Actualització del reflux vesicoureteral

Gloria Fraga Nefrología Pediátrica Hospital Sant Pau Barcelona

XXIX Reunió Anual de la Societat Catalana de Nefrologia Barcelona 6 i 7 de Juny de 2013

REFLUJO VESICOURETERAL

Paso retrógrado de orina vejiga a tracto urinario superior Prevalencia ≈ 1% (desconocida) Se considera uno de los factores predisponentes estrella de ITU y daño renal Niños con RVU: > riesgo PNA (RR 1,5 [IC95%:1,1-1,9] ) Niños con RVU: > riesgo cicatrices (RR 2,6;[IC95%: 1,7-3,9] ) Niños con RVU ≥ III: > riesgo cicatrices (RR 2,1; IC95%:1,4-3,2] )

Puede tener consecuencias a largo plazo: ERC, HTA, eclampsia Gran controversia en el manejo de estos niños

REFLUJO VESICOURETERAL

En 1960 Hodson y Edwards: Reflujo vesicoureteral

pielonefritis crónica

En 1973 Bailey RR et al:

The relationship of vesicoureteric reflux to urinary tract infection and chronic pyelonephritis-reflux nephropathy Clin Nephrol 1973; 1:132-41

Ante una ITU buscar el RVU empieza a convertirse en la norma correcta

Profilaxis Cirugía

CISTOGRAFIA

Cistouretrografía miccional seriada –CUMS-

Cistografía isotópica directa

Ecocistografía

International Reflux Study Classification

MANEJO DEL REFLUJO VESICOURETERAL

1)

Profilaxis antibiótica

2)

Tratamiento quirúrgico

Reimplante ureteral Tratamiento endoscópico

En el 2001 la FDA aprobó el dextranomer/hyaluronic acid para el tto del RVU grados II-IV

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

En 1965: Norman y Smellie (BMJ): La quimioprofilaxis reducía el riesgo de reinfecciones en niños con RVU (2,5 episodios/ año sin profilaxis

0,37 episodios/ año con profilaxis)

Estudio retrospectivo, serie de casos heterógenea , no existe grupo control

En los años 70: 4 ensayos clínicos a favor del grupo antibiótico

Savage DC et al. Lancet 1975 Stanfeld JM et al. BMJ 1975

Reducido nº pacientes

Lohr JA et al. Pediatrics 1977

Limitaciones metodológicas

Smellie JM et al. Lancet 1978

DES Dysfunctional Elimination Syndrome

MANEJO MEDICO DEL RVU

American Academy of Pediatrics

Profilaxis antibiótica

Swedish Medical Research Council American Urological Association Royal College of Physicians of London

Mantener higiene perineal adecuada

Normalizar hábitos miccional e intestinal

BBD= Bladder-Bowel dysfunction.

Resolución espontánea del RVU American Urological Association No RVU

RVU grado I,II y IV

RVU grado III < 10%

< 10% 45%

80% 90%

RVU primario, niños ≤ 10 años de edad, profilaxis contínua Dx después de ITU. Uni ó bilateral, con ó sin daño renal.

60%

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

A partir del año 2000: Revisiones sistemáticas

La evidencia disponible es de baja calidad. La magnitud de cualquier beneficio debe de ser cuestionada. Es preocupante la falta de información en niños con RVU.

Le Saux et al. CMAJ 2000 Williams G et al. J Pediatr 2001 National Institute for Health and Clinical Excellence 2007 Mori R et al. Acta Paediatr. 2009 Nagler EVY et al. The Cochrane Collaboration 2011

¿TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO? Profilaxis 1-5 años

Profilaxis antibiótica vs cirugía (+ profilaxis)

Profilaxis 1-24 meses

No ≠ significativas riesgo de ITU global a los 2, 5 y 10 años. Reducción ITU febriles a los 10 años en el grupo de cirugía abierta [RVU III-IV]. RR 0,54; IC95%:0,32-0,92. Pero ninguna reducción significativa concomitante de riesgo de daño renal nuevo ó progresivo a los 10 años: RR 1,03;IC 95%:0, 53-2,00 No ≠ ITU febril con tto endoscópico a 2 años: RR 0,73; IC95%: 0,15-3,60 No ≠ daño renal nuevo con tto endoscópico a 2 años: RR 13,59;IC95%: 0,78-236 No ≠ en cuanto a ERCT (5 años) ni HTA (10 años) Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

RECOMENDACION

El tratamiento observacional/conservador debe de considerarse el modelo terapéutico de elección inicial

El manejo conservador no supone mayor riesgo de daño renal. La familia puede preferir tratamiento endoscópico.

Profilaxis antibiótica vs no profilaxis ITU febril

* Profilaxis Ojo al grado RVU

No profilaxis

La profilaxis no reduce el nº de ITU de forma estadísticamente significativa. CAUTELA EN RVU ALTO GRADO !!! Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011

Profilaxis antibiótica vs no profilaxis Daño renal nuevo

* Profilaxis

seguimientos cortos

No profilaxis

La profilaxis no reduce, de forma estadísticamente significativa, el nº de niños con nuevo daño renal. Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

Profilaxis antibiótica Resistencia microbiana

nnnn

Favorece profilaxis

Favorece no profilaxis

El riesgo estimado de resistencia al fármaco profiláctico en sucesivas ITUs fue 3 veces mayor para los niños que recibieron antibiótico RR 2,94; IC95% 1,39-6,25 Nagler EVT et al. The Cohrane Collaboration 2011

Situación actual de la profilaxis Cotrimoxazol

Se ha iniciado un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado que investigará el papel de la profilaxis antimicrobiana en la prevención de ITU recurrente y daño renal en 600 niños de 2m-6 años con RVU I-IV. (profilaxis vs placebo)

SP Greenfield et al. J Urol 2008 Ron Keren MA et al. Pediatric 2008 RIVUR= Randomized Intervention for children with VesicoUreteral Reflux

DISFUNCIÓN VESICAL/INTESTINAL (BBD= BLADDER/BOWEL DYSFUNCTION) Buscar síntomas sugestivos de BBD y tratarlos, preferiblemente antes de instaurar cualquier intervención del RVU. Posibles opciones de tratamiento :

Tratamiento conductual Biofeedback (niños > 5 años de edad) Anticolinérgicos, β-bloqueantes Tto del estreñimiento

Summary of the American Urological Association Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol 2010. Guidelines on Pediatric Urology. http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/2013

North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) Annual Report of 2010 “De 10632 niños con Tx renal, 549 (5,2%) tenían nefropatía de reflujo” 1.

Aplasia/hipoplasia/displasia renal

15,8%

2.

Uropatía obstructiva

15,3%

3.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

11,7%

4.

Nefropatía de reflujo

5,2%

5.

Glomerulopatías crónicas

3,2%

En niños con IRC debido a RVU, uno de los factores de progresión a IRCT es la ITU: HR 1,48 (IC 95% 1,05-2,09) Journal of Urology 2009; 182: 1678-1682

RVU y enfermedad renal

La tasa de enfermedad renal secundaria a reflujo permanece sin cambios desde hace 5 décadas sugeriendo que la identificación y el tratamiento del RVU no ha reducido la incidencia de daño renal clínicamente significativa.

Loirat C et al. Nephrol Dial Transplant 1994 Craig JC et al. Pediatrics 2000 Fanos V et al. Lancet 2004 Beetz R et al. Pediatr Nephrol 2006 Venhola M et al. Scand J Urol Nephrol 2006 Nagler EVT et al. The Cochrane Collaboration 2011

REFLUJO VESICOURETERAL

Dx prenatal/cribado neonatal

Infección urinaria

E. Coli

RN, lactante varón (80%)

Niñas, generalmente > 2 años

RVU bilateral y alto grado

RVU grados medio y bajo

Lesión renal displásica (40%) sin ITU

Lesión renal segmentaria cicatricial

Alta resolución: 25-30% a los 2 años

Infección urinaria

Urodinamias alteradas

Disfunción vesical

Daño renal congénito

Sillen U et al. J Urology 1992 Marra et al. J Pediatr 1994 Yeung CK et al. Br J Urology 1997 Elder JS. Current Opinion in Urology 2000 Wennerström M et al. J Pediatr 2000 Weber S et al. J Am Soc Nephrol 2006 Shaikh N et al. Pediatrics 2010. Revisión sistemática! Salo J et al. Pediatrics 2011 Lee YJ et al. J Urology 2012

Daño renal adquirido

Cortis?

Fisiopatología de la pielonefrititis aguda

NEJM 2011; 365:239-50

Escherichia coli Toll like receptor 4

Célula uroepitelio

Coexistencia de alteraciones ureterales y parenquimatosas

Andreas Schedl et al. Nat Rev Genet 2007; 8(10):791-802

NEFROPATIA DE REFLUJO EN EL ADULTO

2011

Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy Mattoo TK. Adv Chronic Kidney Dis 2011; 18(5):348-354

INFECCION URINARIA EN LA INFANCIA

2011

COMO CAUSA DE ERC ADULTO E. Coli

Revisión sistemática: desde enero 1966 hasta agosto 2009 Estudios retrospectivos y prospectivos Período de seguimiento largo

“A child with normal kidneys is not at significant risk of developing CKD because of UTIs.”

Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease Salo J et al. Pediatrics 2011; 128:840-847

NEJM 2011; 365:239-50

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RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

1.

La incidencia de HTA gestacional, pre-eclampsia ó morbilidad fetal no está aumentada en mujeres con RVU y riñones normales

2.

Sí tienen más riesgo de ITU en el embarazo. El reimplante ureteral no disminuye este riesgo

3.

La existencia de daño renal, más que la presencia ó no de RVU, es el principal determinante de morbilidad materno-fetal

McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992 Mansfield JT et al. J Urol 1995 Jungers P et al. Kidney Int 1996 Hollowell JG et al. BJU Int 2008 GPC RVU primario. AENP 2008

RVU Y COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

4.

Los estudios no apoyan la corrección del RVU de bajo grado para evitar las complicaciones en el embarazo

5.

Los factores maternos de mayor riesgo de complicaciones fetales son la HTA y el deterioro de la función renal al inicio de gestación

McGladedery SL et al. Q.J.Med 1992 Mansfield JT et al. J Urol 1995 Jungers P et al. Kidney Int 1996 Hollowell JG et al. BJU Int 2008 GPC RVU primario. AENP 2008

Cambios importantes en el manejo de ITU-RVU

National Institute for Health and Clinical Excellence

Agosto 2007 Agosto 2007

Diciembre 2008

INFECCIÓN URINARIA Cambios importantes EN EL PERÍODO NEONATAL en el manejo de ITU-RVU

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months Agosto 2011 http://pediatrics.aappublications.org/content/early 2011/08/24/peds.2011-1330

2011

Cambios importantes en el manejo de ITU-RVU

American Urological Association

European Association of Urology

(AUA)

(EAU)

European Society Pediatric Urology

Summary of the AUA Guideline

Guidelines on Pediatric Urology

on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children Peters CA et al. J Urol 2010; 184:1134-44

http://www.uroweb.org/guideli nes/online-guidelines/2013

ACTUALIZACION

RVU

Paradigma reflujocéntrico Paradigma alternativo

A ver si os aclarais con esto del reflujo, que ya toca…

PARADIGMA ALTERNATIVO

1)

El RVU bajo grado apenas posee implicaciones patológicas ni en el riesgo de recurrencias de ITU ni en la génesis de cicatrices renales

2)

El RVU de alto grado es muy infrecuente (existe en 3% niños con ITU)

3)

Daño renal congénito (anomalía desarrollo renal): displasia renal

4)

Daño renal adquirida (por pielonefritis): lesión renal cicatricial

5)

Las cicatrices adquiridas (con ó sin RVU) sí se benefician del tto precoz de las PNA

6)

Dx y tratamiento precoz de HTA y proteinuria