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DESALUDY MINISTERIO DEPORTES

EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA MATERNA DELA MORTALIDAD

por el Derechoa la Movilizados S a l u dy l aV i d a

- Normativos Técnico Serie:Documentos LaPaz- Bolivia 2008

R.BO WA105 M665v N0.105 2OOB

Bolivia. y Deportes. Ministerio deSalud Dlrección Generalde Servicios de Salud. Unidadde Servicios de Saludy Calidad. Vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna"/Ministerio de Saludy Deportes; AlbertoDe la GalvezMurilloC.Coaut.LaPaz:Abbase, 2008.

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69p:rlus.(Serie:DocumentosTécnico-NormativosNo.l05)

I. V]GILANCIAEPIDEMIOLOGICA I1. MORTALIDAD MATIRNA IlI MANUALES IV BOLIVIA 1. t. 2. Galvez Murillo C.,Alberto Dela.Coaut. 3. Serie

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DELAMORTALIDAD MATERNA * Ministerio Para mayorinformación: Unidad y Calidad de Servicios de Salud y Deportes, de Salud Calle Cap¡tán Ravelo No.2199.Ielf 2441479-LaPazBolivia 2008 Texto disponible en PDF: www.sns.gov.bo DEPÓSITO LEGAL: 4.1-6.09PO AUTOR Dr.Alberto DelaGálvez Murillo C.* Consultor delMSyD EDICION Y COLABORACION * Responsable Dr.Renato Yucra Lizarazu Salud Materna-USSC-MSD CONTRIBUCION TECNICA * Participantes Taller NacionaldeValidación página. Abril2008 verúltima * MSyD LaPaz, Unidad y Calidad, deServicios deSalud Dirección General deServicios deSalud c : Ministerio. 0e)aru0v ueDories luuu Documento impreso conel financiamiento parael de laAgencia Española de Cooperación Internacional * AECID Desarrollo paradisminuir a través delPNUD enelProyecto deFortalecimiento delosMecanismo la Mortalidad Materna. publicación Esta espropiedad delMinisterio desaludy Deportes deBolivia. Seautor¡za sureproducción total y parcial a condición decitarlafuentey lapropiedad lmpreso enBolivia IMPRESO ENBOLIVIA ABBASE LTDA. 222.1 639

AUTORD ¡ A D E SN A C I O N A L E S

Dr.RamiroTapia Sainz MINISTRO DESALUDY DEPORTES Dr.JuanAlbertoNogales Rocabado VICEMINISTRO DESALUD Dr.EmilioCusiAlvarez VICEMINISTRO DEMEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Dr.MiguelAguilar Egüez VICEMINISTRO DEPROMOCION DELA SALUDYDEPORTES Dr.lgorPardoZapata D¡RECTOR GENERAL DESERVICIOS DESALUD Dra.Jacqueline Reyes Maldonado JEFE UNIDAD DESERVICIOS DESALUDY CALIDAD

INDICE

Pág. PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN

9

ELPROBLEMA

11

PROPÓS|TO DELMANUAL

12

CARACTERISTICAS DELAVEMM

12

OBJETIVO GENERAL

15

OBJETIVOS ESPECIFICOS

15

DEFINICIONES DECASO

16

COMOORGANIZAR LAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

18

LASETAPAS DELAVIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

21

UNENFOQUE REALISTA

31

BIBLIOGRAFíA

33

ANEXOS

35

NOMINADEPARTICIPANTES

75

PRESENTACION y el parto,se Lasaludmaternaa consecuencia de losriesgos asociados al embarazo por lagraninjusticia y aumenta ve agravada socialquesignifica la muertematerna, educacióny accesoa los entre las mujeres,ante la falta de empoderamiento, Continuasiendoun problema establecimientos de saludconcalidadde atención. que impactosocialy económico de saludpublicaen el paísporsusrepercusiones, la mortalidad de la mujerboliviana comoconsecuencia de quererdarmás significa que se han ejecutado. vida,a pesarde lasaccionesy estrategias Intercultural El Modelode SaludFamiliar, Comunitario, consideraa la persona y cosmovisión en su ciclode vida,su alimentación, su entorno,su espiritualidad, quehacer y geográfico, con el socioeconómico,cultural es la todo lo relacionado políticapúblicaquetratade incidiren losfactores y condicionantés determinantes para de la saludy priorizaa la familiay su comunidadcomoactoresprincipales y vivir bien,en arasde mejoresdíasde salud no de enfermedad, sin exclusiónde nadie. Son estoslos motivosque obligana estacuartaedicióna iniciaruna etapaen de avancesy la vigilancia de la mortalidadmaterna mediantela incorporación para la acumuladas, una mejoraplicación de teoríacon el valioso experiencias para no encuestas concursode la comunidadorganizada, dependerde lascostosas z que por el momentoson nuestrasúnicasfuentesde informaciónde esteflagelo e U proceso la vigilancia como un dinámicoysostenidoquedetecte social;proponiendo = problemas, propongasoluciones y nacionales, quecontribuyan locales, regionales o por medio de un rigurososeguimientoy monitoreoacomodado o a ver resultados, = a lascaracterísticas del entornosociale institucional dondesedesenvuelve con el o gestión y los actores de los diferentes niveles de atención . compromisode f

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INTRODUCCIóN Hanpasado15 añosdesdeque fue celebrada el 2 de abrilde 1993en SantaCruz la Conferencia Andinapor una Maternidadsin Riesgo,y'13 desdela primera ediciónsegúnRMNo.1310 de 9 de Diciembre de 1994dancloinicioa la vigilancia epidemiológica de lamortalidad peronecesana maternaen Bolivia. Estano deseada miradahaciaatrásdicequela situación perono lo suficiente ha mejorado, y menos en favorde losgruposexcluidosy postergados. Algunasexperiencias locales, comoladel Municipio5anLucas, en Chuquisaca, han trascendido lasfronteras nacionales. De igualmanera, tresediciones de la Nórma, y memoriasde tallereshan vistola luz con una informesde situación, artículos paraun temaque por su magnitudy trascendencia frecuencia aceptable no deja de serunaprioridadnacional e internacional. Peroestono bastani satisface. Hay un desinterés marcadoen la vigilanciaepidemiológica de la mortalidad materna,y a la vez persisteel insuficiente y deficienteusode la informaciónque estádisponible, tantoparalatomade decisiones comoparamejorarlacomprensión del problemay su situaciónen el paísy susdiferentes territorios. De igualmanera, la participación de la comunidadno ha sidopromovidadesdelasinstituciones de salud. Portanto y paraser honestos,los avancesno son condignoscon los esfuerzose inversiónrealizados, Lo peorde todo es que la reducción del principalindicador - la razónde mortalidadmaterna- en un 410lo entre1991y 2001,segúnla ENDSA 2003,podríasersólounailusión.

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Unode losescollos en lamedición delprogreso eslanovisualización de ladiferencia y la vígilancia entre las encuestas epidemiológica. Lasprimeras, muy costosas, proporcionan sólouna radiografía sobrela magnitudde la mortalidadmaterna, al margende cualquierconsideración, debido a su gran limitacióntraducida en la imposibilidad de realizardesagregaciones suficientes de los indicadores que generaninformación hastaniveldepartamental y no municipalque es más importante. Porel contrario, la vigilancia epidemiológica es un procesodinámicoque detecta proponesoluciones los problemas, localesy se puedehacermejorseguimiento,

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acomodándose a las características del entorno sociale institucionaldonde se desenvuelve. Porsupuesto que sólosedesarrolla en la medidaque losactoresde losdiferentesnivelesde gestiónsecomprometende maneraseríay sostenida. Perola vigilancia epidemiológica sin participación comunitaria no es viable.Se limitaa contarunascuantas porquela mayoríapasandesapercibidas defunciones, paraaquellaspersonas que no han tenido la oportunidadde reflexionar como grupo socialsobresuscondiciones de vida,la atenciónde saludque reciben, y tambiénsobrelos efectosfamiliares y socialesque ocasionanlas muertesde mujeres- madresembarazadas. Este Manualcontieneindicaciones para organizar,reorganizar o relanzarel procesotantoen el ámbitoinstitucional comoen la comunidad. Recogealgunas experiencias locales,las visionesde expertosnacionales y departamentales expresadas en variasreuniones, así como la experiencia ganadadesde 1995, cuandofue publicada la primeraversióndel manual. Así,pues,el contenidode esteManuales unainvitaciónparasumarse a la compaña:

TOLERANCIA CERO,NO MÁSMUERTES MATERNAS.

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EL PROBTEMA Lamortalidad maternacontinúamuy altaen Bolivia, consecuencia de la pobrezay el insuficiente desarrollo delSistema Nacional de Salud. Prácticamente en cualquier contextoque sea analizada, es posibleencontrarcifrasde tres dígitos,que en por cada100mil reciénnacidos ocasiones superan el millarde defunciones vivos. Todavíamuchasciudadanas bolivianas tienensus hijosen domicilio(alrededor por parteras y ocasionalmente por familiares del 35%),atendidas o empíricas, personal política de salud.Y si bienexisteunacorriente de sanitaria destinada a la y prácticas recuperación de losvaloresculturales tradicionales, la realidades que cuandounamujerembarazada da a luzen domicilio, su riesgode morirsetriplica y el de su reciénnacidoseduplica. Si bienhayuna cantidadimportantede establecimientos de salud(unopor cada 2 500 habitantes, su distribuciónno es apropiada, aproximadamente), además de que unagranmayoría(un pocomásdel 5070)son puestosde saludatendidos por auxiliares de enfermería cuyacapacidad de resolución es limitada.Muchos hospitales básicos, másde losquesepodríaesperar, atiendenmenosde 100partos las posibilidades al año,con lo que son muy reducidas del personalde adquirir parasalvarvidas. y neonatales destrezas obstétricas La inapropiada distribución de los establecimientos de saludy una insuficiente resolutiva capacidad de los hospitales de apoyo,condicionannegativamente o dificultanel funcionamientodel sistemade referencia no obstante de pacientes, que hansidorepartidas la grancantidadde ambulancias en losdos últimosaños. y la incompleta Lásituación secomplicapor lasdistancias entreestablecimientos vertebración territorial.

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De maneramáso menosgeneral,el sistemade saludno se ha organizado bien paraatenderlasemergencias ni suficientemente obstétricas. Lasfalencias están presentes en los tres nivelesde atención,segúndos estudiosrealizados sobre la ofertade los ocho cuidadosobstétricosde emergencia. El 2003,el 55%o de 85 cabecerasde red no ofrecíancuidadosobstétricasde emergenciacompletos (ochofunciones) ni básicos(seisfunciones). El 2005,el 91o/o de los centrosde (primernivelde atención), saludevaluados no ofertabancuidadosobstétricos de emergencia básicos.

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Asimismo, la experiencia de vigilancia epidemiológica de la mortalidadmaternano ha sidoapropiada portodo el sistema suficientemente de saludy particularmente algunosSEDES en los 13 añosde vidaque tiene,Estoha impedidosu desarrollo como un procesoeducativodestinadoa entenderel problemacadavez másy mejor,paraenfrentarlocon éxito,casopor casoo, como en SanLucas,de manera integraly sostenida. Enesteproblemacadanivelde gestión, desdeel nacional hastael local,tieneparte de responsabilidad. Parael nivellocale inclusoparael departamental, los datosde lasencuestas no que la aportadapor cadacasode ayudan.Portanto,no hay mejorinformación y con informede conclusiones muertematernadetectada, reportada, estudiada que generaintervenciones, por máspequeñas que sean,y a lasque se hay que dar seguimientoen un trabajoconjuntoy armónicocon representantes de la comunidad. PROPÓSITO DELMANUAL Iniciaruna nuevaetapade la Vigilancia Epidemiológica de la MortalidadMaterna y experiencias en Bolivia, mediantela incorporación de los avances acumuladas, una mejoraplicación de la teoríay el concurso para de la comunidadorganizada, que en el marcode la cogestión y la promociónde la salud,seamásprometedora la luchacontralasdeterminantes de la mortalidadmaterna. CARACTERISTICAS DELAVIGILANCIA EP¡DEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA

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Setratade un procesocontinuoy sístemático de recolección, análisis, interpretación y difusiónde datos relacionados con la identificación, notificación, medición, determinación de causasy prevención de muertesmaternas, con el propósito de formularestrategiasde prevencióne intervenciones adecuadas, tanto en la comunidadcomoen el Sistema Nacional de 5alud.

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que se Asimismo, es una actividadfundamentalmente local,porquelasacciones promuevena partirdel estudiode lasdefunciones maternas, son principalmente (comunidad, lasque inicianlosactoresdirectamente proveedores y involucrados autoridades localesde salud,naturales y formales), tanto parala prevención de defunciones, como parala atenciónde la saludde las mujeresy el tratamiento y oportunode lasemergencias adecuado obstétricas.

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La mortalidadmaterna,ademásde ser una consecuencia de lascondiciones de

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vida,tambiéntienequeverconla organización delsistema localde saludy su y neonatales obstétricos capacidad deotorgarcuidados esenciales. cuántasmuertesmaternas Si bien es importanteestablecer ocurreny porqué (antela necesidad causas biológicas, de cumplirconlosObjetivos de Desarrollo preguntarse: conviene delMílenio), también .

que con unacomplicación obstétrica ¿quéevitaque mujeresembarazadas quelessalvará amenaza suvidareciban eltratamiento lavida?;

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y solución la atención de lasemergencias obstétricas en los ¿estámejorando establecimientos de salud?;

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paralareferencia ysolución lareddeestablecimientos desalud ¿cómofunciona de lasemergencias obstétricas?;

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paraquelasmujeres la comunidad embarazadas con ¿cómoestáorganizada obstétrica nopermanezcan unaemergencia ensudomicilio corriendoel riesgo de morir?;

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paratrasladarlas locales deemergencia hastaun servicio de salud ¿hayplanes capacidad resolutiva? conlasuficiente

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localesconciente delproblema de lamortalidad materna? ¿lacomunidad y codificación diagnósticos correctamente de muertes ¿seestánreal¡zando maternas?

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y sus familiares, ¿la comunidaden general,las mujeresembarazadas reconocen signosde peligroduranteel embarazo, buscanayuday acudenal establecimiento de saludoportunamente?

Portanto,es importanteteneren cuenta,y estotieneque constituirun paso quelavigilancia adelante enel proceso. epidemiológica no selimitaa estudiar las muertes maternas, sinotambiénlasrespuestas delsectorpararesolver elproblema y lamanera enquelacolectividad seorganiza e involucra enlasolución delmismo, precisamente Losobjetivos de laVEMMquesondescritos un pocomásadelante, hacenreferencia a estosaspectos.

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porserun hechodoloroso Porotraparte,si biensecreequeunamuertematerna : que rodeanalgunasdefunciones = hay circunstancias no pasadesapercibido, que puedenocasionar faltade reconocimiento o de notificación, o diagnóstico uo U que inapropiado, o inhumación en cementerios no autorizados o comunales (J precarios registros mantienen o quesimplemente no lostienen.. z.

VI6IIAN(IATPIDI[¡IOLOGI(A DITAMORTALIDADMATERNA*BORRAOORDITAiUARIAIDKIÓN

Así,la mortalidad maternaasociada a abortoinducido, a suicidio, violencia familiar u homicidio, sonlasque tienenmayoresprobabilidades de quedarencubiertas. Por lo anterior,no es suficienteidentificar,notificary estlrdiarcasossegurosde mortalidadmaterna,po¡'queentonceshabrásubregistro con subestimación de la magnitudy causasdel problema,En consecuencia;, la uni.;

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