Adenopatías cervicales como primer signo de proceso neoformativo Poster no.:

S-0813

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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I. Mendoza Arnau , F. Muñoz Parra , C. Ortiz Cuevas , L. 3 1

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Carrasco Chinchilla ; Guadix .Granada/ES, Guadix/ES, 3

Granada/ES

Palabras clave:

Metástasis, Linfoma, Biopsia, Ultrasonidos, TC, Ganglios linfáticos, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2014/S-0813

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Objetivo docente Describir por ecografía y TCMC características sugestivas de malignidad de adenopatías cervicales. Aproximación diagnóstica de neoplasia primaria en función de grupos ganglionares cervicales afectados Utilidad de biopsia ecoguiada de adenopatías sospechosas de malignidad

Revisión del tema Las metástasis ganglionares de carcinoma epidermoide constituyen la causa más frecuente de adenopatías cervicales en el adulto. Los niveles ganglionares de región cervical se clasifican siguiendo la clasificación tradicional , que divide al cuello cervical por el músculo esternocleidomastoideo en dos triángulos desde la mandíbula a las clavículas: anterior y posterior, que se subdividen en 7 niveles ganglionares. Otros ganglios a tener en cuenta son los retrofaríngeos (mediales y laterales) y parótideos. La localización anatómica junto con características sospechosas de malignidad por técnicas de imagen y la existencia de lesiones extranodales, pueden ayudar al radiológo a establecer un diagnóstico diferencial. En el diagnóstico hay que diferenciar: -patología inflamatoria-infecciosa: tuberculosis, micobacterias atípicas, enfermedades fúngicas e infecciones en pacientes inmunocomprometidos. -patología neoplásica: metástasis de neoplasias testiculares, carcinomas epidermoides de cabeza y cuello, carcinoma papilar de tiroides, carcinoma microcítico de pulmón y linfomas (enfermedad de Hodgkin /linfomas no Hodgkin). Los ganglios linfáticos sospechosos de malignidad son aquellos que presentan las siguientes características en ecografía : • Textura heterogénea. • Calcificaciones.

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• Cambios quísticos. • Forma redondeada. • Engrosamiento cortical excéntrico. • Márgenes irregulares. • Sustitución de la grasa del hilio. • Vascularización intralesional • Mayor de 7 mm en su eje corto En TC datos sugestivos de malignidad son : -morfología redondeada -tamaño, en general eje corto > 1 cm, aunque existen variaciones en función del espacio anatómico - tipo de realce , ausencia de captación de civ ( necrosis central), - invasión de estructuras adyacentes. El carcinoma epidermoide representa 90% de neoplasias malignas de cabeza y cuello. La detección de metástasis ganglionares crucial pues determina el pronóstico. Los carcinomas de naso e hipofaringe, base de lengua y laringe supraglótico son los que tienen una mayor incidencia metástasis ganglionares ( nivel II y III) El Linfoma segunda neoplasia cervical más frecuente. 25% enfermedad de Hodgkin y resto linfomas no Hodgkin. Afecta típicamente a cadenas ganglionares profundas (yugular interna, accesoria espinal, transversa nivel II). En TC se identifican adenopatías homogéneas y bien delimitadas, de distribución localizada o difusa. Las áreas de baja atenuación (necrosis) son poco frecuentes en pacientes no tratados. Las metástasis ganglionares cervicales del carcinoma papilar de tiroides son frecuentes( yugular inferior nivel IV). En el 50% casos se aprecia una afectación ganglionar en el momento del diagnóstico y en el 20% de ellos las adenopatías son la única manifestación (tumor primario oculto). En un no inestimable porcentaje estas adenopatías pueden ser quísticas por lo que una metástasis ganglionar única puede resultar indistinguible de una lesión quística benigna.

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Metástasis supraclaviculares de ca epidermoide de cabeza, cuello, pulmón, mama y esofágo y las adenopatías submandibulares ( nivel I): carcinoma epidermoide piel

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3: ECOGRAFÍA DE ADENOPATÍA CON CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE BENIGNIDAD: Adenopatía en cadena yugular interna superior derecha -morfología ovalada, -eje corto inferior a 1 cm, -hilio central ecogénico -vascularización en su interior en la exploración doppler-color

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Fig. 4: ECOGRAFÍA ADENOPATÍA CERVICAL CON CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD: -morfología redondeada -eje corto> 1cm -pérdida de hilio central ecogénico -grosor cortical aumentado

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Fig. 5: TCMC CERVICAL CON civ: Adenopatía en cadena yugular interna derecha ( nivel II) sospechosa de malignidad -morfología redondeada -eje corto >1 cm -densidad heterogenea -captación de civ heterogenea con áreas de necrosis -confluentes

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Fig. 6: ADENOPATÍA SUBMANDIBULAR CON CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE MALIGNIDAD Mujer de 49 años, antecedentes personales VIH positiva, que consulta por masa submandibular derecha, dolorosa, de lento crecimiento Ecografía de región cervical: Imagen hipoecogénica, de morfología redondeada, de eje corto mayor de 1 cm, sin hilio central ecogénico, sugestivo de malignidad

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Fig. 7: ADENOPATÍAS RECTIVO-INFLAMATORIAS EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO TCMC DE REGIÓN CERVICAL sin (A )y con civ (B): Masa de densidad partes en región submandibular derecha de 5.3 cm aprox de tamaño, que muestra un realce periférico , con área central necrótica.Muestra una pérdida del plano graso de separación con parótida y submandibular derecha ( nivel IB) Adenopatías en cadenas yugulares internas bilaterales ( nivel IIA) con zona central necrótica que respresentaba áreas de abscesificación Diagnóstico: adenopatías bilaterales de etiología inflamtoria-infecciosa en paciente inmunodeprimida

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Fig. 8: Varón de 80 años, en diálisis , remitido desde el servicio de Nefrología por aumento de partes blandas en cuello, con sospecha clínica de proceso neoformativo. ECOGRAFÍA CERVICAL: Se identifcian varias imágenes hipoecogénicas de morfología irregular y redondeada, avasculares y con aumento de la ecogenicidad de la grasa adyacente.

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Fig. 9: ADENOPATÍAS REACTIVO-INFLAMATORIAS :TUBERCULOSIS TCMC DE REGIÓN CERVICAL sin y con civ: En región laterocervical media-derecha se aprecian varias imágenes de densidad partes blandas , de morfología redondeada, con realce parietal sugestivas de adenopatía con área de necrosis central ( nivel III y V).Se asocia a un importante aumento de partes blandas adyacentes. Asimismo se observa adenopatía laterocervical inferior derecha(nivel IV)y adenopatías mediastínicas de características semejantes Diagnóstico: adenopatías laterocervicales medias e inferiores derechas compatibles con proceso inflamatorio-infeccioso ( TUBERCULOSIS)

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Fig. 10: Paciente de 14 años, remitido desde Pediatría, por adenopatías laterocervicales bilaterales En ecografía múltiples formaciones hipoecogénicas, de morfología redondeada, laterocervicales bilateraleS, confluentes, sospechosas de malignidad TCMC CERVICAl: adenopatías en niveles IIA, IIB, III, IV y V TCMC TÓRAX con civ: masa en mediastino anterior de densidad partes blandas

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Fig. 11: TCMC DE REGIÓN CERVICAL con civ: Adenopatías anteriores a vena yugular interna superior derecha de 3 cm ( nivel IIA) Adenopatías supraclaviculares bilaterales de morfología redondeada con pérdida del plano graso de separación con arteria carótida y vena yugular

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Fig. 12: Paciente de 66 años que consulta por masa supraclavicular y laterocervical derecha.No fiebre.Refiere caida palpebral en último mes En ecografía múltiples formaciones hipoecogénicas, de morfología redondeada, bilateraleS, confluentes, sugestivas de adenopatías sospechosas de malignidad

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Fig. 13: TCMC DE REGIÓN CERVICAL con civ: Adenopatías de morfología redondeada , con necrosis central laterales a yugular superior interna derecha ( nivel IIA)y laterocervicales inferiores derechas ( nivel IV)

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Fig. 14: TCMC TÓRAX con civ: gran masa de densidad partes blandas en mediastino anterior, que rodea a tronco supraaórtico, comprime vena cava superior y tronco braquiocefálico izquierdo con extensión supraclavicular -laterocervical derecha Imagen nodular de pequeño tamaño en LID Diagnóstico diferencial: síncrome linfoproliferativo vs metástasis Diagnóstico AP: metástasis de carcinoma epidermoide de pulmón

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Fig. 15: Paciente mujer de 72 años, fumadora con bulto en región supraclavicular izquierda ECOGRAFÍA: Adenopatía supraclavicular izquierda sospechosa de malignidad

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Fig. 16: TCMC TÓRAX con civ: Conglomerado adenopático en espacio prevascular y adenopatías en espacio retrocavo-pretraueal En segmento ápico posterior de LSI se identifica nódulo pulmonar espículado .Adyacente a dicho nódulo se observa una cavidad fina

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Fig. 17: METASTASIS DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES. Varón de 68 años con nódulos cervicales indoloros. Ecografía : adenopatías cervicales bilaterales, algunas de ellas quística Nódulo en lóbulo tiroideo derecho hipoecogénico y con calcificaciones

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Fig. 18: METÁSTASIS DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES. TC: grandes adenopatías bilaterales (niveles IV, V, VI y VII), heterogéneas. La mayoría de predominio sólido, hipercaptantes, con alguna zona hipodensa; y una de ellas quística Nódulo calcificado en LTD

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Fig. 19: TCMC TÓRAX con civ: Adenopatía con realce heterogeneo en cadena yugular interna derecha ( nivel IIA) Múltiples nódulos pulmonares distribuidos por ambos hemitórax de hasta 2 cm de tamño, compatibles con metástasis pulmonares

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Fig. 20: METÁSTASIS DE CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES OCULTO ECOGRAFÍA: adenopatía de morfología ovalada, de eje corto inferior a 1 cm , sin hilio central ecogénico. Glándula tiroides sin alteraciones patológicas PAAF eco-guiada de adenopatía con resultado AP de carcinoma papilar de tiroides

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Fig. 21: ECOGRAFÍA DE REGIÓN CERVICAL: Masa hipoecogénica, de morfología irregular y contornos mal definidos, sin hilio central ecogénico y con captación heterogenea del civ, supraclavicular izquierda compatible con conglomerado adenopático.

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Fig. 22: TCMC CUELLO sin y con civ: Masa de densidad partes blandas de localización supraglótica ( en epiglotis, seno piriforme izquierdo , pliegue aritenoepiglótico, válecula izquierda) , que muestra un realce heterogeneo en el estudio con civ asociada a adenopatía necrótica en cadena yugular superior interna ipsilateral ( nivel IIB) Carcinoma epidermoide de laringe supraglótica con adenopatía laterocervical izquierda

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Fig. 23: ECOGRAFÍA CERVICAL: Adenopatía en cadena yugular izquierda sospechosa de malignidad ( nivel III)

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Fig. 24: TCMC DE REGIÓN CERVICAL con civ: Tumoración sólida supraglótica izquierda que ocupa la luz laríngea, con captación heterogénea de civ. Ocupa seno piriforme izquierdo con extensión lateral al cartílago aritenoides izquierdo y posterior a nivel más cranaeal del cartílago criocoides Adenopatía laterocervicales bilaterales con captación heterogénea posterior a vena yugular superior intena izquierda y laterocervical media izquierda ( nivel IIB y III ) respectivamente

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Conclusiones La ecografía es la primera prueba para caracterización de adenopatías laterocervicales y sirve como guía para realización de biopsia ecoguiada para diagnóstico histológico de tumor primario de aquellas adenopatías sopechosas de malignidad. Las características de los ganglios linfáticos por pruebas de imagen ( ecografía y TCMC ) no son específicos, de ahí que sea importante conocer las caracterñisticas clínicas, antecedentes personales y paramétros analíticos para diferenciar entre las distintas posibilidades diagnósticas La localización de cadenas ganglionares afectadas permite restringir el diagnóstico diferencial y llegar al diagnóstico correcto de la neoplasia primaria en muchas ocasiones.

Bibliografía

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