

Protocolo HDA UC 2014

CIRUGÍA/ENDOSCOPÍA

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL D) Endoscopía diges]va alta

(1) AL INGRESO DEL PACIENTE CONTACTARSE (a) En horario hábil de 08:00h a 17:00h llamar a Becado de Gastroenterología (beeper 3344-‐77915) o directamente a Unidad de Endoscopía (anexo 3228, 3251) (b) A par]r de las 17:00 hasta las 08:00h y ﬁnes de semana (las 24h) llamar a Endoscopista de llamada (beeper 3344-‐77868) (2) CONSENTIMIENTO INFORMADO FIRMADO POR PACIENTE O FAMILIARES Riesgos especíﬁcos a discu]r: perforación, aspiración, inducción de sangrado (3)¿A QUIENES?: A TODO paciente, excepto casos especiales discu]dos en conjunto con endoscopista de llamada.

(4)¿CUÁNDO?

En forma inmediata en pacientes considerados de alto riesgo (B), el resto en forma diferida dentro de las siguientes 24h

(5)¿DÓNDE? (a) Unidad de Endoscopía en horario hábil si cumple las siguientes condiciones: Hemodinamia estable Conciente y orientado Patología asociada estabilizada (b) Resto en UCI/UTIM/Coronaria

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines Interna;onal Consensus Recommenda;ons on the Management of Pa;ents With Nonvariceal Upper Gastrointes;nal Bleeding (2010) A. Reanimación, riesgos y manejo preendoscópico A1.Evaluación inmediata y reanimación* A2. Estra]ﬁcación precoz en pacientes de alto y bajo riesgo de resangrado y mortalidad.† A3. SNG sólo en casos seleccionados.* A4.Transfusiones de gl. Rojos si Hb < 7 mg/l. A5. Se recomienda la corrección de an]coagulación, sin retardar la EDA. A6. No se recomienda usar proquiné]cos antes de la EDA. A7. Pacientes con HDA por UGD de bajo riesgo de resangrado por criterios clínicos y endoscópicos pueden tener alta precoz† A8. PPIs preendoscopicos disminuyen el estadio de la lesión y la necesidad de terapia, pero no deben retardar la EDA†

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines Interna;onal Consensus Recommenda;ons on the Management of Pa;ents With Nonvariceal Upper Gastrointes;nal Bleeding (2010) B. Manejo Endoscópico B1. Protocolos ins]tucionales mul]disciplinarios con Endoscopista entrenado en hemostasia* B2. Turnos de EDA terapéu]ca* B3. EDA < 24 hr. en todas las HDA.† B4. No tratar pacientes con es]gmas de bajo riesgo (FIIc-‐FIII).* B5. Coágulo adherido (FIIb): Irrigación que desprende y {o según lesión subyacente.† B6. Coágulo adherido: Tto controver]do. Se puede tratar aunque sólo PPIs en dosis altas puede ser suﬁciente.† B7 Terapia Endoscopica en todos los es]gmas de alto riesgo* B8.Inyectoterapia con Epinephrina sóla es insuﬁciente, y debe asociarse con otro método† B9.Ninguna terapia térmica de contacto es superior a otra* B10. Clips, termocoagulatción, o agentes esclerosantes deben ser usados en pacientes de alto riesgo sólos o con inyección de adrenalina† B11. Second-‐look de ru]na no está recomendado.† B12. Se recomienda retratar en casos de resangrado*

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines Interna;onal Consensus Recommenda;ons on the Management of Pa;ents With Nonvariceal Upper Gastrointes;nal Bleeding (2010) C. Manejo Farmacológico C1.Bloqueadores H2 no ]enen indicación en HDA/UGD* C2. Somatosta]na y octreo]de no se usan de ru]na HDA/UGD* C3. Bolus de PPIs+ BIC para < resangrado y RIP en casos de es]gmas de alto riesgo, tras terapia exitosa.† C4. Al alta PPIs en dosis única/día según e]ología.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines Interna;onal Consensus Recommenda;ons on the Management of Pa;ents With Nonvariceal Upper Gastrointes;nal Bleeding (2010) D. Manejo intrahospitalario no endoscópico y no farmacológico D1. Pacientes de bajo riesgo: alta < 24 hr. tras EDA* D2. > ría de pacientes con estigmas alto riesgo deben permanecer hospitalizados por 72 hr. D3. IC Qx. Si terapia endoscópica falla.* D4. Radiología intervencional/embolización percutánea si terapia endoscópica falla. D5. Erradicación H. pylori si está presente, con control de test (-) D6. H. pylori (-) durante HDA debe ser repetido.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Annals of Internal Medicine Clinical Guidelines Interna;onal Consensus Recommenda;ons on the Management of Pa;ents With Nonvariceal Upper Gastrointes;nal Bleeding (2010) E. Post-alta, ASA, y AINEs E1. Antecedentes de HDA, si requiere AINE: Usar PPIs o un COX-2= < riesgo resangrado. E2. En estos casos usar COX-2+PPIs. E3. Pacientes con ASA en dosis baja que hacen HDA. Valorar ambos riesgos para reiniciar ASA (cardiovascular y resangrado). E4. Pacientes con antecedentes de HDA que requieren profilaxis cardiovascular considerar que el clopidogrel sólo > riesgo de resangrado que ASA+PPIs.

ALTO RIESGO: Terapia endoscópica + IBP altas dosis

Riesgo de Resangrado (%)

BAJO RIESGO: Omeprazol 20mg c/12h v.o., re-‐alimentar y evaluar alta precoz

FIa

FIIa

FIIb

FIIc

FIII

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL FORREST (Riesgo Re-‐Sangrado) ALTO: sangrado activo en jet (Ia) o en napa (Ib), vaso visible (IIa), coágulo adherido (IIb) - Tratamiento hemostático endoscópico + omeprazol 80 mg en bolo e.v., luego 40 mg c/6h e.v. por 48h, luego 20 mg c/ 12h v.o., control endoscópico en 48h (Second Look) BAJO: mácula plana (IIc), fondo limpio (III) - Omeprazol 20mg c/12h v.o., re-alimentar y evaluar alta precoz. Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Rol de la endoscopía en HDA

Bajo Riesgo Alto Riesgo

ASGE, 2007

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Endoscopía •  •  •  • 

Modalidad diagnóstica de elección Altamente sensible y especifica Térapeutica Reanimación y estabilización antes/simultánea a la endoscopía para disminuir complicaciones

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Endoscopía –  Gold standard para el diagnóstico –  Método de estudio más sensible –  Potencial Terapéutico –  < Riesgo de resangrado –  < necesidad de transfusiones –  Disminuye el resangrado –  Reduce la mortalidad –  Disminuye necesidad de cirugía

Es]gmas endoscópicos: Resultados

Estigmas

•  Base limpia

•  Mancha plana •  Coágulo adherente •  Vaso visible •  Sangrado activo

Frecuencia Resangrado Mortalidad

(%) (%) (%)

42 5 2

20 10 3

17 22 7

17 43 11

18 55 11

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Predictores Endoscópicos de resangrado •  Sangrado Ac]vo-‐ 90% recurrencia •  Vaso Visible-‐ 50% recurrencia •  Coágulo Adherente-‐ 25-‐30% recurrencia

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL ¿ Cuál Terapia Endoscópica? Inyectoterapia

–  –  –  –  –  – 

Térmicos

Adrenalina Etoxiesclerol Alcohol absoluto Trombina Fibrina Cianoacrilato

–  Termocoagulación –  Electrocoagulación •  Monopolar •  Bipolar –  Argón –  Laser

Mecánicos –  Clips

•  Tradicionales –  Premontados –  No premontados •  Macroclips –  OTSC –  Loops –  Bandas elás]cas

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL ¿ Cuál Terapia Endoscópica? •  Inyección, laser, mul]-‐ / bipolar y heater probe son equivalentes •  Usar primero los más simples y comunes •  Combinaciones de terapias han demostrado ser más efec]vas •  Resangrado: tasas 15-‐20%

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL TIPOS DE TERAPIA ENDOSCÓPICA •  Terapias de Inyección •  Terapias Térmicas •  Terapias Mecánicas Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Terapia hemostásica endoscópica •  Doble terapia: Inyectoterapia (adrenalina) + terapia térmica (ej:termocoagulación) •  Mecánicas: clips •  Lesiones de alto riesgo de resangrado

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

HDA: UGD

Tratamiento Endoscópico

–  Endoscopio de doble canal (terapéu]co) –  Inyección de Epinefrina – sólo terapia inicial –  Heater probe* –  Electro-‐coagulación bipolar –  Endo clips – 15-‐20% de ulceras no se pueden clipar –  Re-‐sangrado ocurre en 15-‐20% de lesiones no variceales –  Re-‐sangrado ocurre dentro de 24-‐48 hrs. –  Re-‐terapia endoscópica es exitosa en 50%

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Inyectoterapia

•  No existe evidencia que apoye el uso de una sustancia vs otra •  Inyectoterapia ‒  Volumen adecuado no determinado ‒  35-45 ml vs 15-25 ml seria mas efectivo en reducir tasa de resangrado

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Inyectoterapia

•  Adrenalina (1:10.000-‐ 1:20.000) •  Sol. Salina •  Alcohol absoluto •  Agua •  Agentes esclerosantes

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Terapia Térmica

•  Laser (Argon y Nd: YAG) •  Electrocoagulación monopolar •  Electrocoagulación Bipolar o mul]polar •  Heater probe

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Terapia Laser

•  Primera que mostró efec]vidad •  Alto costo y técnica di~cil (engorrosa) •  Superada por otras terapias

Terapia APC

Indicaciones principales: GAVE Angiectasia esporádica Telangiectasia hemorrágica Rec]]s ac•nica Neoplasia esofágica Ablación: Esófago de Barre{ Ablación: Lesiones planas preneoplásicas Ablación: Post-‐resección incompleta de adenoma

•  •  •  • 

•  • 

Terapia APC

Dispositivo de electrocoagulación monopolar de alta frecuencia Gas Argón es ionizado por la corriente eléctrica Coagulación térmica superficial del tejido a distancia Probe: Cubierta de cerámica que contiene un electrodo monopolar de Tungsteno 2.3 mm diámetro/220 y 440 cm de longitud 3.2 mm diámetro/220 cm de longitud Generador: 5000-6500 V Poder: 0-155 W Ajuste flujo de Argón: 0.5-7.0 L/min

Terapia APC

Lesiones vasculares: 40-‐50 W/0.8 L/min Ablación de tejidos: 70-‐90 W/1.0 L/min Distancia terapéu]ca del probe 2-‐8 mm Endoscopio de doble canal (aspiración) Superﬁcie limpia Aplicaciones de 0.5-‐2 segundos de duración Profundidad de daño térmico 0.5-‐3 mm

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Electrocoagulación Monopolar •  Efectiva con vasos sangrantes y visibles  •  Problemas de adherencia al tejido •  Depósito impredecible de energía  •  > tasa de perforación?

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Electrocoagulación Bipolar o Mul]polar •  Presión directa del probe ayuda a la hemostasia •  Probe grande (3.2 mm) •  Bajo Wa{ (15 to 25) por sesión •  Necesita períodos prolongados (7-‐10 seg)

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Heater Probe*

•  Produce energía térmica que coagula el tejido  •  Presión directa ayuda a la hemostasia  •  25 a 30 joule por sesión   •  Aplicaciones repetidas •  Lavado a presión facilita desprendimiento

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Altas dosis intravenosas de PPIs (omeprazol o pantoprazol 80 mg en bolo seguido por 8 mg/hora infusion por 72 horas) deberían ser usados en pacientes con alto riesgo de resangrado (Forrest I o IIa) siguiendo a la terapia hemostática endoscópica

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Terapias Endoscópicas -‐ Problemas •  Definir con claridad estigmas de resangrado  •  Complicaciones: resangrado 20%; perforación 1%  •  Costos ¿ilimitados? No clarificados  •  Rol de second look*: planeado vs. resangrado *endoscopy and endo-therapy should be repeated within 24 hours when initial endoscopic treatment was considered sub-optimal (because of difficult access, poor visualisation, technical difficulties) or in patients in whom rebleeding is likely to be life threatening.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Terapias Endoscópicas Futuras •  Crioterapia •  Clips* QUICKCLIP (Olympus) TRICLIP (Wilson-Cook) RESOLUTION CLIP (ME/ Boston Scientific)

•  Argón plasma coagulación •  Hemostá]cos (hemospray) •  Probes ultrasonido

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HDA 2014

A) Evaluación y confirmación del sangrado B) Estratificación de Riesgo (Resangrado y Muerte) C) Reanimación D) Endoscopía Digestiva Alta E) Manejo Post-EDA

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Terapias de Apoyo

•  Agentes proquiné]cos??? •  Octreo]do??? •  UCI, Intermedios

•  Cirugía precoz?

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL ¿Y cuando falla la endoscopía? 1)  Hemospray 2)  Cirugía 3)  Terapia endovascular

Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL ¿Y cuando falla la endoscopía?: ¿Necesitamos mas métodos de hemostasia? •  Casos técnicamente complejos para enfrentar la lesión •  Casos con sangrado persistente a pesar de tratamiento endoscópico •  Lesiones malas candidatas a tratamiento endoscópico habitual (neoplasias) Protocolo HDA UC 2014

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

HEMOSPRAY •  Nanopartículas, no proteinas humanas, animales o vegetales, no alergias conocidas. •  Material muy adherente: en contacto con líquido / humedad forma barrera mecánica, cubre y se adhiere a sitio de sangrado. •  Efecto:

–  Taponamiento mecánico –  Absorción fluidos: concentración de factores coagulación y elementos celulares. –  Podría activar cascada coagulación y agregación plaquetaria, formando tapón de fibrina.

•  Se desprende en 48-72 h

Hemospray (TC-‐325; Cook)

Barkun A, Gastrointest Endosc 2013; 77: 692-‐700.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Módelos experimentales de seguridad •  Estudios porcinos Forrest Ia –  Control hemorragia en 100% –  No evidencia de resangrado en 80% –  Ulcera curada en necropsia, no formación de granulomas o embolismo. –  No obstrucción intestinal Giday et al. Endoscopy 2011; 43: 296-‐9.

Estado actual uso Hemospray OK OK OK

OK

Experiencia clínica n=20 Ulcera (G o D) Forrest Ia o Ib Estabilidad hemodinámica EDA de las muertes por episodios repetidos de shock. No se debe dilatar más la decisión quirúrgica

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Indicaciones de Cirugía

• I nestabilidad Hemodinámica (después de

reanimación) • Hemorragia recurrente después de estabilización inicial (2 intentos fallidos de hemostasia endoscópica) • Sangrado leve contínuo que requiere más de 3U/ día

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Cirugía •  •  •  • 

de HDA por UGD

Cada vez se hace con menor frecuencia Por lo tanto > mortalidad operatoria No es necesario una cirugía curativa Sólo control de la hemorragia

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL Tratamiento quirúrgico Indicaciones

Hemorragia masiva Hemorragia arterial ac]va que no se controla con el tratamiento endoscópico Fracaso del tratamiento endoscópico (2)

Tipo de tratamiento

Úlcera gástrica: resección en «cuña» de la lesión o sutura simple. En algunos casos puede ser necesario realizar GST más gastroenteroanastomosis en Y de Roux Neoplasia gástrica: gastrectomía parcial o total más reconstrucción en Y de Roux Úlcera duodenal: sutura del ulcus. Si se realiza piloroplas]a es necesario prac]car una VT. Se puede ligar la arteria gastroduodenal Angiodisplasia gástrica y lesión de Dieulafoy: sutura simple o resección en «cuña»

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HDA NO VARICEAL

Desarrollo Futuro •  Mejor estra]ﬁcación de riesgo •  Nuevas técnicas de terapia endoscópica •  Deﬁnir rol de la angiogra~a •  Cirugía precoz para pacientes de alto riesgo

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Alta a domicilio? Ulcera limpia o EDA normal Sin signos clinicos de HDA severa Hcto estable Sitio de sangrado identificado con bajo riesgo de resangrado •  Joven con comorbilidad mínima •  Adherencia al seguimiento •  •  •  • 

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

Requisitos para el Alta •  •  •  •  • 

Tolerando alimentación oral Sin efecto residual de sedación Atención familiar en domicilio Triterapia apropiada en test ureasa (+) Endoscopía a 6-8 semanas para evaluar cicatrización

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA NO VARICEAL EN LA HDA

PREGUNTAS

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA CAUSAS •  Enfermedad diverticular •  Angiodisplasia •  Colitis isquémica •  Hemorroides •  EII (Proctitis ulcerosa, Crohn) •  Neoplasia (carcinoma o pólipos) •  Enteropatía actínica

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA CAUSAS La causa y el sitio de origen de la HDB debería ser determinada con el uso precoz de colonoscopía y el uso de TAC, angioTAC, o angiografía con sustracción digital La cintigrafía nuclear con glóbulos rojos marcados debería ser considerada para la localización de la hemorragia en pacientes con hemorragia reciente significativa

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA •  HDB masiva: la colonoscopía es el método más efectivo para controlar la hemorragia diverticular activa o el sangrado post polipectomía •  En pacientes con HDB masiva si la colonoscopía falla en definir el sitio de sangrado, y/o en controlar la hemorragia, la embolización arterial selectiva es el método más efectivo de tratamiento •  La resección intestinal segmentaria, o la colectomía subtotal, es la técnica recomendada para el manejo de la HDB no controlada por otras técnicas.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA Sugerencias: 1.  Consentimiento informado: Hablar con el paciente y la familia. RIESGOS. Procedimiento largo. Procedimiento frustro. 2.  Hablar con el equipo de salud. Explicar lo que se va a hacer. Necesidad de movilizar al paciente. 3.  AYUDANTE!!!Vale oro!!! 4.  Si tengo poca experiencia. Pedir ayuda!! 5.  Es un trabajo en equipo!!. Informar antes al equipo quirúrgico y radiólogo intervencional.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA Sugerencias: 1.  En HD origen poco claro, pacientes intubados, colon mal preparado, procedimientos que se suponen prolongados, hacer primero una EDA. 2.  Siempre en Intermedio o UCI. Otro profesional a cargo del monitoreo y manejo hemodinámico. 3.  No iniciar la colonoscopía, si no tengo estabilidad hemodinamica*, todos los elementos para una adecuada visión, aspiración, bomba inyectora agua y terapia. 4.  En HDB, de origen incierto, especialmente si se sospecha procedimiento prolongado hacer primero la retrovisión, para descartar origen hemorroidal 5.  Aunque se evidencie sangrado hemorroidal: colonoscopía completa.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA Sugerencias: 1.  El ideal en la colonoscopía de urgencia es usar CO2. 2.  En la colonoscopía de urgencia llegar al ileon distal directo. Salir lavando desde el ciego, y al pasar de un segmento a otro, volver a revisar el anterior, antes de seguir a distal. 3.  En la medida que avanzo hacia el ciego, voy también llevando la sangre hacia proximal con la insuflación. 4.  En la hemorragia post polipectomía**. Revisar la colonoscopía anterior primero. (no abusar de la adrenalina) 5.  En la hemorragia post resección de colon, el origen es la anastomosis*. Usar CO2, insuflar lo estrictamente necesario, disponer de clips y hemospray. (adrenalina ojalá NO!!. Voy a cambiar sangrado por perforación!!)

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA Sugerencias: 1.  La hemorragia diverticular en la mayoría de los casos para espontáneamente. Que no sangre al momento del procedimiento no significa necesariamente que haya dejado de sangrar ..el colon está distendido!!. 2.  Lavar cada divertículo. Salir 15 cm., y volver a entrar. Normalmente donde hay sangre roja y coágulos es la zona del sangrado. 3.  Si no logro ver bien, a pesar del lavado directo. Suspender procedimiento. Preparación rápida con SNG, y repetir. 4.  Que el paciente tenga divertículos, no significa necesariamente que esa sea la causa del sangrado. 5.  Muchas veces al corregir la coagulación y la hemodinamia, para el sangrado.

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA EN LA HEMORAGIA DIGESTIVA BAJA Sugerencias: 1.  La adrenalina en una ESD, mucosectomía y polipectomía mueve a engaño !! CUIDADO!! SANGRA tardíamente!!! 2. Tener PACIENCIA!! Siempre al hacer una colonoscopía de urgencia estar preparado para un procedimiento largo. 3. NO FRUSTRARSE!!! Muchas veces no se encuentra el sitio de sangrado.

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