6.

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA PREECLAMPSIA Dra. Sandra Hernández

Curso Online ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON Hospital Clínic www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

1

Preeclampsia grave: relevancia clínica - Causa directa de mortalidad materna USA: 15-17% LatinoAmérica: 22-35% - Principal complicación médica durante el embarazo 20-50% de los ingresos obstétricos en UCI

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Complicaciones graves

SNC: - Convulsiones (eclampsia) - Hemorragia cerebral - Edema cerebral - Ceguera cortical

Renal: - Necrosis cortical/tubular - Necrosis tubular Respiratorio: - Edema pulmonar / larínge

Hepático: - Ictericia - HELLP - Hematoma /rotura hepática

Coagulación: - CID Placenta: - Infartos placentarios - DPPNI (10%) Morbilidad cardiovascular a largo plazo

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia Ocurrencia de convulsiones antes, durante o después del parto, en ausencia de otros trastornos neurológicos y, generalmente, en forma concomitante con síntomas y signos de PE

Incidencia: 1/2000 – 3500 embarazos

Presentación:

2- 3% PE graves 0,6 % PE leve

Anteparto: 38-53% Intraparto: 18-36% Postparto: 11-44% (12%> 48 h postparto)

Mortalidad materna: 1/50 (1.8%) Morbilidad materna: 35% complicaciones mayores - DPPNI - HELLP - CID - Hematoma hepático

- Fallo renal - Pneumonía por aspiración - Edema pulmonar - Accidente cerebrovascular Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005Feb;105(2):402-10. Review www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: diagnóstico Diagnóstico clínico: evidencia de una o más convulsiones (tónico clónicas, autolimitadas < 4minutos) CAUSA DESCONOCIDA Cefalea Alteraciones visuales Dolor epigástrico / hipocondrio derecho

50 – 75% 20 – 30% 15 – 20%

Hipertensión severa Hipertensión leve

20 - 54% 30 - 60%

TA normal Proteinúria negativa

16% 14%

Diagnóstico diferencial: encefalopatía hipertensiva, epilepsia, hemorragia intracraneana, trombosis del seno sagital superior, encefalitis, meningitis, rotura de aneurisma cerebral www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: diagnóstico LEUCOENCEFALOPATÍA POSTERIOR REVERSIBLE Edema subcortical reversible en las regiones occipitales Aparición de ceguera transitoria

Indicación de TAC o RNM - No necesario de rutina - Primera convulsión durante tto con SO4Mg - No cese de las convulsiones a pesar del tto. - Presencia de focalidad neurológica - Presencia de psicosis - Persistencia de coma

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: objetivos del tratamiento

1. Proteger la vía aérea (asegurar la oxigenación materna) 2. Tratamiento y prevención de las convulsiones 3. Control la TA 4. Control fetal 5. Finalización de la gestación

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: tratamiento 1. Asegurar oxigenación materna y evitar traumas 2. Tratamiento de las convulsiones DE ELECCIÓN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusión contínua de 2 gr/h Relajante del músculo liso Produce VD generalizada Disminuye el vasoespasmo cerebral Disminuye la excitabilidad del SNC y periférico

Clinica Perdida de ROT (8-12 mg/dl) Somnolencia (10-12 mg/dl) Paralisis muscular (15-17 mg/dl) Dificultad respiratoria (15-17 mg/dL) Paro cardíaco (30-35 mg/dl)

Monitorización Frecuencia respiratoria Reflejo rotuliano, niveles plasmáticos de Mg Diuresis Pulsioximetria

Tratamiento Suspender SO4Mg Si > 15 mg/dl Gluconato Ca 1 g ev Respiración asistida

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: tratamiento 2. Tratamiento de las convulsiones DE ELECCIÓN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusión contínua de 2 gr/h no respuesta

repetir bolus de 2 gr de SO4Mg y/o perfusión 4g/h no respuesta

Diazepam 10 mg ev Fenitoina 15 mg/Kg ev en 1 hora+ 250-500 mg/ 12 h vo ev no respuesta

Barbitúricos de acción corta o la intubación y curarización www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: tratamiento 3. Control la TA •Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. D Máxima: 2400 mg/día. •Hidralazina (Hydrapres,25, 50 mg) 25-50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Dosis máxima de 200 mg/día. •Nifedipina (Adalat10 mg) 10 mg/6-8h, ( Adalat Retard20mg; Adalat Oros 30mg, 60 mg) 1 c/24h vo. Dosis máxima de 60 mg/día. •Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis máxima de 2-3 gr/24h.

4. Control fetal - Durante la convulsión: bradicardia fetal - Resolución de la convulsión: taquicardia fetal, pérdida de la variabilidad, desaceleraciones transitorias

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Eclampsia: tratamiento 5. Finalización de la gestación: TRATAMIENTO DEFINITIVO -Tipo de parto (valoración individualizada): PREVIA ESTABILIZACIÓN DE LA PACIENTE - No es imperativo la práctica de una cesárea - Si no se consigue la estabilización, extracción fetal por la vía más rápida - Contraindicado el tratamiento expectante

POSPARTO: Mantener sulfato de magnesio durante 24-48 horas después del parto Prolongar tto si no mejoría clínica RIESGO de PREECLAMPSIA RECURRENTE en un embarazo posterior es del 2% www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp H

Hemólisis

EL

Elevación Enzimas Hepáticas

LP

Plaquetas bajas

Weinstein 1982

Anteparto: 70% - Afecta 0,5-0,9 % de embarazos Intraparto: 6% - Complicación de una PE severa en 4 a 12% Posparto: 24%

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: signos y síntomas Dolor epigástrico e hipocondrio derecho

70%

Náuseas y/o vómitos

36%

Cefalea y/o fotopsias

30%

HTA

84%

Proteinuria (>300 mg/24h)

74%

Manifestaciones hemorrágicas

5-9%

Ictericia

5%

Dolor en hombro o cuello

5%

el dolor abdominal es el síntoma más sugestivo de inicio del HELLP y de mayor valor pronóstico www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: signos de laboratorio - Hemólisis: LDH > 600 UI/L Presencia de esquistocitos (frotis sangre periférica) Haptoglobina < 0.3 g/L Bilirrubina >1,2 mg/dl - Alteración enzimas hepáticas: ALT y/o AST> 70 UI/L - Plaquetas < 100.000/μl LABORATORIO HELLP incompleto cuando falte alguno de los tres criterios Grave: Plaquetas< 50.000 /μl LDH > 1400 UI/L CPK >200 UI/l ALT >100 UI/l AST > 150UI/L Creatinina >1.0 mg/dL www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: morbi-mortalidad materna Complicación

Incidencia(%)

CID

21

DPPNI

16

Insuficiencia renal aguda

8

Ascitis grave

8

EAP

6

Derrame pleural

6

Rotura hematoma hepático

1

Hemorragia cerebral

1

SDRA

1

Hemorragia intracraneal

Sibai et al .AJOG 1993 Rotura hepática www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: objetivos del tratamiento

1. Ingreso en una unidad de cuidados intermedos / intensivos (monitorización materno-fetal) 2. Tratamiento de la hipertensión (labetalol, hidralacina…) 3. Prevenir la eclampsia (SO4Mg ) 4. Vigilancia estrecha de las complicaciones maternas y fetales: Control trastornos de la coagulación Control y reposición de volúmenes 5. Tratamiento con corticoides en beneficio materno y fetal

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: corticoides 1. Incremento de plaquetas maternas - Disminución del riesgo de hemorragia - Incremento de la utilización de la anestesia peridural (100% vs 22%) 2. Mejora en los niveles de ALT y LDH Muestras pequeñas No controlados con placebo

3. Incremento del flujo urinario y de la TAM 4. Menor tiempo de hospitalización 5. Prolongación embarazo 7 días (51%) 6. No incremento morbi-mortalidad materna

Sibai, BM. Obstet Gynecol 2004. Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2006. Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2003. Woudstra DMet al. Cochrane Database Syst Rev2010. www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Síndrome de Hellp: corticoides Estabilización materna (Igual pauta que en PE grave) Valoración del bienestar fetal (Mismos criterios que en la PE grave)

no ¿EG?

Criterios de finalización inmediata: Mismos criterios que en la PE grave Plaquetopenia 150.000

32-34.6 Finalización previa Betametasona i.m 12 mg/12 h x 48 horas* maduración pulmonar fetal Finalización a las 24-48 h en función de estado maternofetal > 35 Finalización

Metilprednisolona 40 mg/6-12 h e.v si plaquetopenia 80.000 y/o si no recuperación cifra de plaquetas en 24 h.

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Finalización

< 32

Síndrome de Hellp: vía del parto / recurrencia

De elección PARTO VAGINAL y ANESTESIA LOCOREGIONAL 60% cesárea - No suturar peritoneo visceral - Dejar drenaje subaponeurótico - Cerrar subcutáneo - Drenaje subcutáneo - Si es necesario transfusión plaquetas perioperatoria - Monitorización intensiva postparto

Recurrencia PE= 20% Recurrencia HELLP= 4-6% www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

EDEMA AGUDO DE PULMON (EAP) Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar (fase intersticial del edema) y los alvéolos (edema alveolar)

2 - 6% de las pacientes con PE grave 70 % POSTPARTO EMERGENCIA CLÍNICA

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

EAP: ¿Por qué se produce? MULTIFACTORIAL ↑ resistencias vasculares sistémicas

↑ de la permeabilidad vascular

disfunción ventricular

↓ de la presión oncóSca FACTORES DESENCADENANTES - Edad materna avanzada - Multiparidad - HTA crónica - Gestación múltiple - Preeclampsia / Eclampsia / Sd de HELLP - Tocolíticos (betamiméticos) - Corticoides - Disfunción cardíaca - Transfusiones sanguíneas - Sobrecarga líquida

congestión pulmonar EAP

- Pneumonia - Shock séptico - Aspiración

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

EAP: ¿Cuáles son los síntomas? ¿Cómo se diagnostica? Inicio súbito - Disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria - Mal estado general, inquietud, angustia, sudoración - Tos +/- expectoración hemoptoica - Palpitaciones - Diaforesis - Oliguria

- Exploración física Auscultación pulmonar: crepitantes Auscultación cardíaca: taquicardia variable, soplo, 3er ruido cardiaco

- Radiografía de tórax: Presencia de líquido en el espacio pulmonar +/- cardiomegalia

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

EAP: ¿Cuál es el tratamiento? Objetivos 1. Mejorar la ventilación y trabajo pulmonar

2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes

3. Reducir la hipertensión venocapilar pulmonar

RÁPIDO

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

EAP: ¿Cuál es el tratamiento? Objetivos 1. Mejorar la ventilación y trabajo pulmonar O2 (lentillas,VentimasK, VMNI) 2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes Restricción de líquidos Interrupción tocolítico 3. Reducir la hipertensión capilar pulmonar Restricción de líquidos Diuréticos: furosemida ev Vasodilatadores: nitroglicerina Disminución TA www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

Monitorización de PVC, PCP