«A río revuelto, ganancia de pescadores» Refranero español

Capítulo 5 Clasificación Fernando Carbonell Tatay

Conceptos generales en la hernia inguinal y crural

de persistir denominándose conducto de Nuck; este conducto desaparece entre el séptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero

Desde siempre, conocemos la existencia

en ocasiones persiste y permanece abierto

de hernias inguinales en los lactantes y ni-

extendiéndose hasta los labios mayores en la

ños; por eso se hablaba de hernias congéni-

mujer, que serían los homólogos del escroto

tas y hernias adquiridas si aparecían en el

en el hombre. Todas las demás estructuras

adulto, aunque estas últimas, como hemos

involucionan a excepción del ligamento redon-

visto en el capítulo de etiopatogenia, pueden

do que ingresa en el conducto inguinal en la

estar relacionadas, si son indirectas, con las

mujer, siendo en el varón el conducto defe-

anteriores, así pues, esta es la primera divi-

rente, si se compara el proceso.

sión que debemos tener presente.

En los niños, el gubernaculum crece y pasa a través del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un

Hernia inguinal congénita

divertículo de peritoneo. El proceso vaginal,

Para conocerla bien es necesario profun-

que sigue al gubernaculum y a los testículos

dizar un poco en el conocimiento de la em-

por el conducto a partir del séptimo mes de

briología. Está vinculada con el descenso de

vida intrauterina llega a su destino final, el

los testículos y la formación del proceso va-

escroto. Este divertículo peritoneal en el 90%

ginal; a partir del tercer mes de vida intrau-

de los casos involuciona y se cierra, dejan-

terina descienden desde el retroperitoneo,

do un remanente pegado a los testículos que

siguiendo el curso marcado por el guberna-

es la túnica vaginal.

culum testis en el varón. En las niñas, el me-

Las diversas situaciones de un deficiente

sonefros involuciona, por lo que hay poco

cierre de estos divertículos peritoneales en el

desarrollo del gubernaculum y también po-

hombre y en la mujer tendrán, como conse-

co estímulo para la entrada del conducto va-

cuencia inmediata, o con el tiempo, la apa-

ginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho

rición de una hernia inguinal indirecta.

y un pequeño divertículo de peritoneo pue-

En muchachos jóvenes hablamos de 13

hernias indirectas con persitencia del con-

Hernia incarcerada

ducto peritoneovaginal y en las jovencitas

Es aquella que no podemos reducir, pe-

nos referimos a persistencias del conduc-

ro al paciente no le produce un cuadro de

to de Nuck.

dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco. El anillo es lo suficientemente ancho como

Hernias adquiridas

para que no produzca isquemia alguna. No

Concepto poco utilizado en el vocabulario

es una urgencia quirúrgica. En ocasiones, ca-

habitual de los cirujanos y que engloba al resto

da vez menos, por el progreso en todos los

de las hernias de la región inguinocrural en los

órdenes, en nuestro país, se hacen volumi-

adultos y, sobre todo, a las hernias directas del

nosas y decimos que el contenido del saco

anciano. Su mecanismo de producción se ha co-

ha perdido el derecho al domicilio en la ca-

mentado en el capítulo de la etiopatogenia.

vidad abdominal.

Hernia estrangulada

Clasificación según la forma de presentación clínica

Suele aparecer bruscamente en la región inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo que provoca una hiperpresión abdo-

Hernia primaria La que presenta el paciente por primera vez, como primera manifestación.

minal y la salida a través del orificio del saco herniario y su contenido: las asas intestinales, el epiplón, etc., no se pueden retornar a la cavidad tras la rápida salida; muchas veces, la dilatación de esas asas por aire y la

Hernia recidivada o reproducida

contracción muscular por el dolor impiden

Aquella que ya ha sido intervenida y que

la reducción, produciéndose una falta de rie-

se ha vuelto a producir. Referiremos el nú-

go y de retorno sanguíneo con todas las con-

mero de recidivas, si las herniorrafias fueran

secuencias, como la necrosis, si se prolonga

más de una sobre el mismo lado.

la situación en el tiempo. Se trata de una ur-

Estas dos formas de presentación pueden

gencia quirúrgica inmediata sin dilatar la es-

tener además variaciones y combinaciones com-

pera, ya que tendríamos que resecar el tramo

plementándose con otros conceptos de clasifi-

intestinal afectado, aumentando la morbili-

cación. De esta forma, podemos encontrar una

dad a la reconstrucción herniaria.

hernia reproducida y estrangulada o una hernia primaria incarcerada, deslizada, etc.

Hernia reductible

Clasificación según el contenido del saco

Se define así a toda aquella que se pue-

14

de reintroducir con facilidad en la cavidad

Evidentemente solo podremos definir es-

abdominal; es libre y puede protruir y salir

ta situación tras la apertura del saco; hoy en

sin dificultad a través de orificio herniario,

día que parecen implantarse las técnicas de

reintroduciéndose hacia dentro con mínima

reparación protésica en la hernia y en las que

ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim-

casi nunca se abre el saco, puede que estas

ple decúbito supino.

definiciones parezcan antiguas, pero creemos

que es necesario su conocimiento. La resec-

cuando se presenta así en la hernia crural,

ción del saco, que durante muchos años era

sobre todo, en una mujer obesa. La estran-

pilar fundamental en la reparación se conver-

gulación se produce sin provocar una obs-

tía en un auténtico problema con mayor difi-

trucción y la exploración, al principio del

cultad y morbilidad en las hernias deslizadas.

cuadro puede resultar anodina. Cualquier segmento del intestino delgado o grueso puede aparecer comprometido

Hernia deslizada

en una hernia de Richter (August Gottlieb

Es aquella, por lo general de mayor ta-

Richter, 1714-1812, cirujano alemán que la

maño, en la que el saco está unido de tal ma-

describió en 1785), y el orificio herniario pue-

nera a la víscera herniada (casi siempre intestino

de estar ubicado en cualquier parte del ab-

grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios,

domen, aunque lo más frecuente es que

trompas, etc.) que hace imposible la resec-

aparezca en el crural.

ción y ligadura del mismo con facilidad; el

Para que se trate de una hernia de este ti-

despegamiento de su contenido es difícil co-

po, solo una parte del borde antimesentéri-

mo hemos comentado y se han escrito capí-

co del intestino debe estar pinzado por el

tulos aparte para su tratamiento específico;

saco herniario y el anillo de estrangulación,

las complicaciones, que incluían fístulas in-

sin llegar a comprometer o a estrangular la

testinales y las reproducciones eran mucho

porción completa de la circunferencia del tu-

más frecuentes. En la actualidad, los diag-

bo intestinal. Así pues, la porción mesenté-

nósticos más precoces y el empleo de mallas

rica del intestino herniado, lugar de mayor

han minimizado el problema; el consejo an-

aporte vascular, no participa del contenido

te la apertura de un saco deslizado es cerrar

del saco.

de nuevo, reintroducir, si se puede, y colo-

Muchas veces, el cese del espasmo mus-

car una prótesis por encima de ese peritoneo

cular, las maniobras de reducción o de taxis

cerrado que impida su salida.

y la relajación anestésica en el caso de la in-

Ya hemos dicho que el diagnóstico de es-

tervención, pueden ocultar esta situación de

te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po-

pinzamiento y posible necrosis parcial, cir-

demos sospechar de su presencia cuando se

cunstancia que debemos tener en cuenta a la

trata de enfermos mayores con hernias in-

hora de la valoración clínica del enfermo.

guinales grandes y antiguas que llegan al es-

Cuadros de peritonitis postoperatorias por per-

croto, sin síntomas y no operadas por problemas

foraciones parciales tardías intestinales he-

de obesidad, bronconeumopatías o cardio-

mos visto tras herniorrafias estranguladas en

patías acompañantes, etc.

las que pasó desapercibida esta posibilidad.

Hernia de Richter

Hernia de Littre

Tanto este tipo de hernias como las de

Es de muy rara aparición y se trata de la

Littre, vienen referidas en todos los tratados

presencia única de un divertículo de Meckel

sobre la materia y consideramos necesaria

en el saco herniario. Hemos comentado su es-

su descripción; ninguna definición nueva ha

caso interés en la actualidad y hay que sumar

suplantado al nombre de quien las describió,

la mínima incidencia de este tipo de divertí-

sobre todo, la de Richter que sí puede tener

culo a la probabilidad de que se hernie.

una aplicación clínica y puede enmascarar

En 1700, el cirujano francés Alexis Littre

cuadros de dolor abdominal y suboclusión

(1658-1726), anterior a Richter, describe tras

Enterocele parcial Hernia de Richter. 15

unas auptosias, un divertículo ileal produci-

de la fascia trasversalis, siendo independiente

do por la tracción y pinzado en el saco, in-

del anillo inguinal profundo y sin formar par-

terpretándose como un enterocele parcial;

te de la envoltura cremastérica del cordón.

entonces se desconocía la existencia del di-

Esta clasificación, para las hernias ingui-

vertículo de Meckel (Joann Meckel lo des-

nales oblicua externa e interna, ha tenido vi-

cribió como una entidad diferente en 1809);

gencia hasta la primera mitad del siglo XX,

desde entonces se conoce como hernia de

en que, tras un mayor conocimiento quirúr-

Littre esta situación.

gico y empleando los mismos conceptos de presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma más sencilla y clara a estas hernias:

Clasificaciones basadas en conceptos anatómicos

1. hernia indirecta (por oblicua externa). 2. hernia directa (por oblicua interna) 3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba

Desde el principio del siglo XIX, cuando exis-

al escroto)

tían mas conocimientos anatómicos, las hernias

4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras

de la región inguinocrural se clasificaron en:

la intervención, identificamos componentes directos e indirectos. Cuando se tenía que referir al tamaño de las hernias se hacía como grandes, medianas

Hernia inguinal oblicua externa Cuando el saco salía a través del orificio

o pequeñas.

inguinal interno introduciéndose en el con-

La clasificación es sencilla y utilizada en

ducto inguinal y estaba rodeado por el mús-

la actualidad aún por gran número de ciru-

culo cremáster, podía llegar al escroto.

janos que no se dedican exclusivamente a operar hernias, y ha permitido conocer datos importantes, como el mayor aumento de

Hernia inguinal oblicua interna

Hernia indirecta a traves del orificio inguinal interno Hernias directas que propulsan en la pared posterior (fascia trasversalis) 1.fascia trasversalis 2.Músculos oblicuo menor y transversos 3.Vasos epigástricos 4.Hernia indirecta 5.Cordon espermático 6.Ligamento inguinal 7.Hernia directa 8.Pubis

La diferencia con la anterior es la salida del

recidivas en las de tipo directo o en las in-

defecto herniario a través de la pared posterior,

guinoescrotales por sus especiales características, etc. La superespecialización de la

1

cirugía general y, sobre todo, el nacimiento

2

de centros específicos de hernia en los Estados Unidos, de cirujanos que se denominan «herniólogos» dedicados sólo a operar esta patología, junto con otros intereses, como las asociaciones científicas monográficas, los registros de hernia que funcionan ya en algu3

nos países europeos, etc. están empujando para poder tener y utilizar una clasificación

4

universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogéneos, etc. 5 6 7 16

8

Hernia crural

1

2

Hernias crurales 1.Fascia lata seccionada borde craneal rechazado hacia arriba. 2.Ligamento inguinal. 3.Hernia de Hesselbach Prevascular. 4.Arteria y vena Femoral. 5.Hernia a traves del ligamento de Gimbernat, también llamada de Laugier o de Velpeau. 6.Hernia crural típica. 7.Hernia obturatriz. 8.Hernia Femoral externa. 9.Fascia iliopectínea.

3

Es independiente de las anteriores, con diferente tratamiento y con la salida del saco a través del orificio o anillo crural.

Clasificación específica de la hernia crural. Conceptos anatómicos clásicos En la hernia crural, se vienen describiendo clásicamente después de las observaciones de anatomistas y cirujanos de finales del siglo

4

XVIII y XIX, unas raras hernias que solo difie-

5

ren de la forma común por la anomalía de su trayecto y de su orificio de salida. Es curioso que las nuevas clasificaciones para el estudio

6

9

de la hernia de la región inguinocrural pasen

8

por alto estas, y solo sea Bendavid el que las cite en su clasificación. Bien es verdad, que son extremadamente raras y muy difíciles de valorar, si no existe una verdadera y completa disección de la región. Son las siguientes:

7

hernia obturatriz. b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaña al conducto crural, pero sus

Anomalías del orificio de salida a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La hernia penetra por fuera de los

lóbulos o divertículos subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.

vasos femorales por la parte externa del anillo. b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describió tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular, donde el saco desciende por detrás de los vasos femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral. c. Hernias a través del ligamento de Gim-

Clasificaciones para la hernia inguinal con nombres propios Una modificación: Clasificación de Corbellini

bernat, también llamadas de Laugier (1833)

En 1906 el cirujano argentino Corbellini

o de Velpeau (1839). Sale por un orificio la-

ideó una clasificación anatómica para las her-

brado sobre el ligamento de Gimbernat o li-

nias inguinales que se publicó en 1907 en la

gamento lacunar.

Revue de Chirurgie. Para este autor, las hernias oblicuas externas de los clásicos debe-

Anomalías del trayecto

rían llamarse intrainguinales, porque están

a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817).

alojadas en el mismo cuerpo del cordón y su

Se produce por una anomalía de la insercción

trayecto discurre en el interior del canal in-

del músculo pectíneo; entra primero por el

guinal. A las oblicuas internas las llamó re-

conducto crural, pero cambia su trayecto;

troinguinales, porque el peritoneo del saco

perfora la aponeurosis pectínea y se aloja en-

empuja delante de sí a la fascia trasversalis,

tre esta y el músculo pectíneo simulando una

pared posterior del canal inguinal, sin sepa-

17

rar sus paredes, sino comprimiéndolas una

Clasificación de Casten

contra la otra. Fue seguida durante tiempo

Este autor publica en 1967 en el Ameri-

por los cirujanos argentinos que la conside-

can Journal Surgery una clasificación que se

raban, propagada por Ricardo Finochietto,

basa en conceptos de anatomía funcional,

autor de un tratado sobre hernia y anestesia

valorando las tres estructuras que considera

local, excelente, pues consideraban que es-

importantes, tanto en la génesis como en la

tablecía algo más importante que la direc-

posterior reparación de las hernias: la fascia

ción geométrica (oblicua externa o interna)

transversalis, la aponeurosis del músculo trans-

de la hernia: la relación recíproca entre el

verso y el ligamento inguinal. En nuestro país

contenido (saco herniario) y continente (ca-

esta clasificación ha tenido muy poca pre-

nal inguinal). Esta nomenclatura la encon-

sencia y en los Servicios de Cirugía que co-

tramos en los libros argentinos de la época y

nocemos no ha sido utilizada; de la misma

siguen llamándolas así en la 1ª edición del

manera que no se encuentran trabajos con

clásico Hernia de Nyhus de 1967. No ha go-

series y resultados que la apliquen.

zado de predilección en los cirujanos europeos actuales.

Casten definió tres estadios o etapas en las hernias inguinales:

En los últimos 40 años han ido apare-

Estadio I: Hernia indirecta con anillo in-

ciendo diversas clasificaciones para las her-

guinal interno intacto. Como sucede en lac-

nias, de las que vamos a destacar, a nuestro

tantes y niños y que trataba simplemente con

juicio, las más importantes, todas ellas basa-

la ligadura alta del saco sin ningún otro gesto.

das en conceptos de anatomía funcional y

Estadio II: Hernia indirecta con anillo in-

dinámica. La importancia de tener una cla-

terno aumentado de tamaño, distorsionado.

sificación universal bien conocida y acepta-

Estadio III: Hernias directas y femorales.

da por todos los cirujanos, es un hecho innegable. Permitirá comparar y analizar re-

Las operaba utilizando una reparación al ligamento de Cooper.

sultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que se basan fundamentalmente en las hernias

18

Clasificación de Mc Vay

inguinales y continúan simplificando la her-

Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de

nia crural, excepto la clasificación de Ben-

los más grandes cirujanos de hernia en los

david, que la contempla de un modo más

Estados Unidos. Su reparación al ligamento

amplio reflejando las antiguas clasificacio-

de Cooper bajó el índice de recidivas hasta

nes que tras las disecciones anatómicas des-

un 2-3%, siendo referencia indiscutible. En

cribieron en el siglo XVIII y XIX diversos

capítulo aparte se ha descrito una pequeña

autores europeos; diferenciando las hernias

biografía de este importante cirujano en el

prevasculares y las relaciones del saco cru-

tema que nos ocupa.

ral con la arteria y vena femoral, etc. Proba-

Junto con su compañero Halverson en

blemente no está suficientemente clara esta

1970 en la revista Archives of Surgery descri-

situación por la rareza y dificultad de reco-

ben la siguiente clasificación por estadios, que

nocimiento de muchos cirujanos de este ti-

fundamentan en conceptos también anato-

po de presentaciones. Todos estos intentos

micos, patológicos y de posible reparación:

de agruparlas vamos a describirlos por orden

1. Hernia indirecta pequeña (la repara-

cronológico de aparición en la literatura cien-

ban con una ligadura alta del saco y recons-

tífica. Todas pretenden ser las mejores y ca-

trucción del anillo interno).

si todas ellas se parecen, y son las siguientes:

2. Hernia inguinal indirecta mediana.

3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.

Tipo III

Clasificación de Gilbert

La hernia tiene un anillo interno de más

4. Hernias femorales o crurales

de 4 cm y el saco a menudo tiene un com-

Los estadios o tipos 2, 3 y 4 los repara-

ponente de deslizamiento o escrotal que pue-

ban con su técnica personal de herniorrafia

de incidir sobre los vasos epigástricos.

al ligamento de Cooper.

(Deberemos fijar la prótesis a los pilares o, en su defecto, cerrar el anillo interno con 23 puntos sueltos como Marcy).

Clasificación de Gilbert

Tipo IV

Arthur Gilbert, cirujano con práctica ac-

Es una hernia directa. Todo el piso del con-

tual en el Hernia Institute en Miami y del que

ducto inguinal está defectuoso, formando una

se ha escrito una pequeña biografía en el ca-

completa protrusión del mismo a pesar de que

pítulo sobre «personajes y hernia», describe

el anillo inguinal profundo esté indemne.

y publica en 1989 en la revista American Jour-

Tipo V

nal Surgery una nueva clasificación más de-

También defecto directo, pero no de to-

tallada sólo para las hernias inguinales, en la

do el piso, sino pequeños defectos diverti-

que tiene en cuenta criterios anatómicos y

culares de no más de 1 ó 2 cm de diámetro.

funcionales que establece peroperatoriamente

En esta clasificación, también sencilla,

el cirujano (con el grado de subjetividad que

no venían contempladas las hernias mix-

se pueda derivar). Este, con su dedo introdu-

tas «en pantalón» (aunque podemos decir

cido a través del orificio inguinal interno tras

hernia tipo II y IV, para definir este con-

la disección completa del saco en las hernias

cepto). Basándose en este criterio, Rutkow

indirectas, valora el tamaño de dicho orificio

y Robbins añaden dos tipos más, el tipo VI

y la contención del mismo una vez reintro-

para las hernias mixtas y el VII para todas

ducido el saco con el paciente bajo aneste-

las crurales.

Tipo I

Tipo II

sia local o regional, haciéndole toser en las Tipo III

hernias indirectas. La valoración del piso del conducto inguinal, en el caso de las directas,

Clasificación de Nhyus

permite reconocer un fallo total o pequeños

L.M. Nyhus es un cirujano americano

defectos. Contempla V tipos: las del tipo I, II

desde hace muchos años preocupado por

y III son indirectas y las IV y V, directas.

el tema. Autor de un libro de referencia que

Tipo I

lleva 3 ediciones y de numerosos trabajos

Se trata de una hernia con un anillo inter-

junto con Condon. Impulsor de la vía pre-

no pequeño, estrecho, apretado, con capaci-

peritoneal en el tratamiento quirúrgico; un

dad de contención tras la introducción del

resumen de su biografía y de su técnica vie-

saco y colocación por encima de una próte-

nen relatados en otros capítulos. En 1991

sis de Prolene® de 6 x 11 cm plegada en for-

describe una nueva clasificación sustenta-

ma de cucurucho o paraguas plegado, a través

da por sus conocimientos del acceso pos-

del orificio. Así las repara como describimos

terior y apoyándose en criterios anatómicos

en el capítulo de técnicas protédicas.

que comprenden, tanto el calibre del orifi-

Tipo II

cio inguinal interno como la consistencia

El anillo interno está moderadamente au-

de la pared posterior. Repara cada tipo de

mentado de tamaño y no mide más de 4 cm

una forma diferente, aplicando un criterio

y tiene aún capacidad para contener la pró-

de «técnica quirúrgica individualizada». Es

tesis que las soluciona.

la siguiente:

Tipo IV

Tipo V 19

Clasificación de Gilbert con ampliación de de Rutkow y Robbins

Tipo I

completa clasificación que fundamenta en tres

Hernia inguinal indirecta con anillo interno

datos: tipo de hernia, estadio evolutivo o eta-

normal.

pa y dimensiones o tamaño de la misma. Es

Tipo 2

la TSD (Type, Staging and Dimensión):

Hernia inguinal indirecta con aumento del

1

2 Tipo VI - Hernia Mixta

Describe cinco tipos de hernias que de-

tamaño del anillo interno.

finen el trayecto de salida y a cada una de

Tipo 3

ellas, les añade tres etapas o estadios en su

Contempla a su vez tres posibilidades:

desarrollo que marcan su extensión anató-

Tipo 3 a: hernia inguinal directa.

mica. Son las siguientes:

Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en panta-

Tipo 1 o anterolateral (indirecta):

lón».

Estadio 1

Tipo 3 c: hernias crurales

Se extiende desde el anillo inguinal in-

Tipo 4

terno hasta el externo.

Todas las hernias recurrentes.

Estadio 2 La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto

Clasificación de Gilbert con ampliación de Rutkow y Robbins En 1993, unos años después de la pro-

Tipo 2 o anteromedial (directa):

temporáneos y cirujanos de un centro específico

Estadio 1 canal inguinal sin sobrepasarlos.

tipos más a la ya conocida de Gilbert, deno-

Estadio 2

Tipo VI Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantalón).

Tipo VII Reúne a todas las hernias crurales.

LLega al anillo inguinal externo o superficial, pero no al escroto. Estadio 3 Alcanza el escroto.

Tipo 3 o posteromedial (crural): Estadio 1 Está ubicada en solo una parte del espa-

Hernia Crural

cio que existe entre la vena femoral y el liClasificación de Bendavid También en 1993, Bendavid, cirujano actual del Hospital Shouldice en Toronto (Ca-

20

La hernia está ubicada en los límites del

pítulo de «personajes y hernia»), añaden dos minando:

Hernia Mixta 1. Indirecta 2. Directa

El saco herniario con su contenido llega al escroto.

puesta por Gilbert, los autores (también conpara hernias, como hemos referido en el ca-

TipoVII - Hernia Crural

Estadio 3

gamento de Gimbernat. Estadio 2 Ocupa todo el espacio entre la vena fe-

nadá), centro específico en el tratamiento

moral y el ligamento de Gimbernat.

quirúrgico de la hernia, destacado autor de

Estadio 3

varios capítulos y publicaciones sobre el te-

Se extiende desde la vena femoral al tu-

ma e impulsor junto con anteriores cirujanos

bérculo púbico, prácticamente anula o dis-

de la «reparación canadiense o técnica de

lacera el ligamento de Gimbernat y es grande.

Shouldice», defendida porque provoca un me-

Tipo 4 o posterolateral (crural prevascular):

nor número de recidivas y baja el índice a un

Estadio 1

0,5 % en este tipo de autoplastias mejorando

La hernia está situada en la parte interna

los resultados que se obtenían con las técni-

o medial a la vena femoral (hernia de Clo-

cas de Bassini, Mc Vay, etc. Este propone una

quet y de Laugier).

Tipo

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Clasificación de Bendavid

I

Anterolateral II

Anteromedial III

Posteromedial IV

Posterolateral V

Anteroposterior

21

Estadio 2 Localizada a nivel de los vasos femora-

tamiento de algunas hernias; autor de numerosos trabajos y cuya pequeña bibliogra-

les (hernia de Velpeau y Serafini).

fía hemos descrito en el capítulo

Estadio 3

correspondiente; fundador, y con gran in-

Se ubica de forma lateral, externa a los va-

fluencia, en el GREPA (Groupe de Recher-

sos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge).

che et Etude de la Paroi Abdominale “Grupo

Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural)

de Investigación y Estu-dio de la Pared Ab-

Estadio 1

dominal”), que es una asociación con sede

Cuando hay destrucción de una parte del

en Francia. Después de varias discusiones

ligamento inguinal, entre el pubis y la vena

durante algunos años en los congresos de di-

femoral, producida por la salida de la hernia

cha Asociación, y junto a ella, describe una

a este nivel.

clasificación que publica en el libro Hernias

Estadio 2

and Surgery of the abdominal Wall, editado

Si la destrucción ha sido total de este espa-

en 1998, por lo que es la última, la más re-

cio entre la espina del pubis y la vena femoral.

ciente. Está fundamentada en algunos con-

Estadio 3

ceptos de la clasificación de Nyhus, pero

La destrucción del ligamento ha sido ma-

hace hincapié en los factores agravantes que

yor y sobrepasa lateralmente la vena femoral.

pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de los relacionados directamente con el tipo de

Clasificación de Aachen

hernia: su tamaño, si además es deslizada, si

Schumpelick y Artl describen en 1995

es recidivada, etc, como los dependientes del

una clasificación parecida a la de Nyhus, pe-

estado general y de la constitución física del

ro con la medición además del tamaño del

enfermo que va a ser intervenido: edad, obe-

orificio herniario así:

sidad, enfermedades de base cardiopulmo-

Tipo 1

nares, del colágena, etc. Otro apartado lo

Tamaño normal del anillo inguinal inter-

constituiría como factor agravante las situa-

no hasta 1,5 cm.

ciones especiales intraoperatorias, como las

Tipo 2

dificutades técnicas, campos con riesgo de

Hernias directas e indirectas con orificio

infección o cualquier otro tipo de situación

de 1,5 a 3 cm.

desfavorable para una buena evolución del

Tipo 3

paciente desde un primer momento. Desde

Orificio mayor de 3cm.

este punto de vista, cada tipo de hernia con

Se añaden a los tipos o grados 1, 2 y 3,

sus factores condicionantes tendría un trata-

las letras «C» para las mixtas (combined), «L» para la lateral o indirecta, «M» para la medial o directa y «F» para la femoral o crural.

miento diferente. Contempla los siguientes tipos:

Tipo 1 Hernia indirecta con anillo interno normal continente y que mide menos de 2 cm. La en-

Clasificación de Stoppa (Grepa, 1996-98). René Stoppa, cirujano francés contem-

22

contramos sobre todo en personas jóvenes.

Tipo 2

poráneo, que trabajó en el Centro Hospita-

Son también indirectas. El anillo interno

lario de Amiens, creador de una excelente

mide más de 2 cm. Algunas del tipo I, pero

técnica con refuerzo protésico del piso in-

con factores agravantes, pueden entrar en es-

guinal, que supuso una revolución en el tra-

te grupo.

Tipo 3 Corresponden a este grupo todas las hernias inguinales indirectas, las directas y las cru-

Distingue tres tipos a los que añade la R de recidiva, de este modo:

Tipo R1

rales que tengan una pared posterior o piso

Primera recidiva de una hernia indirecta

inguinal debilitado. También se incluyen aquí

(oblicua externa), alta, reductible, de dimen-

las hernias del tipo 2 con factores agravantes.

sión inferior a 2 cm en paciente no obeso.

Tipo 4

Tipo R2

Recoge todas las hernias recurrentes y,

Primera recidiva inguinal de una hernia

así mismo, las del tipo 3 complicada con fac-

directa, baja, menor de 2 cm en paciente no

tores agravantes. Hace además una subdivi-

obeso.

sión aplicando la clasificación de Campanelli

Tipo R3

para las hernias recidivadas : Tipo 4 R1

Recoge todas las otras hernias recidivadas más de una vez, las crurales, etc.

Recidiva por primera vez de una hernia

Para el tipo R1 recomienda utilizar, en es-

inguinal pequeña de un paciente no obeso.

ta segunda reparación, la técnica de Lichtens-

Tipo 4 R2

tein o de Gilbert; en la R2, las de Wantz

Recidiva por primera vez de una hernia

(reforzamiento protésico gigante unilateral

directa pequeña, con localización suprapú-

del saco visceral) o Trabucco, y, por último,

bica en paciente no obeso.

en el resto de hernias recidivadas, las del ti-

Tipo 4 R3

po R3, aconseja utilizar una técnica de Stop-

Agrupa al resto de situaciones: hernias

pa (reforzamiento total del saco visceral) o también

bilaterales recurrentes, recidivas femorales,

una reparación laparoscópica preperitoneal.

hernias recidivadas y estranguladas, detrucciones-eventraciones del piso inguinal, etc. Además, el GREPA recomienda el tra-

Comentario personal a las clasificaciones herniarias.

tamiento quirúrgico; la técnica a emplear en cada tipo de hernia, en clara oposición

La necesidad aparente de una clasifica-

a las teorías americanas de una sóla técni-

ción única y común a las hernias de la re-

ca tapón y/o malla protésica para todas las

gión inguinocrural parece evidente por múltiples

hernias.

motivos. En el último decenio, se ha valorado el problema de la hernia como una importan-

Clasificación para las hernias recidivadas

te parte de la cirugía, tanto por la frecuencia de presentación clínica como por los resultados tras el tratamiento quirúrgico de esta

Clasificación de Campanelli

anomalía y, de una manera muy importante,

En 1996 G. Campanelli, cirujano italia-

por sus repercusiones socioeconómicas, que

no actual que ejerce en el Instituto de Ciru-

incluyen desde pérdidas de horas de trabajo

gía General de la Universidad de Milan (Italia),

a intereses de importantes empresas que ven-

publica en Journal de Chirurgie (París) una

den material protésico y laparoscópico; del

propuesta de clasificación y de estrategia qui-

mismo modo el cambio de conceptos en su

rúrgica para las hernias recidivadas. Su pro-

entendimiento (tensión en la línea de sutura,

puesta ha sido recogida por el GREPA y la

tratamiento del saco, anatomía funcional y

asimila para completar su intento de clasifi-

reparación, cirugía sin ingreso, etc.), han da-

cación general de las hernias.

do lugar a varias de las clasificaciones que

23

24

hemos reunido en este capítulo, haciéndo-

sociedades diferentes y, sobre todo, sistemas

nos eco de las descripciones de sus «crea-

sanitarios diferentes y no superponibles. To-

dores». Todas ellas, con su nombre propio,

dos estos factores están haciendo difícil la

se parecen entre sí; todas hacen referencias

adopción de una clasificación universal y

a las clásicas: Tipo I, etc. por hernia indirec-

aceptada por todos, y que permitiría mejo-

ta Tipo II, por directa, Tipo IIIx, por crural,

rar estudios prospectivos. Ya sabemos que el

etc.; los subtipos 1a,2bc, x, y, etc. de casi to-

índice de recidiva es mayor en las directas

das quieren recoger otros conceptos también

que en las indirectas, pero se deben analizar

clásicos, como el tamaño, etc.; lo que antes

más factores.

era pequeña, mediana, grande o inguinoes-

Clasificaciones muy completas por su

crotal, y desde luego, no han supuesto nin-

contenido y que contemplan casi todas las

gún adelanto en cuanto a la hernia crural,

posibilidades como las de Bendavid o las de

que sigue siendo grande o pequeña. Clasifi-

Stoppa se hacen complicadas para el ciruja-

caciones como la de Nyhus o la de Stoppa-

no medio no especialista «solo en hernia»;

Grepa hacen referencia a la individualización

más práctica y asequible parece la de Gilbert

del tratamiento quirúrgico: una técnica para

completada por Rutkow-Robbins, aunque

cada tipo de hernia y otras, como la de Gil-

continúa siendo muy operativa la clásica: di-

bert-Rutkow-Robbins, orientadas a una sola

recta, indirecta, mixta y crural, así como el

técnica protésica que resuelve todo tipo de

concepto de inguinoescrotal. La forma de

hernias. La influencia de la vieja Europa y su

presentación se aplica a todas las clasifica-

peso específico, con sus intereses, en con-

ciones y los conceptos de reductibilidad, in-

traposición a las nuevas tendencias de lo ci-

carceración y estrangulación no han variado.

rujanos americanos y sus centros específicos

El tiempo, juez supremo, tamizará concep-

para hernia. Son situaciones diferentes con

tos y esperemos que quede la mejor.