CARTA CIRCULAR #M1512217 11 de diciembre de 2015

A TODOS LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD CÓDIGOS NUEVOS CPT 2016 –Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico (PSG) METRONORTE Y OESTE Incluimos la lista de códigos nuevos, publicados en el Current Procedure Terminology (CPT) para el 2016, con sus respectivas tarifas. Favor referirse al CPT 2016 para la descripción completa de los mismos. Los códigos quirúrgicos marcados con + se pagan al 100% bajo la regla de excepción de cirugías múltiples del modificador 51 ó son códigos add-on. No es necesario codificar el modificador 51 para que le aplique la tarifa al 100%. Los marcados con N/C no están cubiertos en ninguna de nuestras pólizas. Prevalecen las políticas de pago establecidas para anestesia en los códigos CPT® 2016 anunciados. Los códigos cubiertos se reconocen para pago a cada médico de acuerdo a la licencia y/o certificación de especialidad o sub-especialidad que le haya otorgado la Junta de Licenciamiento y Disciplina Médica de Puerto Rico. Cualquier otra especialidad que ofrezca estos servicios debe comunicarse a nuestro Departamento de Administración de la Red, para hacer los arreglos pertinentes en el sistema de pago (ver carta circular # M0507289). Estos códigos entrarán en vigor para servicios prestados a partir del 1 de enero de 2016. Estas tarifas no aplican a los asegurados del Programa de Medicare Advantage, al Programa de Centro de Cuidado Integrado (CCI) ni a los asegurados del Plan Comercial.

Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 o al 1-877-357-9777 (para llamadas de larga distancia, libre de cargos.

Cordialmente,

Enid Mateo, MD Director Médico Asociado División de Asuntos Médicos y Dentales

Ángela T. Hernández, MD 15-105-491 Director Médico Asociado División Asuntos Médicos y Dentales

Si aún no se ha registrado para recibir las Cartas Circulares por medio electrónico, acceda nuestra página de Internet www.ssspr.com, regístrese y únase a Triple-S Salud en la conservación del ambiente. Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario Evaluación y Manejo

Dos nuevos códigos - 99415 y 99416 - fueron creados para facturar el tiempo de contacto directo prolongado, del personal clínico con el paciente en la oficina o en algún lugar ambulatorio. Estos códigos se facturan cuando un paciente tiene que ser observado en la oficina - por ejemplo, después de la primera dosis de Gilenya (fingolimod) en pacientes con esclerosis múltiple en el que el etiquetado de la FDA dice "Observar todos los pacientes con bradicardia durante al menos 6 horas después de la primera dosis; con pulso por hora y midiendo la presión arterial. " El uso de estos códigos requiere la presencia en el entorno de la oficina o en el lugar ambulatorio del médico o un profesional cualificado de la salud para que estén disponibles si es necesaria su asistencia. Si el tiempo del personal clínico es menos de 45 minutos no se facturaran por separado, ya que se incluye como parte del servicio E / M. Los códigos se pueden facturar luego de transcurridos 45 minutos Las guías de pago de estos códigos requieren una documentación clara del tiempo transcurrido. Estos 45 minutos no incluyen los minutos de tiempo del participante durante una E/M. 99415

$5.25

99416

$.88

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario Sistema Intergumentario

Dos nuevos códigos - 10035 y 10036 - se añadieron para la inserción del dispositivo de localización de tejido blando (s), tales como clips o semillas radiactivas, con la guía de imagen. Los ejemplos de cuando se utilizarían los códigos que se mencionaron incluyen los ganglios linfáticos en el cáncer metastásico, el tumor antes de la quimioterapia neoadyuvante y un cuerpo extraño en el tejido blando. 10035 $343.00 El código 10035 es para la inserción en la lesión inicial. 10036

Códigos Nuevos

$260.75

Tarifa

El código 10036 es un código de “add-on” para cada lesión adicional

Comentario

Sistema Respiratorio Los 2 primeros códigos - 31652 y 31653 - son para el muestreo guiado EBUS dependiendo del número de estaciones ganglionares mediastínicas y / o hiliares o estructuradas muestreadas durante la broncoscopia. Hay política Médica de EBUS (6.01.60 - Ultrasonido Endobronquial de Diagnóstico y Estratificación del Cáncer de Pulmón), cuando se utiliza para el diagnóstico y estratificación del cáncer de pulmón, que establece bajo cuales condiciones se cubre en ciertos pacientes. 31652

$521.50

El código 31652 es para 1-2 estaciones o estructuras

31653

$553.88

El código 31653 es para 3 o más estaciones o estructuras El código 31654 es un “add-on” para EBUS de lesiones transendoscópicas periféricas durante la intervención diagnóstica o broncoscopia terapéutica.

31654

$63.00

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Sistema Cardiovascular Hay una política médica de este procedimiento (7.01.104-Implantación Transcateter de la Valvula Pulmonar) que establece las condiciones reconocidas para pago. Los códigos 37252-37253 se añadieron a la ecografía intravascular no coronaria incluyendo la supervisión radiológica e interpretación para agrupar los servicios previamente facturados con los códigos eliminados.

33477

$762.13

El código 33477 fue agregado para la implantación de la válvula pulmonar por transcatéter percutáneo. Este nuevo

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario código es específico en su descripción para el enfoque por transcatéter percutáneo

37252

$805.00

37253

$125.13

Códigos Nuevos

Tarifa

El códigos “add-on” 37252 es para el vaso inicial en ecografía intravascular no coronaria El códigos “add-on” 37253 (cada vaso adicional) en ecografía intravascular no coronaria

Comentario

Sistema Mediastino y Diafragma El código 39400 fue eliminado y dos códigos nuevos fueron añadidos para la mediastinoscopia con biopsia del mediastino (39401) y los ganglios linfáticos(s) (39402). 39401

$231.00

biopsia del mediastino

39402

$301.00

mediastinoscopia con biopsia de los ganglios linfáticos

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Sistema Digestivo Los códigos incluyen todo el proceso de diagnóstico, la guiada por imagen y la supervisión e interpretación radiológica asociada al servicio. Los 3 códigos de stent (47538-47540) incluyen la colangiografía diagnóstica, guiada por imagen, la dilatación con balón, cambio de catéter (s) y remoción (s) cuando se realiza, y toda la supervisión e interpretación radiológica asociada. Se añadió el código 43210 para esofagogastroduodenoscopia flexible transoral con fundoplastia esofagogástrica (también conocido como transesofágica o fundoplicatura transoral sin incisión o TIF) es realizado en pacientes con reflujo gastroesofágico (GERD). Hay una política médica (2.04.05 - Tratamiento Endoscópico del Reflujo Gastroesofágico) que no considera 43210 $0.00 este procedimiento para pago. Fue creado para la colangiografía percutánea a través del 47531 $213.50 acceso existente. Fue creado para la colangiografía percutánea a través de un 47532 $470.75 nuevo acceso. Fue creado para la colocación externa de un catéter de drenaje biliar percutáneo, incluyendo la colangiografía 47533 $769.13 diagnóstica (si se realiza), Fue creado para la colocación interno-externo de un catéter 47534 $947.63 de drenaje biliar percutáneo, incluyendo la colangiografía

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario diagnóstica (si se realiza),

47535

$636.13

47536

$469.00

47537

$231.88

47538

$2,587.38

47539

$2,828.00

47540

$2,940.88

47541

$679.00

47542

$297.50

47543

$764.75

47544

$467.25

49185

$572.25

Fue creado para la conversión de un catéter de drenaje biliar interno-externo Fue creado para el intercambio de un catéter de drenaje biliar percutáneo Fue creado para la retirada de un catéter de drenaje biliar percutáneo. Fue creado para la inserción percutánea de un stent en el ducto biliar a través de un acceso existentes Fue creado para la inserción percutánea de un stent en el ducto biliar a través de un nuevo acceso. Fue creado para la inserción percutánea de un stent en el ducto biliar a través de un nuevo acceso que incluye la inserción de un catéter de drenaje biliar percutáneo. Fue creado para la colocación percutánea de nuevo acceso a través de la vía biliar y en el intestino delgado para un procedimiento endoscópico biliar. Este código de add-on fue creado para la dilatación con balón percutáneo del conducto biliar o ampolla. Se factura una vez para cada conducto dilatado. Fue creado para la biopsia percutánea endoluminal (es) de árbol biliar por cualquier método. Se factura una vez por sesión sin importar el número de biopsias. Fue creado para la eliminación percutánea de los cálculos del conducto biliar (s) y / o la vesícula biliar e incluye la destrucción de los cálculos por cualquier método. Se factura sólo si se encuentra cálculos.

Fue creado para la escleroterapia percutánea de colecciónes de líquido (por ejemplo, linfocele, quiste, o seroma). Este código incluye la inyección (s) de contraste y / o esclerosante, Si varias colecciones se hacen a través de un único acceso, se factura el código una vez. Si varias colecciones se hacen a través de múltiples accesos, se factura el código para cada acceso utilizando el modificador -59 para cada acceso posterior.

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Sistema Urinario Este año tenemos nuevas directrices y cambios en la sección de procedimientos de catéter genitourinarios. Los cambios implican agrupación de procedimientos de imagen, aclarar los procedimientos de inyección, añaden nuevas directrices y títulos a las secciones, y la actualización de la descripción de los códigos a un lenguaje con más coherencia para toda la sección. Los nuevos códigos son unilaterales por lo que cuando se realiza de forma bilateral, tendrá que ser facturado con modificador 50. Los códigos incluyen todo el proceso de diagnóstico, la guía por imagen y la supervisión e interpretación radiológica asociada al servicio. Fue creado para nefrostograma anterógrada y / o 50430 $300.13 ureterograma cuando se realiza a través del acceso Fue creado para nefrostograma anterógrada y / o 50431 $92.75 ureterograma cuando se realiza a través del acceso Fue creado para la colocación percutánea de un catéter de nefrostomía. El código incluye el nefrostograma diagnóstico y 50432 $485.63 / o ureterograma cuando se realiza. Fue creado para la colocación percutánea del catéter nephroureteral mediante nuevo acceso. El código incluye el nefrostograma diagnóstico y / o ureterograma cuando se 50433 $653.63 realiza. Fue creado para la conversión percutánea de un catéter de nefrostomía a un catéter nefroureteral a través de un tracto de nefrostomía preexistente. El código incluye nefrostograma 50434 $518.00 y / o ureterograma diagnóstico cuando se realiza. Fue creado para el intercambio percutánea de un catéter de nefrostomía. El código incluye nefrostograma y / o 50435 $271.25 ureterograma diagnóstico cuando se realiza. Fue creado para la biopsia endoluminal no endoscópicas del 50606 $304.50 uréter y / o pelvis renal. Fue creado para la colocación percutánea de un stent ureteral para la colocación a través de un tubo de 50693 $399.88 nefrostomía existente Fue creado para la colocación percutánea de un stent 50694 $399.88 ureteral para la colocación a través de un nuevo acceso Fue creado para la colocación percutánea de un stent ureteral para la colocación a través de un nuevo acceso con 50695 $399.88 catéter separado. 50705

$980.88

50706

$440.13

Fue creado para para la embolización ureteral u oclusión. El código “add-on” fue creado para la dilatación con balón de una estenosis ureteral

Códigos Nuevos

Tarifa

54437

$397.25

54438

$801.50

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Sistema Genital Masculino Fue creado para la reparación de lesiones traumáticas en el pene para la reparación de desgarres corporales Fue creado para la reparación de lesiones traumáticas en el pene para la reimplantación de un pene completamente amputado con la reparación ureteral.

Comentario

Sistema Nervioso Hay una política médica (2.01.20 – Angioplastia Transluminal Percutánea de Estenosis Aterosclerótica Intracraneal con y sin Stents) de este procedimiento que establece su cubierta 61645 $458.50 bajo ciertos criterios. Hay una política médica (2.01.20 – Angioplastia Transluminal Percutánea de Estenosis Aterosclerótica Intracraneal con y sin Stents) de este procedimiento que establece su cubierta 61650 $314.13 bajo ciertos criterios. Hay una política médica (2.01.20 – Angioplastia Transluminal Percutánea de Estenosis Aterosclerótica Intracraneal con y sin Stents) de este procedimiento que establece su cubierta 61651 $133.88 bajo ciertos criterios. Los códigos 64461-64463, requieren la colocación de una aguja lateral al cuerpo de la vértebra, anterior más allá del proceso transverso fuera del canal neuroaxial para afectar el nervio en el punto de salida del foramen neural. Incluye las guías de imágenes de cualquier tipo y ultrasonido. El volumen de la inyección es mayor e intenta bloquear varios nervios en el punto de salida de la columna espinal. Fue creado para los bloqueos paravertebrales (PVB), también conocidos como bloqueos para-espinales. Este es para un solo lugar de la inyección de anestesia local para el control del dolor postoperatorio y analgesia para dolor 64461 $42.00 torácico y de la pared abdominal. Fue creado para los bloqueos paravertebrales (PVB), también conocidos como bloqueos para-espinales. Este código es para el segundo o cualquier otro lugar (es) adicional (facture una vez para todos los sitios de inyección adicionales) de anestesia local. Se utiliza para el control del dolor postoperatorio y analgesia para dolor torácico y de la 64462 $40.25 pared abdominal Fue creado para los bloqueos paravertebrales (PVB), también conocidos como bloqueos para-espinales. Este código es para la infusión continua por catéter de anestesia local para el control del dolor postoperatorio y analgesia para 64463 $53.38 dolor torácico y de la pared abdominal

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Sistema Ocular Hay una política médica de este procedimiento (7.04.01- Anillos Periféricos en la Córnea (Intacs) para Corregir Miopía y Keratocono) que establece su cubierta en ciertos pacientes. Fue creado para la implantación intrastomal de anillos intracorneales

65785

$1,216.25

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

69209

$7.00

Sistema Auditivo Fue creado para cuando el riego y / o lavado se utiliza con la instrumentación en el mismo oído, sólo uno de estos códigos deben ser facturados. El nuevo código es unilateral por lo que si el cerumen impactado se elimina de ambos oídos, se usa el modificador-50. La tarifa no se verá afectada por el uso de los modificadores 50, RT o LT, ni por el número de unidades facturadas.

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

72081

$49.00

72082

$50.75

72083

$52.50

72084

$54.25

73501

$24.50

73502

$26.25

73503

$28.00

73521

$31.50

73522

$33.25

73523

$35.00

Radiología Fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para una vista Fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 2 o 3 vistas Fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 4 o 5 vistas Fue creado para examen radiológico de toda la columna torácica y lumbar para 6 o más vistas Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de 1 vista Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de 2-3 vistas Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis unilateral de un mínimo de 4 vistas Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de 2 vistas, Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de 3-4 vistas Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis bilateral de un mínimo de 5 vistas

Códigos Nuevos

Tarifa

73551

$21.88

73552

$25.38

74712

$568.75

74713

$284.38

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis para fémur de 1vista Fue creado para el examen radiológico de cadera y la pelvis para fémur de un mínimo de 2 vistas Fue creado para obtener imágenes del feto por resonancia magnética (MRI) para una única o primera gestación Fue creado para obtener imágenes del feto por resonancia magnética (MRI) para cada gestación adicional

Comentario

Radiación Oncológica Se añadieron cinco nuevos códigos de carga diferida a distancia (afterloading) de alta tasa de dosis de braquiterapia con radio nucleído. Estos códigos incluyen el cálculo de dosimetría (77300).

77767

$315.00

Fue creado para la braquiterapia superficial de la piel

77768

$463.75

Fue creado para la braquiterapia superficial de la piel

77770

$217.00

Fue creado para la braquiterapia intersticial o intracavitaria

77771

$707.00

Fue creado para la braquiterapia intersticial o intracavitaria

77772

$775.25

Fue creado para la braquiterapia intersticial o intracavitaria

Códigos Nuevos

Tarifa

78265

$249.38

78266

$295.75

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Medicina Nuclear Fue creado para el estudio de imagen de vaciamiento gástrico con tránsito del intestino delgado. Sólo uno de los códigos (78265-78266) puede ser facturado por estudio de imagen. Fue creado para el estudio con el intestino delgado y el tránsito de colon durante varios días. Sólo uno de los códigos (78265-78266) puede ser facturado por estudio de imagen. Comentario

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario Medicina Vacunas, toxoides

90625

$0.00

Fue creado para la vacuna contra el cólera oral. No está aprobada por la FDA.

Servicios Especiales Otorrinolaringológicas Fue creado para la prueba bitérmica (es decir, uno caliente y uno de riego fresco) en cada oreja para un total de cuatro irrigaciones. Si 2 irrigaciones se realizan en un oído y un riego en el otro oído, el código 92537 se debe facturar con el modificador de servicio reducido -52. 92537

$24.50

92538

$12.25

Fue creado para las pruebas monotérmicas (es decir, uno en cada oído para un total de dos riegos) Cardiovascular

Fue creado para el análisis de la onda de la presión arterial $0.00 para la evaluación del servicio de presiones central arterial. Procedimientos dermatológicos especiales Los códigos 96931-96936 se han añadido para la microscopía confocal de reflectancia (RCM) para obtener imágenes celulares y subcelulares para el estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas. Los códigos "cada lesión adicional" sólo pueden ser facturados con el código de primera lesión relacionada - Ejemplo, 96934 con 96931, el 96935 con 96932 y 96936 con 96933. El dispositivo del código fue aprobado por la FDA en 2008 - VivaScope®. Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96931 (RCM) $0.00 Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96932 $0.00 (RCM) Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96933 $0.00 (RCM) Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96934 $0.00 (RCM) Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96935 $0.00 (RCM) Fue creado para para la microscopía confocal de reflectancia 96936 $0.00 (RCM) (el número de código esta fuera de secuencia) - se añadió indentado bajo el 99174 para cuando el análisis del cernimiento ocular el diagnóstico de estrabismo y ambliopía se realiza en el lugar de oficina y la data está disponible inmediatamente. No se considera para pago. 99177 $0.00 93050

Códigos Nuevos

Tarifa

Comentario

Categoria III 0394T

$0.00

No se considera para pago

0395T

$0.00

No se considera para pago