sumario TEMAS DE HOY

Actualización en el tratamiento de la fibromialgia F. FRANCÈS I BOZAL, À. CEBRIÀ I IRANZO* Médico Interno Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Salud de Silla, Valencia. *Fisioterapeuta. Escola Universitària de Fisioteràpia, Universitat de Valencia.

Introducción La fibromialgia es un transtorno que tiene una amplia prevalencia, concretamente, oscila entre el 3,5% en mujeres y 0,5% en varones. Se caracteriza por dolor muscular generalizado y crónico, con puntos especialmente dolorosos de localización característica. Además, el dolor no se puede explicar por fenómenos inflamatorios ni degenerativos. En la Tabla 1, se enuncian los criterios diagnósticos de la fibromialgia (1). El diagnóstico ha de ser siempre por exclusión, tras el diagnóstico diferencial de otras patologías causantes de dolor osteomuscular generalizado o localizado (Tabla 2) (1). Se presenta a menudo asociada a otros transtornos como cistitis intersticial, colon irritable, ansiedad y depresión, síndrome de fatiga crónica (2), transtornos del sueño (2,3), y también, con dolor en la articulación témporomandibular (4). Su etiología es desconocida en la actualidad. Es muy probable que se trate de una enfermedad de etiología multifactorial. Existen autores que se decantan por un origen predominantemente psicológico, considerando la fibromialgia y los síndromes que frecuentemente se asocian a ella, parte de una transtorno de somatización (5). Dentro de un enfoque biologicista, los autores se dividen entre los partidarios del origen central de la enfermedad y los que propugnan un origen estrictamente periférico (muscular). No obstante, existen una serie de hallazgos histopato-

lógicos y bioquímicos que, pese a no ser específicos, pueden orientar sobre la naturaleza de la enfermedad. A nivel periférico, se ha observado atrofia de las fibras musculares tipo II, proliferación mitocondrial y desgarros en las fibras rojas. A nivel central, los principales hallazgos comunicados son alteraciones a nivel del equilibrio de aminas encefálicas, concretamente de la serotonina, y elevados niveles de sustancia P (6). A nivel cutáneo, se han demostrado anormalidades en la microcirculación en los puntos gatillo, por lo que se ha postulado un origen hipóxico del dolor a dicho nivel (7). El propósito de este artículo es exponer las tendencias actuales sobre la terapéutica de esta enfermedad, tanto en su aspecto farmacológico como no farmacológico.

Material y métodos Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos informatizada MEDLINE y COCHRANE, empleando como palabras clave básica "fibromyalgia", se han ligado a "treatment" "antidepressants", "Rehabilitation", "physiotherapy", "analgesics", "Anti-inflammatory agents, non steroidal", y "psychotherapy", todos ellos, extraídos del archivo informatizado Medical Subject Headings (MESH). Se han seleccionado los artículos en base a tres criterios fundamentales: el interés científico, la solidez estadística y el año de publicación, primándolos en este orden. Se empleó un score para determinar la calidad del artículo (8,9), que estaba compuesto de una serie de ítems predeterminados (Tabla 3). En el bloque de Interés Científico, se evaluó separadamente por los dos autores, obteniendo posteriormente la media de las dos puntuaciones. La valoración final de los artículos se obtuvo de la siguiente forma. PUNTUACIÓN FINAL = "interés científico" + "base estadística" / 2 + "año publicación" / 10. Se excluyeron aquellos artículos que puntuaran menos de la mitad del valor máximo en alguno de los apartados. Como resultado de este score evaluativo, quedaron excluidos veinte artículos, siendo aceptados los demás con diferente puntuación.

Resultados Para sistematizar los resultados de la revisión bibliográfica realizada, dividiremos los resultados en función de las

JUNIO 2002 335

CENTRO DE SALUD

Tabla 1. Criterios diagnósticos de fibromialgia 1.- El dolor se considera generalizado cuando está presente cada una de las localizaciones siguientes: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la cintura y dolor bajo la cintura. Además hay dolor axial cervical o dolor en la parte anterior del tórax o columna torácica o dolor lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por cada uno de los segmentos afectados. El dolor lumbar se considera afectación del segmento inferior. 2.- Dolor en 11 de los 18 puntos gatillos con la presión digital: • Occipucio: bilateral en la inserción del músculo suboccipital. • Cervical bajo: bilateral, en la parte anterior de los espacios intertransverso C5-C7. • Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior. • Supraespinoso: bilateral, el origen sobre la espina de la escápula próximo al borde medial. • Segunda costilla: bilateral, en la segunda unión condroesternal. • Epicóndilo lateral: bilateral a 2 cm distal del epicóndilo. • Glúteo: bilateral cuadrante superior externo de la nalga en la parte abultada del músculo. • Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia trocantérea. • Rodilla: bilateral en la almohadilla grasa media próxima a la línea articular. La presión digital debe de ser realizada con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto gatillo sea considerado positivo el paciente debe sentir dolor, no es suficiente con sentir presión o sensibilidad. El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos tres meses. Hemograma, bioquímica, VSG, enzimas musculares, función tiroidea, factor reumatoide y ANA*, deben encontrarse dentro de los límites de la normalidad. * ANA: Anticuerpos antinucleares.

opciones terapéuticas contempladas en la literatura revisada.

Tratamiento farmacológico Dentro de las opciones de tratamiento farmacológico, cabe destacar las siguientes opciones terapéuticas. a) Analgésicos y antiinflamatorios: Existe escasa documentación sobre la utilidad del Tramadol (a dosis de 100 mg IV) y los resultados son discordantes, ya que en el único estudio disponible, se evidencia una disminución del dolor espontáneo, pero en la dolorimetría por presión, no se evidenciaron diferencia significativas respecto a placebo 10. Está documentada, aunque de forma aislada, la eficacia de la combinación Paracetamol + Codeína, asociados a Carisoprodol (p < 0,001) (11). El único fármaco suficientemente estudiado dentro de este grupo es Ibuprofeno. Cuando se administra de forma aislada, a dosis que oscilan entre 800 y 1600 mg/d, los resultados son contradictorios, ya que en algunos casos parece conseguir una mejoría sintomática respecto a placebo (12,13), aunque existen datos en contra de su efectividad en la mejora del dolor (p < 0,001) (14). Por otra parte, se ha estudiado la combinación de Ibuprofeno a dosis similares a las anteriores, con una variedad de fármacos para lograr un más sólido y mejor control de los síntomas de la fibromialgia. Existe docu-

336 JUNIO 2002

mentación de combinaciones Ibuprofeno-Ciclobenzaprina (15), en la cual, la adición de Ibuprofeno no mejoró los resultados obtenidos aisladamente por Ciclobenzaprina (10 mg/d). Las combinaciones de este agente antiinflamatorio junto a Meptazinol (400 mg/d) (12), o Alprazolam (0,5-3 mg/d) (16) han demostrado ser beneficiosas. No existen referencias consistentes sobre cualquier otro antiinflamatorio, únicamente cabe destacar la ineficacia respecto a placebo de la asociación Tenoxicam + bromazepam en el control sintomático (17). b) Psicofármacos y miorrelajantes. Zolpidem (5-15 mg/d) no mejora el dolor de los pacientes pero sí se ha demostrado eficaz para regular las alteraciones del sueño que casi invariablemente padecen los enfermos (18). No obstante, sigue siendo la Amitriptilina (25-50 mg/d), la que mejor efecto en la disminución del dolor consigue, aunque únicamente se benefician de este efecto un tercio de los pacientes. Sus propiedades sedativas mejoran además la calidad del sueño (19-22). Se ha asociado a diversos fármacos para mejorar estos resultados. La Fluoxetina también se ha ensayado con resultados positivos. No obstante, la asociación Amitriptilina (25 mg) + Fluoxetina (20 mg) ha dado mejores efectos que ambos fármacos por separado (23). De la misma manera existe evidencia de la utilidad de la asociación Fluoxetina (20 mg/d) + Ciclobenzaprina (10 mg/d) (24).

TEMAS DE HOY

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la fibromialgia • Síndrome de fatiga crónica. • Enfermedades dolorosas locales. • Síndrome del dolor miofascial. • Síndrome de disfunción de la articulación témporomandibular. • Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blanda. • Enfermedades reumáticas: • Forma de comienzo de artropatías inflamatorias. • Polimiositis/dermatomiositis. • Polimialgia reumática. • Osteoporosis/osteomalacia. • Reumatismo psicógeno. • Depresión. Ansiedad. • Trastornos primarios del sueño. • Endocrinopatías metabólicas.

Los IMAOs (inhibidores de la Monoaminooxidasa) del tipo de la Moclobemida han sido ensayados en estos pacientes, generalmente sin éxito (25,19). Igualmente, Citalopram e Imipramina han sido propuestos

para el tratamiento de la fibromialgia, pero su utilidad es dudosa (26,27). Alprazolam es el único agente benzodiazepínico que ha demostrado efectividad en el control del dolor. Se ha utili-

Tabla 3. Score evaluativo de los artículos revisados Interés científico

Solidez estadística

Año de publicación

– – – – – – – – – – – – – – – – – – –

¿Aborda el estudio sobre un tema claramente definido? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Expone de forma adecuada los resultados del estudio? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Se pueden aplicar los resultados a nuestro contexto asistencial? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Se han considerado todos los resultados clínicamente importantes? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Cuál sería el grado de beneficio potencial del tratamiento? (Alto=1 punto, Moderado = 0,5, Bajo o Nulo=0 puntos) ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Define adecuadamente población objetivo, población diana y muestra? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Define adecuadamente las variables del estudio? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Describe el tipo de estudio epidemiológico de forma clara? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Son adecuadas las técnicas de muestreo? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Se realizó la asignación de los pacientes de manera aleatoria? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio? (Sí=1 punto, No=0 puntos) ¿Se ha mantenido un diseño "ciego" respecto al tratamiento, tanto de pacientes, clínicos y personal de estudio? (Sí=1 punto, No=0 puntos) Eran similares los grupos al inicio del ensayo? (Sí=1 punto, No=0 puntos) 2001: 4 ptos. 2000: 3 ptos. 1999: 2 ptos. 1998: 1 pto.