Actas Odontológicas

Adaptación e integridad del cementado de endopostes de fibra de cuarzo con la técnica de inyectado en conductos radiculares amplios Adaptation and integrity of luted fiber posts in wide root canals with injected technique Autores Rony Christian Hidalgo Lostaunau

Maestría en Investigación y Docencia en Estomatología (UNFV); Especialista en Odontología Restauradora y Estética (UCS); Docente de Postgrado de Rehabilitación Oral de la Universidad San Juan Bautista y Universidad Científica del Sur; Lima - Perú.

Daniel Gustavo Martucci

Profesor Adjunto de la Cátedra de Técnica de Operatoria Dental de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Docente Autorizado de la Universidad de Buenos Aires.

Sergio Pignata Volpe

Doctor en Odontología. Especialista en Odontología Restauradora Integral (UDELAR) Profesor de Pre-Clínico de Operatoria Dental (UCUDAL) Prof. Adjunto de Clínica Integral III (Op. Dental II) y de la Especialidad Odontología Restauradora Integral (UDELAR)

Entregado para revisión: Aceptado para publicación: 18 de noviembre de 2011

Resumen

La presente investigación estudió la adaptación e integridad existente entre el cemento, poste de fibra y la dentina radicular en dientes bovinos, analizando la presencia de burbujas en las interfaces involucradas en la fijación de este tipo de retenedores intra-radiculares y diferentes medios de fijación resinosos, dependientes de un sistema adhesivo auto-acondicionante, auto-adhesivos, e ionoméricos. Se modificaron los protocolos de cementación a manera de propuesta para la mejor adaptación del agente cementante al substrato radicular y al poste de fibra. El presente estudio ha evidenciado que factores como el acondicionamiento del conducto y la técnica de inserción del poste de fibra simultáneamente con el medio de fijación influyen notablemente en los resultados. Fue cuestionada la técnica de embadurnado del poste y del empleo de ácido fosfórico como acondicionador de la dentina radicular; por el contrario se propone la técnica de inyectado y el empleo de EDTA para medios de fijación resinosos dependientes de sistemas adhesivos, como también el empleo de ácido poliacrílico como acondicionador previo al uso de cemento de ionómero vítreo modificado con resina. Palabras clave: Poste de composite reforzado con fibras, Cemento de resina, Radiografía, conducto radicular, detección de burbujas.

Abstract

This research studied the adaptation and integrity between the cement, the fiber post and the root dentin in bovine teeth by analyzing the presence of bubbles in the interfaces involved in the luting of posts, different self-etch dependent resin type luting agents, self-adhesive resin luting agents and resin modified glass ionomer luting cement. Protocols were modified by way of cementing proposal for the better adaptation of luting agent to dentin substrate and fiber post. This study has shown that factors such as conditioning of the root canal dentin and the insertion technique of the fiber post with the luting agent significantly affect the results. Smeared post technique and the use of phosphoric acid as root dentin conditioner was questioned; on the other hand, an injection technique and the use of EDTA for dependent adhesive systems luting agents are proposed as well as the use of polyacrylic acid as a conditioner prior the use of resin modified glass ionomer cement. Keywords: Fiber-reinforced composite post; Resin cement; Radiography, Root canal, Void detection.

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INTRODUCCIÓN

Actualmente existe una tendencia de rehabilitar dientes tratados endodónticamente con requerimientos funcionales, cementando en ellos: endopostes, también conocidos como postes o espigos preformados. De ellos, los de fibra de vidrio ocupan una posición privilegiada al haberse comprobado que poseen cualidades mecánicas semejantes a la dentina radicular (especialmente el módulo de elasticidad), a la vez que tienen propiedades físico mecánicas (como la anisotropía y el coeficiente de expansión térmica) y estéticas (no son oscuros, ni se corroen) que los ubican entre los más seleccionados a la hora de rehabilitar (Asmussen et al, 1999; Scotti & Ferrari, 2000). Los retenedores intraradiculares o endopostes preformados de fibra de vidrio (EPFV) son un claro ejemplo de la constante evolución de los materiales dentales, en busca de optimizar los tratamientos odontológicos, lo que demanda un constante acompañamiento al respecto de sus características intrínsecas e interrelaciones, con sistemas u otros materiales que los integren con el remanente dental, especialmente los sistemas adhesivos resinosos (SAR) y agentes cementantes resinosos (ACR). Hace más de 250 años Pierre Fauchard resaltó la necesidad de cementar los postes empleados para la retención final de la coronas protésicas (Fauchard, 1742; Lindsay, 1946); hoy por hoy es sabido la necesidad de técnicas adhesivas para la implementación de los EPFV, cementándolos para que a su vez otorguen retención adicional para el material de reconstrucción del muñón (Watzke et al, 2008). Desde la década del 70 del siglo pasado se cuestionaba cómo deberían ser cementados los endopostes preformados (para ese entonces de acero), empleando los cementos convencionales que para esa época se estudiaban; siendo Standlee et al, quien por su investigación concluyó que el cemento de fosfato

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de zinc otorgaba mejor retención que el cemento de policarboxilato de zinc (Standlee et al, 1976). La mayoría de líderes de opinión de ese entonces sugería que el agente cementante convencional debía ser aplicado al endoposte (Newberg & Pameier, 1976); en contraste a esto, Hanson y Caputo sugirieron experimentalmente que el cemento debiera ser insertado al conducto después de preparado éste (Hanson & Caputo, 1974). Estas diferencias en los métodos quizás sean de fundamental importancia al comparar los resultados de muchos estudios al mismo tiempo de tener un importante impacto clínico. Desde ese entonces se consideraba al método radiográfico como el mejor parecer clínico para evaluar la condición final de la cementación de un endoposte (Hanson & Caputo, 1974; Standlee et al, 1976). En 1981, Turner, de la Universidad de Sheffield (Gran Bretaña) simuló en acrílico transparente el espacio de conductos donde cementaría postes metálicos de diferente grosor y de diferente superficie (lisa o rugosa), también evaluó el hecho de cementar postes cónicos o postes de paredes axiales paralelas empleando fosfato de zinc, probando la técnica de embadurnado (coating method) y de inyección (inserting method) en el espacio del conducto prefabricado. Llegando a determinar que la cementación es más homogénea en endopostes lisos y/o cónicos que cuando el endoposte es de paredes paralelas, resaltando así la importancia de la anatomía del endoposte, también cuando el endoposte se embadurna con el agente cementante y se introduce al conducto preparado siempre produce un film incompleto de cemento por introducción de burbujas de aire, a diferencia de cuando el agente cementante se lleva al conducto inyectándolo previamente a la introducción del endoposte, resaltando que el mayor factor en la retención de un poste estaría relacionado con el método de inserción del agente cementante (Turner, 1981).

Tabla 1.

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Fakiha et al, compararon el efecto de diferentes técMATERIAL Y MÉTODOS nicas de cementación (embadurnado, introducción al Se dispuso de dos tipos de agentes cementantes resiconducto mediante un instrumento espiral, inyectado nosos: un sistema cementante resinoso dual (SCRD) a la vez que embadurnado e inyectado conjugado con dependiente del empleo previo en el sustrato dental estiramiento con el espiral a la vez que embadurnado) de un sistema adhesivo resinoso (SAR) del tipo etch en la retención de postes metálicos colados en dientes & rinse; y un agente cementante resinoso autoaconhumanos; la máxima retención se obtuvo cuando el dicionante / autoadherente (ACR A/A). A la vez de conducto era rellenado con el cemento de fosfato de un agente cementante de ionómero vítreo modificado zinc, a su vez estirado con el instrumento espiral y con resinas (CIVMR). embadurnado en el endoposte (Fakiha et al, 2001). Para el acondicionamiento de la dentina radicular En el año 2008, Watzke et al., en un estudio multien los grupos experimentales se empleó Ácido dietil céntrico, empleando conductos artificiales de PMMA, amino tetracético al 17% (EDTA) antes del empleo compararon la cementación de del SCRD, y ácido poliacrílico EPFV utilizando un aditamento al 10% antes del empleo del (CIplástico similar a una aguja (elonVMR). En los grupos control los gation tip) para insertar un agente endopostes fueron cementados No se puede descartar la posibicementante resinoso tipo ausiguiendo las indicaciones de toacondicionante / autoadherente los respectivos fabricantes del lidad de que la dentina radi(ACR A/A) dentro del conducto ACR. En la Tabla 1 se detallan cular acondicionada con EDTA pre-fabricado, contra el mismo los materiales y procedimientos cemento, un ACR autoadherente realizados. ,está con una adecuada energía (ACR A) y un sistema cementante El detalle de la composición, marsuperficial, más hidratada resinoso dual (SCRD) aplicando ca comercial y modo de empleo y electrostáticamente mejor el agente cementante de manera se aprecia en la tabla 1. convencional (con una sonda De un universo de 52 dientes bopredispuesta a la adhesión con dentro del conducto a la vez que vinos, se obtuvo una muestra por sistemas adhesivos resinosos el EPFV era embadurnado); en conveniencia de 30 dientes incininguno de los tercios para los sivos de bovino divididos en dos que la dentina acondicionada tres ACR estudiados las irregulagrupos control y cuatro grupos con ácido fosfórico. ridades fueron menores que en el experimentales, de 5 especímenes grupo que usó el “elongation tip”, cada uno (Gráfico 1) con el que se obtuvo sólo un 4% En el grupo control 1 (GI) los de vacíos (Waltzke et al, 2008). EPFC silanizados fueron embaCon el desarrollo de los ACR se durnados con el SCRD (previo SAR etch & rinse) y hace necesario la investigación al respecto de los llevados así al conducto siguiendo las indicaciones nuevos sistemas de cementado, se justifica la prueba del fabricante. de múltiples hipótesis con la finalidad de conocer En el grupo control 2 (GII) los EPFC silanizados mejores técnicas y protocolos, además de comprobar fueron embadurnados con un ACR-A/A y llevados de idoneidad de estos materiales dentales; es así que al conducto siguiendo las indicaciones del fabricante. el propósito fundamental de este estudio fue deterEn el Grupo experimental III se remplazó el H3PO4 minar si la adaptación entre conducto, cemento y 37% (15 segundos) por EDTA 17% líquido (1 minuendopostes puede mejorarse modificando la técnica to) dentro del conducto para acondicionar la dentina respecto a cómo se acondiciona el sustrato dentinario antes del adhesivo y luego el EPFC silanizado fue y cómo se coloca el cemento dentro del conducto. embadurnado y llevado al conducto igual que en GI, Agente Cementante

Manejo del Conducto

Manejo del Cemento

GI c SCRD Convencional con SAR Embadurnado el EPFV GII c C A/A Convencional sin SAR Embadurnado el EPFV GIII e SCRD EDTA 17% líquido 1min Embadurnado el EPFV GIV e C A/A Convencional sin SAR Inyectado GV e SCRD EDTA 17% líquido 1min Inyectado GVI e CIVMR Ac. Poliacrílico 10% 15seg Inyectado Gráfico 1

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y en el Grupo experimental IV, donde el ACR A/A fue introducido dentro del conducto por medio de una jeringa de tuberculina y el EPFC silanizado fue llevado libremente al conducto relleno del ARC A/A. En el Grupo experimental V los conductos fueron acondicionados previamente con EDTA 17% (reemplazando al H3PO4 37% como se hizo con el G.E.III) pero se llevó el ACRD al conducto inyectándolo antes de colocar el EPFC. En el Grupo experimental VI empleó ácido poliacrílico al 10% por 15 segundos para acondicionar el conducto y llevo el EPFC silanizado dentro del conducto relleno de CIVMR el cual fue inyectado. Todos los especímenes fueron radiografiados antes de la cementación del endoposte preformado y luego de la cementación, en la misma posición, usando guías posicionadoras de PVS. En las radiografías se decidió para todos los grupos medir el área total del espacio radicular preparado para recepcionar el endoposte, en pixeles empleando el software Adobe CS3, luego se halló el área de que ocupaba el poste y así se obtuvo el área restante que debiera ser ocupada por el cemento (área de adhesión) A partir de esta área de adhesión, se determinó la calidad de la adhesión según su radiolucidezradiopacidad, siendo lo radiolúcido entendido como una burbuja y lo completamente radiopaco como un relleno completo por el cemento centro del área de la adhesión. Se usó el Análisis de ANOVA y el post test de Tuckey al 95% de confianza, con el programa SPSS v14.0, se buscaron diferencias estadísticas por grupos de acuerdo con su nivel de radiopacidad. RESULTADOS A partir de las imágenes bidimensionales (radiografías) de cada grupo se obtuvieron los valores en pixeles de las respectivas áreas (tabla 1) radiolúcidas, intermedias y radiopacas Las medias de los porcentajes de áreas en cada grupo fueron las siguientes:

    G1   G1   G2   G2   G3   G3   G4   G4   G5   G5   G6   G6  

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Radiopaco   Radiopaco   Intermedio   Intermedio   Radiolucido   Radiolucido   42.71%   42.71%   36.92%   36.92%   25.21%   25.21%   40.99%   40.99%   34.00%   34.00%   25.00%   25.00%   47.37%   47.37%   23.59%   23.59%   29.04%   29.04%   61.30%   61.30%   29.62%   29.62%   9.08%   9.08%   74.54%   74.54%   20.79%   20.79%   4.67%   4.67%   91.86%   91.86%   4.54%   4.54%   3.61%   3.61%  

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Los grupos I, II y III mostraron menos del 50% de relleno dentro del área de adhesión, con valores de (42,71%, 40,99% y 47.4%), y los grupos IV, V y VI evidenciaron un relleno mayor al 50% con valores de 61,3%, 74.54%, 91.86% respectivamente.

DISCUSIÓN

Se ha estudiado previamente el empleo de dientes bovinos como substitutos de dientes humanos en estudios experimentales, concluyendo que su idoneidad histológica se complementa con mayor tamaño y facilidad de manipulación, su facilidad de obtención y estandarización de las muestras (Nakamichi et al, 1983) para investigaciones similares a ésta. Es importante recalcar que los especímenes bovinos estaban clasificados (Figura 1) como remanente tipo IV, sin periferia dental del muñón, con profundidad del canal catalogada como media o mayor de 1/3 de la longitud radicular y fundamentalmente diámetro del canal grande (Murgueitio, 2007). Acorde a estas cuatro características los endopostes empleados quedaban separados 1mm en toda su periferia al respecto del diámetro del canal, por ser una condición experimental que representaba características de un diente endodónticamente tratado, con amplia destrucción coronaria y abundante preparación biomecánica del conducto. Los diámetros de las preparaciones -por más que estuvieron estandarizadas con las fresas provistas por el fabricante-, presentaban diferencias, probablemente producto de la propia anatomía radicular. Cabe recalcar que el analista de las imágenes digitalizadas desconocía del origen de las muestras, es decir no intervino en la ejecución de la investigación. El grado de desadaptación evaluado en una radiografía simplemente señala una condición parcial bidimensional del problema de burbujas y vacíos entre el conducto, cemento y el EPFC. Es sabido que la buena adaptación de un endoposte al conducto radicular se puede apreciar por el sutil espesor de cemento de resina interpuesto entre el espacio endodóntico y el mismo endoposte . Por ello como alternativa de empleo en condutos amplios los endopostes pueden ser anatomizados (rebasados con resina compuesta), y luego cementados, logrando así una mejor adaptación del endoposte al conducto, ésta posibilidad restauradora no ha sido contrastada en este estudio. La presencia de vacíos y burbujas dentro del cemento, y de este en contacto con el endoposte o con el conducto radicular determinará una irregular distribución de fuerzas, una polimerización inadecuada por presencia del oxígeno y una contracción de polimerización distorsionada por los micro-espacios dentro del conducto. Por el contrario, una consistente y

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Figura 1. Clasificación de condición del conducto según: Murgueitio R. Propuesta de una clasificación para medir los defectos de extensión de dientes anteriores con tratamiento de conducto. Revista Estomatología 2007; 15(2):32-36.

pleto relleno del conducto limpio y preparado (Huuniforme capa de cemento se comportará más predeybrechts et al, 2009), a su vez para la rehabilitación ciblemente en cuando a sus características intrínsecas del diente endodonciado que recibirá un endoposte, y a su relación con el conducto y con el endoposte. un pre-requisito fundamental su adhesión en dentina Aunque la mejor condición signifique la necesidad intra-radicular está representado por la habilidad del de un menor grosor de capa de cemento, el presente clínico en obtener un espacio perfectamente limpio estudio a propósito condicionó experimentalmente de dentina donde cementar el endoposte, al mismo una situación clínica que retara las posibilidades a tiempo es sabido que el uso endodóntico de hipocloriun extremo tal que las burbujas o espacios vacíos, to de sodio, EDTA, diversos cementos endodónticos, si se presentasen fueran lo más evidentes posibles, gutapercha, agente cementante endodóntico y otros por esto la decisión de escoger conductos tipo IV / materiales de uso endodóntico pueden modificar la largo / medio. dentina intraradicular, alterando Es así que el protocolo convenel proceso adhesivo (Scoti & Fecional de cementación (embarrari, 2002 ; Grandini & Ferrari, durnando el endoposte con el 2002; Ferrari et al, 2008). agente cementante) fue el que El protocolo adhesivo convenmás desadaptación mostró con un La presencia de colágeno cional con sistemas adhesivos promedio de áreas radiolúcidas de desprotegido subyacente o en resinosos tipo etch & rinse de dos 25.21% (GI) y 29.04% (GIII); sin pasos o V generación, implican embargo globalmente fue el GI el la capa híbrida puede poner el empleo de un agente acondique evidenció mayor cantidad de en riesgo la adhesión. cionador ácido fuerte o grabador desadaptaciones (áreas radiolúcicomo el ácido fosfórico al 37% das e intermedias) con un valor por 15 segundos en dentina para promedio de 62.13%. la limpieza del barro dentinario Tal como Scoti & Ferrari, (2002) y desmineralización del colágerelatan, la mayoría de espacios no, antes de la colocación del agente adhesivo. La vacíos o burbujas se encuentran entre las paredes de presencia de colágeno desprotegido subyacente o en la dentina y el cemento empleado; la importancia de la capa híbrida puede poner en riesgo la adhesión. la presencia de burbujas no está aún bien estudiada, El barro dentinario intraradicular puede contener su presencia en regiones coronales o caminos para sustancias inorgánicas y orgánicas, resaltando enla microfiltración (Huybrechts et al, 2009), lo cual tre ellas fragmentos de procesos odontoblásticos, podría continuarse con recolonización bacteriana, microorganismos y material necrótico, teniendo un reinfección y enfermedad post-tratamiento endodónrango de grosor entre 0.5 y 2um superficialmente y tico (Peters et al, 1995). hasta 40um dentro de los túbulos dentinarios (Ferrari El fin último de la obturación endodóntica es el com-

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Figura 2. Ilustración del aspecto del endoposte con el ACR adherido a su superficie, evidenciando las burbujas y vacíos, luego de la eliminación completa del tejido radicular mediante ácido clorhídrico (imagen central).

et al, 2008.). Se ha catalogado como barro dentinario secundario al que se forma luego de la preparación biomecánica del conducto para la recepción de endopostes, este además generalmente incluye restos de cemento sellador y gutapercha que es plastificada por el calor y fricción de las fresas de preparación, por lo cual la limpieza de las paredes del conducto se convierte en un paso crítico para una adecuada cementación del endoposte (Ferrari et al 2008; Bogra & Kasman ,2003). Se puede ilustrar este hecho en la Figura 2. Ha sido probado que el EDTA al 25% empleado por un minuto en dentina logra eliminar el barro dentinario, no alterando las fibras colágenas y logrando una desmineralización de 3.93µm en profundidad que es una distancia adecuada para el logro de la impregnación de los sistemas adhesivos, más si el tiempo se prolongase hasta tres minutos se obtienen profundidades de desmineralización de 7.89µm ( Bogra & Kasman, 2003). EDTA es una molécula con cuatro grupos carboxílicos acídicos que tiene la habilidad, cuando está en solución acuosa, de quelar cationes divalentes como el Ca++, Mg++, Fe++ y Pb++ a su pH neutral. Es sabido que este tipo de desmineralización ligera deja cristales de apatita residuales en la matriz de colágeno (Habelitz et al, 2002), lo cual hace que se afecte menos ante la deshidratación, mejora su conservación e influye en la durabilidad de la adhesión (Takarada, 1990; Carvalho et al, 2000; Osorio et al, 2005) En cambio cuándo se hace acondicionamiento con ácido fosfórico el mineral de la dentina extra e intrafibrilar es disuelto, haciendo más sensible la dentina a la deshidratación (Nakamichi et aI, 1983) lo cual

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dificulta una adecuada infiltración e impregnación de los adhesivos, pues sólo los espacios interfibrilares amplios han sido correlacionados con altas fuerzas adhesivas si estos son adecuadamente impregnados de moléculas resinosas adhesivas resina (Pashley et al, 2003; Osorio et al, 2005). Esto podría explicar el inconveniente que implica el acondicionamiento ácido del conducto radicular y los resultados para el grupo I. En este estudio, al emplear EDTA 17% en vez de ácido fosfórico, aparentemente mejora el grado de adaptación (comparación de GI vs. GIII), de 62.13% de vacíos (áreas radiolúcidas e intermedias) a comparación de 52.63%, también empleando la técnica de embadurnado del EPFV, a pesar de no hallarse estadísticamente diferencias significativas. Creemos que la mejor conservación de la humedad estimula a una mejor impregnación del sistema adhesivo esencialmente, pero no necesariamente a la mejor adaptación subsecuente del cemento sobre este, por lo tanto las razones de esta mejor adaptación han de ser todavía estudiadas para esclarecer mejor si existe o no relación entre el agente acondicionador y la adaptación del adhesivo y el agente cementante. No se puede descartar la posibilidad de que la dentina radicular acondicionada con EDTA ,está con una adecuada energía superficial, más hidratada y electrostáticamente mejor predispuesta a la adhesión con sistemas adhesivos resinosos que la dentina acondicionada con ácido fosfórico. Cabe mencionar también que el EDTA fue introducido al conducto mediante una jeringa y al estar en estado líquido se aseguró un íntimo contacto entre el EDTA y el conducto, a diferencia de ácido fosfórico que al ser un gel viscoso que puede o no

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Figura 3. Microfotografías: a) Microscopio electrónico de barrido mostrando burbujas alrededor del endoposte de fibra de cuarzo en corte transversal (flechas) b) Microscopio de epifluorescencia mostrando burbujas en el área final del endoposte de fibra de cuarzo en un corte vertical.

emplear un SCRD fue cuando se empleo EDTA al tomar contacto con la dentina intraradicular, dejan17% en vez de H3PO4 al 37% para acondicionar el do posibles áreas con barro dentinario o exentas de conducto. Los vacíos en menor cantidad evidencian desmineralización, como también dificultad para que la técnica de inyectado del agente cementante mantenerlo dentro del conducto por un tiempo preciso facilita mecánicamente e influye físicamente en el inpor su dificultad de remoción o lavado, detalles que timo contacto del agente cementante con el conducto complicarían e inclusive impedirían un adecuado y en EPFC (4.67% de áreas radiolúcidas o vacíos), contacto del adhesivo con las paredes del conducto a diferencia de la técnica convencional de embadurcomo el subsecuente contacto de este con el agente nado (25.21% de vacíos). Esta cementante. técnica ya había sido propuesta Luego al comparar entre SCRD hace 30 años atrás, y estudiada (GI) con ACR A/A (GII) ambos en la década del 80 del siglo paembadurnando el EPFV siguiendo La notoria menor presencia sado se demostró que el film de los protocolos convencionales, de burbujas o vacios al emcemento alrededor del endoposte el GII obtuvo mejor adaptación y recubriendo las paredes del y menos vacíos (59% versus plear un SCRD fue cuando se conducto era más uniforme y casi 62.13%), no hallándose diferenempleo EDTA al 17% en vez exento de vacíos (Turner, 1981). cias estadísticamente significaUn detalle técnico es la compativas. de H3PO4 al 37% para acontibilidad entre el SAR empleado Ambos grupos tuvieron porcentadicionar el conducto. para el SCRD; los sistemas jes importantes de desadaptación, adhesivos resinosos (SAR) gelo que indica que independienteneralmente empleados para la mente del cemento, la técnica de cementación son del tipo simpliembadurnar el endoposte y llevarficado etch & rinse de dos pasos (un solo frasco), o lo al conducto genera posibles momentos de falla por los tipo self-etch no rinse de un paso (todo en uno), introducción de aire o salida incompleta del mismo ambos tipos son de naturaleza acídica e hidrófila al momento de introducir el endoposte embadurnado. (Van Meerbeek et al, 2003) y durante el proceso de Aunque no fue objetivo del estudio se percibió que el cementación los grupos acídicos de la capa inhibida cemento Bis-Cem (GII) tenía mayor viscosidad que el (debido a la presencia de oxígeno) compiten con los Duo-Link (GI), este factor podría haber influenciado peróxidos para reaccionar con las aminas terciarias en la manera en que ocupa los espacios y se desplaza del agente cementante, resultando en una reacción dentro del conducto, siendo un factor importante a ácido-base entre estos adhesivos y el agente resinoso, considerar dentro de las variables que puedan generar por ende, impidiendo la correcta polimerización del este tipo de fallas y que consideraríamos necesitan ACRD. Esta reacción indeseada minimiza la coestudios más específicos. polimerización que debiera existir entre el SAR y e La notoria menor presencia de burbujas o vacios al

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el EPFC reduce notablemente las desadaptaciones. ACRD (Sanares et al, 2001; Cheong et al, 2003), Se debe de considerar en este punto que la aguja de lo cual sumado a las características hidrófilas del inserción debe de llegar al tercio apical del conducto e adhesivo mismo, hacen que se comporte como una irse retirando lentamente mientras se va presionando membrana permeable que permite el flujo de agua a el embolo para que fluya el agente cementante. Es través del adhesivo mismo luego de la polimerización importante resaltar que de acuerdo con Turner & (Tay et al, 2002; Carvalho et al, 2004), que al tomar Gross (1980), es más fácil introducir el poste emcontacto con el ACRD compromete el contacto SAR badurnado al conducto que introducir el endoposte / ACRD y la polimerización adecuada del ACRD. Se en el conducto previamente relleno, ya que existe ha señalado que la acumulación de esas microburuna presión hidrostática intraradicular del conducto bujas de agua en la interfase puede funcionar como previamente relleno en orden de 1 x l04 Kn/m2, al elevadores de esfuerzo, lo que podría llevar posteemplear fosfato de zinc; esta condición se debe tener riormente al fracaso de la interfaz del adhesivo y el presente pues clínicamente esta presión ejercerá una cemento (Pegoraro et al, 2007). Se puede apreciar resistencia a la introducción del una microfotografía de dicha endoposte. situación en la figura 3. La técnica de inyectado, logró Por estas incompatibilidades valores menores respecto a la técnicas se ha señalado que la presencia de burbujas o desadappeor situación clínica se produEl hecho de inyectar el ACR taciones con todos los cementos ce cuando se hace una fijación A/A antes de colocar el EPFC empleados, sea SCRD (previo asociando SAR simplificados acondicionamiento de conducto con cementos de resina de doble reduce notablemente las con EDTA 17%), ACR A/A o CIcurado (SAR y ACRD). Finaldesadaptaciones. VMR (previo acondicionamiento mente la correcta adherencia en del conducto con ácido poliacrílila porción apical podría verse co al 10%), con valores menores al seriamente comprometida por 25% sólo en los dos últimos grulas interacciones adversas entre pos. Resaltando que esta técnica el adhesivo y ACRD, debido a favorece notablemente a cualquier la falta de exposición a la luz. tipo de agente cementante y que podría ser que su visSin activación de la luz, de polimerización dual cosidad no sea necesariamente un aspecto relevante, cementos de resina en realidad funcionará como exsino más bien el tener el conducto totalmente relleno clusivamente cementos auto-curado. En este modo, el previamente a la inserción del endoposte. cemento se tarda más en curar, dejando más tiempo Respecto a los cementos de ionómero vítreo se sabe para la reacción adversa y trasudación de agua de la que son expendidos actualmente en tres presentaciodentina se produzca (Pegoraro et al, 2007; Mendes nes: una versión de polvo-líquido y otra en dos pastas, et al, 2010). ambos para mezcla manual, y una tercera versión El grado de desadaptación del GII fue de 59% de (polvo-líquido) en cápsulas para mezcla mecanizada. vacíos empleando el protocolo convencional con Ha sido estudiado que con los cementos de ionómero ACR A/A (embadurnando el EPFC). Resalta la vítreo de mezcla manual finalmente se obtiene un viscosidad de los ACR A/A, que hoy por hoy se cemento con múltiples micro-burbujas y vacíos, a han convertido en una nueva posibilidad para la diferencia del obtenido mediante mezcla mecanizada fijación de endopostes preformados. Aunque estos (Michell & Douglas, 1997), tal como lo explica Miitnuevos cementos no requieren de un pre-tratamiento chell et al. Cuando ocurre que una capa de cemento previo de la dentina a la que serán adheridos, se ha ionomérico irregular (para la cementación de coronas comprobado que diversos agentes acondicionadores o endopostes) por sus micro-burbujas y vacíos, la de la dentina podrían modificar su fuerza adhesiva distribución de cargas condiciona concentraciones a la misma (Tonial et al, 2010; Aguiar et al, 2010) irregulares del estrés, iniciándose micro-grietas y prose recomienda estudiar mejor este aspecto, con la pagación de las fuerzas a través de los menores sitios finalidad de optimizar sus cualidades adhesivas y de resistencia a la carga (Mitchell et al, 1994; Mitchell longevidad de la adhesión, pues en esto último al et al, 1995). Cabe resaltar que para la cementación con parecer los agentes cementantes resinosos tipo autoel CIVMR se acondicionó la dentina del conducto con acondicionantes / autoadhesivos presentan mejores ácido poliacrílico al 10% durante 15 segundos y luego resultados de fuerza adhesiva al paso del tiempo se retiraron los excesos de humedad del conducto sin (Mazzitelli et al, 2010). resecarlo, la importancia de mantener las paredes de El hecho de inyectar el ACR A/A antes de colocar

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Figura 4. Ilustración del aspecto del endoposte con el ACR adherido a su superficie (luego de la eliminación completa del tejido radicular mediante ácido clorhídrico), evidenciando que la mayoría de burbujas y vacíos se hallan alrededor del tercio medio y apical; en este caso: DuoLink, Bis-Cem y Relyx Luting II.

la dentina húmeda es un factor relevante para buena adhesión e integridad de la unión entre este cemento y la dentina radicular (Mitchell et al, 1995.) El grupo G VI fue el que mayor adaptación logró en el área de adhesión con un porcentaje de 91.86%. Aunque no fue objetivo del estudio se corroboró que la mayoría de vacíos o burbujas se ubicaban en el tercio medio y tercio apical (Figura 4), lo cual concuerda con la investigación de Bonfante et al, quienes corroboraron mediante MEB para EPFV bien adaptados, que con diversos agentes cementantes resinosos se obtuvo menos del 30% de interfaces libres de gaps (por micro-burbujas o vacíos presentes) y la mayoría de defectos de la interface se manifestaban en el tercio apical y medio, pero luego de someter las muestras a condiciones experimentales sumergidas en agua por 3 meses, estos vacíos se propagaban notablemente hacia el tercio cervical, no encontrándose más del 5% de interfaces libres de desadaptación (Bonfante et al, 2008); las posibles explicaciones de este fenómeno estarían relacionadas con la biodegradación de la unión adhesiva, la difusión de agua por transudación a través del sistema adhesivo, la incompatibilidad del SAR y el SCRD, el factor de configuración del conducto, la inadecuada polimerización de los agentes cementantes duales, y la excusada necesidad de emplear SAR previamente al agente cementante, pues con o sin este los resultados eran aparentemente los mismos, cuestionando finalmente el costo en materiales que implicaba este procedimiento clínico. Con cualquier cemento lo deseable siempre es obtener grosores uniformes y concisos, pues ante la presencia de burbujas y vacíos se condiciona en el mismo una irregular deformación plástica y consecuentes fallas cohesivas, disminuyendo su habilidad para

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resistir la aparición y propagación de micro-grietas. El presente estudio ha evidenciado que factores como el acondicionamiento del conducto y la técnica de inserción del EPFV con el cemento o no influyen notablemente en los resultados. Actualmente se reconoce que burbujas mayores a 350um podrían ser detectadas por cualquier método radiográfico, sean analógicos o digitales (Kositbowornchai et al, 2006), para burbujas menores a 350um solamente algunos sistemas digitales podrían detectarlas, sin embargo el sistema de tomografía computarizada cone beam sería el único para tal precisión (Huybrechts et al, 2009)

CONCLUSIONES

La adaptación del SCRD mejoró cuando se empleó EDTA 17% para acondicionar dentina en vez de ácido fosfórico al 37%, al mismo tiempo que mejoró todavía más si se empleó la técnica de inyectado del cemento (GV) en vez del método convencional de embadurnado del EPFC (GI y GIII). En líneas generales fue el CIVMR (Relyx Luting 2) quien obtuvo mejores porcentajes de adaptación con la técnica de inyectado del cemento al conducto GVI (91.86%). La técnica de inyectado con cualquier cemento logró las menores desadaptaciones del conjunto cemento y EPFV en los conducto radiculares amplios. Se sugiere complementar este estudio con otros que midan la adaptación tridimensional y la fuerza adhesiva efectiva a los conductos. Así como también, los porcentajes de desadaptación relativos obtenidos en este estudio, en conductos más coherentes con el grosor del EPFV. Extrapolar estos resultados a la clínica diaria no

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parece ser improcedente ya que los dientes naturales no vitales son exactamente trabajados de la misma manera en que fueron trabajados estos especímenes; por el contrario, durante los procedimientos clínicos hay mayores complejidades que en este estudio in vitro han sido controladas, por ende se cree oportuno recomendar el manejo aquí sugerido al respecto del empleo de ácidos débiles para el acondicionamiento

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y la técnica de inyectado del agente cementante pues ambos métodos optimizaron la cementación del EPFV en conductos radiculares amplios. Se debe comprender que los tratamientos de éxito son consecuencia del mejor control posible de muchos factores simultáneos que acontecen durante el procedimiento clínico.

AGRADECIMIENTOS: Cátedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires, Profesora Andrea E. Kaplan, Sr. Javier Faig, Empresa Megadental, Profesora Analía Garrofé, Empresa Coltène-Whaledent, Sr. Lucas Beric. Casa Dentales : Maden (Colténe), Contacto Dental (Bisco) , Sirade (GC)

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