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4-Métodos anticonceptivos Guía de práctica clínica (Octubre de 2003) En la elección de un método anticonceptivo, deben tenerse en cuenta múltiples factores: nivel de motivación, maduración psicológica, nivel cultural, la ausencia de contraindicaciones orgánicas, y la valoración de factores médicos, biológicos y psicosociales asociados (1). La elección debe basarse en un correcto conocimiento de las alternativas, corresponde una elección debidamente informada. De la revisión y análisis de los métodos actuales surgen indicaciones y contraindicaciones que no pueden ser ignoradas. La elección del método, la aceptación de la usuaria, el diagnóstico previo a la prescripción y la vigilancia son parte del proceso integral de la salud reproductiva. Los aspectos a tener en cuenta por el equipo de salud varían en función de las características de la demanda que pueden ser espontáneas o surgidas ante riesgo reproductivo (hepatopatía con lesión anatómica, cardiopatía grave, colagenopatía, hipertensión pulmonar, etc. ). En la República Argentina en el año 1994, se incorporaron a la Constitución Nacional los derechos reproductivos definidos en la Conferencia Internacional de Planificación y Desarrollo realizada en el mismo año, que en su artículo 75 inciso 142 acepta la salud reproductiva como parte de los derechos humanos y especifica las razones para pensar que la mejor planificación del número de nacimientos y la utilización de métodos eficientes y seguros, tiene consecuencia positiva para la salud de las mujeres. Estos conceptos contribuyen a reducir significativamente los riesgos inherentes al proceso reproductivo, evitar los embarazos de alto riesgo, disminuir los embarazos no deseados y el aborto provocado en condiciones riesgosas, que es la primera causa de morbimortalidad en la República Argentina. Los métodos anticonceptivos se clasifican en: 1. Dispositivo intrauterino 2. Anticonceptivos hormonales ( anticonceptivos combinados orales, sólo de progesterona o minipíldora, anticonceptivos de emergencia o píldoras postcoitales, inyectables mensuales, gestágenos de depósito, etc) 3. Anticonceptivos de barrera (preservativo, diafragma, y profiláctico femenino) 4. Anticonceptivos químicos (cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos vaginales y esponjas) 5. Método de la lactancia (MELA) 6. Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer (calendario, moco cervical, temperatura basal, y sintotérmico) 7. Métodos de esterilización (vasectomía y ligadura tubaria) Dispositivo Intrauterino (DIU) Desde la antigüedad se conoce la posibilidad de evitar la gestación mediante la introducción de diversos materiales en la cavidad endometrial. Antiguamente los mismos eran inertes (solo plástico), hoy en día se utilizan los DIU activos, es decir aquellos con el agregado de materiales metálicos con el objetivo de aumentar su capacidad contraceptiva, así como aquellos que incorporan progestágenos de liberación lenta potenciando la acción por mecanismo directo sobre el endometrio. La tasa de eficacia señalada en la bibliografía varia de 0,5-5/100mujeres/año y una seguridad (ausencia de complicaciones y/o efectos perjudiciales) del 94%. Los DIU pueden ser utilizados por la mayor parte de las mujeres. La paciente debe recibir un adecuado asesoramiento sobre la naturaleza de los efectos secundarios, complicaciones probables y la necesidad de seguimiento. Es necesario que el paciente firme el consentimiento informado antes de colocar el DIU.

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Los DIU actualmente utilizados se denominan medicados o bioactivos. Pueden ser medicados con metales (cobre, con cobre y plata, o con cobre y oro), o pueden estar medicados con hormonas (progestágenos). Diferentes modelos disponibles en la Argentina -Medicados con metales TCu-380 A, TCu-380 Slimline (más delgado) TCu-200 TCu-200B TCu-220C Nova-T Multiload 250 Multiload 375 Otros modelos similares a los listados pero de fabricación nacional -Medicados con progestágenos Mirena ® que libera levonorgestrel 14 mg./día y cuya duración es de 5 años. Mecanismo de acción El mecanismo de acción parece estar relacionado con una acción antinflamatoria local contra cuerpo extraño, que se traduciría en un incremento de la permeabilidad vascular, edema e infiltración de las células inflamatorias dentro del endometrio. Se han observado la formación de bullas en la superficie endometrial, su posterior ruptura produciría cambios locales y mediante una alteración del fluido endometrial, disminución de su PH, incremento de las proteínas totales, leucocitos, polimorfonucleares y células epiteliales, lo que a su vez alteraría la implantación del huevo. Acción a nivel endometrial: La reacción específica contra cuerpo extraño descripta y que provoca cualquier material introducido se ve potenciada por la acción específica del cobre, este provoca licuación de mucopolisacáridos endometriales y síntesis de prostaglandinas lo cual potencia la acción inflamatoria del DIU. Acción sobre el espermatozoide: Se ha sugerido que disminuyen su número y su capacidad de penetración. También se propuso una acción lítica del material mucoide endometrial que dificulta el adecuado transporte del esperma. Los DIU que contienen hormonas actúan provocando el espesamiento del moco cervical y atrofia endometrial creando un medio hostil a los espermatozoides y a su migración. Duración del efecto anticonceptivo La duración del efecto anticonceptivo varía según el DIU considerado. Para el modelo T-Cu 380 es de 10 años, para los de progestágenos es de 5 años. Indicaciones Al igual que otros métodos presentan inconvenientes y ventajas. La elección del método podrá realizarla la usuaria, previamente deberá recibir la información pertinente al mismo. Si bien este método puede ser utilizado por la mayor parte de las mujeres, generalmente se aconseja para aquellas mujeres adultas, con un solo compañero sexual (que a su vez no tenga otras compañeras sexuales), sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.

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Contraindicaciones - Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) En caso de sospecha de infecciones ginecológicas activas no se debe insertar un DIU, ya que puede exacerbar el proceso infeccioso. - Embarazo: La colocación del DIU puede inducir el aborto en una paciente embarazada. Debe descartarse esta posibilidad siempre. - Signos y síntomas ginecológicos La presencia de cualquier síntoma debe investigarse hasta llegar a un diagnóstico y tratamiento previos a la colocación del DIU. - Cáncer ginecológico Debe realizarse citología cervical en todas las pacientes antes de insertar un DIU. La presencia de cualquier tumor maligno ginecológico contraindica el uso de DIU. - Miomas uterinos Es una contraindicación relativa. El agrandamiento del útero y la alteración de su forma puede provocar dificultad en la inserción del DIU. - Riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) Las mujeres con riesgo alto de padecer una ETS no son candidatas adecuadas para el uso de DIU. Especialmente mujeres con múltiples parejas sexuales o parejas que tienen a su vez muchas otras parejas sexuales. En las pacientes con HIV o SIDA no se recomienda su uso pero pueden contemplarse excepciones (categoría III de la OMS). -Otras contraindicaciones relativas En estos casos debe examinarse cada caso en particular para evaluar los riesgos y beneficios del uso de DIU y las alternativas existentes. Las contraindicaciones relativas son: anemia, deficiente coagulación, flujo menstrual copioso, dismenorrea, enfermedad de Wilson (contraindicación para el uso de DIU con cobre). Las pacientes con historias de infecciones ginecológicas o respuesta deficiente a las infecciones (diabetes, tratamiento con glucocorticoides) necesitan ser evaluadas cuidadosamente. Evaluación previa 1era consulta: antes de decidir la colocación de un DIU es necesario someter a la paciente a un examen físico cuidadoso y una historia clínica detallada, incluyendo Papanicolaou y colposcopía. Si la anamnesis y/o el examen físico orientan hacia la posibilidad de enfermedades de transmisión sexual, debe evaluarse la posibilidad de realizar estudios de laboratorio para descartar la presencia de dichas enfermedades. 2da consulta: colocación del DIU.

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Inserción La colocación del DIU puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual; sin embargo la inserción durante el período menstrual ofrece ciertas ventajas, como menor probabilidad de colocarlo en una mujer embarazada, canal cervical dilatado, y que la hemorragia asociada a la colocación no produce ansiedad en la mujer. Para la colocación postpuerperal se recomienda colocarlo en el seguimiento en las semanas 6-8 después del parto. Deben seguirse cuidadosamente las instrucciones del fabricante, esas instrucciones varían con el tipo de DIU. Durante la colocación deben tomarse medidas para evitar la contaminación del DIU: limpieza del cervix con solución antiséptica (yodopovidona), evitar el contacto del DIU con la vagina durante su colocación, hacer pasar el histerómetro y el insertor por el canal cervical solamente una vez. El uso profiláctico de antibióticos no demostró ser útil en los estudios randomizados para prevenir infecciones. Nivel de evidencia I (OMS). Seguimiento Debe citarse a la paciente luego de la primer menstruación (4ta semana luego de la colocación). El seguimiento es clínico, preguntando sobre posibles complicaciones, haciendo recomendaciones para prevenir ETS, y con el examen pelviano (especuloscopía con evaluación de los hilos del DIU y examen bimanual). Luego debe citarse a la paciente para sus controles ginecológicos anuales. Efectos secundarios y complicaciones - Hemorragia La alteración más frecuente es el aumento del volumen y duración de la menstruación. Luego de los seis primeros meses de colocado el DIU, la condición puede mejorar. Puede tratarse con antiinflamatorios (no aspirina). La presencia de spotting o sangrado leve intermenstrual puede considerarse normal durante los primeros 3 a 6 meses de colocado el DIU, si persiste deben descartarse causas ginecológicas, puede disminuirse su volumen, cuando genera malestar al paciente, con antiinflamatorios no esteroideos (no aspirina). Si el sangrado continúa y es inaceptable para la paciente puede retirarse el DIU. Nivel de evidencia I (OMS). -Dolor Aproximadamente un 25% de las pacientes refieren dolores pelvianos asociado a alteraciones menstruales. Luego de los primeros meses de uso el síntoma puede mejorar. Este síntoma aparece como contracción o como dolor suave constante. Ambos síntomas parecen estar relacionados a la participación del prostaglandinas ya presentes en el endometrio y que aumentan su producción por la presencia del DIU, lesiones vasculares con activación del sistema complemento, activación de quininas, alteraciones de la hemostasia local y liberación de heparina e histamina por los mastocitos secundaria a la presencia del DIU. -Flujo genital La leucorrea en las usuarias de DIU se atribuye a vaginitis no asociada.

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En algunos casos los hilos o el apéndice del dispositivo puede causar o agravar la cervicitis. El tratamiento de las vaginitis debe realizarse acorde a las guías de tratamiento correspondientes. -Expulsión Cuando ocurre la expulsión es recomendable si se va a colocar otro DIU, utilizar uno de mayor tamaño. Luego de la tercera expulsión es preferible optar por otro método anticonceptivo. -Embarazo Las tasas anuales de embarazo varían entre menos de un embarazo a 5 embarazos por cada 100 mujeres. Alrededor del 50 % de los embarazos uterinos que ocurren con el DIU in situ terminan en aborto espontáneo cuando se remueve el dispositivo. En caso de embarazo y DIU colocado, si los hilos son visibles debe retirarse el DIU. Si los hilos no están accesibles entonces no podrá retirarse el DIU y aumenta la probabilidad de padecer un aborto séptico como complicación. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de un embarazo ectópico en toda paciente embarazada con DIU, en la cual no se observe saco gestacional ortotópico. - Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) En pacientes en riesgo de ETS el dispositivo facilita el pasaje de microorganismos del tracto genital inferior al superior. En general las infecciones son polimicrobianas. Debe tratarse la infección con los antibióticos apropiados (ver guía de EPI) Si la paciente así lo desea y la infección presenta mejoría evidente con el tratamiento, puede dejarse colocado el DIU. Si la paciente desea extraerse el DIU, esto debe realizarse 24-48 horas luego de haber comenzado con los antibióticos. Nivel de evidencia I (OMS). La presencia de gránulos de Actinomyces (cuerpos de Gupta) en un extendido de Papanicolaou, debe alertar sobre la posibilidad de colonización por esta bacteria, que puede producir un compromiso del tracto genital superior. Esta enfermedad es extremadamente rara pero grave. Debe interrogarse sobre síntomas compatibles con EPI. Si clínicamente no hay evidencia de enfermedad, existen varias alternativas: la primera y más frecuente es reevaluar a la paciente en 6 meses o antes si presenta síntomas. Alternativamente la paciente puede ser tratada 14 días con antibióticos (penicilina, eritromicina o tetraciclinas) y repetir la citología o cultivos en un tiempo prudencial. Raramente puede ser necesario extraer el DIU, enviarlo a cultivo, y si es necesario tratar a la paciente. -Ausencia de los hilos de DIU en la especuloscopía El médico debe evaluar mediante ecografía o radiografías pelvianas la presencia del DIU dentro del útero. Si no es así debe sospecharse expulsión o perforación uterina. Si el DIU se encuentra dentro de la cavidad uterina y la paciente tiene deseos de extraer el dispositivo, esto se puede realizar mediante pinzas delicadas o sondas para biopsias. En caso de ser necesario puede requerirse anestesia general o histeroscopía para extraer el DIU. -Perforación La incidencia de perforación se estima en 1,9 a 3,6 por mil procesos de inserción. Si se sospecha, debe confirmarse mediante radiología y ecografía la posición del DIU.

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Si la paciente no está embarazada debe extraerse mediante una cirugía (laparoscopía o laparotomía). Extracción del DIU Es preferible realizar la extracción durante la menstruación. Luego de la extracción del DIU la reacción inflamatoria desaparece en poco tiempo. La fertilidad de la paciente se recupera con la misma velocidad que luego de discontinuar los métodos de barrera. La tasa de nacidos de término, aborto espontáneo y embarazo ectópico luego de la extracción del DIU son las mismas que en la población general. Bibliografía: 1. Guía para el uso de métodos anticonceptivos –Dirección Nacional de Salud Materno Infantil-Ministerio de Salud- octubre de 2002 2. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research (RHR)Technical meeting to develop consensus on evidence-based guidelines for family planning and to review the decision-making tool of the essential care practice guide, Selected practice recommendations for contraceptive use.London, 3-6 October 2001 (www.who.int/reproductive-health). 3. Hatcher,R.A.,Rinehart,W.,Blackburn,R.,Geller,J.S.y Shelton,J.D.Lo Esencial de la Tecnologia Anticonceptiva. Baltimore, Facultad de salud Publica, Universidad de Johns Hopkins, Programa de información en Población,1999 4. Nelson,A.L.,The intrauterine Contraceptive Device-Update in Contraception.Obstetrics And Gynecology Clinics of North America 27(4):723-40,December 2000 5. Rivera, R. , Best,k. Current opinion-Consensus statement on intrauterine contraception.Contraception 65 (2002) 385–388, January 2002 6. McCauley, A. P. and Salter, C. Cómo satisfacer las necesidades de los adultos jóvenes. Population Reports, Serie J, No. 41. Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, October 1995. 7. World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization, 1996. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists. The intrauterine device. ACOG Technical Bulletin Number 104. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, May 1987. 9. LADIPO, O.A., FARR, G., OTOLORIN, E., et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: The efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Advances in Contraception 7(1): 43-54. March 1991. 10. Family Health International (FHI). Mecanismos de la acción anticonceptiva de los métodos hormonales y de los dispositivos intrauterinos (DIU) ,2000 (URL:http://www.fhi.org) 11. Family Health International (FHI) Dispositivos Intrauterinos,2000, Volumen 20, Número 1(URL:http://www.fhi.org)