Rev. Col. Anest. 15: 243,1987

POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO INMEDIATO Conferencia presentada al XVII Congreso Colombiano de Anestesiología Cartagena — Septiembre/87

Dr. Isaac Del Real Helo*

Al contrario de lo que sucede con la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, en el paciente neuroquirúrgico el final de la anestesia necesariamente no significa que la labor del Anestesiólogo termine y que el paciente pueda ser dejado en manos del personal de enfermería en la sala de recuperación. Si la anestesia para el paciente con enfermedad cerebral es el resultado de toda una serie de intervenciones sobre la dinámica vascular cerebral para permitirle al cirujano un campo quirúrgico adecuado al mismo tiempo que se preservan las funciones vitales, el período postoperatorio inmediato es una continuación de las medidas tomadas durante la anestesia y la vigilancia debe ser igual o mayor sobre todos los parámetros que indican una perfusión cerebral adecuada y una recuperación lo más cercana a lo normal. Aunque las técnicas y los agentes anestésicos tienen una serie de efectos adversos sobre la presión intracraneana y la presión de perfusión cerebral, el paciente se encuentra

en una situación mejor durante la operación que después de ésta, ya que está oxigenado y ventilado adecuadamente, decomprimido intracraneal mente y muy bien controlados sus gases arteriales, ritmo cardíaco y cifras de tensión arterial, mientras que en el postoperatorio inmediato es muy difícil reconocer en forma clara e instantánea los cambios que se producen en el cerebro como consecuencia del despertar del paciente y las repercusiones que sobre la circulación cerebral tienen los cambios en el nivel de conciencia, presión intracraneana, estado respiratorio y cardiovascular del paciente, temperatura, balance hidroelectroli'tico, volemia y aún los producidos por la infección. Los resultados pueden ser desastrozos para el paciente, cuando la vigilancia se hace en forma superficial y las decisiones se dejan al azar ó al criterio de personal poco entrenado en el manejo de estos pacientes, y aún cuando la vigilancia es sofisticada pero no se sabe utilizar la información dada por los aparatos o equipos.

Profesor Asociado - Jefe Departamento de Anestesiología - Facultad de Salud- Universidad del Valle Cali.

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Del Real, I. La necesidad de que el paciente despierte completamente al final de la anestesia puede ser de importancia secundaria actualmente, ya que los neurocirujanos fácilmente aceptan la conveniencia de ventilar mecánicamente al paciente durante las primeras 12-24 horas del postoperatorio después de procedimientos prolongados, cuando ha habido grandes pérdidas sanguineas ó edema cerebral, cuando los antecedentes respiratorios del paciente lo ameriten, en trauma múltiple, status epiléptico, etc., casos en los cuales es mejor permitir que el paciente recobre la conciencia gradualmente durante las horas siguientes al final de la cirugía. En caso de que se tome la decisión de permitirle recobrar la conciencia una vez terminada la cirugía, debe hacerse lentamente, manteniendo la anestesia y la relajación muscular hasta cuando el vendaje de la cabeza sea colocado, vigilando que durante los movimientos de la cabeza no haya hipertensión arterial ó rechazo del tubo endotraqueal. Una vez terminado de colocar el vendaje de la cabeza se revierten el relajante muscular y el narcótico y se corrige la hipertensión arterial que se presente con hidralazina o propanolol. La tos y el rechazo del tubo deben evitarse con la administración de lidocaina i.v. o tiopental en caso de que el despertar sea muy rápido, para evitar cualquier agitación del paciente. La extubación debe hacerse 1o. con la cabeza ligeramente levantada, 2o. si se ha usado N20, debe pasarse una sonda nasogástrica para decomprimir el estómago y evitar una regurgitación y broncoaspiración de contenido gástrico, 3o. después de comprobar que el paciente ventila adecuadamente en forma espontánea, midiendo en lo posible el volumen corriente que moviliza, y 4o. que obedece órdenes y no hay déficit motor. Los estímulos dolorosos para provocar respuestas motoras deben evitarse ya que desencadenan reflejamente hipertensión arterial sistémica y aumento de la presión intracraneana que puede comprometer la presión de perfusión cerebral. Luego de extubado el paciente debe permanecer en una atmósfera enriquecida con O2 al 244

40°/o durante varias horas, hasta estar seguros de que no va a presentar complicaciones de tipo respiratorio. La vigilancia de los signos vitales y de signos de hipertensión endocraneana debe ser cuidadosa y frecuente durante las 12 horas siguientes por personal entrenado especialmente para el cuidado de esta clase de pacientes, lo mismo que debe ser estricto el control de los líquidos administrados y eliminados. El paciente debe ser trasladado a una unidad que tenga personal entrenado en el manejo de pacientes neuroquirúrgicosya sea que haya sido extubado en la misma sala de operaciones al final de la intervención y respire espontáneamente, o mucho más importante si se ha tomado la decisión de mantenerlo intubado y recibir ventilación mecánica por algún tiempo en el postoperatorio. Durante su traslado deben tomarse todas las medidas necesarias para que el paciente mantenga una buena ventilación suplementada con oxígeno, la cabecera de la cama levantada unos 25° vigilando la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, abrigado adecuadamente para evitar los escalofríos, recordando que aunque haya sido sometido a una técnica de deshidratación cerebral durante la cirugía, el cerebro operado reacciona siempre en pocos minutos con edema local o generalizado cuando hay hipoxemia, hipercapnia y aumento exagerado de la presión arterial sistémica. Teniendo en cuenta lo anterior, el traslado debe ser hecho en forma cuidadosa, sin prisas y tomando todas las precauciones que favorezcan al paciente. Una vez en la sala de cuidados especializados la atención del anestesiólogo debe dirigirse hacia los siguientes aspectos: Posición del paciente, nivel de conciencia, vía aérea, oxigenación y ventilación, presión intracraneana, estado cardiovascular, balance hidroelectrolítico, temperatura, nutrición, analgesia y sedación. Posición del paciente: La cabeza debe mantenerse en situación neutra, levantada 25o por encima del nivel

Postoperatorio Neuroquirúrgico del corazón para facilitar el drenaje venoso del cráneo, usando almohadas apropiadas que eviten las posiciones laterales extremas de la cabeza. Tan pronto el paciente es capaz de mantener bien su vía aérea y de hablar, se coloca en posición semisentada. Por ningún motivo debe utilizarse la posición de trendelemburg. Si presenta náuseas ó vómito debe colocarse horizontal mente en posición lateral evitando aspirar vigorosamente la faringe, lo cual empeora el cuadro nauseoso. En caso de hipotensión arterial, debe colocarse en posición horizontal y elevando los miembros inferiores, tratar la causa de la hipotensión. Igualmente si al paciente le ha sido extirpado un gran tumor cerebral o drenado un hematoma subdural crónico que hayan dejado un espacio intracraneal muy grande, el paciente debe dejarse en posición horizontal con la cabeza descansando sobre una almohada, evitando los movimientos bruscos de la cabeza que pudieran producir desplazamiento del tallo cerebral. Nivel de Conciencia Además de las alteraciones en el nivel de conciencia los pacientes pueden presentar fluctuaciones en los signos neurológicos y pérdida de los reflejos protectores, especialmente de la vía aérea, con el consiguiente peligro de broncoaspiración. Igualmente, la recuperación es mucho más prolongada comparada con otras condiciones quirúrgicas, razones por las cuales es necesario que exista una vigilancia y registro continuo del estado neurológico del paciente en el postoperatorio inmediato que permitan comparar las respuestas a las diferentes intervenciones terapéuticas. Si a la escala de Glasgow se le incorporan los signos vitales, la reactividad y tamaño pupilar, respuesta oculovestibular, de lateralización y tallo cerebral se puede rápidamente tener una visión global del estado general del paciente. Como se mencionaba al comienzo la necesidad de que el paciente recobre la conciencia al finalizar la cirugía es hoy en día menos importante que la necesidad de asegurar una ventilación mecánica adecuada, por lo que al paciente

se le puede permitir un despertar más lento y controlado. En caso de que el cirujano considere imprescindible efectuar un examen neurológico al final de la operación, se puede revertir el relajante muscular y el narcótico mientras se efectúa el examen, luego de lo cual puede relajarse nuevamente y administrársele más narcótico en caso de que se decida mantenerlo sedado y relajado por un tiempo más largo. Vía aérea, oxigenación, ventilación y monitoria En los pacientes con trauma craneoencefálico severo puede presentarse hiperventil ación neurogénica de origen central, embolismo graso o falla respiratoria por trauma raquimedular que hacen indispensable el control mecánico de la vía aérea. Lo mismo se ha descrito una forma de edema pulmonar de origen neurogénico en casos de comprensión hipotalárnica anterior, hemorragia intraventricular, ruptura de un aneurisma de la comunicante anterior y otras lesiones intracraneanas. Después de intervenciones prolongadas, acompañadas de hemorragia severa o nó, en casos de retracción o manipulación prolongada del tejido cerebral, operaciones de fosa posterior, ó cuando haya habido accidentes durante el acto quirúrgico, es necesario dejar a los pacientes intubados en el postoperatorio, con ventilación mecánica y por períodos de 12 a 24 horas con el fin de prevenir hiper o hipoventilación, hipo o hipercarbia e hipoxia; trastornos ventilatorios que en un momento dado pueden comprometer la integridad cerebral del paciente, ya que todos influyen directamente sobre la presión arterial sistémica, la presión de perfusión cerebral, la presión intracraneana y facilitan la aparición de edema cerebral generalizado. Todos los pacientes con trauma craneoencefálico, y durante el postoperatorio inmediato de cualquier intervención intracraneana, necesitan la administración suplementaria de oxígeno que puede hacerse en forma de: 245

Del Real, I. oxígeno nasal, a 6 litros por minuto, lo cual produce una concentración inspirada del 244 4 ° / o , según sea el patrón ventilatorio del paciente; máscara con sistema de Venturi ó una máscara que ajuste bien a la cara del paciente donde las concentraciones que se alcanzan pueden llegar al 6 0 ° / o . Si se necesita mantener una mayor concentración debe hacerse a través de un tubo endotraqueal con ventilación mecánica. El tubo endotraqueal permite una adecuada aspiración de las secreciones que cuando se hacen con la técnica apropiada no debe producir hipercarbia, hipoxemia, ni cambios en la presión intracraneana. La ventilación puede ser espontánea, asistida, controlada ó V M I , según el estado del paciente y tratando de mantener la pa02 en 100 torr aún con el uso de PEEP, el cual en lo posible no debe ser mayor de 5 cm H2O. La vigilancia del paciente con ventilador debe ser muy cuidadosa y deben vigilarse también la presión arterial directa, frecuencias respiratoria y cardíaca, EKG, temperatura y balance hídrico. Si está hipotenso debe tener control venoso central y si hay enfermedad cardiopulmonar coexistente, presión de la arteria pulmonar. Si hay recursos y está indicado debe también vigilarse la PIC, EEG, potenciales evocados, oximetría, gases arteriales, etc. Antes de suspender la ventilación mecánica y extubarlo el paciente debe tener: a) un estado acidobásico estable; b) estabilidad hemodinámica; c) bien oxigenado; d) sin compromiso pulmonar; e) aséptico y f) un blance metabólico normal. Una capacidad vital mayor de 15 ml/kg permite un intercambio gaseoso adecuado y una buena reserva ventilatoria que le permite toser y previene las atelectasias. Debe tolerar una F¡02 de 0.4 y la capacidad ventilatoria en reposo por minuto no debe exceder los 10 L/min. El paciente alerta debe ser capaz de producir al ordenársele una ventilación máxima por minuto de por lo menos dos veces la ven246

tilación por minuto en reposo y una fuerza inspiratoria máxima de -20 a -30 cm H2O. El volumen corriente debe ser de 5 m l / k g y la frecuencia respiratoria no debe ser mayor de 30 por m i n u t o . El gradiente alveolo-arterial de oxígeno debe ser menor de 300 a 350 torr en O2 al 1 0 0 ° / o y la relación V D / V T debe ser menor de 0.5. El riesgo postoperatorio del paciente neuroquirúrgico es muy grande si está en estado crítico porque no solamente tiene una patología intracerebral grave sino que la intervención quirúrgica causa un trauma cerebral adicional, además de que muchas de las drogas y procedimientos empleados comprometen la dinámica intracraneana, como lo hace la falla multisistémica. Estado cardiovascular Es importante mantener el estado del sistema cardiovascular lo más cercano a lo normal posible recordando la interacción que existe entre este y el SNC, por medio de la autorregulación que mantiene un flujo sanguíneo cerebral dentro de ciertos límites de presión arterial sistémica, más allá de los cuales el flujo sanguíneo cerebral depende de las variaciones de ésta. Igualmente la interrelación existente entre agua del tejido cerebral, líquido cefaloraquídeo y volumen vascular cerebral con la presión intracraneana y la presión de perfusión cerebral muestran la importancia de mantener las variaciones en la presión arterial dentro de ciertos límites que no afecten desfavorablemente a los factores mencionados. Los efectos de la disminución del gasto cardíaco sobre el SNC comienzan a aparecer cuando la presión de perfusión cerebral es menor de 50 torr, y aparentemente el flujo sanguíneo cerebral es mejor preservado cuando la hipotensión es farmacológicamente inducida que cuando es debida a disminución del gasto cardíaco por hemorragia o hipovolemia. La decisión de intervenir, o tal vez más importante, no intervenir en un momento dado para tratar una disfunción cardiovas-

Postoperatorio Neuroquirúrgico cular debe ser hecha conociendo la información fisiológica pertinente y las probabilidades de éxito. La administración de drogas conlleva riesgos y requiere la consideración de las indicaciones y contraindicaciones que tiene. La hipotensión, la hipertensión y el vasoespasmo cerebral son tal vez las condiciones que más frecuentemente necesitan de un esquema de tratamiento en el postoperatorio neuroquirúrgico. Disminución del gasto cardíaco La hipovolemia (disminución de la precargaO es una de las causas más comunes de disminución del gasto cardíaco en estos pacientes. Si hay trauma craneoencefálico seguramente hay también asociada alguna otra patología, especialmente hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, hemotórax ó hematoma pélvico, etc. Si no hay enfermedad cardíaca sobreagregada, la presión venosa central es adecuada para medir el volumen intravascular del paciente. Si hay disfunción ventricular izquierda la presión de llenado cardíaco debe deducirse usando un catéter en la arteria pulmonar. Si la causa de la disminución del gasto cardíaco es de origen central, es debida a parálisis del centro vasomotor por trauma. Esta hipotensión generalmente se acompaña de bradicardia, respiración jadeante y muerte. El efecto de la disminución del gasto cardíaco sobre el SNC comienza a aparecer cuando la presión de perfusión cerebral cae por debajo del umbral de autorregulación, 50 torr. El tratamiento farmacológico de la hipotensión utilizando drogas vasoactivas, ya sean vasoconstrictores, vasodilatadores, inatrópicas positivas o negativas, ó cronotrópicas, depende de la droga específicamente elegida (grado de agonismo alfa o beta) y del estado clínico (resistencia vascular, función cardíaca e integridad de los baroro-

ceptores). En general y a dosis clínicas las drogas alfa-agonistas producen muy poca o ninguna vasoconstricción cerebral y no disminuyen el flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, si hay pérdida de la autorregulación, ó si las dosis dadas aumentan la presión arterial media por encima de los límites superiores de autorregulación, el flujo sanguíneo cerebral puede aumentar significativamente, asociándose a un daño en la barrera hematoencefálica, lo cual aumenta la formación de edema cerebral vasogénico. El efecto hemodinámico de los vasodilatadores depende del sitio de acción de la droga y del estado de la circulación. Los vasodilatadores de efecto directo producen vasodilatación cerebral. Sin embargo el posible aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneana pueden atenuarse con hipocapnia e hiperoxia. Están indicados en el tratamiento del estado hipertensivo, del espasmo cerebral, insuficiencia cardíaca o estado de bajo gasto cardíaco, isquemia miocárdica cuando la presión de llenado es muy alta, ó en casos de insuficiencia mitral ó aórtica. Están contraindicados en presencia de hipovolemia, disminución de la complacencia intracraneana, falla renal, edema pulmonar o cerebral. Las drogas inotrópicas y cronotrópicas aumentarán el flujo sanguíneo cerebral cuando la autorregulación está ausente ó se sobrepasan los límites superiores de autoregulaación. En el caso de la dopamina su efecto es dosis-dependiente, la epinefrina que cruza la barrera hematoencefálica aumentad flujo sanguíneo cerebral, mientras la norepinefrina y el metaraminol en algunos modelos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral. En el tratamiento del espasmo arterial cerebral se han usado además del aumento del volumen circulatorio con soluciones balanceadas, transfusiones sanguíneas y albúmina, isoproterenol, aminofilinay lidocaína, y también los antagonistas del calcio verapamil y nifedipina. 247

Del Real, I. La hipertensión arterial sistémica puede comprometer la presión de perfusión cerebral cuando se acompaña de aumento de la presión intracraneana. Lo cual puede suceder a los pacientes con trauma craneoencefálico, hipercapnia, distensión visceral, dolor y ansiedad. En tales casos debe mantenerse la presión sitólica por debajo de 160 torr y la diastólica por debajo de 90 torr, utilizando vasodilatadores, si es el caso, y después de descartar las causas mencionadas. La hipertensión arterial es común en el postoperatorio neuroquirúrgico de tumores, hematoma epi o subdural, laceración cerebral, y endarterectomi'a carotídea.

Manejo de Líquidos Es importante que el manejo de líquidos durante el pre, intra y postoperatorio de los pacientes neuroquirúrgicos sea estricto, con el fin de mantener un volumen circulatorio adecuado y un balance hidroelectrolítico normal. 1- Agua El agua atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica intacta, equilibrándose en unos 3 minutos. La Dextrosa al 5°/o en agua se comporta de la misma manera, favoreciendo el aumento de la presión intracraneana en los pacientes comatosos con masas supratentoriales. Los cambios en la presión osmótica del plasma ó del cerebro favorecen el paso del agua a las regiones de mayor presión osmótica y la formación de edema cerebral. La reducción rápida de concentraciones altas de glucosa o sodio en el Plasma producción edema cerebral. Si la barrera hematoencefálica está rota hay un aumento generalizado en la permeabilidad capilar, los gradientes de presión osmótica tienden a perderse y el movimiento del agua hacia el cerebro dependerá entonces de la presión hidrostática del plasma.

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2. Sodio Si la barrera hematoencefálica está intacta el sodio la atraviesa lentamente, con un tiempo de equilibrio entre 2 y 4 horas. Si la barrera hematoencefálica está rota la permeabilidad al sodio aumenta y por lo tanto las concentraciones de sodio cerebrales. 3. Glucosa Si se administran grandes volúmenes de soluciones glucosadas isotónicas la presión intracraneana aumenta, aún con la barrera hematoencefálica intacta, las soluciones hipertónicas de glucosa disminuyen ¡nicialmente la PIC, pero a medida que la glucosa es metabolizada y disminuyen sus concentraciones plasmáticas habrá un aumento de la PIC por fenómeno de rebote. La evidencia experimental señala que los episodios intraoperatorios de isquemia pueden ser agravados si a los pacientes se les administra glucosa, lo cual estaría a favor de nó administrar glucosa durante neurocirugía y en períodos de isquemia a estos pacientes. 4. Manitol Pasa la barrera hematoencefálica cuando está rota y aumenta el fenómeno de rebote. Su acción sobre el volumen intracraniano es mayor cuando no hay grandes áreas de tejido cerebral comprometido por una lesión, la diuresis osmótica secundaria a la administración de manitol aumenta las pérdidas renales de sodio y potasio. Para prevenir el fenómeno de rebote cuando se ha utilizado manitol para producir deshidratación cerebral aguda, solamente debe reemplazarse un tercio de la diuresis durante la cirugía, ó el 50°/o según el estado de volemia del paciente, y el resto durante las 24 horas siguientes a la intervención. Presión Intracraneana La influencia del aumento de la presión intracraneana sobre la perfusión cerebral 1

Postoperatorio Neuroquirúrgico ha sido ampliamente demostrada experimental y clfnicamente. Aunque solamente en algunos centros la medición de la PIC se hace en forma rutinaria, especialmente en pacientes con trauma cranoencefálico severo, una de las preocupaciones del anestesiólogo en el postoperatorio inmediato del paciente neuroquirúrgico debe estar dirigida a evitar por todos los medios posibles la aparición de factores que en una forma u otra lleven a un aumento de la PIC. Son conocidas suficientemente la influeencia del pCC>2, de lahipoxemia y de las elevaciones bruscas de la presión arterial sistémica sobre la PIC, y cuando la medición directa de la PIC no es posible, el cuidado del paciente debe estar dirigido a evitar todos los factores que la aumentan y a instaurar rápidamente las medidas conocidas que para que se mantenga dentro de límites tolerables para el cerebro lesionado. Temperatura Es motivo de controversia todavía, si los pacientes neuroquirúrgicos deben ser mante-

nidos bajo hipotermia ligera o si por el contrario se deben tomar todas las medidas necesarias para que los cambios de temperatura sean mínimos. Es conveniente, sin embargo, ejercer un control estricto de la temperatura durante el período postoperatorio, manteniéndola cerca a la normal, y tratando la posible hipertermia de origen central, que muchos de estos pacientes pueden presentar, con medios físicos y farmacológicos, con el fin de impedir un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno producidos por la hipertermia, lo cual no es conveniente en ningún paciente en estado crítico.

Analgesia y Sedación Todos los pacientes deben recibir analgesia y sedación apropiadas, con el fin de impedir la excitación por dolor ó inconsciencia, y los movimientos exagerados de la cabeza, por su influencia sobre la PIC y el tracto respiratorio cuando están intubados.

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