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Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
ABORDAJE INTRAORAL ENDOSCOPICO DEL ESPACIO PARAFARINGEO Autor: lJorge Alfredo
Martinez
Marcos
RESUMEN lntroduccion:
La Patologia
enfermedades
de ca beza y cuello.
Metodo:
del espacio
Se presenta la experiencia
parafaringeo
representa
casi un 0.5 % de todas
personal de tres casas que fueron intervenidos
las
quirurglcamente
mediante un abordaje intraoral endoscopico. Resultados:
Esta variante
minimamente
tecnica
puede considerarse
como un punta
invasiva y de gran seguridad que con el transcurrir
de partida
del tiempo
de una cirugia
y casuistica demuestre
su realventaja. Conclusiones:
EI uso de e ndoscopios
clrugia de experimentaci6n,
dentro
ofreciendo
PALABRAS CLAVE: Abordaje,
del espacio parafaringeo
abre un nuevo campo a la
una via util y sencilla a un espacio de tan diffcil abordaje.
Endoscopico,
Espacio, Parafaringeo.
INTRODUCCION La Patologia del espacio parafaringeo cabeza y cuello, las caracteristicas lIegada de la tomograffa
es rara y representa casi un 0.5% de todas las enfermedades anat6micas
axial computarizada
espacio. Diversas tecnicas quirurgicas
ayudo al correcto
se emplean
diagn6stico
para el dificil tratamiento
de la patologia
masas postestiloideas,
utilizado
0
de trabajo.
quirurgico
profundo
Resecci6n Craneofacial,
de la par6tida.
asistido con endoscopia
de la fosa
Durante el periodo de Agosto del Peru, se realiza el abordaje
de diversa patologia del espacio parafaringeo. del espacio parafaringeo
uso en casas mas complejos.
Medico Cirujano Otorrinolaringologo
grandes
Transparotideo,
Y la Via con disecci6n
III de Yanahuara, Arequipa
tecnica asistida se tiene una perfecta visualizaci6n
1
EI Abordaje
105
para neoplasias que invaden el espacio y la base del craneo.
del 2009 en el Hospital
intraoral
utilizada para
utilizada para grandes masas neoplasicas y con control de
el lobule
105
utilizada para el
La Via Transcervical
La patologia originada en el Espacio Parafaringeo es poco frecuente. 2007 a Octubre
submaxilar,
submandibular.
mayor, con un grado alto de morbimortalidad.
para intervenir
Infratemporal
con un campo limitado
casi parecida ala transcervico
EI Abordaje Transmandibular, vasos, es una cirugla
La Via Transcervico
del
de las enfermedades
neoplaslcas existentes, tecnicas como: La Transoral, con una via directa, pero con poco control de grandes vasos y como limite la apofisis estiloides. abordaje de grandes tumores,
de
del espacio la hacen diffcil al examen cllnico, con la
Hospital III Yanahuara EsSalud Arequipa.
que permite
Con esta postular su
Revista Medica de la Facultad de Medicina Humana de la UCSM
La via Intra Oral Endoscopica
Asistida, postulada
benignas del espacio parafaringeo, operatorio
satisfactorio.
en el presente trabajo,
brinda un campo de visualizaclon
Se presenta la experiencia
intervenidos
quirurgicamente
sintornatico,
un quiste congenito
empleada
para neoplasias
efectiva y sobre todo un post
inicial y de investigacion
de tres casos que fueron
mediante esta variacion tecnica, dos pacientes con Sfndrome de Eagle, que origino
grandes vasos y el abordaje experimental
una gran masa nasofaringea
con diseccion entre los
instructivo.
MATERIAL Y METODOS Durante el periodo de Agosto del 2007 a Octubre del 2009 en el Hospital III de Yanahuara, Arequipa Peru, se realiza el abordaje espacio parafaringeo.
intraoral
asistido con endoscopia
Este estudio aborda unicamente
Los pacientes intervenidos historia clfnica completa satisfactorios
qulrurgico
y posteriormente donde figuran
patologfa
controlados
los estudios
de diversa patologla
del
benigna del espacio parafaringeo.
durante todo este periodo, constan de una
irnagenologicos
y controles
post operatorios
hasta la fecha actual.
La implementacion
de una nueva tecnica
quirurgica,
siempre
esta acornpafiada
reflexion de la utilidad de la misma y la practica previa a su implernentacion.
de una previa
En los casos descritos se
cum pie con todos estos requerimientos. Caso NQ 1, Paciente de 11 afios de edad, sexo masculino,
quien consulto
por presentar
volumen en naso faringe, de 3 meses de evolucion, que origina alteracion para alimentarse.
AI examen fisico se evidencia masa tumoral
proceden de la nasofaringe muestra una turnoraclon
y se puede visualizar
de
del tono de la voz, dificultad
qufstica de grandes proporciones
en orofaringe.
quistica de aproximadamente
aumento
que
La TAC de cuello y nasofaringe
5 x 8 cm. que procede de la pared lateral de la
nasofaringe y se dirige hacia la orofaringe, Se decide realizar
una intervencion
quirurgica
telescopios rfgidos nasales de 4 mm. De
OQ
y 30
endoscopica Q,
combinada,
para
equipo de cirugfa bucofaringea
10 que se emplea y equipo de cirugfa
endoscopica. Bajo anestesia general se procede a visualizar con telescopios turnoracion
encontrando
rfgidos la zona de implantacion
que es de pedfculo muy delgado en pared lateral de nasofaringe,
con xilocaina al 2% con epinefrina
en los bordes de la irnplantacion
de la
se infiltra
y bajo vision directa con el
telescopio de 30Q se realiza la abertura y dlseccion del quiste que se implanta en la mucosa e invade el espacio parafaringeo
ubicandose entre los grandes vasos del cuello.
Imagen NQ 1 Quiste parafaringeo
Imagen NQ 2 Abertura
bajo vision directa
Endoscopica
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Se realiza diseccion fina con visualizacion del quiste que se introducfa
directa de los grandes vasos del cuello hasta lograr el retiro
hacia el espacio parafaringeo.
Imagen NQ 4 retiro del quiste y Visualizaci6n
Imagen NQ 3 Disecci6n fina
directa del espacio parafaringeo
Posteriormente operatorio donde
se realiza la cobertura
inmediato
el paciente
recibe antibiotico
controles post operatorios
de la herida
operatoria
no presenta hemorragia
terapia
al movimiento
amigdalectomia
cefalico,
con lirnitaclon
de dos dfas con posterior
quien consulta por presentar
en maxilar
inferior,
30 afios atras, AI examen ffsico se encuentra orofaringe
palatinas por la cirugfa previa. A la palpacion dellecho por
en el post
10 que pasa a hospitalizacion alta y
sin presentar molestia alguna al cabo de dos afios.
Caso NQ 2, Paciente de 52 afios de edad de sexo femenino, dificultad
car6tidas
con hernocolageno,
alguna por
con una estadfa hospitalaria
con Arterias
amigdalino,
tiene
unicarnente
el antecedente
de
sin la presencia de amfgdalas
se encuentra
protuberancia
salida
10 que se solicita TAC cervical donde se realiza la medida de las apofisis estiloides siendo la mayor que la del lado contrario por 10 que se decide su intervencion quirurgica bajo
izquierda
anestesia general con video cirugia sirnultanea bucofaringea
vtelescopios
Se realiza abertura amigadaliano
oral con abrebocas
y posterior
diseccion
alcanzar la apofisis estiloides, cirugfa endoscopica,
con abordaje
intraoral,
de 30 y 0 grados asf como instrumental de Davis, pequefia
se utilizo material
incision
en pilar anterior
roma bajo vision directa con telescopio
la cual es disecada de sus inserciones
delicado, y posterior
musculares
con instrumental
reseccion de l.cm. de apofisis estiloides
Imagen NQ 6 Ap6fisis
del lecho
de cero grados hasta de
con vision directa
de yugular interna y arteria carotida.
Imagen NQ 5 Incisi6n.
de cirugfa
delicado de cirugfa endoscopica.
estiloides
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Imagen
N!1
7 Liberaci6n
Ap. Estiloides
Posteriormente
se realiza una regularizacion
can telescopio
de 30 grados, permitiendo
vision del espacio retroestiloideo. cuatro ceros de pequefia
Imagen
par dos dlas de hospitalizacion
AI finalizar y cuidados
cefalico
de manera
palpaci6n tampoco, ap6fisis estiloides
antibiotico
terapia v analgesicos
de dieta como amigdalectomizado.
vaga, recibio
En 105 respectivos
alguna y su molestia al
quien consulta por odinofagia tratamiento ninguna
par diferentes asimetrfa
alta, y molestias al
cuadros
en amfgdalas
par 10 que se solicita TAC cervical, donde en reconstruccion se observa una gran asimetrfa
dieta para amigdalectomizado,
Imagen
N!1
alergicos, palatinas,
tornografica
sin a la
de las
entre ambas por 10 que se decide su intervencion
quirurgica, la cual se realiza con video cirugfa asistida con resultados resecarse aprox. 1 cm. de apofisis estiloides,
y una gran
se realiza sutura can catgut crornico
recibiendo
la paciente no presenta sintomatologfa
mejorfa alguna, al examen ffsico no se observa
Estiloides
bajo vision directa
muy bien el espacio pre estiloideo
la intervencion
Caso N!! 3, Paciente de 32 afios, sexo masculino, movimiento
8 Retiro de parte de Apofisis.
de 105 bordes de la apofisis estiloides, abordar
incision de pilar amigdaliano,
controles al ana de la intervenclon movimiento cefalico terrnino.
N!1
recibiendo
satisfactorios
en el post operatorio
al presente el paciente presenta buena evolucion.
9 Retiro parcial de ap6fisis estiloides
y visi6n de espacio retroestiloideo
••
al encontrarse
antlbioticoterapia
y y
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DISCUSION Podemos considerar al EPFcomo un espacio anatornico virtual, con forma de piramide invertida, que se extiende desde la base del craneo hasta el hueso hiodes. Presenta como limite superior petrotimpanica
del temporal;
prevertebrales
plano
esta constituida
de las vertebras Cl, C2 Y C3. Medialmente
rnusculo constrictor aponeurosis
su pared posterior
superior
horizontal,
osteomusculo-
tangente
y glandula submaxilar.
al borde
aponeurotica
inferior
La extremidad
de la mandibula.
el primero
se encuentra
la parte
y rnusculos
por la fascia bucofaringea
por la rama ascendente
que se origina en la apofisis estiloidea,
arriba abajo y de atras hacia adelante, dividiendo retroestiloideo;
esta limitado
de la faringe y lateralmente
cervical superficial
por la aponeurosis
inferior
yel
de la mandibula,
esta indicada por un
EI diafragma
estiloideo,
vaina
se situa en un plano inclinado de
el EPFen dos compartimentos:
ocupado fundamentalmente
el preestiloideo
por el lobule profundo
y el de la
glandula parotida: en el segundo se localizan la arteria carotida interna, vena yugular interna, cadena simpatica cervical y los cuatro ultirnos pares craneales. Es por tanto facil comprender estructuras
resefiadas. Estos tumores son generalmente
anteriormente
y frecuentemente a producirse submaxilar
la gran diversidad histologica de tumores que se originan a partir de las
diagnosticados
hacia zonas de menor 0
subdigastrica.
asintomaticos,
en un examen de rutina. EI aumento resistencia,
de volumen
como la pared faringea
A medida que se extiende
caudalmente,
no dolorosos
del tumor tiende
lateral, region amigdalina,
se presenta
como una masa
palpable cerca del angulo de la mandibula. Por tanto, en el examen clinico, es de gran importancia faringe, asltarnbien
Por la gran complejidad exarnenes radiologicos diagnostico
anatornica
y dificil
complementarios,
topografico
tipo histologico
realizar una inspeccion
como palpacion bimanual de esta region yexamen
del tumor.
mas frecuente
acceso para el examen
fundamentalmente
Los tumores
el adenoma
neurologico directo
meticulosa
de la
sistematizado.
de este espacio, los
TAC y RMN, son imprescindibles
en el
del EPF son benignos en su gran mayoria, siendo el
pleomorfo
del lobule
profundo
tumores neurogenicos (schwannomas y paragangliomas) frecuencia de creciente. (1,6,B,9,nr, 11, 13, 14,15.)
constituyen
el segundo grupo en orden de
EI dolor de garganta es una de las algias mas dificiles de diagnosticar por su variado origen.
Una de las patologias
normal del proceso estiloideo
La incidencia
del Sindrome
presentacion
bilateral y en mujeres.
La osificacion
del proceso estiloideo
y mucha ansiedad en
a garganta, cuello, oido y cara. Este ocurre cuando sobre la trayectoria
de Eagle es muy variada y esta reportada
fue reportada
Los
10 complejo de la anatomia y
que genera dolor craneofacial
pacientes es el Sindrome de Eagle, provectandose se supera la longitud
por
de la parotida.
delligamento
estilohioideo.
desde 2-4 al 28% con mayor
desde 1652 por Marchetti.
Weinlecher
en 1872
reporto por primera vez los sintomas clinicos pre y postoperatorios de la osificacion de la apofisis estiloides. Sterling (16) en 1896 reporto un caso clinico de apofisis estiloides elongada. En 1907 Dwight
(4)
clasifico la anatomia
osificaciones
del complejo
de este con sintomatologia
estilohioideo
con base en radiografias,
clinica. En 1932 Thigpen reporto
estilohioideos elongados. Eagle (1) en 1937 reporto dos casos con sintomatologia irritacion de las carotidas en la bifurcacion de la carotida cornun. (2,3,4,5,12,16.) La etiologia
del Sindrome
de Eagle parece encuadrarse
aun no es clara. Sin embargo, anornalo congenito,
hay algunas teorias,
un origen oseo endocondral
en la presencia
0
faringea y facial por
ausencia del trauma.
las mas representativas
hiperplasico
encontrando
once casos de procesos
explican
a partir de los remanentes
Esta
un origen de tejido
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cartilaginoso
y conectivo
posquirurgico
(amigdalectomia)
del ligamento
estilohioideo,
de este Sindrome en jovenes, la etiologla primero con base en la proximidad crecimiento
adaptacion funcional
EI dolor
de esta osificacion
del primery
postraumatico
caracterfstico
en relacion al crecimiento
musculares
por una mal posicion
de la calcificacion de estructuras
nervios como el trigernino,
mandibular
del proceso
adyacentes.
el glosofarfngeo
a los vasos carotfdeos,
0
que explica la apariclon mandibular:
y ligamentosas
generandose
cercana de ambos arcos farfngeos; segundo con base en el estimulo
estilohioideo
irtitaclon e lnflarnacion en relacion
metaplasico variante
segundo arco branquial en donde el primero induce el
del segundo a traves de las conexiones
del ligamento estructu ra.
un origen
y las ultirnas un origen anatornico
que genera
estilohioideo
La irritacion
funcional
osificacion
(estilalgia)
una
de, esta
corresponde
a la
de la mucosa faringea compromete
y el vago. AI reconocer la posicion de la apofisls estiloides
se entiende
como la forma
de este proceso
puede irritarlos,
generando carotidinia externa 0 interna adernas de Slndrome de Horner y dolor simpatico sostenido, por irritacion de la vaina sirnpatica carotidea. (2) La extirpacion complicado
de tumores
del espacio
acceso quirurgico
parafarfngeo
como alas importantes
zona. Para lograr un buen campo quirurgico abordajes via coroidectomia. morbilidad
puede
es frecuente
Existen diversas vias de abordaje
benigna y de acuerdo al tamafio de la turnoracion Torres Guerrero,
Arnulfo;
Alcala Cerra, Liliana;
intra oralia mejor via para determinada
debido
que nos veamos
tanto
al
que atraviesan la
obligados
del espacio parafaringeo,
a realizar
que tenia
(17)
patologia
anteriormente
comparan
ambas vias de abordaje
(1)
la
el autor del
asistida es una variante que Ie disminuye
de las estructuras
Refiere que la via de abordaje intraoral y tarnbien
resultando
benigna y de pequefias dimensiones, nobles
del espacio
en la tecnica de eleccion por la seguridad vfacil realizacion-de
lesiones pre estiloideas,
en la patologia
se puede decidir entre la via intra oral y la cervical.
presente trabajo preconiza que la via intra oral endoscopica la escasa vision
Carrau, el al;
dificultosa
vasculonerviosas
cervical 0 facial que frecuentemente incluyen mandibulotomia con 0 sin (7) Esto resulta agresivo para el paciente y Ie expone a un importante aumento de la
operatoria.
convirtiendola
resultar
estructuras
la rnisma.
debe ser utilizada unicarnente
recalca la alta incidencia
parafaringeo,
en pequefias
de recidiva que se puede tener por la
pobre exposicion quirurgica que ofrece la via intra oral. En respuesta a esta inquietud endoscopica
es que el autor realiza primero la practica anatomica
asistida, con la presentacion
concepto en la
ctrugia del espacio para faringeo pues es una via con endoscopia
seguridad vvision optima de la region aplicacion
en
patologia
benigna
pre estiloidea como la retro estiloidea,
y de pequefias
abordaje, cada cual tiene claramente
de la via intra oral
de los casos clinicos y la certeza que se abrira un nuevo
dimensiones,
asistida de gran
pero con la salvedad de
sin desmerecer
alas
sus indicaciones y deben tenerse en consideracion
otra vias de todas ellas.
CONClUSIONES •
La patologia del espacio para farfngeo es rara, debe pensarse siempre en la existencia del mismo para poder realizar el diagnostico
•
•
oportuno.
La Via Intra Oral Endoscopies
asistida se plantea como una buena opcion
tumores pre y retroestiloideos
de caracterfsticas
EI uso de endoscopios experimentacion,
dentro
ofreciendo
para el abordaje
de
benignas y de pequefias dimensiones.
del espacio para farfngeo
abre un nuevo campo a la cirugla de
una via util y sencilla a un espacio de tan dificil abordaje.
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