ACIDOSIS (pH DISMINUIDO) FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Cuáles son los valores de glucosa sanguínea y acetona sérica? Si son superiores a los normales, considere acidosis diabética. Si, por el contrario, las concentraciones son normales, sospeche otras causas de acidosis. 2. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? Un valor elevado de bicarbonato indica acidosis respiratoria, mientras que un valor disminuido sugiere enfermedad renal, diarrea y el uso de determinados diuréticos. DIAGNÓSTICO Debe incluir hemograma, panel químico, análisis de electrolitos, gasometría arterial, análisis de acetonas en suero y orina, análisis de ácido láctico, pruebas de función pulmonar, electrocardiograma y consulta con un neumólogo o nefrólogo.

ACIDOSIS (PH DISMINUIDO) GLUCOSA SANGUÍNEA, ACETONA SÉRICA ELEVADAS

NORMALES

ACIDOSIS DIABÉTICA

BICARBONATO

ELEVADO

NORMAL

DISMINUIDO

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS RESPIRATORIA TEMPRANA

ACIDOSIS METABÓLICA (NEFROPATÍA, DIARREA, ETC.)

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ACROPAQUIA (HIPOCRATISMO DIGITAL) CASO CLÍNICO Ejecutivo de 42 años de edad presenta acropaquia (hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor) en una exploración física rutinaria. Siguiendo el protocolo diagnóstico, usted busca cianosis, soplos cardíacos y cardiomegalia, y no detecta ninguno de estos síntomas. Hay antecedentes de tos productiva crónica pero no se presentan fiebre, escalofríos o sudores nocturnos. Una TC de tórax revela bronquiectasias. FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Se presenta cianosis? La cianosis sugiere una cardiopatía congénita cianótica y aneurismas arteriovenosos pulmonares. 2. ¿Hay tos o disnea? La tos o la disnea sugieren una afección pulmonar como bronquiectasias, fibrosis intersticial crónica, asbestosis, enfisema o carcinoma del pulmón. Los abscesos pulmonares y la tuberculosis también se tienen que tomar en consideración, aunque son menos frecuentes. 3. ¿Se registra fiebre? La presencia de fiebre junto con acropaquia apunta a empiema, absceso pulmonar, tuberculosis o endocarditis bacteriana subaguda. DIAGNÓSTICO El electrocardiograma yla radiografía torácica identificarán las causas más frecuentes de acropaquia. De forma habitual debe hacer un hemograma, velocidad de eritrosedimentación y panel químico. Si se presenta fiebre, lleve a cabo un frotis, cultivo y antibiograma del esputo, así como un hemocultivo. La seriada gastroduodenal, la esofagografía y el enema de bario identificarán la mayoría de los trastornos digestivos. Las cardiopatías congénitas cianóticas requerirán un estudio diagnóstico de mayor profundidad, que incluya una consulta cardiológica, un cateterismo cardíaco y una angiocardiografía. Puede ser necesaria una toracocentesis para diagnosticar empiema. Si se sospecha una neoplasia, lo primero que hay que hacer es una citología del esputo, y es posible que se requiera una broncoscopia para diagnosticar carcinoma pulmonar. Una TC de tórax puede servir para diagnosticar bronquiectasias. Si se necesita un diagnóstico más amplio, considere derivar al paciente a un neumólogo o cardiólogo.

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ACROPAQUIA (HIPOCRATISMO DIGITAL) CIANOSIS

SIN CIANOSIS

CARDIOPATÍA CONGÉNITA, ANEURISMA ARTERIOVENOSO PULMONAR

TOS O DISNEA

FIEBRE

EMPIEMA, ABSCESO PULMONAR, TUBERCULOSIS



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SIN TOS O DISNEA

SIN FIEBRE

CIRROSIS HEPÁTICA, ACROPAQUIA CONGÉNITA, ENDOCARDITIS BACTERIANA, BRONQUIECTASIAS, ENFERMEDAD ESOFÁGICA, CARCINOMA CARCINOMA TIROIDEO, BRONCOGÉNICO, COLITIS ULCEROSA, FIBROSIS ENFERMEDAD DE CROHN, INTERSTICIAL MIXOMA AURICULAR CRÓNICA, ASBESTOSIS, ENFISEMA Y OTROS TUMORES INTRATORÁCICOS

Acropaquia (hipocratismo digital)

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ACÚFENOS FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Son subjetivos u objetivos? Los acúfenos objetivos son inusuales, pero pueden indicar tumores del glomo, malformaciones arteriovenosas, estenosis carotídea, aneurismas, anemia, trompa faringotimpánica permeable o mioclono. El término acúfenos objetivos significa que tanto el paciente como el examinador pueden oír los ruidos. 2. Si son subjetivos, ¿son unilaterales o bilaterales? Los acúfenos subjetivos unilaterales probablemente se asocien con un trastorno más grave, como enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico, colesteatoma o enfermedad vascular. Dado que la enfermedad de von Recklinghausen se asocia con neurinomas del acústico, busque manchas café con leche. 3. ¿Existen antecedentes de traumatismo? Un antecedente de traumatismo sugiere que los acúfenos se deben a un latigazo cervical, conmoción o traumatismo en el oído medio o interno. 4. ¿Hay antecedentes de uso de fármacos ototóxicos? Los medicamentos que pueden causar acúfenos incluyen los aminoglucósidos, las tetraciclinas, la clindamicina, la cafeína y los antidepresivos tricíclicos. El ácido acetilsalicílico y la quinina también pueden estar asociadas con acúfenos. 5. ¿Hay anomalías encontradas en el examen del oído? Las anormalidades en el examen del oído incluyen cerumen, otitis externa, otitis media, mastoiditis y colesteatomas. La membrana timpánica puede ser de color rojo en los casos de tumores del glomo. 6. ¿Hay vértigo y sordera? La presencia de vértigo con sordera sugiere enfermedad de Ménière, neurinoma del acústico y colesteatoma, así como esclerosis múltiple, insuficiencia de la arteria basilar y tumores del tronco encefálico. 7. ¿Hay otros signos neurológicos? La presencia de otros signos neurológicos junto con vértigo y sordera sugiere esclerosis múltiple, neurinoma del acústico avanzado, oclusión o insuficiencia de la arteria basilar, tumores del tronco encefálico y sífilis del sistema nervioso central. DIAGNÓSTICO El estudio diagnóstico básico incluye un hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, perfil tiroideo, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), audiometría, pruebas calóricas (electronistagmografía) y radiografías de las mastoides y los peñascos. Puede realizarse una audiometría especializada, como la de impedancia o la de Békésy, y estudios de potenciales evocados de tronco encefálico. Si hay claras sospechas de un neurinoma del acústico, está indicada una TC con infusión de yoduro o instilación de 4 ml de oxígeno en el espacio subaracnoideo. La RM reforzada con gadolinio también puede diagnosticar un neurinoma del acústico temprano. La angiografía y venografía pueden ayudar a diagnosticar los acúfenos objetivos. La punción lumbar puede ser útil en el diagnóstico de esclerosis múltiple y sífilis del sistema nervioso central. Una prueba de tolerancia a la glucosa puede estar indicada para descartar diabetes mellitus.

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ACÚFENOS SUBJETIVOS

OBJETIVOS

PULSÁTILES

NO PULSÁTILES

TUMOR DEL GLOMO, MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA, ESTENOSIS O ANEURISMA CAROTÍDEO, ANEMIA

TROMPA FARINGOTIMPÁNICA PERMEABLE, MIOCLONO

UNILATERALES

BILATERALES

EXPLORACIÓN SIN ANTECEDENTES ANTECEDENTES EXPLORACIÓN NORMAL DEL OÍDO ANORMAL DEL OÍDO DE TRAUMATISMOS DE TRAUMATISMOS CERUMEN, OTITIS EXTERNA, OTITIS MEDIA, MASTOIDITIS VÉRTIGO Y SORDERA

VÉRTIGO PERO NO SORDERA

SIN ANTECEDENTES DE FÁRMACOS OTOTÓXICOS

SÍNDROME TEMPOROMANDIBULAR

SIN OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS

OTROS SIGNOS NEUROLÓGICOS

ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE, NEURINOMA DEL ACÚSTICO, COLESTEATOMA

ESCLEROSIS MÚLTIPLE, NEURINOMA DEL ACÚSTICO AVANZADO, OCLUSIÓN DE LA ARTERIA BASILAR, TUMORES DEL TRONCO ENCEFÁLICO, SÍFILIS

LESIÓN CERVICAL POR LATIGAZO

EXPLORACIÓN DEL OÍDO NORMAL

ANTECEDENTES DE FÁRMACOS OTOTÓXICOS ÁC. ACETILSALICÍLICO, QUININA, MINOCICLINA, AMINOGLUCÓSIDOS, ETC.

EXPLORACIÓN DEL OÍDO ANORMAL OTITIS MEDIA

SIN PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN

PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN

HIPERTENSIÓN, UREMIA, ANEMIA

OTOSCLEROSIS, PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN INDUCIDA POR RUIDO, SORDERA NEUROSENSORIAL HEREDITARIA, PRESBIACUSIA, ENFERMEDAD DE PAGET

Acúfenos

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AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Se presentan de forma intermitente? La afasia, la apraxia y la agnosia episódicas sugieren epilepsia, episodios isquémicos transitorios, migrañas o encefalopatía hipertensiva. 2. ¿Aparecen de forma aguda o gradual? La aparición aguda de afasia, apraxia o agnosia sugiere un accidente cerebrovascular o, si se presenta fiebre, el comienzo de un absceso cerebral. También puede indicar el comienzo de una encefalitis aguda. La aparición gradual de afasia, apraxia y agnosia sugiere un tumor u otro tipo de lesión ocupante. 3. ¿Se presentan cefaleas o papiledema asociados? Las cefaleas junto con afasia, apraxia y agnosia sugieren la presencia de migrañas, pero también considere un tumor cerebral. Evidentemente, el papiledema es signo de lesión ocupante. 4. ¿Hay demencia significativa? El desarrollo de demencia junto con afasia, apraxia y agnosia sugiere enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, encefalitis herpética, esclerosis múltiple o psicosis de Korsakoff. DIAGNÓSTICOAFAS Se deberá realizar un hemograma, velocidad de eritrosedimentación, panel químico, prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL) y una TC del encéfalo a todos los pacientes. La TC puede mostrar un infarto, una lesión ocupante, enfermedades degenerativas o esclerosis múltiple. Si los resultados de la TC son negativos, consulte con un neurólogo antes de solicitar una RM o una punción lumbar. Si el paciente presenta afasia, apraxia o agnosia intermitentes, se le realizará un electroencefalograma (EEG) para descartar epilepsia. Se llevará a cabo una gammagrafía de la carótida para descartar estenosis carotídea o placas ulceradas en la carótida. Considere llevar a cabo una arteriografía de cuatro vasos, pero antes deberá consultar con el neurólogo.

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AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA INTERMITENTE ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS, MIGRAÑA, EPILEPSIA, ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA



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PERSISTENTE APARICIÓN REPENTINA

APARICIÓN GRADUAL

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR, ENCEFALITIS AGUDA

CEFALEAS Y/O PAPILEDEMA

SIN CEFALEAS O PAPILEDEMA

TUMOR CEREBRAL, ABSCESO CEREBRAL

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, ENFERMEDAD DE PICK, ENCEFALITIS HERPÉTICA, ESCLEROSIS MÚLTIPLE, PSICOSIS DE KORSAKOFF

Afasia, apraxia y agnosia

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AGRANDAMIENTO DE LA FRENTE El agrandamiento de la frente en adultos sugiere enfermedad de Paget, displasia fibrosa, leontiasis ósea y acromegalia. También puede constituir un proceso normal de desarrollo de los senos paranasales con los años. En pacientes pediátricos, el agrandamiento de la frente puede deberse a hidrocefalia, raquitismo, sífilis congénita y un hematoma voluminoso. DIAGNÓSTICO En todos los casos se realizarán radiografías del cráneo, análisis de los valores de calcio, fósforo y fosfatasas ácida y alcalina, y la prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL). Cuando se presenten otros síntomas relacionados con acromegalia, se deben determinar las concentraciones de hormona del crecimiento en el suero. Es necesario derivar a los pacientes al pediatra.

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ALCALOSIS (pH ELEVADO) FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Cuál es la concentración de bicarbonato? Si el valor es elevado, el paciente tiene alcalosis metabólica. Si el valor es bajo, padece alcalosis respiratoria asociada a una intoxicación por salicilatos o al síndrome de hiperventilación. 2. ¿Ha vomitado el paciente? En caso afirmativo, considere una obstrucción del orificio pilórico, oclusión intestinal u otras causas de vómito. Si no hay antecedentes de vómitos, la alcalosis puede deberse a diuresis, enfermedad de Cushing o uso crónico de antiácidos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de alcalosis debe incluir hemograma, panel químico, análisis de orina, análisis de electrolitos, gasometría arterial, radiografía simple abdominal, radiografía de tórax y consulta con un endocrinólogo.

ALCALOSIS (pH ELEVADO) BICARBONATO ELEVADO

DISMINUIDO

ALCALOSIS METABÓLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

VÓMITOS PRESENTES

AUSENTES

OBSTRUCCIÓN DEL ORIFICIO PILÓRICO, OTRAS CAUSAS DE VÓMITOS

DIURÉTICOS, SÍNDROME DE CUSHING, USO CRÓNICO DE ANTIÁCIDOS, ETC.

SÍNDROME DE HIPERVENTILACIÓN, INTOXICACIÓN POR SALICILATOS, CHOQUE, ETC.

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ALOPECIA El médico que se enfrenta a un paciente con caída de cabello debe decidir si ésta es localizada o difusa. Si la alopecia es localizada, determine si hay una erupción cutánea en la zona de caída del cabello. Si se presenta una erupción cutánea, considere enfermedades tales como tiña del cuero cabelludo, lupus eritematoso, psoriasis y dermatitis seborreica. Si no se presenta erupción cutánea, sospeche alopecia areata, sífilis, quemaduras y otras lesiones en la piel. Si la zona de caída de cabello es difusa, considere la posibilidad de un patrón masculino de alopecia androgénica o de un patrón femenino en edades avanzadas. Si no se trata de un patrón masculino de alopecia androgénica típico, entonces se puede sospechar que la caída de cabello se debe a mixedema, hiperfunción adenohipofisaria, hipertiroidismo, tratamiento con anticoagulantes o quimioterapia. DIAGNÓSTICO Si se está tratando de detectar una piodermitis o una infección micótica, debe llevarse a cabo frotis y cultivo de los raspados para detectar bacterias y hongos. Si estos análisis son negativos, solicite una biopsia de piel, la cual permitirá identificar lupus eritematoso, psoriasis y alopecia areata. Para descartar trastornos sistémicos, se realizarán pruebas de función tiroidea, títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), prueba serológica para enfermedades venéreas (VDRL), hemograma y análisis de hierro y ferritina séricos. Consulte con un dermatólogo en casos complicados.

ALOPECIA LOCALIZADA

DIFUSA

SIN ERUPCIÓN CUTÁNEA

ERUPCIÓN CUTÁNEA

PATRÓN MASCULINO

SIN PATRÓN MASCULINO

ALOPECIA AREATA, SÍFILIS, QUEMADURAS

DERMATITIS SEBORREICA, TIÑA DEL CUERO CABELLUDO, LUPUS ERITEMATOSO, PSORIASIS

PATRÓN MASCULINO DE ALOPECIA ANDROGÉNICA

MIXEDEMA, HIPERFUNCIÓN ADENOHIPOFISARIA, HIPERTIROIDISMO, TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES, QUIMIOTERAPIA

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ALTERACIONES DE DIENTES Y ENCÍAS Como médicos, a menudo descuidamos la inspección de los dientes, como si esperáramos a que el dentista haga esta parte de la exploración por nosotros. Pero a manera de ejemplo, se encuentran múltiples caries en la diabetes melli-tus, en la anemia perniciosa y en las mujeres multíparas. La separación de los dientes puede ser un indicio de hipopituitarismo, mientras que los dientes que se van afinando hasta terminar en un borde delgado son típicos de la apariencia de destornillador de los dientes de Hutchinson en la sífilis congénita. ¿Quién no ha escuchado de la hipertrofia notable de las encías asociada con el uso de fenitoína en niños epilépticos? En el escorbuto, las encías se inflaman y los dientes se aflojan, se caen o se alinean mal. En la displasia ectodérmica dental, los dientes pueden faltar parcial o totalmente, y a veces no hay evidencia de la formación del esmalte. La línea azul oscuro situada en el sitio donde las encías se unen con los dientes es un signo de intoxicación por plomo. Las madres se quejan con frecuencia de que sus hijos rechinan los dientes, pero esto rara vez tiene significado patológico. Por supuesto, puede ser un signo de maloclusión y de síndrome de la articulación temporomandibular, especialmente en los adultos. Los dientes amarillos son un signo de que un niño padece los efectos de las tetraciclinas, ya sea en el útero o en la primera infancia.

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ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. ¿Es rápida la respiración? La presencia de respiración rápida indica disnea (pág. 102), y puede ser causada por shock, insuficiencia cardíaca congestiva, asma, enfisema y otros trastornos. 2. ¿Es lenta la respiración? Una respiración lenta sugiere diabetes mellitus, estupor alcohólico, uremia, intoxicación por opio, conmoción cerebral y acidosis metabólica por otras causas. 3. ¿Es la respiración irregular o alternante entre rápida y lenta? Esto sugeriría respiración de Cheyne-Stokes o respiración de Biot, y las causas por considerar incluyen coma, insuficiencia cardíaca congestiva, uremia, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, corea y muchas otras alteraciones. 4. ¿Son las respiraciones profundas o superficiales? La presencia de respiración profunda debe sugerir acidosis metabólica debida a diabetes mellitus, insuficiencia renal, estupor alcohólico o alcalosis respiratoria por intoxicación con salicilato. La presencia de respiración superficial apunta a uremia, intoxicación por opio y conmoción cerebral. DIAGNÓSTICO El protocolo básico incluye un hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, análisis de orina, panel sanguíneo, electrocardiograma, radiografía de tórax, examen toxicológico en orina, concentración de alcohol en la sangre, gasometría arterial y prueba funcional pulmonar. Si hay fiebre, pueden solicitarse hemocultivos, aglutininas febriles y tuberculina, así como otras pruebas cutáneas. En caso de coma, pueden encontrarse pruebas diagnósticas adicionales en la página 76. De haber disnea, hallará más pruebas diagnósticas en la página 102. ALTERACIONES DE LA RESPIRACIÓN RÁPIDA

IRREGULAR O ALTERNANTE ENTRE RÁPIDA Y LENTA

DISNEA

RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES, RESPIRACIÓN DE BIOT

SHOCK, INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA, ASMA, ENFISEMA (V. PÁG. 102)

COMA DE TODAS LAS CAUSAS, INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA, UREMIA, TUBERCULOSIS, MENINGITIS BACTERIANA, FIEBRE TIFOIDEA, COREA, ETC.

PROFUNDA

LENTA

SUPERFICIAL

DIABETES MELLITUS, UREMIA, ESTUPOR INTOXICACIÓN POR OPIO, ALCOHÓLICO, CONMOCIÓN OTRAS CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA

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