Actitud a tomar ante los hallazgos radiológicos de la mama operada Poster no.:

S-0318

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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O. Gorriño Angulo , E. Cintora León , M. Santamaría Peña , A. 1

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L. Legorburu piedra , I. Korta , D. Grande Icaran ; Bilbao/ES, 2

Bilabo/ES

Palabras clave:

Drenaje, Biopsia por vacío, Biopsia, Ultrasonidos, Percutáneo, Mamografía, Mama

DOI:

10.1594/seram2012/S-0318

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Objetivo docente -Revisar los hallazgos mamográficos y ecográficos sobre cicatrices de cirugía conservadora o mastectomía por carcinoma de mama -Establecer pautas de manejo diagnóstico en base a la caracterización de las imágenes.

Revisión del tema En los últimos años ha habido un importante incremento en el número de tratamientos mediante cirugía conservadora del cáncer de mama, que además en muchas ocasiones ha de ser completado con Radioterapia (RT). El estudio por imagen de la mama en estas pacientes puede ser complejo y supone un reto diagnóstico para el radiólogo de mama. Hay que saber diferenciar aquellos cambios normales secundarios al tratamiento de los que no lo son, con el fin de evitar la realización de pruebas innecesarias. La realización del primer control mamográfico tras cirugía y RT puede variar en base a la situación clínica de la paciente y los efectos secundarios al tratamiento. En general se acepta realizarla a los seis meses de acabado el tratamiento, momento en el que los cambios están al máximo nivel y la mama permite compresión. Debemos realizar mamografía del muñón de mastectomía cuando sea posible( Fig. 1 on page 4 ), ya que no siempre se extirpa todo el tejido mamario y es necesario seguir estudiando dicho tejido. Dentro de los hallazgos secundarios al tratamiento podemos encontrar: nódulos o colecciones, edema secundario a cirugía y RT, , distorsión y calcificaciones que en general presentan hallazgos de imagen característicos pero que en ocasiones pueden obligarnos a realizar procedimientos intervencionistas para descartar recidiva local. Estos cambios postoperatorios pueden ser inmediatos a la cirugía y RT , o tardíos. Las pacientes pueden acudir por lesión palpable o ser asintomáticas . A continuación se describen los hallazgos radiológicos más frecuentes en la mama operada:

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*NÓDULO -Colecciones postoperatorias en relación a seroma-hematoma : en general disminuyen gradualmente en tamaño y normalmente desaparecen al año. Mamográficamente se ven como áreas radiodensas de contornos imprecisos, aunque algunas veces se presentan radiológicamente como masa o distorsión. La ecografía es esencial ya que permite visualizar las colecciones y sus características ( Fig. 2 on page 6 ), confirmando la benignidad del hallazgo y permitiendo en los casos necesarios el drenaje de la colección. De esta manera podemos en el mismo acto diagnóstico aliviar los síntomas en caso de colecciones a tensión así como la angustia y miedo con que acude la paciente. -La necrosis grasa: es un proceso inflamatorio no supurativo secundario a traumatismos o cirugía que tiene un periodo variable de desarrollo entre meses y años. Generalmente es asintomático y menos frecuentemente puede presentarse como masa palpable. En el estudio mamográfico los hallazgos más característicos son nódulos con densidad grasa (quiste oleosos) con o sin calcificación asociada ( Fig. 3 on page 6 Fig. 4 on page 7) . Se trata de hallazgos BIRADS 2 que no precisan ningún tipo de actuación. En otros casos el hallazgo mamográfico puede no cumplir criterios de benignidad y requerir la realización de biopsia percutánea para estudio histológico ( Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 10 ). -Las recidivas no aparecen antes de dos o tres años tras el tratamiento. El hallazgo mamográfico más común es el de un nódulo de nueva aparición, palpable o no, que se puede presentar en la mama con cirugía conservadora ( Fig. 7 on page 10 Fig. 8 on page 12) o en el lecho de mastectomía (Fig. 9 on page 12 ). Ecográficamente son nódulos hipoecogénicos mal delimitados que se deben biopsiar para estudio histológico.

*ENGROSAMIENTO DE PIEL Y PATRÓN RETICULAR: Es característico en pacientes intervenidas o tratadas con RT y se debe a la ingurgitación de la dermis y de los linfáticos intramamarios. Mamograficamente la mama aparece más densa por la fibrosis y edema, además de por el hecho de que la inflamación dificulta la compresión (Fig. 10 on page 13 Fig. 11 on page 15 Fig. 12 on page 16). Estos hallazgos deben ir disminuyendo en el tiempo (Fig. 13 on page 16 Fig. 14 on page 18 ), aunque en algunos casos persisten convirtiéndose en fibrosis permanente. Si existe progresión del edema debemos realizar una correcta valoración clínica para descartar recidiva o patología concomitante (insuficiencia cardiaca o infección).

*DISTORSIÓN: Puede ser debida a la cicatriz postquirúrgica o a recidiva.

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-La distorsión por cicatriz en el lecho de cirugía es debida a la fibrosis que acompaña al proceso de curación, pudiendo manifestarse clínicamente como induración o no. En el estudio mamográfico aparece como lesión espiculada con centro radiolúcido o área de aumento de densidad mal delimitada que se modifica en ambas proyecciones ( Fig. 15 on page 20 Fig. 16 on page 22) . Ecograficamente la fibrosis postquirúrgica se corresponde con áreas hipoecogénicas irregulares (Fig. 17 on page 24) muchas veces indistinguibles de la recidiva (Fig. 18 on page 24 Fig. 19 on page 26 ). En ocasiones advertimos un cambio de morfología de la lesión con la compresión del transductor, lo que apoya el que se trate de fibrosis. -Las distorsiones secundarias a las recidivas mantienen la misma apariencia sospechosa en las dos proyecciones del estudio mamográfico, no tienen centro radiolúcido, y las espículas son finas y rectas. Debemos sospechar recidiva cuando exista progresión de la distorsión respecto a estudios previos. *CALCIFICACIONES: Son un hallazgo común en la mama operada. Pueden ser debidas a necrosis grasa, calcificación de suturas, fibrosis o recidiva. -Las calcificaciones de la necrosis grasa son característicamente benignas: redondeadas, ovaladas, curvilíneas en anillo, groseras o con centro radiolúcido (Fig. 20 on page 26 Fig. 21 on page 28 ). Con el tiempo el proceso de calcificación puede continuar, detenerse o incluso desaparecer. Se trata de hallazgos BIRADS 2 que no requieren ningún tipo de actuación. Sin embargo en ocasiones las calcificaciones de liponecrosis tienen apariencia sospechosa, y requieren confirmación histológica. -Las calcificaciones sospechosas ante las que tenemos que descartar recidiva puede presentarse radiologicamente como microcalcificaciones pleomórficas y heterogéneas, o lineales ramificadas de nueva aparición (Fig. 22 on page 28 Fig. 23 on page 30 Fig. 24 on page 32 ), por lo que es necesario la confirmación histológica de la mismas.

En todos los casos es imprescindible la revisión y valoración con estudios por imagen previos, así como valoración clínica y correlación clínico-radiológica. De esta manera realizaremos estudios adicionales y procedimientos intervencionistas, sólo en los casos en los que esté indicado en base a probabilidad de sospecha (Fig. 25 on page 32 Fig. 26 on page 34 Fig. 27 on page 34 Fig. 28 on page 36).

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Fig. 1: Paciente con mastectomia derecha por tumor Phylloides que acude asintomática a control. Proyección craneocaudal (CC) del muñón de mastectomía en el que visualizamos tejido de predominio graso que se debe seguir controlando.

Fig. 2: Ecografía sobre cicatriz de cirugía conservadora en paciente intervenida hace un año por carcinoma ductal infiltrante (CDI), que muestra una colección líquida con un fino septo en su interior, compatible con seroma.

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Fig. 3: Imagen magnificada de una proyección CC de una paciente intervenida por CDI en 2008. Se visualizan cercanas al lecho de cirugía ténues calcificaciones que no reunen criterios de sospecha.

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Fig. 4: Imagen magnificada de la paciente de la figura 3 un año despues. Se visualiza evolución de las calcificaciones que en la actualidad son más grosera, con centro radiolúcido, características de necrosis grasa.

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Fig. 5: Paciente intervenida por CDI en mama izquierda en 2005. Acude a control asintomática. Proyección oblicuamediolateral (OML) de la mama izquierda donde se visualiza en cola de mama dos nódulos de nueva aparición de contornos imprecisos que requieren ecografía para completar valoración.

Fig. 6: Ecografía centrados en cola de mama izquierda donde se visualizan dos nódulos hipoecogénicos, uno de ellos de contornos bien delimitados, y el otro de contornos irregulares. Se decide realizar BAG. El resultado anatomopatológico fue de necrosis grasa.

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Fig. 7: Paciente intervenida por CDI hace 6 años. Acude asintomática acontrol anual. En la proyección CC de la mama derecha se objetivan los cambios postquirúrgicos y un aumento de densidad de contornos irregulares de nueva aparición en cuadrantes internos.

Fig. 8: Ecografía de la paciente de la fig 7 en el que se objetiva nódulo hipoecogénico mal delimitado con mala transmisión del sónido, de aspecto ecográfico sospechoso. Se realiza BAG con resultado histológico de CDI

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Fig. 9: Paciente intervenida en 1997 por CDI. Consulta por bultoma palpable en zona de cicatriz de mastectomía. En la ecografía se visualiza nódulo hipoecogénico de contornos irregulares de aspecto sospechoso. Se biopsia con resultado de CDI

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Fig. 10: Proyección CC de la mama izquierda en paciente intervenida por CDI en 2008, en la que se visualizan la distorsión del lecho de cirugía, el engrosamiente cutáneo y el patrón reticular

Fig. 11: Imagen magnificada de la figura 10 visualizando a más detalle el patrón reticular y engrosamiento cutáneo secundarios a la RT y cirugía.

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Fig. 12: Aspecto ecográfico del engrosamiento cutáneo y edema de la mama secundarios al tratamiento.

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Fig. 13: Paciente intervenida por carcinoma papilar en mama izquierda en 2010.Primer control a los seis meses de acabada la RT.En la proyección CC de la mama izquierda se visualiza engrosamiento cutáneo y patrón reticular en relación con cambios postquirúrgicos y postradioterapia.

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Fig. 14: Paciente de la fig 13 que acude a control asintomática en 2012. En la proyección CC de mama izquierda se objetiva engrosamiento cutáneo y patrón reticular que han disminuido de manera importante en relación con la mamografía del año anterior, en relación con buena evolución radiológica de los cambios posttratamiento.

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Fig. 15: Paciente intervenida por CDI en 2005. Acude asintomática a control. En la proyección CC de la mama izquierda se visualiza distorsión con espículas en cuadrantes externos, asociado a discreto engrosamiento cutáneo secundario a los cambios posttratamiento.

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Fig. 16: Proyección OML de mama izquierda de la misma paciente de la figura 15 donde se visualiza que la distorsión de los cuadrantes superiores ha cambiado respecto a la proyección CC, hallazgos en relación con cambios postquirúrgicos.

Fig. 17: Paciente intervenida hace 13 años por carcinoma de mama derecha. Acude a control asintomática. Ecografía centrados en área de cicatriz que muestra un tejido hipoecogénico de contornos irregulares que cambia con la diferente posición del transductor, compatible con fibrosis postcicatricial

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Fig. 18: Paciente intervenida por carcinoma lobulillar infiltrante en 1997, con cirugía conservadora. Acude por bultoma palpable en área de cicatriz. En la proyección CC de la mama izquierda, se visualiza un aumento de densidad mal delimitado paraareaolar externo de nueva aparición.

Fig. 19: Ecografía sobre lesión palpable en el área de cicatriz que muestra nódulo heterogéneo con área mal delimitada en su borde medial y superior con mala transmisión del sonido, en relación con la imagen visible en la mamografía. Se realizó BAG con resultado de fibrosis.

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Fig. 20: Paciente intervenida por carcinoma lobulillar infiltrante en mama izquierda. En el control anual posttratamiento, en la proyección CC de la mama izquierda se visualiza el área de distorsión en cuadrantes internos con las suturas y la presencia de calcificaciones groseras característias de liponecrosis

Fig. 21: Imagen magnificada en cuadrantes internos de la mama izquierda de la figura 20, donde se visualizan las calcificaciones con centro radiolúcido características de necrosis grasa en el lecho de cirugía

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Fig. 22: Paciente intervenida por carcinoma intraductal de mama izquierda en 2009. Proyección CC de mama izquierda en la que se visualizan los cambios postquirúrgicos sin datos de recidiva.

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Fig. 23: Proyección CC de mama izquierda un año despues de la figura 22. La paciente acude asintomática a control. Se visualizan los cambios postquirúrgicos y microcalcificaciones extensas de nueva aparición que ocupan los cuadrantes externos .

Fig. 24: Proyección magnificada sobre los cuadrantes externos de la figura 23 que permiten visualizar mejor las calcificaciones hetereogéneas de aspecto sospechoso. Tras hablar con la paciente se decidió realizar biopsia asistida por vacio en mesa prono con diagnóstico de carcinoma intraductal de alto grado

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Fig. 25: Paciente que consultó por lesión palpable en CII de mama derecha. En la proyección CC de la mama dcha se visualiza un nódulo espiculado con microcalcificaciones de aspecto maligno.

Fig. 26: Ecografía realizada a la paciente de la figura 25. Nódulo hipoecogénico mal delimitado coincidiendo con la lesión palpable, de aspecto sospechoso. Se realizó BAG con diagnóstico de CDI.

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Fig. 27: Paciente de la figura 25 que acude a primer control postoperatorio. En la proyección OML de la mama dcha se visualizan los cambios postquirúrgicos con engrosamiento cutáneo, distorsión y microcalcificaciones heterogéneas y sospechosas en el lecho de cirugía.

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Fig. 28: Proyección magnificada de la figura 27 que permite valorar mejor las microcalcificaciones en el lecho de cirugía. Se realizó biopsia asistida por vacio con resultado de fibrosis.

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Conclusiones -Los cambios radiológicos por cirugía conservadora o mastectomía tienen un amplio espectro de imagen que debemos conocer -Es importante correlacionar los hallazgos clínicos, histológicos y de imagen para un correcto diagnóstico, evitando procedimientos invasivos innecesarios que provocan ansiedad en las pacientes.

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